7/21/22, 10:10 AM Simandiri Kab.

Paser

Tana Paser, 21 Juli 2022

Kepada

Yth. Camat

Kuaro
di -

       Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama AMIRUDDIN, NIP 196709071988111001
S.ST.
196709071988111001
Jabatan Kepala Seksi Masa Kerja 33 Tahun 8 Bulan
Pemerintahan
Dan
Kependudukan
Unit Kerja Kecamatan Kuaro

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti ✓ 2. Cuti Besar

Tahunan
3. Cuti Sakit 4. Cuti
Melahirkan
5. Cuti 6. Cuti di Luar
Karena Tanggungan
Alasan Negara
Penting

III. ALASAN CUTI

Melaksanakan acara keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Hari Kerja mulai tanggal 18/07/2022 s/d 20/07/2022

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 6 4. CUTI
MELAHIRKAN
N-1 6 5. CUTI
KARENA
ALASAN
PENTING
N 12 6. CUTI DI
LUAR
TANGGUNGAN
NEGARA

https://simandiri.paserkab.go.id/sicabe/cuti/cetak/1/LPhVZ2hNO-_OnYurGSlG1tJx6_En4VC59nSxWUQ63NwRfhgYmsiFnVD2x4jrv-lj3e1iWuSYV… 1/2
7/21/22, 10:10 AM Simandiri Kab. Paser
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
JL. MULAWARMAN RT 007 TELP 081346271161
KELURAHAN KUARO KEC. KUARO,
KAB PASER KALTIM Hormat Saya,

AMIRUDDIN, S.ST.

NIP. 196709071988111001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

✓ DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

**** ****
Disetujui
sebagaimana
usualan yang
bersangkutan
agar
melimpahkan tugas
kepada rekan
sejawat agar
pelayanan tetap
dapat dilaksan
Camat Kuaro

MUHAMMAD SIDIK, SH

196508021989031020

VIII. KEPUTUSAN PEJABATN YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

✓ DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

**** ****
Disetujui
Sekretaris Daerah

Drs. KATSUL WIJAYA, M.Si

196612111986091002

Catatan:

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (✓)

*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti

**** Beri tanda centang (✓) beserta alasannya

N = Cuti tahun berjalan

N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Simandiri | Tgl. 21-07-2022 10:10:27am

https://simandiri.paserkab.go.id/sicabe/cuti/cetak/1/LPhVZ2hNO-_OnYurGSlG1tJx6_En4VC59nSxWUQ63NwRfhgYmsiFnVD2x4jrv-lj3e1iWuSYV… 2/2