Anda di halaman 1dari 12

No. ID dan Nama Peserta: dr. Nirma Rahayu HS, S.

Ked
No. ID dan Nama Wahana: RSUD Lamaddukelleng, Kabupaten Wajo
Topik : Kehamilan Ektopik Terganggu
Tanggal (Kasus) : 18 Mei 2018
Nama Pasien/Umur : Ny. A/ 36 tahun No. RM: 18123273
Tanggal Presentasi : 28 Juni 2018 Pendamping: dr. Rasfiani, S.Ked
DPJP : dr. Warisah, Sp.OG
Tempat Presentasi: RSUD Lamaddukelleng, Kabupaten Wajo
Obyek Presentasi:
 Keilmuan  Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia Bumil
□ Deskripsi:
Wanita 35 tahun G3P2A0 datang ke rumah sakit dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir selama
1 bulan terakhir, durasi mengganti pembalut 3-4 kali sehari. Selain itu, OS juga mengeluh nyeri perut
hilang timbul dan dirasakan memberat sejak tadi pagi.
Menurut pasien dirinya menjalani program KB suntik 3 bulan, namun April kemarin pasien lupa
jadwal suntik dan berhubungan dengan suaminya, sebelum melanjutkan kembali injeksi KB.
Riwayat Obstetri :
1. Anak 1 : 2007/Perempuan/3200/PPN/ditolong bidan/puskesmas
2. Anak 2 : 2018/perempuan/3800/PPN/ditolong bidan/puskesmas
3. 2018 : kehamilan sekarang

Bahan bahasan: □ Tinjauan Pustaka □ Riset  Kasus □ Audit


Cara  Diskusi □ Presentasi dan diskusi □ E-mail □ Pos
Membahas:
Data pasien: Nama: Ny. A No. registrasi: 18123273
Nama Klinik: RSUD Telp: - Terdaftar Sejak:18/05/2018
Lamaddukelleng
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Wanita 35 tahun G3P2A0 datang ke rumah sakit dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir selama
1 bulan terakhir, durasi mengganti pembalut 3-4 kali sehari. Selain itu, OS juga mengeluh nyeri perut
hilang timbul dan dirasakan memberat sejak tadi pagi.
Menurut pasien dirinya menjalani program KB suntik 3 bulan, namun April kemarin pasien lupa
jadwal suntik dan berhubungan dengan suaminya, sebelum melanjutkan kembali injeksi KB.
Riwayat Obstetri :
Anak 1 : 2007/Perempuan/3200/PPN/ditolong bidan/puskesmas
Anak 2 : 2018/perempuan/3800/PPN/ditolong bidan/puskesmas
2018 : kehamilan sekarang

1. Riwayat Pengobatan: Tidak pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya


2. Riwayat kesehatan/Penyakit: pasien tidak pernah masuk rumah sakit sebeumnya
3. Riwayat keluarga : Tidak ada riwayat penyakit yang serupa dalam keluarga
4. Riwayat reproduksi : Pasien menarche pertama 12 tahun, durasi 7 hari, 1 kali sebulan,
Daftar Pustaka:
1. Hadijanto B. Perdarahan dalam kehamilan muda. Dalam: Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan.

Edisi keempat. 2014. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. p474-87

2. Cunningham FG. et al. Williams Obstetrics. 24th edition. 2014. New York: McGraw and Hill

3. McIntyre-Seltman K. Ectopic Pregnancy. In: Evans AT. Manual of Obstetrics. Seventh

edition. 2007. Ney York: Lippincott Williams and Wilkins. p125-33

4. Hansen JT. Lambert DR. Netter’s Clinical Anatomy. 1st edition. 2008. New York: Elsevier

5. Guyton AC. Hall JE. Textbook of Medical Physiology. Eleventh edition. 2006. USA:

Elsevier.p1028

6. Sherwood L. Introduction to Human Physiology. 2012. USA: Brooks/Cole. p818-28

7. Kopani F. Rrugia A. Manoku N. Ectopic pregnancy comparison of different treatments. 2010.

Albania: Journal of Prenatal Medicine; 4(2) 30-34

8. Bouyer J. et al. Risk Factors of Ectopic Pregnancy: A comprehensive Analysis based on a

large case-control, Population-based in France. American Journal of Epidemiology. 2003.

