1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

(Institute of Health Science)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK (LANSIA)

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma :
Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Ny. S
Umur : 73 tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Banyuwangi
Tanggal datang : 21 jan 2017 Lama Tinggal di Panti 2 tahun
2. DATA KELUARGA :
Nama : Tn. K
Hubungan : Adik kandung
Pekerjaan : Pedangang
Alamat : Banyuwangi Telp : 087802182611
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama:
Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:
Membeli obat
Obat-obatan:
Obat warung

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : 
Perubahan BB : 
Perubahan nafsu makan : 
Masalah tidur : 
Kemampuan ADL : 
KETERANGAN : Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa dibantu.
Seperti mandi,makan, berjalan dll

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : 
Pruritus : 
Perubahan pigmen : 
Memar : 
2

Pola penyembuhan lesi : 

KETERANGAN :
3

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : 
Pembengkakan kel. : 
Limfe
Anemia : 
KETERANGAN :

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : 
Pusing : 
Gatal pada kulit kepala : 
KETERANGAN :

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : 
penglihatan
Pakai kacamata : 
Kekeringan mata : 
Nyeri : 
Gatal : 
Photobobia : 
Diplopia : 
Riwayat infeksi : 
KETERANGAN :

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : 
Discharge : 
Tinitus : 
Vertigo : 
Alat bantu dengar : 
Riwayat infeksi : 
Kebiasaan membersihkan telinga : 
Dampak pada ADL : -
KETERANGAN : Klien membersihkan telinga 1x dalam 2 minggu
7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : 
Discharge : 
Epistaksis : 
Obstruksi : 
Snoring : 
Alergi : 
4

Riwayat infeksi : 
KETERANGAN :
8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : 
Kesulitan menelan : 
Lesi : 
Perdarahan gusi : 
Caries : 
Perubahan rasa : 
Gigi palsu : 
Riwayat Infeksi : 
Pola sikat gigi : -
KETERANGAN :

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : 
Nyeri tekan : 
Massa : 
KETERANGAN :

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : 
Nafas pendek : 
Hemoptisis : 
Wheezing : 
Asma : 
KETERANGAN :

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : 
Palpitasi : 
Dipsnoe : 
Paroximal nocturnal : 
Orthopnea : 
Murmur : 
Edema : 
KETERANGAN : -klien mengeluh nyeri dada
-pem fisik auskultasi terdapat murmur
-hasil x-ray terdapat pembesaran jantung
5

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : 
Nausea / vomiting : 
Hemateemesis : 
Perubahan nafsu : 
makan
Massa : 
Jaundice : 
Perubahan pola BAB : 
Melena : 
Hemorrhoid : 
Pola BAB :
2x
sehari
KETERANGAN :

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : 
Frekuensi :

Hesitancy : 
Urgency : 
Hematuria : 
Poliuria : 
Oliguria : 
Nocturia : 
Inkontinensia : 
Nyeri berkemih : 
Pola BAK : 5x sehari
KETERANGAN :

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi (perempuan)
Lesi : 
Discharge : 
6

Postcoital bleeding : 
Nyeri pelvis : 
Prolap : 
Riwayat menstruasi : -
Aktifitas seksual : 
Pap smear : 
KETERANGAN :

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : 
Bengkak : 
Kaku sendi : 
Deformitas : 
Spasme : 
Kram : 
Kelemahan otot : 
Masalah gaya berjalan : 
Nyeri punggung : 
Pola latihan :

Dampak ADL :

KETERANGAN :

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : 
Seizures : 
Syncope : 
Tic/tremor : 
Paralysis : 
Paresis : 
Masalah memori : 
KETERANGAN :

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : 
Depresi : 
Ketakutan : 
Insomnia : 
Kesulitan dalam mengambil : 
keputusan
7

Kesulitan konsentrasi : 
Mekanisme koping : Klien mengatakan kalau nyeri kumat di buat
beristirahat

Persepsi tentang kematian : klien mengatakan memperbanyak ibadah supaya punya bekal
akhirat
Dampakpada ADL : klien mengatakan setiap harinya sholat di dalam kamar
Spiritual
 Aktivitas ibadah : klien mengatakan shlolat 5 waktu
 Hambatan : klien mengatakan jika nyeri kumat sholat sambil duduk
KETERANGAN :

6. LINGKUNGAN :

 Kamar : terdapat jendela dan 1 tempat tidur

 Kamar mandi : bak mandi dan terdapat tempat BAB
 Dalam rumah.wisma : tampak rapi
 Luar rumah : tampak bersih

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
NILAI
NO JENIS AKTIFITAS PENILAIAN
Bantuan Total

1 Makan 5 10 10

2 Minum 5 10 10

3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur & 5 - 10 15 15

sebaliknya

4 0 5 5
Kebersihan diri: Cuci muka, menyisir, mencukur

Aktivitas dikamar mandi (toileting)

5 5 10 10
Mandi
6 5 15 15
Berjalan dijalan yang datar (jika tidak mampu
7 berjalan, lakukan dengan kursi roda)

