ANEMIA LAPORAN

LAPORAN GANGGUAN SISTEM ANEMIA PADA NY.A.
T DENGAN
DIAGNOSA ANEMIA DI RUMAH SAKIT ALOE SABOE
DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPERAWATAN MEDIKAL MEDAH 1
Dosen pembimbing: Ns.Fadli Syamsuddin,S.kep M.Kep,Sp,Kep,MB
DISUSUN OLEH KELOMPOK 4

KELAS D KEPERAWATAN
SEMESTER III
PRODI S1 NERS KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

T.A 2019
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang

Anemia adalah suatu istilah yang menunjukkan rendahnya sel darah
merah dankadar hemoglobin dan hematokrit di bawah normal. Anemia bukan
merupakan penyakit, melainkan pencerminan keadaan suatu penyakit atau
gangguan fungsi tubuh. Secara fisiologis anemia terjadi apabila terdapat
kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan.
Anemia defisiensi besi merupakan masalah umum dan luas dalam bidang
gangguan gizi di dunia. Kekurangan zat besi bukan satu-satunya penyebab
anemia.
Secara umum penyebab anemia yang terjadi di masyarakat adalah
kekurangan zat besi. Prevalensi anemia defisiensi besi masih tergolong
tinggi sekitar dua miliar atau 30% lebih dari populasi manusia di dunia.
Prevalensi ini terdiri dari anak-anak, wanita menyusui, wanita usia subur, dan
wanita hamil di negara-negara berkembang termasuk Indonesia (WHO, 2011).
Zat besi merupakan salah satu mikronutrien terpenting kehidupan anak.
Kekurangan atau defisiensi besi yang berat akan menyebabkan anemia atau
kurang darah. Di dunia, defisiensi besi terjadi pada 20-25% bayi. Di
Indonesia, ditemukan anemia pada 40,5% balita, 47,2% usia sekolah, 57,1%
remaja putri, dan 50,9% ibu hamil. Penelitian pada 1000 anak sekolah yang
dilakukan oleh IDAI di 11 propinsi menunjukkan anemia sebanyak 20-25%.
Jumlah anak yang mengalami defisiensi besi tanpa anemia tentunya jauh lebih
banyak lagi. Wanita hamil merupakan salah satu kelompok yang rentan
masalah gizi terutama anemia defisiensi besi. Wanita hamil berisiko tinggi
mengalami anemia defisiensi besi karena kebutuhan zat besi meningkat secara
signifikan selama kehamilan. Pada masa kehamilan zat besi yang dibutuhkan
oleh tubuh lebih banyak dibandingkan saat tidak hamil menginjak triwulan
kedua sampai dengan triwulan ketiga. Pada triwulan pertama kehamilan,
2
kebutuhan zat besi lebih rendah disebabkan jumlah zat besi yang ditransfer ke
janin masih rendah (Waryana,2010).
Berdasarkan hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT), prevalensi
anemia defisiensi besi pada ibu hamil sebesar 63,5% tahun 1995, turun
menjadi 40,1% pada tahun 2001, dan pada tahun 2007 turun menjadi
24,5% (Riskesdas, 2007).
Angka anemia defisiensi besi ibu hamil di Indonesia masih tergolong
tinggi walaupun terjadi penurunan pada tahun 2007. Keadaan ini
mengindikasikan bahwa anemia defisiensi besi menjadi masalah kesehatan
masyarakat (Depkes, 2010).
Kekurangan zat besi akan berisiko pada janin dan ibu hamil sendiri. Janin
akan mengalami gangguan atau hambatan pada pertumbuhan, baik seluruh
tubuh maupun sel otak. Selain itu, mengakibatkan kematian pada janin dalam
kandungan, abortus, cacat bawaan, dan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
(Waryana, 2010). Pada ibu hamil, anemia defisiensi besi yang berat dapat
menyebabkan kematian (Basari, 2007).
Anemia defisiensi besi menyebabkan turunnya daya tahan tubuh dan
membuat penderita rentan terhadap penyakit. Kekurangan zat besi pada
kehamilan mmemiliki konsekuensi negatif bagi bayi yaitu terjadi gangguan
perkembangan kognitif bayi serta meningkatkan morbiditas dan mortalitas
ibu. Upaya pemerintah dalam mengatasi anemia defisiensi besi ibu hamil yaitu
terfokus pada pemberian tablet tambahan darah (Fe) pada ibu hamil.
Departemen Kesehatan masih terus melaksanakan progam penanggulangan
anemia defisiensi besi pada ibu hamil dengan membagikan tablet besi atau
tablet tambah darah kepada ibu hamil sebanyak satu tablet setiap satu hari
berturut-turut selama 90 hari selama masa kehamilan (Depkes RI, 2010).
Tablet besi selama kehamilan telah direkomendasikan untuk wanita
dinegara berkembang karena biasanya tidak ada perubahan mendasar yang
terjadi dalam komposisi diet. Program penanggulangan anemia melalui
pemberian tablet besi pada ibu hamil telah dilaksanakan sejak tahun1975
3
tetapi kenyataannya prevalensi anemia defisiensi ibu hamil di Indonesia masih
tinggi (Hadi, 2001).
Salah satu faktor yang menyebabkan masih tingginya anemia defisiensi
besi pada ibu hamil adalah rendahnya kepatuhan ibu hamil dalam
mengkonsumsi tablet besi.
Sebanyak 74,16% ibu hamil dinyatakan tidak patuh dalam
mengkonsumsi tablet besi dengan responden sebanyak 89 ibu hamil
(Indreswari, 2008).
1.2 Rumusan Masalah
Bardasarkan pengamatan kelompok IV kami merumuskan masalah sebagai
berikut:
1) Apa pengertian dari anemia ?
2) Bagaimana etiologi dari anemia ?
3) Bagaimana klasifikasi dari anemia ?
4) Bagaimana patofisiologi dari anemia ?
5) Bagaimana manifestasi klinis dari anemia ?
6) Bagaimana komplikasi dari anemia ?
7) Bagaimana pemeriksaan penunjang dari anemia ?
8) Bagaimana penatalaksanaan medis dari anemia ?
1.3 Tujuan
1) Tujuan Umum
Tujuan umum mahasiswa diharapkan mampu melaksanakan
tindakan keperawatan dasar dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia
baik secara fisik, mental spiritual dengan menggunakan konsep/proses
keperawatan dasar pada semua tingkat usia dalam konteks sehat sakit.
2) Tujuan Khusus
Diharapkan mahasiswa dapat memahami bagaimana terjadinya
penyakit anemia.
4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Dasar Medis
2.1.1 Definisi
Anemia adalah penurunan kadar hemoglobin (Hb), hematokrit atau
hitung eritrosit (red cell count) berakibat pada penurunan kapasitas
pengangkutan oksigen oleh darah. Tetapi harus diingat terdapat keadaan
tertentu dimana ketiga parameter tersebut tidak sejalan dengan massa
eritrosit, seperti pada dehidrasi, perdarahan akut,dan kehamilan. Oleh
karena itu dalam diagnosis anemia tidak cukup hanya sampai
pada label anemia tetapi harus dapat ditetapkan penyakit dasar yang meny
ebabkan anemia tersebut (Sudoyo Aru, dkk 2009).
Anemia adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (Hb) dalam
darahnya kurang dari 12 gr% (Wiknjosastro, 2002). Sedangkan anemia
dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah
11 gr% pada trimester I dan III ataukadar <10,5 gr% pada trimester II
(Saifuddin, 2002).Dapat disimpulkan bahwa anemia adalah penurunan
kadar sel darah merah (Hb) dibawah rentang normal.
2.1.2 Etiologi
Kebanyakan anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi
dan perdarahan akut bahkan tidak jarang keduannya saling berinteraksi
(Safuddin, 2002). Menurut Mochtar (1998) penyebab anemia pada
umumnya adalah sebagai berikut:
1) Kurang gizi (malnutrisi).
2) Kurang zat besi dalam ditubuh.
3) Malabsorpsi.
4) Kehilangan darah banyak seperti persalinan yang lalu, haid dan lain-
lain.
5) Penyakit-penyakit kronik seperti TBC paru, cacing usus, malaria dan
lain-lain.
5
2.1.3 Klasifikasi
Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:
1) Anemia Hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah
merah disebabkan oleh efek produksi sel darah merah, meliputi :
a. Anemia aplastik
a) Penyebab
o Agen neoplastik atau sitoplastik
o Terapi radiasi
o Anti biotik tertentu
o Obat anti konvulsan, tiroid, senyawa emas, venilbutason
o Benjene
o Infeksi virus (khususnya hepatitis)
b) Gejala
o Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)
o Defisiensi trombosit ekimosis, petekia, epitaksis,
perdarahan saluran cerna, perdarahan saluran kemih,
perdarahan susunan saraf pusat.
b. Anemia pada enyakit ginjal
a) Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah
merah maupun defisiensi eritopoitin
b) Gejala :
o Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl
o Hematokrit turun 20-30%
o Sel darah merah tampak normal pada asupan darah tepi
c. Anemia pada penyakit kronis
Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan
dengan anemia jenis normositik normokromik (sel darah merah
dengan ukuran dan warna yang normal ). Kelainan ini meliputi
artirstis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosisi, dan
berbagai keganasan.
6
d. Anemia defisiensi besi
a) Penyebab :
o Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama
hamil, menstruasi
o Gangguan absorpsi (pos gasrektomi)
o Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip,
gastritis, varises oesophagus, hemoroid, dll)
b) Gejala :
o Atropi papilia lidah
o Lidah pucat, merah, meradang
o Stomatitis angularis, sakit disudut mulut
o Morfologi : anemia mikrositi hipokromik
e. Anemia megaloblastik
a) Penyebab
o Defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
o Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor (anemia
gastrektomi
f. Anemia homalitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah
disebabkan oleh denstruksi sel darah merah :
a) Pengaruh obat-obat tertentu
b) Penyakit hookin, limforsakoma, myeloma multiple, leukemia
limfositik kronik
c) Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
d) Proses autoimun
e) Malaria
• Tanda dan gejala
o Lemah, letih, lesu, dan lelah
o Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
o Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, kulit, dan telapak
tangan menjadi pucat.
7
2.1.4 Patofisiologi
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sum-sum tulang
ataukehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan
sum-sum tulangdapt terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik,
inuasi tumor, atau kebanyakanakibat penyebab yang tidak diketahui. Sel
darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi)
pada kasus yang disebut terakhir, masalah dapatakibat efek sel darah
merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel darah merahnormal atau
akibat beberapa factor diluar sel darah merah yang menyebabkandestruksi
sel darah merah
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam system
fagositik atau dalamsystem retikuloendotelial terutama dalam hati dan
limpa. Sebagai hasil samping proses ini bilirubin yang sedang terbentuk
dalam fagosit akan masuk dalam alirandarah. Setiap kenaikan destruksi sel
darah merah (hemolisis) segera direpleksikan dengan meningkatkan
bilirubin plasma (konsentrasi normalnya 1 mg/dl atau kurang ;kadar 1,5
mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera.
Anemia merupakan penyakit kurang darah yang ditandai rendahnya
kadar hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit). Fungsi darah
adalah membawa makanan dan oksigen ke seluruh organ tubuh. Jika suplai
ini kurang, maka asupan oksigen pun akan kurang. Akibatnya dapat
menghambat kerja organ-organ penting,Salah satunya otak. Otak terdiri
dari 2,5 miliar sel bioneuron. Jika kapasitasnya kurang, maka otak akan
seperti komputer yang memorinya lemah, Lambat menangkap. Dan kalau
sudah rusak, tidak bisa diperbaiki (Sjaifoellah, 1998).
2.1.5 Manifestasi Klinis
1) Keadaan Umum
Pucat, keletihan berat, kelemahan, nyeri kepala, demam,
dipsnea,vertigo, sensitive terhadap dingin, BB turun.
8
2) Kulit
Pugat jaundice ( anemia hemolitik ) , kulit kering, kuku rapuh,
klubbing.
3) Mata
Penglihatan kabur, jaundice sclera dan peredaran retina.
4) Telinga
Vertigo , tinnitus .
5) Mulut
Mukosa licin dan mengkilat , stomatitis.
6) Paru – paru
Dipsneu dan orthnea.
7) Kardiovaskuler
Takikardia , palpitasi , mur – mur , angina , hipotensi , kardiomegali ,
gagal jantung.
8) Gastro intestinal
Anoreksia dan menoragia , menurunnya fertilisasi , hematuria ( pada
anemia hemolitik ) .
9) Muskuloskletal
Nyeri kepala , binggung , neurupatu perifer , parastesia , mental
depresi , cemas , kesulitan koping.
2.1.6 Komplikasi
1) Infeksi
2) Gagal pernafasan
3) Kardiovaskuler
4) Fungsi ginjal
5) Gangguan fungsi hati.
Anemia juga menyebabkan daya tahan tubuh berkurang. Akibatnya ,
penderitaan anemia mudah terkena infeksi. Gampang batuk pilek ,
gampang flu , atau gampang terkena infeksi saluran nafas , jantung juga
menjadi gampang lelah karena harus memompa darah lebih kuat. Pada
9
kasus ibu hamil dengan anemia , jika lambat ditangani dan berkelanjutan
dapat menyebabkan kematian , dan beresiko bagi janin. Selain bayi lahir
dengan berat badan rendah , anemia bisa juga menggangu perkembangan
organ – organ tubuh termasuk otak (Sjaifoellah, 1998).
2.1.7 Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan laboratorium ditemui :
1) Jumlah HB lebih rendah dari normal ( 12 – 14 g/dl )
2) Kadar HT menurun ( normal 37% - 41% )
3) Peningkatan bilirubin total ( pada anemia hemolitik )
4) Terlihat retikulositosis dan sferositosis pada apusan darah terapi
5) Terdapat pansitopenia , sumsum tulang kosong diganti lemak ( pada
anemia aplastik).
6) Jumlah darah lengkap (JDL) : hemoglobin dan hemalokrit menurun.
Jumlah eritrosit : menurun (AP), menurun berat (aplastik) ; MCV
(volume korpuskular rerata) dan MCH (hemoglobin korpuskular
rerata) Menurun mikrositik dengan eritrosit hipokronik (DB),
peningkatan (AP) Pansitopenia (aplastik).
7) Jumlah retikulosit : bervariasi, missal : menurun (AP), meningkat
(respons sumsum tulang terhadap kehilangan darah atau hemolisis).
Pewarna sel darah merah : Mendeteksi perubahan warna dan bentuk
(dapat mengindikasikan tipe khusus anemia.
8) LED : peningkatan menunjukan adanya reaksi inflamasi, missal :
peningkatan kerusakan sel darah merah : atau penyakit malignasi.
9) Masa hidup sel darah merah : berguna dalam membedakan diagnose
anemia , missal : pada tipe anemia tertentu, sel darah merah
mempunyai waktu hidup lebih pendek.
10) Tes kerapuhan eritrosit : menurun (DB) .
11) SDP : jumlah sel total sama dengan sel darah merah (diferensial)
mungkin meningkat (hemolitik) atau menurun (aplastik).
12) Jumlah trombosit : menurun caplastik ; meningkat (DB) ; normal atau
tinggi (hemolitik) .
10
13) Hemoglobin elektroforesis : mengidentifikasi tipe struktur
hemoglobin.
14) Bilirubin serum (tak terkonjugasi) : meningkat (AP, hemolitik).
15) Folat serum dan vitamin B12 membantu mendiagnosa anemia
sehubungan dengan defisiensi masukan/absorpsi
16) Besi serum : tak ada (DB) ; tinggi (hemolitik)
17) TBC serum : meningkat (DB)
18) Feritim serum : meningkat (DB)
19) Masa perdarahan : memanjang (aplastik)
20) LDH serum : menurun (DB)
21) Tes schilling : penurunan ekskresi vitamin B12 urine (AP)
22) Guaiaka : mungkin positif untuk darah pada urine feses, dan isi glater,
menunjukan perdarahan akut/kronis (DB)
23) Analisa glaster : penurunan skresi dengan peningkatan pH dan tak
adanya asam hidroklori bebas (AP)
24) Aspirasi sumsum tulang/pemeriksaan/biobsi : sel mungkin tampak
berubah dalam jumlah, ukuran, bentuk, membentuk, membedakan tipe
anemia, missal : peningkatan megaloblas (AP), lemak sumsum dengan
penurunan sel darah (aplastik).
25) Pemeriksaan andeskopik dan radiografik : memeriksa sisi perdarahan :
perdarahan GI (doenges, 1999)
2.1.8 Penatalksanaan Medis
Tindakan umum :
Penatalksanaan anemia di tunjukan untuk mencari penyebab dan
mengganti darah yang hilang.
1) Transplasi sel darah merah.
2) Antibiotic diberikan untuk mencegah infeksi.
3) Suplemen asam folat dapat merangsang pembentukan sel darah merah.
4) Menghindari situasi kekurangan oksigen atau aktifitas yang
membutuhkan oksigen.
5) Obati penyebab perdarahan abnormal bila ada.
11
6) Diet kaya besi yang mengandung daging dan sayuran hijau.
Pengobatan (untuk pengobatan tergantung dari penyebabnya) :
1) Anemia defisiensi besi
Penatalksanaan :
a) Mengantur makan yang mengandung zat besi usahakan makanan
yang diberikan seperti ikan, daging, telur, dan sayur.
b) Pemberian priparat fe
c) Perrosulfat 3 X 200 mg/hari/per oral sehabis makan
d) Peroglukonat 3 X 200 mg/hari/per oral sehabis makan
2) Anemia permisiosa : pemberian vitamin B12
3) Anemia asam folat : asam folat 5 mg/hari/ per oral
4) Anemia karna perdarahan : mengatasi perdarahan dan syok dengan
pemberian cairan dan transfuse darah.
2.2 Askep Teoritis