Johns Hopkins Bloomberg School of Public health


9. Ectopic pregnancy and miscarriage: Diagnosis and initial management in early pregnancy of

ectopic pregnancy and miscarriage. In: NICE clinical guideline. Issued: December 2012

10. Fylstra DL. ectopic pregnancy not within the (distal) fallopian tube: etiology, diagnosis, and

treatment. American Journal of Obstetric and Gynecology. 2012

11. Avcioglu SN. et al. Predictors of success of different treatment modalities for management

of ectopic pregnancy. Hindawi Publishing Corporation. Obstetric and Gynecology

International. Volume 2014

12. The management of Tubal Pregnancy. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.

Guideline No. 21. May 2004

13. Cohen A. et al. Methotrexate success rate in progressing ectopic pregnancies: a reappraisal.

American Journal of Obstetric and Gynecology. 2014

14. Mol F. et al. The ESP study: Salpingostomy versus salpingectomy for tubal ectopic

pregnancy; The impact on future fertility: A randomised controlled trial. BioMed Central Ltd.

2008

15. Slaughter JL. Methotrexate Therapy: Non Surgical Therapy for Ectopic Pregnancy. Sited

from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1022704/

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio


1. Subjektif:
Wanita 35 tahun G3P2A0 datang ke rumah sakit dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir selama
1 bulan terakhir, durasi mengganti pembalut 3-4 kali sehari. Selain itu, OS juga mengeluh nyeri perut
hilang timbul dan dirasakan memberat sejak tadi pagi.
Menurut pasien dirinya menjalani program KB suntik 3 bulan, namun April kemarin pasien lupa
jadwal suntik dan berhubungan dengan suaminya, sebelum melanjutkan kembali injeksi KB.
Riwayat Obstetri : HPHT ? April 2018
Anak 1 : 2007/Perempuan/3200/PPN/ditolong bidan/puskesmas
Anak 2 : 2018/perempuan/3800/PPN/ditolong bidan/puskesmas
2018 : kehamilan sekarang
1. Objektif:
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Vitalis
Sakit sedang/gizi baik/compos mentis
Tekanan Darah: 110/80 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 37,0 oC
B. Status Generalis
1. Kepala :
Deformitas : Tidak ada
Simetris wajah : Simetris kiri dan kanan
Rambut : Sukar dicabut
Ukuran : Normocephal
Bentuk : Mesocephal

2. Mata :
Eksoftalmus : Tidak ada
Konjungtiva : Anemis
Pupil : Isokor, Diameter 2,5 mm/2,5 mm
Sklera : Tidak ikterus
3. Telinga :
Pendengaran : Dalam batas normal
Nyeri tekan d prosesus mastoideus : Tidak ada
4. Hidung :
Perdarahan : Tidak ada
Sekret : Tidak ada
5. Mulut :
Bibir : Tidak kering, Tidak ada sianosis
Lidah : Tidak kotor
Faring : Tidak hiperemis
Tonsil : T1-T1 tidak hiperemis
6. Paru :
Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi, simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru kiri = kanan
Auskultasi : Vesikuler, Bunyi tambahan : Ronkhi (-), Wheezing (-)
7. Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas ICS III
Batas kanan linea parasternal kanan
Batas kiri, linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I/II murni reguler, Bising tidak ada
8. Ekstremitas :
Tidak ada deformitas
Tidak ada edema
C. Pemeriksaan Ginekologi

A. Pemeriksaan luar
Inspeksi : datar ikut gerak nafas
Palpasi : Fundus Uteri : ttb
Ballotemen Uteri :-
Masa Tumor :-
Auskultasi : DJJ (-)

B. Inspekulo :
Tidak dilakukan
C. Pemeriksaan Dalam :
Vulva : t.a.k
Vagina : t.a.k
Portio : Tebal lunak (+), nyeri goyang portio (+)
Ostium uteri int/ekst : tertutup/tertutup
Pelepasan : Darah (+)
MT/NT : -/-
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL

HGB 8,0 gr/dl


RBC 4,30 x 106
WBC 11,38 x 103
PLT 403 x 103
CT/BT 8/4
PT/APTT 10,1/26,5
Albumin 3,6 gr%
GDS 88 mg/dl
SGOT/SGPT 31/22 U/L
HBsAg Non Reactive
Plano Tes Positif
2. Pemeriksaan Radiologi
USG Ginekologi :