8 Naik turun tangga 5 10 10

9 Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 5 10 10

10 Mengontrol defekasi 5 10 10

11 Mengontrol berkemih 5 10 10

12 Olah raga/`latihan 5 10 10

13 Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 10 10

JUMLAH 125
8

INTERPRESTASI SKOR

60 : Ketergantungan penuh

65 – 125 : Ketergantungan ringan

>130 : Mandiri

2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2019 Hari : senin
Musim : hujan Bulan : januari
Tanggal : 27
2 Orientasi 5 4 Dimana sekarang kita berada ?
Negara:indonesia Panti :
Propinsi: jawa timur Wisma :
Kabupaten/kota : banyuwangi
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 namaobyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudian
ditanyakankepadaklien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatiandankalkulasi 5 2 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7
sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poinke- 2
(tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan
benda tersebut).
1). kaca
2). jam
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab : tidak ada, dan, jika, atau tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3

langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30 24
Interpretasihasil :
9

24 – 30 : tidakada gangguan kognitif

18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1 27 januari 2019 25 detik
2

Rata-rata Waktu TUG <13,5 sampai <30

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
<13,5 detik Resiko tinggi jatuh
<24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan
<30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 1
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 1
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 1
Jumlah 4
10

(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 -
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 -
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 -
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 -
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2 2
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 -
7. Lebih sering makan sendirian 1 -
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1 -
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 -
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 -
memasak atau makan sendiri
Total score 2
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan
1 Fto X-ray 26 januari 2019 Pembesaran jantung

2 EKG 26 januari 2019 ST Elevasi

11

7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 2
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP 1
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 2
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 7
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
 12

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. S

No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Nyeri Akut Hipertensi,
klien mengeluh nyeri dada kiri penyakit arteri
P : Nyeri dirasakan tiba-tiba muncul koroner, aritmia
saat batuk akut, dll
Q :nyeri seperti disayat-sayat
R :nyeri pada dada kiri dan menjalar
ke belakang punggung
S : skala nyeri 5 Kontraksi miokard
T : nyari timbul secara tiba-tiba

Aliran darah ke
DO :
k/u cukup organ
GCS 456
Wajah klien tampak menyeringai
Dengan skala nyeri 5 Suplai o2 ke
auskultasi : terdengar murmur
seluruh tubuh
ttv :
S : 37ºC
TD : 140/90 mmHg
N : 90x/menit
RR : 18x/menit Metabolisme

Pemeriksaan lab :
EKG : ST Elevasi
X-Ray : terdapat pembesaran jantung Asam laktat
pada miokardium

Nyeri akut
 13

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
26 januari Nyeri akut b.d agen cedera biologis ditandai
2019 dengan nyeri dada, uskultasi terdengar suara mur-
mur
Hasil EKG terdapat ST elevasi, hasil fot x-ray
terdapat pembesaran jantung
 14

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register :
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
27/ 1 Setelah dilakukan Skala outcome Ir Er 1. lakukan pengkajian nyeri secara 1. membantu
01/ tindakan 1. melaporkan 2 4 mengevalusi derajat
komprehensif,termasuk,lokasi,karak
19 keperawatan adanya nyeri ketidaknyamanan dan
selama 1x24 jam 2. frekuensi nyeri 3 4 teristik,durasi,frekuensi, kualitas dan terjadinya komplikasi
nyeri teratasi 3. panjangnya 2 4
faktor presipitasi
episode nyeri 2. respon non verbal
4.ekspresi nyeri pada 2 4 membantu mengevaluasi
wajah 2. observasi reaksi non verbal dari derajat nyeri dan
ketidaknyaman perubahannya.
Ket :
3. evaluasi pengalaman nyeri 3. untuk mengukur
1 sangat berat
keberhasilan perawatan
masa lampau
2 berat yang dilakukan pada
klien serta untuk
3  cukup 4. lakukan penanganan nyeri
menentukan rencana
dengan nafas dalam berikutnya
4  ringan

5  tidak ada 5. beri analgetik untuk mengurangi 4. relaksasi mengurangi

ketegangan dan
nyeri
membuat perasaan lebih
nyaman

5. menurunkan nyeri dan

meningkatkan
kenyamanan
15

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register :
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
27/01/2019 1 -Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,karakteristik ,
durasi ,frekuensi, kualitas dan factor presipitasi

R : nyeri berkurang, skala nyeri 0

-Mengobservasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

R : wajah sudah tidak menyeringai

-Mengevaluasi pengalaman nyeri masa

lampau

R : tidak mengeluh nyeri lagi

-Melakukakan penanganan nyeri dengan

nafas dalam

R :ventilasi baik, tenang

-Memberikan analgetik untuk mengurangi

nyeri

R : tidak merasakan nyeri

 16

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register :

NO TANGGAL
TANGGAL TANGGAL
DX 27/01/2019
1 S:
klien mengatakan
nyeri dada sudah
berkurang
O:
k/u cukup
GCS 456
ttv :
S : 37ºC
TD : 140/90
mmHg
N : 90x/menit
RR : 18x/menit

A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
 17

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX