Kepada Yth,
Direktur Utama Rumah Sakit
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih
Pemohon
HARIADI, S.Kep, NS
………………………………………………………………………………………………………
……
Nomor : .......................20..
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS. ......
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat
Dengan Hormat,
Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RS. ......,
……………………………………………………………………………………………………
………
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk perawat dalam menjalankan prosedur tindakan
keperawatan di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : HARIADI, S.Kep, NS
Kualifikasi : PERAWAT
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
asuhankeperawatan,dantindakankeperawatan dalam bidangKEPERAWATAN dengan rincian untuk
prosedur tindakan sebagai berikut:
19 MemberiHuknahRendah
20 MemberiHuknahTinggi
21 Memberi Glycerin Spuit
22 Melakukan vulva hygine
23 MencuciTangan
24 Memasangdanmelepas Masker
25 MemasangdanmelepassarungtanganSteril
26 Memfasilitasipasienmandi di tempattidur
27 Menyikatgigipasien
28 Merawatgigipalsu
29 Membersihkanmulutpasientidaksadar
30 Menyisirrambutpasien
31 MenggantiPakaianpasien
32 Menggantialattenun
33 Menggantialattenundenganpasien di atasnya
34 Mencucirambutpasien di tempattidur
35 Memotong Kuku Pasien
36 Menjagakebersihanlingkunganpasien
37 MengaturPosisi Fowler (1/2 duduk)
38 MengaturPosisiSym
39 MengaturPosisiTrendelenburg
40 MengaturPosisi Dorsal Recumbent
41 MengaturPosisiLitotomie
42 MemiringkanPasien
43 Memfasilitasipasienpindahdaritempattidurkekeretadorongdansebaliknya
44 Memfasilitasipasien yang pindahsendirikekeretadorongdansebaliknya
45 Memfasilitasipasienpindahdaritempattidurkekursiroda
46 Memfasilitasipasienpindahdarimobilkekeretadorongdansebaliknya
47 Mengukursuhubadanmelalui axial
48 Mengukursuhubadanmelalui anus
49 Mengukursuhubadanmelaluitelinga
50 MengukursuhubadanmemakaiInfra Red/Dahi
51 Mengukurtekanandarah
52 Menghitungdenyutnadi / denyutjantung
53 Menghitungpernapasan
54 MendokumentasikanTanda-tanda Vital pada Form KurveHarian
55 Memberikompreshangat
56 Memberibulibulipanas
57 Memberikankompresdingin
58 Memasang condom catheter
59 MerawatPasien yang akanmeninggal
60 Merawatpasien yang sudahmeninggal
61 Melakukanpendokumentasiandenganbaikdanbenar
62 Menyiapkanpasienpulang
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata
laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut
Mengetahui ………………………
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial
.......................................... ..........................................
……………………………………………………………………………………………………
………
RUMAH SAKIT UMUM MELATI
Jl. Deli No 115 Kec. Perbaungan
Telp. 7990056-7990057
TENTANG
PENGANGKATAN KEPALA RUANGAN KAMAR BEDAH
DI RUMAH SAKIT MELATI
TENTANG :
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DI RUMAH SAKIT MELATI
Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan
meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis.
Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 755/MENKES/PER/IV/
2011 tanggal 11 April 2011 tentang penyelenggaraan Komite medik di rumah
sakit.
Menetapkan :
MEMUTUSKAN
Ditetapkan di :
Pada Tanggal : ......... 20