Kesan : Kehamilan Ektopik Terganggu

E. Diagnosis
KET + Anemia

F. Terapi
1. IVFD RL 28 tpm
2. Inj Cefotaxime 1 gr/12 jam/IV
3. Inj. Ketorolac 30mg/12j/IV
4. Inj. Ranitidin amp/12j/IV
5. Obs. Perdarahan dan tanda tanda syok
6. Puasa
7. Rencana laparotomy eksplorasi
8. Siap darah 2 bag WB
G. Prognosis
Ad vitam : Dubia
Ad functionam : Dubia
Ad sanatiam : Dubia
TINJAUAN PUSTAKA

I. PENDAHULUAN
Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan di mana hasil konsepsi berupa sel telur yang telah

terbuahi dan berkembang menjadi blastokista tidak berimplantasi pada tempat yang seharusnya, yaitu

dinding endometrium kavum uteri. Lebih dari 95% kelainan ini terjadi di tuba fallopi.1,2

Hampir 2 dari 100 kehamilan di Amerika Serikat merupakan kehamilan ektopik.2 Insidensi

kehamilan ektopik di Amerika Serikat meningkat hampir tiga kali lipat dalam 30 tahun terakhir.

Kehamilan ektopik merupakan penyebab utama kematian maternal yang tidak berhubugan dengan proses

persalinan dan merupakan penyebab utama kematian maternal pada trimester pertama.3 Di Indonesia

sendiri, kehamilan ektopik terjadi pada sekitar 5-6 kehamilan per seribu kehamilan.1

II. ETIOLOGI DAN PATOMEKANISME


Secara umum, patofisiologi terjadinya kehamilan ektopik adalah gangguan perjalanan hasil

konsepsi dari tuba menuju endometrium, sehingga embrio berkembang sebelum mencapai kavum uteri

dan tumbuh di luar kavum uteri ibu. Saat tempat implantasi embrio tidak dapat beradaptasi dengan

perkembangan ukuran embrio, maka akan terjadi ruptur. Kejadian ini disebut sebagai kehamilan ektopik

terganggu. Kehamilan ektopik umumnya dapat terjadi di tuba, serviks uteri, ovarium, ligamentum, dan

rongga abdomen lain.1,2 Namun, terdapat beberapa kasus tidak biasa, di mana kehamilan ektopik terjadi

di lien, hepar, dan rongga retroperitoneum.2

III. DIAGNOSIS
Tanda dan gejala kehamilan ektopik yang belum terganggu umumnya tidak khas. Penderita biasa

mengeluhkan gejala hamil muda disertai nyeri ringan di perut bagian bawah. Pada pemeriksaan dalam

vagina dapat ditemukan pembesaran uterus yang tidak sesuai usia kehamilan dengan konsistensi lunak,

tuba yang berisi hasil konsepsi sulit teraba. Pada pemeriksaan USG, dapat diketahui kehamilan terjadi

intrauterin atau ektopik.1


Jika kehamilan ektopik mengalami gangguan/ruptur, maka akan muncul gejala kehamilan ektopik

terganggu yang sangat khas, yaitu nyeri perut mendadak yang dapat diikuti dengan syok dan pingsan.

Nyeri yang dirasakan bergantung pada lamanya kehamilan, terjadinya abortus atau ruptur tuba, usia

kehamilan, derajat perdarahan, dan kondisi umum penderita sebelum hamil.1

Pada kehamilan ektopik terganggu, dapat dijumpai gejala-gejala seperti nyeri, perdarahan

pervaginam, dan amenore.1,2,3,9

Nyeri merupakan gejala khas kehamilan ektopik terganggu. Jika terjadi ruptur, maka nyeri akan

dirasakan mendadak. Perdarahan yang terus berlangsung dapat menyebabkan penderita mengalami syok

hingga pingsan. Jika terjadi abortus, penderita hanya akan merasakan nyeri ringan yang bersifat

intermiten di satu sisi perut yang kemudian menjalar ke sisi lainnya, hingga ke seluruh area perut, jika

darah sudah mengalir ke dalam rongga perut.1,2,3 Jika perdarahan yang terjadi merangsang diafragma,

penderita dapat mengeluhkan nyeri bahu.1,3 Jika darah mengisi kavum douglasi dan membentuk

hematokel retrouterina, penderita dapat mengeluhkan nyeri pada saat defekasi.1

Perdarahan pervaginam merupakan gejala lain yang dapat ditemukan. Perdarahan pervaginam

menandakan adanya kematian janin sehingga terjadi pelepasan desidua.1,2,9 Perdarahan pervaginam

bervariasi, dapat berupa spotting hingga aliran darah yang lancar seperti menstruasi. Beberapa penderita

melaporkan bahwa perdarahan yang dialami disertai dengan keluarnya jaringan, yang merupakan

desidua endometrium.3

Amenore merupakan tanda yang penting dalam kehamilan ektopik, meskipun bukan merupakan

tanda yang khas. Lamanya amenore yang dikeluhkan bergantung dari masa hidup janin. Sebagian

penderita tidak mengeluhkan amenore, karena janin telah mati sebelum haid berikutnya terjadi.1,9