2.2.1 Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan
secara menyeluruh (bowedihartono, 1994).
Pengkajian pasien dengan anemia (dongs, 1999) meliputi :
1). Aktivitas/istirahat
• Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan
produktifitas ; penurunan semangat untuk bekerja toleransi
terhadap latihan rendah. Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih
banyak
• Tanda : takikardi/ takpnea ; dispnea pada waktu bekerja atau
istirahat. Letargi, menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada
sekitarnya. Kelemahan otot, dan penurunan kekuatan. Ataksia,
tubuh tidak tegak. Bahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat,
dan tanda-tanda lain yang menunjukkan keletihan.
12
2). sirkulasi
• Gejala : riwayat kehilangan dara kronik, misalnya perdarahan Gl
kronis, menstruasi berat (DB), angina, CHF (akibat kerja jantung
berlebihan). Riwayat endokarditis infektif kronis. Palpitasi
(takikardia konpensasi)
• Tanda : TD ; peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan
tekanan nadi melebar, hipostensi postural distritmia ; abnormalitas
EKG, depresi sekmen ST dan pendataran atau depresi gelombang T;
takikardia. Bunyi jantung ;murmur sistolik (DB). Ekstremitas
(warna) ; pucat pada kulit dan membran mukosa (konjungtifa,
mulut, faring bibir) dan dasar kuku. (catatan ; pada pasien kulit
hitam, pucat dapat tampak sebagai keabu-abuan). Kulit seperti
berlilin, pucat (aplastik,AP) atau kuning lemon terang (AP). Sclera
;biru atau putih seperti mutiara (DB). Pengisian kapiler melambat
(penurunan aliran darah kekapiler dan vaso kontruksi, konvensasi)
kuku ; mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonikia) (DB).
Rambut ; kering, mudah putus, menipis, tumbuh uban secara
premature (AP)
3). Integritas ego
• Gejala : keyakinan agama atau budaya mempengaruhi pilihan
pengobatan, misalnya penolakan transfuse darah.
• Tanda : depresi
4). Eliminasi
• Gejala : riwayat pielonef, gagal ginjal. Flatulen, sindrom
malabsorpsi (DB). Hematemesis, feses dengan darah segar,
melena. Diare atau konstipasi. Penurunan pengeluaran urine.
• Tanda : distensia abdomen.
5). Makana/cairan
• Gejala : penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani
rendah/ masukan produk sereal tinggi (DB). Nyeri mulut atau
lidah, kesulitan menelan (kulkus pada faring). Mual/muntah,
13
dyspepsia, anoreksia. Adanya penurunan berat badan. Tidak pernah
puas mengunyah atau peka terhadap es, kotoran, tepung jagung,
cat, tanah liat, dan sebagainya (DB),
• Tanda : lidah tanpak merah daging/halus (AP ; defisiensi asam
folat dan vitamin B12). Membrane mukosa kering, pucat. Turgor
kulit : buruk, kering, tampak kusut/hilang elastisitas (DB).
Stomatitis dan glositis (status defisiensi). Bibir : selitis, misalnya
inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah (DB).
6). Neurosensori
• Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus,
ketidakmampuan berkonsentrasi. Insomnia, penurunan
penglinghatan, bayangan pada mata. Kelemahan, keseimbangan
buruk, takigoya ; parestesia tangan/kaki (AP) ; klaudikasi. Sensasi
menjadi dingin.
• Tanda : peka rangsangan, gelisa, depresi cendeng tidur, apatis.
Mental : tak mampu berespon, lambat dan dangkal. Oftalmi :
hemoragis retina (aplastik, AP). Epitaksis : perdarahan dari lubang-
lubang (aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa
getar dan posisi, tanda robek positif normal paralisis (AP).
7). Nyeri/kenyamanan
• Gejala : nyeri abdomen samara ; sakit kepala (DB).
8). pernapasan
• Gejala : riwayat TB absen paru. Napas pendek pada istirahat dan
aktifitas.
• Tanda : takpnea, ortopnea, dan dispnea
9). Keaamanan
• Gejala : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia, riwayat
terdapat pada radiasi ; baik terhadap pengobatan atau kecelakaan.
Riwayat kanker, terapi kanker. Tidak toleran terhadap dingin dan
panas. Transfusi darah sebelumnya. Gangguan penglihatan,
penyembuhan luka buruk, sering infeksi.
14
• Tanda : demam berdarah, menggigil, berkeringat , malam,
limfadenopati umum, petekie dan ekimosis (aplastik).
10). Seksualitas
• Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau
amenore (DB). Hilang libido (pria dan wanita). Impotten
• Tanda : serviks dan dinding vagina pucat.
2.2.2 Diagnosa keperawatan
1). Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan sekunder (penurunan hemoglobin leucopenia, atau
penurunan granulosit (respon inflamasi tertekan)).
2). Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna
makanan/ absorpsi nutria yang di perlukan untuk pembentukan sel
darah merah.
3). Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara
suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan.
4). Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen
seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrisi kesel.
5). Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
sirkulasi dan neurologis.
6). Konstipasi atau diare berhubungan dengan penurunan masukan diet ;
perubahan proses pencernaan ; efek samping terapi obat.
7). Kurang pengetahuan sehubungan dengan kurang terhadap/ mengingat;
salah interprestasi informasi ; tidak mengenal sumber informasi.
2.2.3 Intervensi/implementasi keperawatan
1). Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan sekunder (penurunan hemoglobin leucopenia, atau
penurunan granulosit (respon inflamasi tertekan)).
Tujuan : infeksi tidak terjadi
15
Criteria hasil :
• Mengidentifikasi perilaku untuk mencegah/ menurunkan resiko
infeksi.
• Meningkatkan penyembuhan luka, bebas drainase purulen atau
eritema, dan demam.
INTERVENSI RASIONAL
• Tingkatkan cuci tangan yang • Mencegah kontaminasi
baik ; oleh pemberi perawatan saling/kolonisasi bacterial.
dan pasien. Catatan : pasien dengan anemia
• Pertahankan teknik aseptik ketat berat/aplastik dapat beresiko
pada prosedur/perawatan luka. akibat flora normal kulit.
• Berikan perawatan kulit, perianal • Menurunkan resiko kolonisasi/
dan oral dengan cermat. infeksi bakteri
• Motivasi perubahan • Menurunkan resiko kerusakan
posisi/ambulasi yang sering, kulit/jaringan dan infeksi.
latihan batu dan napas dalam. • Meningkatkan fentilasi semua
• Tingkatkan masukan cairan segmen paru dan membantu
adekuat. mobilisasi sekresi untuk
• Pantau/batasi pengunjung. mencegahn neumonia.
Berikan isolasi bila • Membantu dalam pengeceran
memungkinkan. secret pernapasan untuk
• Pantau suhu tubuh. Catat adanya mempermudah pengeluaran dan
menggigil dan takikardia dengan mencegah statis cairan tubuh
atau tampa demam. misalnya pernapasan dan ginjal.
• Amati eritema/cairan luka. • Membatasi pemajanan pada
• Ambil specilen untuk bakteri /infeksi. Perlindungan
kultur/sensitifitas sesuai indikasi isolasi dibutuhkan pada anemia
(kolaborasi). aplastik, bila respon imun sangat
• Berikan antiseptic topical; terganggu.
antibiotic sistemik( kolaborasi). • Adanya proses imflamasi/infeksi
16
membutuhkan
evaluasi/pengobatan
• Indicator infeksi local. Catatan:
pembentukan pus mungkin tidak
ada bila granulosis tertekan.
• Membedakan adanya infeksi,
mengidentifikasi pathogen khusus
dan mempengaruhi pilihan
pengobatan.
• Mungkin digunakan secara
propilatik untuk menurunkan
kolonisasi atau untuk pengobatan
proses infeksi local.
2). perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kegagalan untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna
makanan/absorpsi nutrisi yang diperlukan untuk pembentukan sel
darah merah.
Tujuan: kebutuhan nutrisi terpenuhi
Criteria hasil:
• Menunjukan peningkatan/mempertahankan berat badan dengan
nilai laboratorium normal.
• Tidak mengalami tanda mal nutrisi.
• Menunjukan perilaku, perubahan pola hidup untuk meningkatkan
dan atau mempertahankan berat badan sesuai.
INTERVENSI RASIONAL
• Kaji riwayat nutrisi, termasuk • Mengidentifikasi defisiensi,
makanan yang disukai. mengawasi masukan kalori atau
• Obsevasi dan catat masukan kualitas kekurangan konsumsi
17
makanan pasien makanan. Memudahkan
• Timbang berat badan setiap intervensi
hari • Mengawasi penurunan berat
• Berikan makanan sedikit badan atau aktivitas intervensi
dengan prekuensi sering dan nutrisi.
atau makan diantara waktu • Menurunkan kelemahan,
makan meningkatkan kemasukan dan
• Observasi dan catat kejadian mencegah distensi gaster.
mual/muntah, flatus dan gejala • Gejala Gl dapat menunjukan
lain yang berhubungan efek anemia (hipoksia) pada
• Berikan dan bantu hygiene organ.
mulut yang baik; sebelum dan • Meningkatlkan napsu makan
sesudah makan, gunakan sikat dan pemasukan oral.
gigi halus untuk penyikatan • Menurunkan pertumbuhan
yang lembut. Berikan pencuci bakteri, meminimalkan
mulut yang diencerkan bila kemungkinan infeksi. Teknik
mukosa oral luka. perawatan mulut khusus
• Kolaborasi pada ahli gizi mungkin diperlukan bila
untuk rencana diet jaringan rapuh/luka/pendarahan
• Kolaborasi; beruikan obat dan nyeri berat.
sesuai indikasi. • Membantu dalam rencana diet
untuk memenuhi kebutuhan
individual.
• Meningkatkan aktivitas
program pengobatan, termasuk
sumber diet nutrisi yang
dibutuhkan
• Kebutuhan penggantian
tergantung pada tipe anemia
dan atau adanya masukan oral
18
yang buruk dan defisiensi yang
di identifikasi.
3). intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai oksigen (pengiriman) dan kebutuhan.
Tujuan: dapat mempertahankan/meningkatkan ambulansi/aktivitas.
Criteria hasil:
• Melaporkan peningkatan toleransi aktivitas (termasuk aktivitas
sehari-hari)
• Menunjukan penurunan tanda intoleransi fisiologis, misalnya nadi,
pernapasan, dan tekanan darah masih dalam normal.
INTERVENSI RASIONAL
• Kaji kemampuan ADL pasien. • Mempengaruhi pilihan
• Kaji kehilangan atau gangguan intervensi/bantuan.
keseimbangan, gaya jalan dan • Menunjukan perubahan
kelemahan otot. neorology karena defisiensi
• Observasi tanda tanda vital vitamin B12 mempengaruhi
sebelum an seduh aktifitas. keamanan pasien/resiko
• Berikan lingkungan tenang, cedera.
batasi pengunjung, dan kurangi • Manifestasi kardiopulmonal
suara bising, pertahankan tirah dari upaya jantung dan paru
baring bila di indikasikan. untuk membawah jumlah
• Gunakan tehnik menghemat oksigen adekuat kejaringan.
energy, anjurkan pasien bila • Meningkatkan istirahat untuk
terjadi kelelahan dan kelemahan, menurunkan kebutuhan
anjurkan pasien melakukan oksigen tubuh dan
aktifitas semampunya (tampa menurunkan regangan
memaksakan diri). jantung dan paru
• Meningkatkan aktivitas
secara bertahap sampai
19
normal dan memperbaiki
tonus oto/stamina tampak
kelelahan. Meningkatkan
harga diri dan rasa terkontrol.
4). Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen

seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrisi kesel.
Tujuan : peningkatan perfusi jaringan
Criteria hasil : menunjukkan prefusi adekuat, misalnya tanda vital
stabil.
INTERVENSI RASIONAL
• Awasi tanda vital, kaji • Memberikan informasi tentang
pengisian kapiler, warna derajat/keadekuata pervusi
kulit/membrane mukosa jaringan dan membantu
dasar kuku. menentukan kebutuhan
• Tinggikan kepala tempat intervensi.
tidur sesuai toleransi. • Meningkatkan ekspansi paru dan
• Awasi upaya pernapasan ; memaksimalkan oksigenasi
awaskultasi bunyi napas untuk kebutuhan seluler.
perhatikan bunyi adventisius. Catatan: kontra indikasi bila ada
Selidiki keluhan nyeri hipotensi.
dada/palpitasi. • Dispnea, gemericik menunjukan
• Hindari penggunaan botol gangguan jantung karena
penghangat atau botol air regangan jantung
panas. Ukur suhu air mandi lama/peningkatan kompensasi
dengan thermometer. curah jantung.
• Kolaborasi pengawasan hasil • Iskemia seluler mempengaruhi
pemeriksaan laboratorium. jaringan miokardial/potensial
Berikan sel darah merah resiko infark.
lengkap/packaede produk • Termoreseptor jaringan dermal
20
darah sesuai indikasi. dangkal karena gangguan
• Berikan oksigen tambahan oksigen.
sesuai indikasi. • Mengidentifikasi defisiensi dan
kebutuhan pengobatan/respon
terhadap terapi
• Memaksimalkan transport
oksigen kejaringan.
5). Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

sirkulasi dan neurologis.
Tujuan : dapat mempertahankan integritas kulit
kriteria hasil : mengidentifikasi factor resiko/ perilaku individu untuk
mencegah cedera dermal.
INTERVENSI RASIONAL
• Kaji integritas kulit, catat • Kondisi kulit dipengaruhi oleh
perubahan pada turgor, sirkulasi, nutrisi dan imobilsasi.
gangguan warna, hangat lokal, Jaringan dapat menjadi rapuh
eritema, ekskoriasi. dan cenderung untuk infeksi dan
• Reposisi secara periodik dan rusak.
pijat permukaan tulang • Meningkatkan sirkulasi kesemua
apabila pasien tidak bergerak kulit, membatasi iskemia
atau ditempat tidur. jaringan/mempengaruhi hipoksia
• Anjurkan permukaan kulit seluler.
kering dan bersih. Batasi • Area lembab, terkontaminasi,
penggunaan sabun. memberikan media yang sangat
• Bantu untuuk latihan rentang baik untuk pertumbuhan
gerak. organism patogenik. Sabun dapat
• Gunakan alat pelindung, mengeringkan kulit secara
misalnya kulit domba, berlebihan
keranjang, kasur tekanan • Meningkatkan sirkulasi jaringan
21
udara/air pelindung tumit/siku mencegah statis.
dan bantal sesuai indikasi. • Menghindari kerusakan kulit
(kolaborasi) dengan mencega/menurunkan
tekanan terhadap permukaan
kulit
6). Konstipasi atau diare berhubungan dengan penurunan masukan diet ;

perubahan proses pencernaan ; efek samping terapi obat.
Tujuan : membuat/kembali pola normal dari fungsi usus.
kriteria hasil : menunjukan perubahan perilaku/pola hidup, yang
perlukan sebagai penyebab, factor pemberat.
INTERVENSI RASIONAL
• Observasi warna feses, • Membantu mengidentifikasi
konsistensi frekuensi dan penyebab/factor pemberat dan
jumlah. interfensi yang tepat.
• Auskultasi bunyi usus. • Bunyi usus secara umum
• Awasi imptake dan output meningkat pada diare dan
(makanan dan cairan) menurun pada konstipasi.
• Dorong masukan cairan • Dapat mengidentifikasi dehidrasi
2.500-3.000 ml/hari dalam kehilangan berlebihan atau alat
toleransi jantung. dalam mengidentifikasi
• Hindari makanan yang defisiensi diet.
membentuk gas. • Membantu alam memperbaiki
• Kaji kondisi kulit perianal konsistensi fese bila konstipasi.
dengan sering, catat kondisi Akan membantu
kulit atau mulai kerusakan. mempertahankan status hidrasi
Lakukan perawatan perianal pada diare.
setiap defekasi bila terjadi • Menurunkan distress gastric dan
diaer. distensi abdomen. Mencegah
• Kolaborasi ahli giji untuk diet exkoriasi kulit dan kerusakan.
22
seimbang dengan tinggi serat • Serat menahan enjim pencernaan
dan buluk. dan mengabsorbsi air dalam
• Berikan pelembek feses, alirannya sepanjang traktus
stimulan ringan, laksatif intestinal dan dengan demikia
pembentuk bulk atau enema menghasilkan bulk yang bekerja
sesuai indikasi. sebagai perangsang untuk
• Pantau keefektifan. defekasi
(kolaborasi) • Mempermudah depekasi bila
• Berikan obat anti diare, konstipasi terjadi.
misalnya defenoxsilat • Rasional : menurunkan motilitas
hidroklorida dengan atropine usus bila diare terjadi
(lomatil) dan obat
mengabsorbsi air, misalnya
Metamucil. (kolaborasi)
•
7). Kurang pengetahuan sehubungan dengan kurang terhadap/ mengingat;

salah interprestasi informasi ; tidak mengenal sumber informasi.
Tujuan : pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur
diagnostic dan rencana pengobatan.
Kriteria hasil :
• Pasien menyatakan pemahamannya proses penyakit dan
penatalksanaan penyakit.
• Mengidentifikasi factor penyebab.
• Melakukan tindakan yang perlu/perubahan pola hidup.
INTERVENSI RASIONAL
• Berikan informasi tentang • Memberikan dasar pengetahuan
anemia spesifik. Diskusikan sehingga pasien dapat membuat
kenyataan bahwa terapi pilihan yang tepat. Menurunkan
tergantung pada tipe dan ansientas dan dapat
23
beratnnya anemia. meningkatkan kerja sama alam
• Tinjau tujuan dan persiapan program terapi.
untuk pemeriksaan diagnostic. • Ansientasi/ketakutan tentang
• Kaji tingkat pengetahuan klien ketidaktahuan meningkatkan
dan keluarga tentang stress, selanjutnya meningkatkan
penyakitnya. beban jantung. Pengetahuan
• Berikan penjelasan pada klien menurunkan ansientas.
tentang penyakitnya dan • Mengetahui sebepa jauh
kondisinya sekarang. pengalaman dan pengetahuan
• Anjurkan klien dan keluarga klien dan keluarga tentang
untuk memperhatikan diet penyakitnya.
makananya. • Dengan mengetahui penyakit dan
• Minta klien dan keluarga kondisinya sekarang, klien dan
mengulangi kembali tentang keluarga akan merasa tenang dan
materi yang telah diberikan. mengurangi rasa cemas.
• Diet dan pola makan yang tepat
membantu proses penyembuhan
• Mengetahui seberapa jauh
pemahaman klien dan keluarga
serta menilai keberhasilan dari
tindakan yang dilakukan
2.2.4 Evaluasi
Evaluasi adalah perbandingan yang sistemik atau terencana
tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan,
dilakukan dengan cara berkesinambungan, dengan melibatkan
pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. (Lynda Juall
Capenito, 1999: 28)
Evaluasi pada pasien dengan anemia adalah :
1) Infeksi tidak terjadi.
2) Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
24
3) Pasien dapat mempertahankan/ meningkatkan ambulasi/
aktivitas.
4) Peningkatan perfusi jaringan.
5) Dapat mempertahankan integritas kulit.
6) Membuat/ kembali pola normal dari fungsi usus.
7) Pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur
diagnostic dan rencana pengobatan.
25
BAB III
STUDI KASUS
3.1 Triage Awal
RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe

Kota Gorontalo
Jl. Prof. Dr. H. Aloei Saboe No. 92 Telp No CM : 05-54-03
(0435)822753 Nama Lengkap : AMINYO TAIB
Fax (0435)822150 Tanggal Lahir : 01-07-1951 / 67 th 6 bln 22 hr
Jenis Kelamin : perempuan
ASESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT
PETUGAS RESPON TIME
Tim Resusitasi Tanggal Masuk : 17-01-19
Dokter Triase Jam Masuk : 08.10
Perawat Jam Periksa : 08.11
RUJUKAN TRANSPORTASI KE IGD
Ya, Dari klinik mirah Ambulance
Tidak Lainnya
JENIS KASUS
Bedah Trauma Interna Syaraf THT Psikiatri
Non-bedah Non Trauma Anak Obs-Gyn Mata Kulit Kelamin
TRIASE
Respon Awal Sadar Merespon Suara Merespon Nyeri Tidak Ada Respon
KRITERIA TRIAGE
PEMERIKSAAN RESUSITASI EMERGENT URGENT NON- FALSE

URGENT EMERGE
NCY
JALAN NAFAS Sumbatan Bebas Bebas Bebas Bebas
PERNAFASAN Henti nafas Nafas > Nafas 24- Normal Normal
Nafas < 32x/mnt 32 mnt
10x/menit Wheezing
Sianosis
26
SIRKULASI Henti Jantung Nadi terasa Nadi 120- Normal Normal
Nadi tidak lemah 150x/mnt
teraba Nadi TD
Pucat <50/mnt Sistolik >
Akral dingin Nadi > 160
50/mnt TD
Pucat Diastolik >
Akral 100
dingin
CRT > 2
detik
GCS 9-12
KESADARAN GCS < 9 GCS 9-12 GCS > GCS 15 GCS 15
12
PENGKAJIAN PERAWAT
ALERGI : Tidak ada Ada : Obat Makanan lain-lain
KESADARAN : GCS E : 4 V:5 M : 6 Σ :15 EKSPOSUR
Pupil (+/-) Plepi lateralisasi kanan/kiri Jejas Perdarahan normal
Reflek cahaya (+/-) Parese Hematom defomitas
TANDA VITAL
Tekanan darah : 100/60 mmhg Frekuensi nafas : 20x/mnt
Frekuensi nadi : 65x/mnt Suhu : 36oC
27
SKRINING NYERI
Anak > 6 tahun dan dewasa
1). Skala wong baker faces 2. Skala numerik
Anak 1 bulan s/d 6 tahun : skala FLAC (face, Lags, Activity, Cry, Consolability)/(Wajah, Kaki,
Aktivitas, Menangis, Dapat dihibur)
Kategori 0 1 2 SKO
R
Wajah Senyum tidak ada expresi Sesekali meringis cuek Sering cemberut rahang
tertentu terkatup
Kaki Posisi normal/Reflex Tidak tenang, gelisah, Menendang mengangkat
legang kaki
Kegiatan Berbaring dengan tenang, Menggeliat, tegang Melengkung, kaku atau
posisi normal, mudah menghentak
bergerak
Menangis Tidak menangis (saat Mengerang atau Menangis teriak atau
bangun atau tidur) merengek, sesekali terisak isak, sering
mengeluh mengeluh
Dapat Refleks Dapat dihibur dengan Sering mengeluh sulit
dihibur sentuhan/pelukan untuk dihibur
/diajak bicara
0 : tidak nyeri 1-3: nyeri ringan 4-7: nyeri sedang 8 -10: nyeri berat
28
SKRINING RESIKO JATUH (lihat lembar skala resiko jatuh)
Kriteria Skala Skor Resiko Resiko Resiko
rendah sedang tinggi
Usia <12 tahun Semua beresiko tinggi
Usia 12 tahun s/d 18 Humpty Dumpty 7-11 > 12
tahun
Usia 18 tahun s/d 60 Morse 0-24 25- >45
tahun 45
Usia >60 tahun Ontario Modifed Strafity – Sydney 6 0-5 6-16 17-30
scoring
SKRINING NUTRISI DENGAN MST (MALNUTRITION SCREENING TEST)
BB turun tanpa rencana dalam waktu 6 bulan terakhir? Kurang makan karena nafsu
makan turun/sulit
Tidak (skor 0) menerima makanan
Tidak yakin (ada tanda baju menjad longgar) Tidak (skor 0)
Tidak ada penurunan BB sebanyak Ya (skor 1)
1-5 kg (skor 1)/6-10 kg (skor 2)/11-15 kg (skor 3)/ >15 kg (skor 4)
Tidak tau berapa kg turun (skor 2)
Total skor 0
Bila skor > 2, pasien beresiko malnutrisi, segera konsul ke ahli gizi
MASALAH KEPERAWATAN RENCANA INTERVENSI
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer - Obs TTV
- Obs Tanda tanda Perdarahan
- Kolab dengan dokter
PENGKAJIAN DOKTER
Anamnesa : Os MRS dengan keluhan muntah coklat dan BAB hitam disertai lemas. Pasien riw.
sering mengonsumsi obat anti nyeri sendiri. Riw tensi tinggi (+), gula (+), tidak terkontrol obat
riw.jantung (-) riw.stroke (-)
29
Pemeriksaan fisik :
Pemeriksaan Fisik
KU : Lemah
K/L : Ca+/+ , Si -/-
Thorax : Simetris (+) , rh -/-
Cor :
Abdo : Bu (+) Na(+)
Eks : Akral dingin, Nadi lemah, CRT > 2 detik
Pemeriksaan penujang : DR, GDS, Ur, Creatimin, EKG
Diagnosa kerja : Hematemesis melena ec susp gastritis drug

Diagnosa banding : Anemia
Tindakan – pengobatan:
- IVFD RL : guyur 250cc lanjut drips farbion 20tpm
- Inj asam trarexamat 18 j/IV
- Inj Omeprazole /24j/IV
- Inj Ondansetron /8j/IV
- Guyur sucralfate 3x C II/ oral
HASIL AKHIR
Rujuk ke :.................... Kondisi akhir pasien
Pulang, kontrol di poli : ................. Membaik Memburuk
Rawat inap, di: Neuro Tetap Meninggal
Observasi, dengan alasan: Melarikan diri
Indikasi medis Selesai penanganan
Atas permintaan sendiri Tanggal : 17/1/2019
Tempat penuh Jam : 15 .00
30
DOKTER PERAWAT / BIDAN
dr. Gandhes .............................................................

Tanda tangan & nama lengkap Tanda tangan & nama lengkap
31
3.2 Pemeriksaan Penunjang
PEMERINTAH KOTA GORONTALO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF. DR. H. ALOEI SABOE
KOTA GORONTALO
Jalan Prof.Dr.H. Aloei Saboe No. 92 Telp(0435)821218, 821924 Fax (0435)822150
No. Lab : 201901170084 Nama : NY. AT

No. Register : RG00738346 Tanggal lahir : 01 – 07 – 1951
No. MR : 00055403 Umur : 67 th 6 bln 22 hr
No. Transaksi: TU0923940A Sex : Wanita
Tanggal Order : 17 – 01 – 2019 12:42:43 No. Telpon :
Tanggal Hasil : 17 – 01 – 2019 12:43:34 Alamat : Kel Wongkaditi
Layanan Asal : IRD Timur
Dokter Pengirim: dr. Misriyola Bahua HALAMAN : 1/1
HASIL LABORATORIUM
JENIS HASIL SATUAN Nilai Rujukan

PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
HEMOGLOBIN / HB 12.8 g% 12.5 – 16
LEUKOSIT 6.700 /µl 4.0 – 10.5
TROMBOSIT 192.000 Juta/µl 150000 – 450000
HEMATROKIT / PCV 36.3 % 36 – 45
KIMIA KLINIK
FAAL GINJAL
UREUM 71 mg/dl <50 (Enzymatic
UV)
32
KREATININE 1.4 mg/dl <1.3
KARBOHIDRAT
GLUKOSA SEWAKTU 542 mg/dl <140
33
KOTA GORONTALO
No. Lab : 201901170104 Nama : NY. AT

Layanan Asal : IRD Timur
Dokter Pengirim: dr. Misriyola Bahua HALAMAN : 1/1
HASIL LABORATORIUM

PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK
ELETROLIT
NATRIUM / Na 137 mEg/l 135 – 145
KALIUM / K 5.0 mEg/l 3.5 – 5.1
CHLORIDA / CI 114 mEg/l 98 – 106
34
KOTA GORONTALO
No. Lab : 201901170159 Nama : NY. AT

Layanan Asal : Ruangan Baru Interna BA Timur
Dokter Pengirim: dr. Nelyan Helma HALAMAN : 1/1
Mokoginta
HASIL LABORATORIUM

PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK
ELETROLIT
NATRIUM / Na 138 mEg/l 135 – 145
KALIUM / K 4.6 mEg/l 3.5 – 5.1
CHLORIDA / CI 114 mEg/l 98 – 106
KARBOHIDRAT
GLUKOSA 516 Mg/dl <140
SEWAKTU
35
KOTA GORONTALO
No. Lab : 201901180005 Nama : NY. AT

Mokoginta
HASIL LABORATORIUM

PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK
KARBOHIDRAT
SEWAKTU
36
KOTA GORONTALO
No. Lab : 201901180030 Nama : NY. AT

Mokoginta
HASIL LABORATORIUM

PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK
KARBOHIDRAT
SEWAKTU
37
KOTA GORONTALO
No. Lab :201901180087 Nama : NY. AT

Layanan Asal : HCU NON INFEKSIUS Timur
Mokoginta
HASIL LABORATORIUM

PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
HEMOGLOBIN / HB 3,8 g% 12.5 - 16
LEUKOSIT 23.500 /µl 4.0 – 10.5
38
KOTA GORONTALO
No. Lab : 201901190138 Nama : NY. AT

Mokoginta
HASIL LABORATORIUM

PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK
KARBOHIDRAT
SEWAKTU
39
KOTA GORONTALO
No. Lab : 201901190152 Nama : NY. AT

Mokoginta
HASIL LABORATORIUM

PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK
KARBOHIDRAT
SEWAKTU
40
KOTA GORONTALO
No. Lab : 201901200052 Nama : NY. AT

Mokoginta
HASIL LABORATORIUM

PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK
KARBOHIDRAT
SEWAKTU
41
KOTA GORONTALO
No. Lab :201901230073 Nama : NY. AT

Mokoginta
HASIL LABORATORIUM

PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
HEMOGLOBIN / HB 6,5 g% 12.5 - 16
LEUKOSIT 14.200 /µl 4.0 – 10.5
42
KOTA GORONTALO
Tanggal : Rabu, 23 januari 2019

Nomor : 560
Nama : Ny. Aminyo Taib
Tgl. Lahir / Jenis Kelamin : 01-07-1951/Pr
Alamat : HCU Noni/BPJS
Klinis : Bronchopneumonia + melena + penurunan kes,
Dokter Pengirim : Dr. Misriyola Bahua
Radiografi Thorax Posisi AP
- Corakan bronchovaskular pada kedua lapangan paru dalam batas normal.
Tidak tampak proses spesifik aktif maupun modul metastasis di kedua
paru
- Cor : bentuk tidak normal, membesar terutama ke kiri.
- Aorta dilatasi namun tidak elongasi
- Kedua sinus frenikokostalis lancip
- Diafragma kanan letak tinggi, kiri baik,
- Tulang - tulang intak.
- Jaringan lunak disekitarnya tidak sweling
Kesan : - pulmo normal,
- Dilated cardiomypathy
- Diafragma kanan letak tinggi susp proses intraabdominalis
- DD. Paralisa N.Phrenicus
- Usul; USG abdomen
Btk wassalam
(Dr. Winansih Gubali,Sp Rad,M.Kes )
NIP : 196911112001122001
43
KOTA GORONTALO
Tanggal : Selasa, 23 januari 2019

Nomor : 179
Tgl Lahir / Jenis Kelamin : 67 Tahun / Pr
Alamat : G.B Lantai 1 / BPJS
Klinis :Kesmen tanpa lateralisasi ec encephalopathy metabolik
Dokter pengirim : Dr. Novita Abas, Sp.S
Yth TS.
Radiografi MSCT Scan Kepala tanpa komtras potongan axial reformat
coronal dan sagital dengan hasil sebagai berikut :
- Lesi hipondes luas pada lobus frontalis sisi kiri dan cerebellum sisi kanan
- Multiple lesi hipodens kecil pada nucleus lenticularis bilateral, thalamus kiri
- Sulci dan gyri normal
- Midline tidak shift
- Sistem ventrikel dan ruang subarachnoid dalam batas normal
- Pons dan cerebelium dalam batas normal
- Klasifikasi fisiologis pada pineal body, plexus choroideus bilateral
- Sinus paranasalis dan Air cell mastoid dalam batas normal
- Bulbus oculi dan struktur retrobulber yang terscan dalam batas normal
- Tulang-yulang yang terscan intak
Kesan : - infark luas cerebri sinistra sesuai territory ACA sinistra
- Infark luas cerebelli sisi dextra PICA dextra
- Multiple infark lacunar cerebri bilater
Btk wassalam
(Dr. Hety Noeryati Ibrahim,Sp.Red)
NIP : 197801182006042017
44
KOTA GORONTALO
Tanggal : selasa, 23 januari 2019

Nomor : 200
Tgl lahir/ jenis kelamin : 67 tahun/ Pr
Alamat : G.B lantai 1 / BPJS
Klinis : Sups. Gastritis Erosiva
Dokter Pengirim : Dr. Gandhes
USG ABDOMEN
- Hepar : ukuran dalam batas normal, tepi reguler, tip jam. Echo parenkim
dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi vasculer dan bile duct. Tidak
tampak echo mass/ cyst/ lesi patologik lainnya.
- GB : dinding tidak menebal, mukosa reguler. Tidak tampak echo batu/
mass
- Pankreas dan lien :dalam batas normal
- Kedua ginjal : ukuran dalam batas normal. Differensiasi corticomedullar
dalam batas normal. Tidak tampak echo batu/mass
- Vu : mukosa regular dan dinding tidak menebal. Tidak tampak echo
batu/mass. Balon cateter terpasang
- Tidak tampak echo cairan bebas intraperitoneum
- Loop loop echo tidak di dilantasi, peristaltic (+), SOL (-)
KESAN: Organ imtraabdomen yang terscan dalam batas normal
Btk, wassalam
(Dr.Hety Noeryati Ibrahim,Sp.Rad)
NIP: 19780118 2006 04 2 017
45
3.3 CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi )
HASIL PEMERIKSAAN,
INTRUKSI, TERMASUK
TGL/ PROFESI/ ANALISIS, RENCANA VERIKASI
PASCA BEDAH
JAM BAGIAN PENATALAKSANAAN DPJP
PROSEDUR
PASIEN
17- Dr. Nelyan • BAB Cair • RL 20 TPM
01- Mokoginta • Muntah • Omeprazol / 12 jam
2019 Sp.PD • Lemas • Sukralfat 4Xcii
• RPD DM? • Transfusi PRC 1 Unit
11.30 KU: Sadar/composmentis / hari bila HB < 8 gr
Anemis (+) • Ondan 4 mg/ 8 jam
TD : 100/60 Px : - DR
RL 2 -GDS
Abdomen perkusi (+) -Elektrolit
• DX : - Hematenesis melena -Ureum kreatinin
- Dehidrasi -EKG
- DM -USG Abdomen
17- Perawat S : os mengeluh muntah (+)

01- BAB hitam (+)
2019 O : - KU lemah, kesadaran
compos mentis
20.30 - Ma/Mi (+)
- IVFD (+)
A : R/ Ketidakseimbangan
Cairan
P : Lanjutkan intervensi
1. Obsevasi vital sign
2. Kaji intake dan output
3. Anjurkan untuk
meningkatkan intake
yang adekuat
4. Kolaborasi dengan
dokter rencana USG
besok
46
17- perawat S : Ny.A.T umur 67 thn Lapor dr. jaga (dr. Billy)
01- B : Dx : Hematemesis melena, Lapor dr. nelyan via tlp
2019 DM, Dehidrasi Advisc :
- Os gelisah dan akral 1. Guyur Rl 1 kolf setelah
dingin itu cairan 20 tpm
- Lapor hasil Labarotorium 2. Px GDS dan Elektrolit
A : di sebabkan oleh proses CITO
penyakit 3. Pindah HCU
R : Apa ada terapi lain ? 4. Pasang DK
5. Pasang SP 50 unit
novorapid dalam Nacl
0,9% 50 cc
6. Px GDS/Jam
7. - if GDS > 300 (SP)6cc
/jam
- If GDS 200-300 (SP)
3cc/jam
- If GDS < 200 (SP) 1,5
cc/jam + DE x 5%
- If GDS <140 stop
insulin ganti Dex 5%
18- perawat S : (-)
01- O:
2019 - Keadaan umum lemah
kesadaran Somnolen
07.30 - Ma/Mi (-)
- Infus IVFD D5 % 20
TPM
- DK (+) URINE (+)
- Terapi oral + injeksi (+)
A : Ketidakseimbangan Glukosa
darah
P:
1. Obs Vital Sing
2. Kaji
hiperglikemia/hipoklike
mia
3. Pertahankan pemberian
cairan parenteral
4. Pelaksanaan pemberian
cek GDS LASTE
50Mg?dl
47
18- Dokter S : tak sadar riwayat : muntah • P/ IVFD D 5% 16
01- umum darah , BAB Cair (+) Tpm
2019 O: • Injeksi omeprazole
Dokter - KU, apatis GCS E1 V5 1 amp/24 jam
Firdaus M5 IV/12 Jam
- TD : 120/70 n : 112x/m R • Sirup Sukralfat 4x
: 22X/M CH II
- K/L CA (+) • Injeksi
- Tho : AV +/+ N -/- Ondansentro
- Abd : supel, Du (+) 1gr/8jam
- Extremitas : akral hangat • Prs USG
CRT <2 Abdomen
Dx :
- Hematomesis melena
- KAD
- AKI dd akut + on CKD
- Hipoglekimia
18- Dr. Nelyan • Kesadaran menurun • Ulang HB Bolus De X

01- Mokoginta • BAB hitam 40 2 Flc
2019 Sp.PD • Dex 10% 20 tpm
• Pantau GDS Dalam 1
jam selanjutnya tiap 8
jam
• Bila GDS >200
lanjutkan Drips Insulin,
Stop drips insulin bila
GDS <140
• Transfusi PRC 1
unit/hari ( siapkan 3)
18- Perawat S : (-)

01- O : ku lemah, kesadaran
2019 samnolen
- IV Line Rl 20 tpm,
Insulin(SP) →klem
- DK (+) URIN (+)
- O2 NRM 10 L/m
A:
1. Ketidakstabilan gula
darah
2. Ketidakefektifan perfusi
jaringan secebral
P:
1. Observasi TTV
48
2. Kaji sirkulasi secebral
3. Pantau asupan haluaran
4. pantau tanda-tanda
hipoglikemia/heperglike
mia
5. Pertahankan cairan
parenteral
6. Kolaborasi dengan
dokter
- Pantau GDS/1 Jam IF
GDS>200 mg/dl. insulin
dilanjutkan lihat propip
insuli
- R/ Transfusi PRC 3bag
- tunggu hasil Lab : DR
- Rencana pasang NGT If
keluarga setujuh
18- perawat Os Akan di transfusi dengan Advisc

01- TD : 140/70 Mmhg Injeksi Furosemide 1 amp
2019 N : 18 x/m / iv
Lapor dr. jaga dr.July
Dinas
sore SBAR di lakukan dengan benar
Pemberi instruksi Penerima instruksi
Tanggal : 18-01-2019 Tanggal : 18-01-2019
Jam : 17.07 Jam : 17.07
Nama : dr. juli Nama : dahlia B
Paraf : Paraf :
18- Perawat S:-

01- O : Ku lemah, kesadaran somnolen
2019 IVFD 2 line :
1. D5 %
20.30 2. (SP) Insulin 3
cc/jam
Ma/Mi Via NGT
DK (+) Urin (+)
Bedrest (+)
O2 NRM 10 lpm
A:
1. Ketidakstabilan gula darah
jaringan celebral
49
P:
1. Obs Vital Sign
2. Kaji sirkulasi cerebral
3. Pantau tanda tanda
hipoglikemia/hiperglikemia
4. Pantau asupan dan haluaran
5. Pertahankan cairam
parenteral
6. - Kolaborasi dengan dokter
- Pantau GDS/ 1 Jam IF GDS
>200 mg/dl insulin di
lanjutkan, lihat protab insulin
- R/ transfusi PRC 3 bag/post
1 bag
- Pasang NGT (+)
19- Perawat S:-
01- O : - ku lemah, kesadaran samnolen
2019 - Sementara IVFD 2 Line
1. D 5% 20 tpm
07.30 2. (SP) Insulin 1,5 cc/jam
- Ma/Mi via NGT
- DK (+) URIN (+)
- Sesak (+), O2 NRM 8 L/M
- Px oral + injeksi (+)
A : ketidakstabilan glukosa darah
P:
1. Observasi vital sign
2. Kaji sirkulasi cereblar
5. Penatalaksanaan pemberian
terapi
- GDS hasil 155
- Cek GDS/8 Jam
- Post transfusi PRC 1 bag
(rencana 3 bag)
19- Perawat S:-
01- O : ku sangat lemah, kesadaran
2019 samnolen
- IV line NACL 20 tpm
14.00 - MA/MI + via NGT
- O2 7 L/m NRM
- DK (+) , URINE (+)
A:
50
jaringan cerebral
2. Ketidakstabilan gula darah
3. Ketidakefektifan jaringan
perifer
P:
1. Obs TTV
2. Kaji Tingkat kesadaran
5. Pantau pendarahan
6. Kolaborasi dengan dokter
- Insulin stop, ganti OMZ via
SP (2 flc)
- (+) R/ novorapid dan
levemir SC
- Cek GDS Saat sebelum
injeksi novorapid
19- dr umum S : Penurunan kesadaran • p/ IVFD D 10 % 20
01- BAB cair (+) Tpm
2019 dr firdaus O : ku apatis, GCS E1 V3 M5 • drips insulin 1,5
TD : 120/80 Mmhg cc/jam →stop
N : 98X/m injeksi OMZ
RR : 20 X/m 1Amp/24jam IV
GDS 155 K/L : CA (+) →stop
Tho : SDV +/+ rh -/- • ondansetron 1
Abd : supel, BU (+) amp/8jam IV
Extr : akral hangat CRT <2 • Syr sucralfat 4x cth
II
A: KAD • Diet bubur saring
Riwayat hypoglikemia • EKG
Hematemesis – melena • Inf pump 2 amp
AKI dd Akut on CKD OMZ dalam 50cc
Anemia gravis Nacl 0,9% → 8
cc/jam
19- Dr. Nelyan • Kesadaran menurun • Nacl 0,9 20 tpm
01- Mokoginta • Lemah • Transfusi PRC 1
2019 Sp.PD • BAB hitam (+) unit/hari
• Ku berat • Omeprazole drips (2
• TD : 120/80 Anemis (+) rh -/- amp dh 50 cc o,9 %)
• Abd supel (+) ➔ 8 cc/jam
• Sucralfat sirup 4x c
A/ : - KAD II
- Hematemesis melena akut • Insulin drips stop
51
- AKI Lanjut
- Anemis gravis • Novorapid 6-6-6
• Levemir 1x8 IV SC
• Pantau GDS
• 3x/hari
19- perawat S : (-)

01- O : - Ku Lemah, kesadaran
2019 samnolen
- IVFD
1. Nacl 0,9% 20 tpm
2. Omeprazole 2 amp drips
dalam Nacl 0,9 50 cc (8
cc/jam)
- Ma/Mi (+) via NGT
- DK (+) URINE (+)
- O2 NRM 10 L/m
A : Rs. Ketidak perfusi jaringan
cerebral
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
3. Kaji tanda- tanda PTIK
4. Head up 30˚
5. Kolaborasi pemberian
terapi
- Insulin stop ganti dengan
OMZ 2 amp drips dalam
Nacl 0,9% 50 cc SP
(8cc/jam)
- (+) nevorapid 3x8 unit/cc
- Levemir 1x82 unit/cc
- Cek GDS sebelum layani
injeksi insulin
20- Perawat S : (-)

01- O : ku lemah, kesadarn samnolen
2019 IVFD 2 Line :
1. Nacl 0,9 % 20 tpm
07.30 2. OMZ 2 amp drips dalam
Nacl 0,9 % 50 cc (8cc/jam)
Ma/Mi via NGT
DK (+) Urine (+)
O2 NRM 10 Lpm
Bedrat (+)
52
A : ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral
P:
1. Obs vital sign
2. Kaji tingkat kesadaran
3. Pantau tanda tanda TIK
4. Head up 30˚
- Cek GDS sebelum layani
injeksi insulin
20- Perawat S : (-)
01- O : ku lemah, kesadaran samnolen
2019 IVFD 2 Line :
1. Nacl 0,9 % 20 tpm
2. OMZ 2 amp drips dalam
nacl 0,9 % 50 cc (8/jam)
via siring pump
Ma/Mi (+) Via NGT
DK (+) urine (+)
O2 NRM 10 L/m
A : Ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral
1. Obs TTV
3. Pantau tanda tanda TIK
4. Head up 30˚
5. Kolaborasi
- Cek GDS sebelum melayani
insulin
GDS via autochek 256
20- Perawat S : (-)

01- O : ku lemah , kesadaran somnolen
2019 IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm
OMZ 2amp dalam Nacl 0,9 % 50cc
(SP) (8cc/jam)
Ma/Mi via NGT (+)
DK (+) URINE (+)
Tx Oral / injeksi (+) Spo2
98+100g
O2 NRM 10L/m
53
A : Rx ketidak perfusi jaringan
cerebral
1. Monitor ttv
3. Kaji tanda tanda PTIK
4. Head up 30˚
terapi
(R/3 Bag) blos smtra di cari
- Cek GDS/ shift (216)
21- S : (-)
01- O : ku lemah, kesadaran somnolen
2019 IVFD 2 line Nacl 0,9% 20 tpm
OMZ 2amp dalam Nacl 0,9 % 50cc
(SP) (8cc/jam)
Ma/Mi via NGT
Dk (+) URINE (+)
Bedrest (+)
A : Ketidak efektifan perfusi
jaringan cerebral
P : 1. observasi vital sign
4. pantau tanda tanda PTIK
5. Head up 30˚
- post transfusi PRC 2 bag
(R/ 3 bag) blos semntara
dicari
- cek GDS / shift
54
21- Dr.umum S : batuk (+) IVFD Nacl 0,9 % 20
01- O: ku lemah tpm OMZ drips →
2019 Dr. Ganjar TD : 120\90 mmhg HR : 100 8cc/jam ( 2 amp dlm
RR : 20x\menit S : 36,9 50cc nacl 0,9 % )
K/L : ca(+) ci (+) Sirup sukrafat 4x C II
A : KAD Novorapid 3x6 unit
- Hematemesis melena Levemir 1x8 unit
- AKI
- Anemia gravis
21- dr. Nelyan Kesadaran menurun • Nacl 0,9% → 20 tpm

01- Mokoginta BAB hitam menurun • Omeprazole 2amp
2019 Sp.PD Demam dalam 50cc →
Rh +/- rh -/- 8cc/jam
Abd supel (+) • Sukralfat syrp 3x C I
A/ : KAD • Cefobactam 1gr/12
- Anemia (S.tidur)
- Melena • PCT 3x500ml
- broncopneumonia • Novapid 3x8
- Penurunan kesadaran • Levemir 1x10
Periksan GDS
3x/hari
Foto…….
21- perawat S : (-)
01- O : - ku lemah, kesadaran
2019 samnolen
- Ma/Mi via NGT
- DK (+)
- GCS: E2 M4 V1
jaringan cerebral
1. Obs TTV
2. Kaji tingakt kesadaran
3. Head up 30˚
4. Kolaborasi pemberian Tx
- Cek GDS / Shift
- Suction berkala
- R/ foto thorax, CT scan
dan USG abdomen jika
keluarga menginginkan
- R/ Transfusi bag ke-3
55
- Injeksi dipenidramin pre
trabsfusi
- Nevorapid 3x8 unit
- Levemir 1x10 unit
- Konsul neuro (+)
- R/ ST cefobactam
21- dr. umum SB : 38,2˚C

