Surat Kuasa Ahli Waris

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Linarsih

Tempat/Tgl. Lahir : Boyolali, 27 Desember 1975

Status : Menikah

Alamat : Perum Pondok Baru Permai Blok B, RT 01/13, Gagaksipat, Ngemplak,

Boyolali

Sebagai Pihak ke 1 (satu) memberikan kuasa kepada :

Nama : Bambang Prasetyo

Tempat/tgl. Lahir : Grobogan, 16 Februari 1986

Status : Menikah

Hubunga Keluarga : Suami

Alamat : Perum Pondok Baru Permai Blok B, RT 01/13, Gagaksipat, Ngemplak,

Boyolali
Sebagai Pihak II (dua) yang selanjutnya diberi kuasa :
Pihak ke satu akan bekerja ke luar negeri dengan Negara tujuan Hong Kong selama kontrak
2 tahun melalui PT. Parco Laut
Apabila selama kontrak kerja terjadi kecelakaan / sakit / meninggal dunia, maka untuk
segala urusan tentang hak dan kewajiban saya diberikan kepada Pihak II (dua) untuk mengurus,
menerima hak dan kewajiban saya sesuai dengan aturaab yang berlaku.
Demikian surat pernyataan keterangan ahli waris ini saya buat dengan sadar tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali, 2019
Yang Diberi Kuasa Yang Memberikan Kuasa/CTKI
Materai
6000

(Bambang Prasetyo) (Linarsih)

Mengetahui
Saksi Kepala Desa / Lurah

( ) ( )
 Surat Izin Orang Tua/Wali/Suami/Istri
Nomor : / / / 2019

Saya yang bertanda tagan di bawah ini orang tua / suami / istri / wali :
Nama : Bambang Prasetyo
N.I.K : 3309111602869004
Alamat :
Desa/ Kelurahan : Gagaksipat
Kecamatan : Ngemplak
Kabuapaten / Kota : Boyolali
No. Telp yang bisa dihubungi : 081548220780

Memberikan izin untuk keluar negeri kepada anak / suami / istri dengan nama :
Nama : Linarsih
N.I.K : 3309166712750001
Tempat / Tgl. Lahir : Boyolali, 27 Desember 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
Desa/ kelurahan : Gagaksipat
Kecamatan : Ngemplak
Kabupaten / Kota : Boyolali

Yang akan ditempatkan melalui PPTKIS PT. PARCO LAUT dan Agency SINAR JAYA Co. Ke
Negara tujuan Hong Kong Jabatan DOMESTIC HELPER/ HOUSE MAID dengam masa kontrak
selama 2 (dua) tahun, dengan gaji perbulan sebesar ...........................................

......................., ...........................................
Mengetahui
Kepala Desa/ Lurah Yang Memberi Izin

Materai
6000

(________________) (Bambang Prasetyo)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................
Umur : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Selaku Bapak / Ibu / Suami / Saudara dari :
Nama : ................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ................................................................
Status : ................................................................
Alamat : ................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa surat-surat yang diserahkan oleh Istri/Anak kami sesuai
dengan yang sebenarnya. Apabila di kemudian hari, terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
sehubungan dengan surat-surat tersebut maka saya, selaku Suami/ Orang tua akan bertanggung
jawab sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................................
Yang Membuat Pernyataan Yang Bersangkutan

Materai
6000

(........................................) (.......................................)