Pada pemeriksaan dalam bimanual, dapat dipalpasi massa pelvis berukuran sekitar 5-15 cm. massa

tersebut hampir selalu terletak di posterior atau lateral uterus dan biasanya lunak serta elastis. Jika
terdapat infiltrasi darah yang banyak di dinding tuba, massa dapat teraba keras. Nyeri dan nyeri tekan

biasanya mengganggu proses identifikasi massa dengan cara palpasi. Pemeriksaan bimanual yang

dilakukan secara berlebihan serta tidak diperlukan harus dihindari untuk mencegah terjadinya ruptur

iatrogenik.2,9

Pada kehamilan ektopik terganggu, tanda yang khas adalah nyeri goyang porsio atau slinger pijn,

yaitu rasa nyeri yang dirasakan penderita ketika pemeriksa menggoyangkan porsio.1,2,3 Cavum douglasi

dapat teraba menonjol dan nyeri karena terisi oleh darah.1

Tanda lain yang harus diperhatikan adalah tekanan darah dan frekuensi nadi penderita. Sebelum

terjadi ruptur, tanda-tanda vital penderita umumnya normal. Pada perdarahan moderat, tanda-tanda vital

dapat ditemukan normal atau mengalami sedikit peingkatan tekanan darah, atau terjadi respon vasovagal

dengan bradikardi dan hipotensi. Tekanan darah akan turun dan nadi akan meningkat hanya bila

perdarahan berlanjut dan hipovolemia semakin berat.2 Jika perdarahan banyak terus berlanjut, penderita

dapat mengalami syok hipovolemik.1,2

IV. PENATALAKSANAAN
Penderita kehamilan ektopik terganggu seringnya datang dalam kondisi gawat darurat. Penderita

yang mengalami syok dan akut abdomen harus menjalani stabilisasi dan segera menjalani terapi

operatif:3

 Resusitasi cairan dengan dua kateter intravena kaliber besar dengan cairan fisiologis. Pasang pula

kateter urin untuk memantau produksi urin selama resusitasi dilakukan;

 Terapi operatif harus segera dilakukan pada penderita. Pada beberapa wanita dengan perdarahan

masif dan syok berat, penting untuk segera menjalani operasi sementara menjalani stabilisasi.

Histerektomi tidak diindikasikan, kecuali kehamilan ektopik terjadi di interstisial atau cornu uteri,

dan ruptur uterus yang terjadi sangat berat hingga tidak dapat diperbaiki lagi.3
Terapi Non-operatif

Kita dapat mendiagnosis kehamilan ektopik sebelum tanda-dan gejala klinisnya muncul,

sehingga kita dapat memulai terapi dengan komplikasi yang lebih rendah. Suatu penelitian terkini

menekankan bahwa kadar 𝛽-hCG serum dan pemeriksaan USG akan diameter massa kehamilan ektopik

sangat penting untuk menilai risiko ruptur, menentukan terapi dan modalitas, dan terapi konservatif yang

berhasil. Penelitian tersebut juga terutama menekankan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi jika kadar

𝛽-hCG rendah dan diameter massa kehamilan ektopik lebih kecil.11

Terapi non-operatif pada penderita kehamilan ektopik dapat dilakukan dengan kemoterapi, di

mana penderita yang boleh menjalaninya adalah penderita dengan kehamilan ektopik yang belum pecah,

diameter kantong gestasi ≤4 cm, perdarahan intraabdominal ≤100 ml, dan tanda-tanda vital stabil.1

Kemoterapi ini akan memberikan hasil yang terbaik apabila usia kehamilan pasien kurang dari 6 minggu,

diameter massa tuba kurang dari 3,5 cm, janin telah mati, dan kadar β-hCG < 15.000 mIU/ml.