01- Tunda transfusi sampai SB
2019 <37,5˚C
21- Perawat S : (-)

01- O : Ku lemah kesadaran sopor
2019 coma
- IVFD 2 Line:
1. (SP) omeprazole 2
flakon 8cc/jam
2. Nacl 0,9% 20 tpm
- Ma/Mi via NGT
- DK (+), URINE (+)
- Sesak (+), O2 NRM
8Lpm
- Terapi oral + Injeksi (+)
A: Ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral
P:
1. Obs vital sign
3. Pantau tanda-tanda TIK
4. Head up 30˚
5. Penatalaksanaan pemberian
terapi
- Cek GDS / shift
GDS : 203
(rencana 3 bag) blood (+)
di BDRS
- Dilayani O/K
SB: 38˚C
22- perawat S : (-)
01- 0 : Ku lemah
2019 Kesadaran sopor-coma
Ivfd NaCl 0,9 % 20 Tpm
56
Omeprazole SP 8cc/jam
Ma/Mi (+) NGT (+) TD :
160/100
Dk (+) urine (+)
Terapi oral/ injeksi (+)
A:Rs. Ketidak perfusi jaringan
cerebral
1. Monitor ttv
3. Kaji tanda-tanda PTIK
4. Head up 30º
5. Kolaborasi pembemberian
Terapi
- Cek GDS /shift (217)
- Post transfusi PRC bag ke 3
blood GD
22- perawat S : kesadaran menurun - Citicoline 250mg/12

01- Sesak jam/Iv
2019 O : Td 160/100 - CT scan kepala
GCS E2M2V1
Pupil isokor RC+/+
R.kornea+/+
Lateralisasi (-)
A : kesadaran menurun tanpa
lateralisasi dd encephalopathy
metabolik
22- dr. Nelyan - kesadaran menurun, KU : lemah - Omeprazol drip
01- Mokoginta - BAB hitam (-) 1x2 1ampul
2019 Sp.PD RH +/+ - Omeprazol/12
A/ - melena Jam
- DM tipe 2 - Terapi lain lanjut
- Broncopneumonia
- Penurunan kesadaran GDS 3x/hari
GDS 217
22- perawat R/ transfuse PRC Adisc dr. Nelyan Sp.
01- T : 160/100 PD
2019 IVFD:
- Amlodipin 10
10.40 mg ( NGT )
- Furosemide 2
amp pre transfusi
57
22- S : (-)
01- O: - ku s.lemah kes samnolen
2019 - IV line NaCl 0,9% spols
- Omz 8 cc/jam
14.00 - Ma/Mi(+) via NGT
- O2 10 liter/menit NRM
- NGT (+) dk (+) gudle (+)
jaringan serebral
P:
1. Observasi TTV
3. Pantau asupan dan saluran
4. Head up 300
5. Pantau ABC , KU
- Cek GDS sebelum injeksi
insulin
- OMZ →Lanjutkan aff ganti
injeksi Iv 2x40
- Post transfusi ke III
- Besok cek HB
22- Perawat S : (-)
01- O: KU: lemah kes samnolena
2019 - Sup IVFD NaCL 0,9 % 20
TPM
20.30 - Ma / mi Via NGT
- DK ( + ) urine ( + )
- Sesak ( + ) O2 NRM 8%
- ( +) AMP + injeksi ( + )
A :ketidakefektifan perfusi
jaringan Cerebral
P:
1. Observasi TTV
2. Kaji sirkulasi serebral
3. Pantau tanda – tanda TIK
4. Head up 300
- Cek GDS / Shift
GDS : 285
Post transfusi PRC 3 bak, besok
cek HB
58
23-01- Perawat S:-
2019 O : KU. S. Lemah, kes samnolen
- IV FD NaCL 0.9 % 20 TPM
- SPU : 98 %
- Ma/ mi (+) via NGT
- Dk (+) vmp (+)
jaringan Cerebral
P:
1. Observasi TTV
3. Pantau asupan
4. Pantau tanda – tanda
perubahan TTV
therapy
- Cek GDS ( 123 )
- Post transfusi 3 bak cek
HB
- GDS : 211
23-01- Perawat S : - Kesadaran menurun - IVFD NaCl 0,9%

2019 - Sesak nafas 20 TPM
- BAB coklat - Omeprazole /12 jam
08 : 00 O : Ku : berat /IV
GCS E2M4V1 - Cefobaktam 1 gr
TD : 160/100 /12 jam /IV
A : - Kesadaran menurun EC - Parasetamol 3X500
encephalopati metabolik gr
- Melena - Novorapid 3x8 unit
- DM Tipe II /SC
- Bronkopneumonia - Levemir 1x10 unit
- Hipertensi /SC
- Amlodipin 1x10 gr /
NGT
- Citicholine 2x500
gr/ IV
- Transfusi PRC 2
bag lagi
(furosemide 1 ap
per transfusi)
Terapi lanjut
59
23-01- Perawat S:- -
- Klien tampak sesak
- Via NGT 8 liter
- IV FD NaCL 0.9 % 20 TPM
- Makan via NGT ( + )
- DK ( + ) Urine ( + )
- Post transfusi 1 ap ke 3
- TTV : TD : 150/90 mmHg
SB : 36,6 0C
N : 88 X/M
RR : 28 X/M
- Tingkat ketergantungan :π
- ADL klien dibantu
A : - Pola nafas tidak efektif
- Intoleransi aktivitas
1. Tunggu hasil Lab HB
2. Periksa GDS Urine
back 3 x/ hari

- IVFD NaCL 0.9 % 20 TPM
20:30 - Ma/ mi (+) via NGT
- Dk (+) vmp (+)
- Ledreit ( + )
jaringan Cerebral
P:
3. Pantau asupan
4. Pantau tanda – tanda PTIK
5. Head up 300
- PX GDS / shitl
24-01- Perawat S:-

2019 O : KU. lemah, kes samnolen
- IVFD Nacl 0,95% 20 TPM
07:30 - Ma/mi via NGT
- Dk(+), urine (E)
- sesak (+) O2 NRM 10 1x / hari
-
60
jaringan celebral
P :
4. Head up 300
5. Kaloborasi dengan dokter
Cek GDS / shitl ( GDS 110
)
24-01- S: Kesadaran menurun - Citicholine 2x500

2019 O: TD : 180/100 mmHg gr/ IV
GCS E2M4V2 - Aspilet 1 x 80 gr/
Pupil isokor PC +/+ NGT
R cornea +/+ - CPG 1 x 75 gr/
Rateralisasi ( - ) NGT
( dobeble hemiparesis )
CT Scan kepala : Bila tidak ada kontak
- Infrak serebri ( S ) ( luas ) indikasi ( konfirmasi
- Infrak cerebelli ( D ) dengan dr. Nelya
- Multiple lakukan serebri
dilaveral
A : SNH ( emboli )
24-01- drm S: kesadaran menurun ( + ) - P. IVFD Nacl 0,9
2019 Sesak ( + ) % 20 TPM
O: TTV / GCS : E2M4V2 - O
TD : 180 /80 mmHg - Cefobactam 1 gr/
N : 95 X/Menit 12 jam
A: Rek Kesadaran EC SNH - Pct 3 x 500 gr/
(emboli) 22/ encephalopati NGT
mmetabolik - Amlodipin 1x10
- Melena gr/ NGT
- DM Tipe II - Sucralfat 3 x CII
- Bronkopneumonia - Novofzpid 8mnt/8
- Hipertensi jam sc
- Levermit 10 mnt /
24 jam Sc
GDS Pagi 110 - Transfusi PRC 1
Bg/ hari
- Gds 3 x/ Hari
Neuro
- Citi Chombin
500 gr / 12 jam
- CPG 1 x 75 gr/
NGT
61
24 - 01 Perawat S:-
- 2019 O : KU. Lemah Kes, somnolen
- Ma / mi via NGT
- DK ( + )
A : ketidak efektifan perfusi
jaringan
1. Observasi TTV
3. Head up 300
4. Kolaborasi pemberian TX
- R/ transfusi 2 bag lagi jika
ada darah
- CPG dan aspilet di ACC
dr. Nelyan tapi pantau
pendarahan jika
pendarahan CPG dan
aspilet tunda
- GDS/ shifl
24-01- perawat S :- -
2019 O : KU.lemah Kes somnelon
- Ma/mi via NGT
- DK (+) urine (+)
jaringan cerebral
P:
1. Observasi vital Sign
4. Hed up 300
- R/ transfusi 2 bag lagi jika
ada darah
- CPG dan aspilet di ACC
dr. Nelyan tapi pantau
pendarahan jika
pendarahan CPG dan
aspilet tunda
- GDS/shifl
62
25–01- Perawat S:
2019 O : - KU : Lemah, Kes somnolen
07.30 - Sup IVFD NaCl 0,9% 20 TPM
- Makan via NGT
- DK (+) , urine (+)
- Terapi oral + injeksi (+)
jaringan cerebral
P:
3. Pantau tanda – tanda TIK
4. Head up 30˚
5. Penatalaksaan pemberian
terapi
- R/ Transfusi PRE 2 bag
- Cek GDS / shift (GDS :
178)
25–01 - dr. Nelyan S : Kesadaran menurun - IVFD NaCl 0,9%
2019 Mokoginta Sesak nafas 20 TPM
08.00 Sp.PD O : KU : Sedang, KS : Somnolen - Omeprazole /12 jam
𝐸2 𝑀4 𝑉2 /IV
T : 140/90 - Cefobaktam 1 gr
A : - Penurunan kesadaran /12 jam /IV
ec SNH (emboli) - PCT 3X500 gr
DD/ ensefalopati /NGT
metabolisme - Amlodipin 1x10 gr /
- Melena NGT
- DM T2 - Sucralfat 3xCII /
- Bronkopneumonia NGT
- Hipertensi gr II - Novorapid 3x8 unit
/SC
- Levemir 1x10 unit
/SC
- R / Transfusi PRC 2
bag lagi
(furosemide pre
transfusi)
- GDS 3X/hari
Kesadaran menurun Memo
Bab Hitam - Citikolin 2x500 gr/
GDS 178 / Rh + / IV
- Aspilet 1x80 gr /
po bila tidak ada
kontraindikasi
- CPG 1x75 gr / po
63
bila tidak ada
kontraindikasi
Terapi lanjut
15.00 Perawat S:- -

O : KU. S. Lemah, kes samnolen
- IV /
- Ma/ mi (+) via NGT
- Dk (+) vmp (+)
- O2 (+) NRM 10 L/m
jaringan serebral
P:
6. Observasi TTV
8. Pantau asupan
9. Pantau KU, observasi TTV
- Cek GDS tiap mau
diinjeksi insulin
- Transfusi ke IV sudah
dilayani. R/ 1 bag lagi
besok.
- GDS : 211
64
20.00 Perawat S:- -
O : KU : Lemah, kes somnolen
IVFD NaCl 0,9%
Ma/Mi : (+) NGT (+)
DK : (+) Urine (+)
Tx Oral / Injeksi (+)
GDS : 176
jaringan serebral
P:
1. Monitor TTV
3. Pantau asupan dan haluan
terapi
- Cek GDS tiap injeksi
insulin
- Post transfusi PRC bag
ke-4, 1 bag lagi besok
26- 01 Perawat S :-
– 2019 O : KU lemah, kes samnolen
07.30 IVFD NaCl 0,9% 20 TPM
Ma/mi via NGT
Dk (+) Urin (+)
Bedrest (+)
jaringan cereberal
P:
4. Head Up 30˚
5. Kdd dengan dokter
- Cek GDS Tiap injeksi
insulin
- Post transfusi PRC Bag
ke-4,
1 bag lagi
65
26-01- dr. Nelyan S : Kesadaran menurun - O2 4 L/M
2019 Mokoginta Sesak nafas (+) - Nacl 0,9 %
08.00 Sp.PD BAB hitam (-) - Cefobactam 1
O : KU : berat, Kes : samnolen gr/ 1 Inj /iv
T : 170/90 mmHg (hari -6)
A : Penurunan kesadaran ec SNH - Pct 3 x 500 gr/
(Emboli) NGT
DD/ ensefelopati metabolisme - Amlodipin
-melena 1x10 gr/ NGT
-DMT2 - Sucralfat 3 x
-biosikopneumonia CII/ NGT
-hipertensi gr ll - Novofzpid 3 x
8 mnt/Sc
Terapi lanjut rawat luka - Levermit 1 x
10 mnt / Sc
- Transfusi PRC
(1 Bg Lagi)
→ FPT
- Gds 3 x/ Hari
- Citi Chombin
500 gr / Inj/iv
- Aspilet 1 x 80
gr/ NGT
- CPG 1 x 75 gr/
NGT
- Observasi
tanda – tanda
(+)
Candesartan 1
x8
66
2019 O: KU: Lemah, kesadaran
somnolent
Ma/Mi (+) via NGT
DK (+)
IVFD Nacl 0,9 % 20 TPM
A: Ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral
P: Lakukan intervensi
1. Observasi TTV
3. Head Up 30˚
- R/ transfusi bag ke-5 Darah
Sicp sore if TD Naik
lanyani furosemide pret
transfusi
- R/ px dl besok jika sudah
post transfusi bag ke-5
- Cek GDS / Sift
26-01- Perawat S:-
2019 O : IVFD Nacl 0,9 % 20 Tpm
08.15 KU Lemah, kesadaran
Somnela
MA/Mi (+) Via NGT
Dic (+) UT (+)
jaringan
Cerebral
1. Observasi Vital Sign
3. Head Up 30˚
- Post tranfusi pra hasil V
- / px Dx besok
67
D/m Perawat S: -
O : KU Lemah
- Kesadaran somnolent
- IVFD
- NGT (+)
- Dic (+)
jaringan cerebral
P:
1. Observasi TTV
2. Kaji perfusi cerebral
3. Beri posisi nyaman
4. Kolaborasi terapy
- Post transfusi
- Px Dl (+), tunggu hasil
- GDS Via hasil 138
mg/Dl
D/pagi Perawat S:-

O : KU = lemah kes = Somnela
Ma/Mi Via NGT Dk (+) IVFD
Nacl 0,9 % 20 Tpm
A :ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral
P : Lakukan intervensi
1. Observasi TTV
3. Head Up 30˚
68
27-01- Perawat S : os gelisah keluarga menyatakan Lapor Dr. Jily Advis
2019 pasien nyeri perut,
15.30 Observasi TD : 140/90 Mmhg
Nadi : 80x/menit
Suhu badan : 36 ˚c
B : os merasa dirinya BAB hitam ,
penurunan kesadaran muntah
dan lemas
A : keluhan di rasakan di sebabkan
dalam proses penyakit
R : apakah ada obat tambahan ? Dr. Nelyan Mokoginta
SP.PD
27-01- Perawat S:-

2019 O : KU :lemah, kes somnolen
20.30 - IVFD NacL 0,9 % 20 Tpm
- Ma/Mi Via NGT
- Dk (+) , urine (+)
- Sesak (+) O2 Nrm 10 L/m
jaringna cerebral
P:
4. Head Up 30˚
- Cek GDS Shift
- GDS : 247
69
07.00 Perawat S:-
O : KU : Lemah, Kes Somnolen
IVFD NaCl 0,9% 20 TPM
Ma/Mi via NGT
DK : (+) Urine (+) UT 1000
cc/n
TD : 140/90 mmHg
jaringan cerebral
P:
1. Monitor TTV
2. Kaji sirkuasi cerebral
3. Kaji tanda-tanda TIK
4. Head Up 30 ˚
terapi
- Cek GDS/Shift (100)
28-01- dr. Nelyan S : Kesadaran menurun - O2
2019 Mokoginta Lemas - NaCl 0,9% 20
09.00 Sp. Pd O : KU : berat TPM
Kes : somnela - Cefobactam 2x1
T : 140/90 mmHg gr/IV (hari -8)
A : Penurunan kesadaran ec SNH - PCT 3x500 gr / PO
(emboli) via NGT
DD/ ensefalopati metabolisme - Sucralfat 3xCII/
Melena PO via NGT
DM T2 - Amlodipin 1x10
Bronkopneumonia gr/ PO via NGT
Hipertensi gr II - Novorapid 3x8
Dekubitus unit/SC
- Levemir 1x10
unit/SC
Kembung / nyeri perut - Post transfusi PRC
5 bag Tx Lanjut
- GDS 3x/hari
- Citicolin 2x500
gr/IV via NGT
- Aspilet 1x80 gr via
NGT
- CPG 1x75 gr via
NGT
- Cardersartan 1x8
gr via NGT
- Decubal salep
- Omep /12 T
70
- Metoclopramid /
12 T
- Furamin
injeksi/12T

2019 O : KU : Lemas, Kes : Somnolen
13.40 IVFD NaCl 0,9% 20 TPM
Terpasang O2 NRM 6-8
Ma/Mi via NGT
DK : (+) Urin
Posisi head up 30˚- 45˚
TTV : TD : 160/80
N : 84 x/m
SB : 36,7˚C
RR : 28x/m
Tingkat ketergantungan : Total
Care
ADL klien dibantu
A:
- Pola nafas tidak efektif
- Intoleransi aktifitas
P : lanjutkan intervensi :
- Obaservasi TTV
- Pantau adanya sianosis
- Atur posisi head up 30˚ -
45˚
- Berikan O2 sesuai indikasi
- Kolaborasi dengan tenaga
medis : R/T metocploramid
/ 12 jam / IV
Furamin inj / 12 jam / IV
71
20.00 Perawat S:- -
O:
- IVFD (+)
- KU lemah Kes : samnolen
- Melayani Via NGT (+)
- O2 10 L/M NRM
- Dk (+) Urine (+)
A : - Pola nafas tidak efektif
- Intoleran aktifitas
P:
2. Pantau adanya sianosis
3. Atur posisi head up 30˚
4. Berikan O2 sesusai indikasi
- Ri (+) Uramin / 12
jam
- Metocploramid
/ 12 jam
Cek GDS / Shift
GDS : 201
72
07.00 Perawat S:- -
O : KU lemah Kes : samnolen
IVFD NacL 0,9% 20 TPM
Ma / Mi (+) Via NGT
Dk (+) Urine (+)
O2 NRM L/M
A : Rs : ketidak efektifan perfusi
jaringan cerebral
1. Monitor TTV
3. Kaji tanda – tanda P TIK
4. Head up 30˚
terapy
Cek GDS /shif
29-01- Dr. Nely Bab hitan (-) Tx lanjut

2019 Mokoginta, Kes : samnolen GDS 3 x / hari
Sp.PD Anemi (+)
A / - post melena
- DM
- Bron
- Dekubitus
- Lep
- Strok
73
3.4 Lembar Konsul Pasien
No.cm : 05 54 03
Nama lengkap : Aminyo Taib
Tanggal lahir : 01-07-1951
Jenis kelamin : Perempuan
Poliklinik/ ruang/ kelas :
Dari : Prof/ Dr/ Drg :

Ditujukan kepada : Prof/Dr/Drg dr. Jeans novita Sp.S
Masala/ diagnosa/ indikasi dirawat
Dengan hormat,
Mohon konsul tatalaksana panas dengan anemia + melena + dm tipe 2 +
penurunan kesadarann.
Sifat konsultasi :
Alih rawat
Rawat bersama
Konsul saat ini saja
Sekian dan terima kasih
(Prof/Dr/Drg : Nelyan Helma Mokoginta )

Tanggal 21/ 01/ 2019 jam…
74
Jawaban konsultasi
Yth. Prof/Dr/Drg : Nelyan Helma Mokoginta, Sp. PD
Mengenai pasien : ibu Aminyo Taib
Terima kasih atas konsul π hasil : - Ct scan atau Ct X-ray kepala

Hasil evaluasi neurologi didapati - Cilicholin 250
S : kesadaran menurun perlahan lahan - Tx lain sesuai TS
Sejak ± 4 hari yang lalu
Riwayat melena (+), Ht (+), Dm tidak di ketahui
O : T ; 170/90 GCS E2M4V1
Pupil isokor Ø 2mm RC +/+ R.cornea +/+
Lateralisasi (-)
A : kesadaran menurun tanpa lateralisasi
EC encephalopati metabolik
Proses intracranial belum dapat di singkirka
Sekian dan terima kasih
(Prof/Dr/Drg dr. Jeans novita Sp.S)

Tanggal 21/ 01/ 2019 jam ….
75
3.5 NAMA NAMA OBAT
Nama Obat Tanggal Penerimaan/Pemberian Obat (Diisi Oleh Perawat)

Cara Dosis/Atura 18-01-2019 19-01-2019 20-01-2019 21-01-2019
NO
Pemberian n Pakai 06 09 12 15 19 22 02 06 09 12 15 19 22 02 06 09 12 15 19 22 02 06 09 12 15 19 22 02
(Di Isi Oleh Dokter)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
09 12 15 19 22 02 06 09 12 15 19 22 02 06 09 12 15 19 22 02 06 09 12 15 19 22 02 06
1. Rl + farbion IVFD 20
07
Omeprazole 19 07
2. IV 2X1 19 19 00
00 00
drips
Asam 15 23 07 10 23 03
3. IV 3X1 15 23 67 15 23 07
00 00 00 00 00 00
tranexsamat
05 23 07 10 22 03
4. Ondan sentror IV 3X1 15 23 87 15 23 07
00 00 00 00 00 00
5. Sukrafat SIRUP 3X II CTH 15 23 97 15 23 07
12
18 06 12 12 09 10 19 06
6. Novorapid IV 3X8 00
00 00 00 00 00 00 00 00
22 23 22
7. Levemir IV 1X I0
00 00 00
15 02
8. Cefobactam IV 2X1 s ( - ) s (-)
00 00
15 02
9. citicoline IV 2X1
00 00
76
Nama Obat Tanggal Penerimaan/Pemberian Obat (Diisi Oleh Perawat)
Cara Dosis/Atura 22-01-2019 23-01-2019 24-01-2019 25-01-2019
NO
Pemberian n Pakai 06 09 12 15 19 22 02 06 09 12 15 19 22 02 06 09 12 15 19 22 02 06 09 12 15 19 22 02
(Di Isi Oleh Dokter)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
09 12 15 19 22 02 06 09 12 15 19 22 02 06 09 12 15 19 22 02 06 09 12 15 19 22 02 06
1. Nacl 0,9 % 20 TPM

07 07
19 07 14 19 19 07
2. Omeprazole IV 2X1 00 00
00 00 00 00 00 00
15 19 23 07 15 23 15 23 15 23 07
3. Asam tranexsamat IV 3X1 07 07
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
15 23 07 15 23 15 23 15 23 07
4. Ondan sentror IV 3X1 07 07
00 00 00 00 00 00 00 00 00 00
15 23
19 20 07 14 19 07
5. Cefobactam IV 2X1 07 07 00 00
00 00 00 00 00 00
19 07 15 07 19 07 19 07
6. citicoline IV 2X1
00 00 00 00 00 00 00 00
12 18 06 18 06 12 19 06
7. Novorapid SC 3X8
00 00 00 00 00 00 00 00
22 22 22
8. Levemir SC 1X10
00 00 00
9. sukralfat syrup
CPG ( pantau
PO 1X75 mg
pendarahan stop)
aspilet( pantau
PO 1x80 mg
pendarahan stop)
77
BAB IV
PEMBAHASAN
4.1 Triage Awal
Triage adalah suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus
dengan suatu cara yangmemungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia,
peralatan serta fasilitas yang paling efisiendengan tujuan untuk memilih atau
menggolongkan semua pasien yang memerlukan pertolongandan menetapkan
prioritas penanganannya (Kathleen dkk, 2008).
Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan
tingkat kegawat daruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Triage adalah suatu sistem pembagian/klasifikasi prioritas klien
berdasarkan berat ringannyakondisi klien/kegawatannya yang memerlukan
tindakan segera. Dalam triage, perawat dan dokter mempunyai batasan waktu
(respon time) untuk mengkaji keadaan dan memberikan intervensi secepatny
yaitu ≤ 10 menit.
Triase berasal dari bahasa prancis trier bahasa inggris triage dan
diturunkan dalam bahasa Indonesia triase yang berarti sortir. Yaituproses
khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau penyakit untuk
menentukan jenis perawatan gawat darurat. Kini istilah tersebut lazim
digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian yang cepat dan
berfokus dengan suatucara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya
manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien terhadap 100 juta orang
yang memerlukanperawatan di UGD setiaptahunnya.(Pusponegoro, 2010)
Berdasarkan studi kasus pada triage terdapat sistem pembagian atau
klasifikasi sesuai dengan teori di atas
78
4.2 Persiapan Pemeriksaan Diagnostik
a. Complete Blood Count (CBC)
Pada banyak kasus, tes awal yang digunakan untuk mendiagnosis
anemia adalah count blood count (CBC). CBC dapat mengukur bagian-
bagian darah Anda.
Tes ini memeriksa kadar hemoglobin dan hematokrit. Hemoglobin
merupakan protein kaya zat besi dalam sel darah merah yang membawa
oksigen ke tubuh, sedangkan hematokrit merupakan ukuran ruang sel
darah merah dalam darah Anda. Rendahnya tingkat hemoglobin atau
hematokrit merupakan tanda anemia.
Kisaran normal tingkat hemoglobin dan hematokrit dapat
bervariasi, tergantung pada populasi ras dan etnis tertentu. Dokter akan
menjelaskan hasil tes Anda secara lengkap.
CBC juga digunakan untuk memeriksa jumlah sel-sel darah merah,
sel darah putih, dan trombosit dalam darah. Hasil abnormal merupakan
tanda dari anemia hemolitik, gangguan darah lain, infeksi, atau kondisi
lainnya.
Selain itu, CBC dapat memeriksa mean corpuscular volume
(MCV). MCV adalah ukuran rata-rata sel darah merah. Hasilnya bisa
digunakan sebagai petunjuk penyebab anemia Anda.
Jika hasil CBC menunjukkan bahwa Anda mengidap anemia, Anda
mungkin memerlukan tes darah lain untuk mencari tahu jenis dan tingkat
keparahan anemia yang dimiliki.
b. Reticulocyte count
Reticulocyte count mengukur jumlah sel darah merah muda dalam
darah Anda. Tes ini akan mengevaluasi kinerja sumsum tulang Anda
dalam membuat sel-sel darah merah secara normal.
Orang yang mengalami anemia hemolitik biasanya memiliki
jumlah retikulosit tinggi karena sumsum tulang mereka bekerja keras
untuk menggantikan sel-sel darah merah yang hancur.
79
c. Peripheral smear
Untuk tes ini, dokter Anda akan memeriksa sel-sel darah merah
melalui mikroskop. Beberapa jenis anemia hemolitik mengubah bentuk
normal sel darah merah.
d. Coombs’ test
Tes ini dapat menunjukkan ada atau tidaknya antibodi yang dibuat
tubuh untuk menghancurkan sel-sel darah merah.
e. Tes haptoglobin, bilirubin, dan fungsi liver
Ketika pecah, sel darah merah melepaskan hemoglobin ke dalam
aliran darah. Hemoglobin bergabung dengan zat kimia bernama
haptoglobin. Tingkat rendah haptoglobin dalam aliran darah merupakan
tanda anemia hemolitik.
Hemoglobin dipecah menjadi senyawa yang disebut bilirubin.
Tingginya kadar bilirubin dalam aliran darah mungkin merupakan tanda
anemia hemolitik. Tingginya kadar senyawa ini juga terjadi akibat
beberapa penyakit hati dan kantong empedu. Dengan demikian, Anda
mungkin memerlukan tes fungsi hati untuk mencari tahu penyebab
tingginya kadar bilirubin dalam tubuh Anda.
f. Hemoglobin electrophoresis
Tes ini khusus memeriksa berbagai jenis hemoglobin dalam darah
Anda. Hal ini dapat membantu mendiagnosis jenis anemia yang Anda
miliki.
g. Tes untuk paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH)
PNH digunakan untuk mendeteksi sel-sel darah merah yang
kehilangan protein tertentu.
h. Osmotic fragility test
Tes ini dilakukan untuk mencari sel-sel darah merah yang lebih
rapuh dibandingkan dengan sel darah merah yang normal. Sel-sel ini
80
mungkin merupakan tanda hereditary spherocytosis (tipe anemia
hemolitik turunan).
i. Tes glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency
Dalam kasus defisiensi G6PD, sel-sel darah merah kehilangan
enzim penting yang disebut G6PD. Tes inilah yang digunakan untuk
mencari enzim yang hilang dalam sampel darah.
j. Tes urin
Tes urin akan mendeteksi keberadaan hemoglobin bebas (protein
yang membawa oksigen dalam darah) dan besi.
k. Tes sumsum tulang
Tes sumsum tulang dapat menunjukkan kinerja sumsum tulang
Anda yang sehat dalam membuat sel-sel darah yang cukup. Tes sumsum
tulang terbagi menjadi dua, yaitu aspirasi dan biopsi.
Untuk aspirasi sumsum tulang, dokter akan mengambil sejumlah
kecil cairan sumsum tulang melalui sebuah jarum. Sampel diperiksa di
bawah mikroskop untuk memeriksa sel-sel yang rusak.
Sementara itu, biopsi sumsum tulang dapat dilakukan bersamaan
atau setelah aspirasi. Untuk tes ini, dokter akan mengambil sejumlah kecil
jaringan sumsum tulang melalui sebuah jarum. Sampel jaringan diperiksa
untuk mengetahui jumlah dan jenis sel di sumsum tulang.
Anda mungkin tidak perlu menjalani tes sumsum tulang jika tes
darah sudah menunjukkan penyebab anemia hemolitik.
Berdasarkan teori pemeriksaan diagnostik yang di gunakan dalam
studi kasus hanyalah CBC serta yang lainnya tidak, dan dalam studi kasus
menggunakan pemeriksaan diagnostik lain seperti : faal ginjal, elektrolit,
karbohidrat, USG abdomen, radiografi thorax posisi AP, Radiografi
MSCT Scan.
81
4.3 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ( CPPT )
a. Definisi
Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) adalah proses
asuhan pasien yang dilakukan oleh petugas kesehatan dari berbagai unit
kerja/pelayanan dan terkoordinasi satu dengan lainnya agar menghasilkan
asuhan yang efektif dan pasien.
b. Ruang Lingkup
Pencatatan perkembangan pasien terintegrasi dilaksanakan di unit
gawat darurat, kamar bersalin, unit rawat jalan dan unit rawat
inap. Selain kondisi perkembangan pasien, catatan terintegrasi juga
meliputi nutrisi/gizi pasien dengan formatnya sendiri
c. Tatalaksanaan
SOAP dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang
terhadap pasien rawat inap atau saat Visit pasien. SOAP di tulis dicatatan
terintegrasi pada status rekam medis pasien rawat inap, sedangkan untuk
pasien rawat jalan SOAP di tulis di dalam status rawat jalan pasien.
Cara menulis metode SOAP adalah sebagai berikut :
a) Subjective (S):
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini,
riwayat penyakit yang lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian
tuliskan pada kolom subjective.
b) Objective (O) :
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan
penunjang terhadap pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom
objective.
c) Assessment (A) :
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja,
Diagnosis Differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil
S dan O. Isi di kolom S.
82
d) Plan (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana
monitoring, dan rencana edukasi
d. Dokumentasi
Catatan dokter dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam status
rekam medis pasien baik rawat inap (didalam catatan terintegrasi) dan
rawat jalan distatus rekam medis rawat jalan. Semua catatan ini akan
dievaluasi secara periodik.
Berdasarkan teori CPPT semuanya termasuk dalam studi kasus
4.4 Lembaran Konsul

Konsultasi ialah suatu proses yang biasanya didasarkan pada karakteristik
hubungan yang sama yang ditandai dengan saling mempercayai dan
komunikasi yang terbuka, bekerja sama dalam mengidentifikasikan masalah,
menyatukan sumber-sumber pribadi untuk mengenal dan memilih strategi
yang mempunyai kemungkinan dapat memecahkan masalah yang telah
diidentifikasi, dan pembagian tanggung jawab dalam pelaksanaan dan
evaluasi program atau strategi yang telah direncanakan (Zins, 1993).
Pengertian konsultasi menurut Depdiknas (2008:804) adalah pertukaran
pikiran untuk mendapatkan kesimpulan berupa nasihat, saran, dan sebagainya
yang sebaik-baiknya. Misalnya, konsultasi medis berarti percakapan antara
pemberi dan penerima layanan kesehatan yang bertujuan mencari penyebab
timbulnya penyakit dan menentukan cara-cara pengobatannya.
Konsultasi kesehatan, adalah suatu pertemuan antara dokter dengan
pasiennya. Konsultasi medis ini adalah permintaan pertimbangan medis
untuk tindakan atau penatalaksanaan pasien kepada dokter yang lebih ahli.
Tujuan dari konsultasi ini adalah untuk tercapai penatalaksanaan pasien
secara lebih optimal, namun pasien tetap dibawah pengawasan dokter yang
merawat.
Berdasarkan teori di atas lembar konsul yang ada dalam studi kasus sesuai
dengan teori
83
BAB V
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Anemia adalah penurunan kadar hemoglobin ( HB ), hematokrit
atau hitung eritrosit ( red cell count ) berakibat pada penurunan kapasitas
pengangkutan oksigen oleh darah. Tetapi harus diingat keadaan tertentu
dimana ketiga parameter tersebut tidak sejalan dengan massa eritrosit,
seperti pada dehidrasi, pendarahan akut dan kehamilan. Oleh kerena itu
dalam diagnosis anemia tidak cukup hanya sampai pada label anemia
tetapi harus dapat ditetapkan penyakit dasar yang menyebabkan anemia
tersebut. ( Sudoyo Aru , DKK 2009 )
Penyakit anemia yang kelompok kami analisa diambil dari
penyakit dasar Hematemisis Melena. Dimana hematemisis adalah muntah
darah dan melena adalah pengeluaran faeses atau tinja yang berwarna
hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya pendarahan saluran makan
bagian atas. Sedangkan hubungan hematemisis melena dengan anemia
diakibatkan oleh pendarahan. Didalam darah terdapat komponen seperti
sel darah merah, jika terjadi pendarahan secara langsung maka sel darah
merah akan berkurang sehingga mengakibatkan terjadinya anemia.
Dalam analisis yang kelompok kami lakukan pada Ny, A.T
berumur 67 tahun 6 bulan 22 hari dengan gangguan sistem hematologi (
anemia ) diperoleh kesimpulan bahwa dalam proses asuhan keperawatan
dengan gangguan sistem hematologi ( anemia ) dibutuhkan suatu
koordinasi yang tepat serta menunjang kearah tercapainya tujuan. Salah
satu koordinasi ini merupakan bentuk kerja sama tim antara perawat,
dokter, staf ruangan, demi peningkatan status kesehatan pasien disertai
dengan dukungan penuh dari keluarga.
84
5.2 Saran
1) Untuk Rumah Sakit
Diharapkan adannya penambahan personil perawat di Ruangan
Interna demi meningkatkan kinerja, pelayanan lebih maksimal dan
profesional untuk kesembuhan pasien.
2) Untuk Klien dan Keluarga

a) Diharapkan pasien mau memotivasi dirinya sendiri untuk pola
hidup menuju kesehatan yang perlu di pelihara dan dipertahankan.
Sebelum mengobati lebih baik mencegah
b) Diharapkan keluarga memberikan support yang positif bagi pasien
demi meningkatkan status kesehatan pasien dan diharapkan
keluarga ikut waspada terhadap resiko pada keluarga pasien
sendiri.
3) Untuk Mahasiswa
Diharapkan Mahasiswa dapat lebih mempersiapkan diri baik dari
segi teori, skill, maupun mental dalam menghadapi pasien agar dapat
memberikan kontribusi yang maksimal bagi peningkatan status
kesehatan pasien.
85

ANEMIA LAPORAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ANEMIA LAPORAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN GANGGUAN SISTEM ANEMIA PADA NY.A.

Dosen pembimbing: Ns.Fadli Syamsuddin,S.kep M.Kep,Sp,Kep,MB

DISUSUN OLEH KELOMPOK 4

PRODI S1 NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

1.1 Latar belakang

2.2 Askep Teoritis

• Berikan antiseptic topical; terganggu.

antibiotic sistemik( kolaborasi). • Adanya proses imflamasi/infeksi

2). perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

3). intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

4). Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen

5). Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

6). Konstipasi atau diare berhubungan dengan penurunan masukan diet ;

7). Kurang pengetahuan sehubungan dengan kurang terhadap/ mengingat;

RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe

PEMERIKSAAN RESUSITASI EMERGENT URGENT NON- FALSE

Diagnosa kerja : Hematemesis melena ec susp gastritis drug

dr. Gandhes .............................................................

PEMERINTAH KOTA GORONTALO

No. Lab : 201901170084 Nama : NY. AT

JENIS HASIL SATUAN Nilai Rujukan

No. Lab : 201901170104 Nama : NY. AT

JENIS HASIL SATUAN Nilai Rujukan

No. Lab : 201901170159 Nama : NY. AT

JENIS HASIL SATUAN Nilai Rujukan

No. Lab : 201901180005 Nama : NY. AT

JENIS HASIL SATUAN Nilai Rujukan

No. Lab : 201901180030 Nama : NY. AT

JENIS HASIL SATUAN Nilai Rujukan

No. Lab :201901180087 Nama : NY. AT

JENIS HASIL SATUAN Nilai Rujukan

No. Lab : 201901190138 Nama : NY. AT

JENIS HASIL SATUAN Nilai Rujukan

No. Lab : 201901190152 Nama : NY. AT

JENIS HASIL SATUAN Nilai Rujukan

No. Lab : 201901200052 Nama : NY. AT

JENIS HASIL SATUAN Nilai Rujukan

No. Lab :201901230073 Nama : NY. AT

JENIS HASIL SATUAN Nilai Rujukan

Tanggal : Rabu, 23 januari 2019

Tanggal : Selasa, 23 januari 2019

Tanggal : selasa, 23 januari 2019

17- Perawat S : os mengeluh muntah (+)

18- Dr. Nelyan • Kesadaran menurun • Ulang HB Bolus De X

18- Perawat S : (-)

18- perawat Os Akan di transfusi dengan Advisc

18- Perawat S:-

19- perawat S : (-)

20- Perawat S : (-)

GDS via autochek 256

20- Perawat S : (-)

21- dr. Nelyan Kesadaran menurun • Nacl 0,9% → 20 tpm

21- dr. umum SB : 38,2˚C

21- Perawat S : (-)

22- perawat S : kesadaran menurun - Citicoline 250mg/12

23-01- Perawat S : - Kesadaran menurun - IVFD NaCl 0,9%

23-01- Perawat S:- -

24-01- Perawat S:-

24-01- S: Kesadaran menurun - Citicholine 2x500

15.00 Perawat S:- -