Berdasarkan American College of Obstetricians and Gynecologist (1998) kontraindikasi kemoterapi,

antara lain adalah ibu yang sedang menyusui, imunodefisiensi, alkoholisme, adanya penyakit hati atau

ginjal, diskrasias darah, penyakit paru aktif, dan ulkus peptikum.2

Agen kemoterapi dapat diberikan secara tunggal (single-dose) atau gabungan (multi-dose). Pada

pemberian secara tunggal, dapat diberikan metotreksat 50 mg/m2 luas permukaan tubuh.2,3,12 Pada

pemberian agen gabungan dapat diberikan metotreksat dan leucovorin/sitrovorum.2,3 Metotreksat adalah

agen anti-neoplastik yang berperan sebagai antagonis asam folat yang sangat efektif dalam melawan

proliferasi trofoblas yang cepat dengan efek samping minimal.2,3,13 Dokter harus merekomendasikan

pemberian metotreksat pada wanita dengan status hemodinamik yang stabil, kehamilan ektopik yang

tidak terganggu, dan pada wanita yang ingin memelihara kesuburannya.11 Kontraindikasi pemberian

metotreksat antara lain status hemodinamik yang tidak stabil, adanya aktivitas jantung janin, dan kadar

β-hCG 5000-10000 IU/ml.13 Dosis metotreksat yang dapat diberikan adalah 1 mg/kg/intravena.
Leucovorin atau faktor sitrovorum diberikan 0,1 mg/kg/intramuskuler. Faktor sitrovorum adalah asam

folat dalam bentuk aktif, yang berfungsi untuk melindungi sel-sel dari efek metotreksat dan mengurangi

efek sampingnya.1,2,3,15 Kedua obat ini diberikan berselang-seling selama 8 hari.1

Terapi Operatif

Pada penderita yang menjalani operasi sebelum kehamilan ektopik mengalami ruptur, terdapat

angka kehamilan berikutnya yang lebih tinggi dan angka rekurensi ektopik yang lebih rendah.

Laparoskopi lebih dipilih dibandingkan laparotomi, kecuali jika penderita dalam kondisi tidak stabil.

Operasi tuba dikatakan konservatif apabila tuba tetap dipertahankan, contohnya salpingostomi dan

salpingotomi. Sedangkan salpingektomi merupakan operasi radikal.2,3,12

Salpingostomi. Prosedur ini dilakukan untuk mengangkat kehamilan berukuran kecil, yaitu ukuran

panjang kurang dari 2 cm dan terletak di sepertiga distal tuba fallopi. Hasil konsepsi biasanya akan keluar

dari insisi yang dibuat dan dapat diangkat dengan berhati-hati. Prosedur ini dapat dilakukan melalui

laparoskopi.2 Salpingostomi merupakan prosedur yang dilakukan dengan tetap mempertahankan tuba.

Namun, prosedur ini memiliki risiko menyebabkan terjadinya trofoblas persisten dan kehamilan ektopik

tuba ipsilateral berulang.14

Gambar 4 – Prosedur salpingostomi10


Salpingotomi. Prosedur ini sudah jarang dilakukan. Salpingotomi pada dasarnya sama dengan

salpingostomi. Perbedaan hanya terletak pada penutupan insisi kedua prosedur tersebut. Tidak ada

perbedaan prognosis yang dilaporkan bila prosedur dilakukan dengan atau tanpa jahitan.2

Salpingektomi. Reseksi tuba dapat dilakukan melalui laparoskopi operatif dan dapat dilakukan pada

kehamilan ektopik yang sudah mengalami ruptur maupun yang belum mengalami ruptur.2 Salpingektomi

dapat dilakukan untuk mencegah efek yang tidak diinginkan dari prosedur salpingostomi, yaitu trofoblas

persisten dan rekurensi kehamilan tuba ipsilateral. Namun, bila prosedur ini dilakukan, maka penderita

akan kehilangan satu tuba fallopinya, menyisakan satu tuba fallopi untuk menjalankan fungsi

reproduksinya.14

Reseksi Segmental dan Anastomosis. Reseksi massa yang tumbuh ektopik dan reanastomosis tuba
kadang dilakukan sebagai penanganan kehamilan isthmus yang tidak ruptur, karena salpingostomi dapat
menyebabkan skar dan penyempitan lumen isthmus yang sempit.2

Sengkang, 28 Juni 2018

Peserta, Pendamping,

dr. Nirma Rahayu HS dr. Rasfiani, S.Ked