Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Pengumpulan data

1) Anamnesa

a) Identitas klien: Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat,
medicalrecord dll.

b) Keluhan utama : Gejala pertama; perdarahan pada kehamilan setelah 28

minggu/trimester III.

– Sifat perdarahan; tanpa sebab, tanpa nyeri, berulang

– Sebab perdarahan; placenta dan pembuluh darah yang robek; terbentuknya SBR,
terbukanya osteum/ manspulasi intravaginal/rectal.

– Sedikit banyaknya perdarahan; tergantung besar atau kecilnya robekan pembuluh

darah dan placenta.

c) Inspeksi

– Dapat dilihat perdarahan pervaginam banyak atau sedikit.

– Jika perdarahan lebih banyak; ibu tampak anemia.

d) Palpasi abdomen

– Janin sering belum cukup bulan; TFU masih rendah.

– Sering dijumpai kesalahan letak

– Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala biasanya

kepala masih goyang/floating
2) Riwayat Kesehatan

a) Riwayat Obstetri

Memberikan imformasi yang penting mengenai kehamilan sebelumnyaagar perawat dapat

menentukan kemungkinan masalah pada kehamilansekarang. Riwayat obstetri meliputi:

– Gravida, para abortus, dan anak hidup (GPAH)

– Berat badan bayi waktu lahir dan usia gestasi

– Pengalaman persalinan, jenis persalinan, tempat persalinan, dan penolong persalinan

– Jenis anetesi dan kesulitan persalinan

– Komplikasi maternal seperti diabetes, hipertensi, infeksi, dan perdarahan.

– Komplikasi pada bayi

– Rencana menyusui bayi

b) Riwayat mensturasi

Riwayat yang lengkap di perlukan untuk menetukan taksiran persalinan(TP). TP ditentukan

berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT). Untuk menentukan TP berdasarkan HPHt
dapat digunakan rumus naegle, yaitu hari ditambah tujuh, bulan dikurangi tiga, tahun
disesuaikan.

c) Riwayat Kontrasepsi

Beberapa bentuk kontrasepsi dapat berakibat buruk pada janin, ibu, ataukeduanya. Riwayat
kontrasepsi yang lengkap harus didapatkan pada saat kunjungan pertama. Penggunaan
kontrasepsi oral sebelum kelahiran dan berlanjut pada kehamilan yang tidak diketahui dapat
berakibat buruk pada pembentukan organ seksual pada janin.

d) Riwayat penyakit dan operasi:

Kondisi kronis seperti dibetes melitus, hipertensi, dan penyakit ginjal bisa berefek buruk pada
kehamilan. Oleh karena itu, adanya riwayat infeksi, prosedur operasi, dan trauma pada
persalinan sebelumnya harus di dokumentasikan

3) Pemeriksaan fisik

a) Umum
Pemeriksaan fisik umum meliputi pemeriksaan pada ibu hamil:

(1) Rambut dan kulit

– Terjadi peningkatan pigmentasi pada areola, putting susu dan linea nigra.

– Striae atau tanda guratan bisa terjadi di daerah abdomen dan paha.

– Laju pertumbuhan rambut berkurang.Wajah

(2) Mata : pucat, anemis

(3) Hidung

(4) Gigi dan mulut

(5) Leher

(6) Buah dada / payudara

– Peningkatan pigmentasi areola putting susu

– Bertambahnya ukuran dan noduler

(7) Jantung dan paru

– Volume darah meningkat

– Peningkatan frekuensi nadi

– Penurunan resistensi pembuluh darah sistemik dan pembulu darah pulmonal.

– Terjadi hiperventilasi selama kehamilan.

– Peningkatan volume tidal, penurunan resistensi jalan nafas.

– Diafragma meningga.

– Perubahan pernapasan abdomen menjadi pernapasan dada.

(8) Abdomen

– Menentukan letak janin

– Menentukan tinggi fundus uteri

(9) Vagina

– Peningkatan vaskularisasi yang menimbulkan warna kebiruan ( tanda Chandwick)

– Hipertropi epithelium
 (10) System musculoskeletal

– Persendian tulang pinggul yang mengendur

– Gaya berjalan yang canggung

– Terjadi pemisahan otot rectum abdominalis dinamakan dengan diastasis rectal

b) Khusus

(1) Tinggi fundus uteri

(2) Posisi dan persentasi janin

(3) Panggul dan janin lahir

(4) Denyut jantung janin

2. Diagnosa keperawatan

a. Penurunan cardiac out put berhubungan dengan perdarahan dalam jumlah yang besar.

b. Ansietas yang berhubungan dengan perdarahan kurangnya pengetahuan mengenai efek

perdarahan dan menejemennya.

c. Resiko tinggi cedera (janin) b/d Hipoksia jaringan / organ, profil darah abnormal,
kerusakan system imun.

3. Rencana keperawatan

Diagnosa
No Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan

Setelah dilakukkanya Pengkajian yang akurat

tindakan keperawatan 2 1. Kaji dan catat mengenai status
X 24 jam diharapkan TTV, TD serta hemodinamik merupakan
penurunan kardiak jumlah perdarahan. dasar untuk perencanaan,
output tidak terjadi atau intervensi, evaluasi.
Penurunan kardiak
teratasi dengan kriteria
output berhubungan Memperbaiki volume
hasil :
1 dengan perdarahan 2. Bantu pemberian vaskuler membutuhkan
dalam jumlah yang o Volume darah pelayanan kesehatan terapi IV dan intervensi
besar intravaskuler dan atau mulai sarankan farmakologi. Kehilangan
kardiak output dapat terapi cairan IV atau volume darah harus
diperbaiki sampai nadi, terapi transfusi darah diperbaiki untuk
tekanan darah, nilai sesuai kebutuhan. mencegah komplikasi
hemodinamik, serta seperti infeksi, gangguan
nilai laboratorium janin dan gangguan vital
 menunjukkan tanda ibu hamil.
normal

Kehadiran perawat dan

pemahaman secara
empati merupakan alat
terapi yang potensial
untuk mempersiapkan
Setelah dilakukan 1. Terapi bersama
pasangan untuk
tindakan keperawatan pasangan dan menanggulangi situasi
selama 3 x 24 menyatakan perasaan.
yang tidak diharapkan.
diharapkan ansietas 2. Menentukan
dapat berkurang dengan tingkat pemahaman Hal yang diberikan
Ansietas
kriteria hasil : perawat akan
berhubungan pasangan tentang
memperkuat penjelasan
dengan kurangnya 1. Pasangan dapat situasi dan
2 dokter dan untuk
pengetahuan efek mengungkapkan manajemen yang
memberitahu dokter jika
perdarahan dan harapannya dengan sudah direncanakan.
ada penjelasan yang
manejemennya. kata-kata tentang 3. Berikan penting.
manajemen yang sudah pasangan informasi
direncanakan, sehingga tentang manajemen Pendidikan pasien yang
dapat mengurangi diberikan merupakan cara
yang sudah
kecemasan pasangan. yang efektif mencegah
direncanakan.
dan menurunkan rasa
cemas. Pengetahuan akan
mengurangi ketakutan
akan ha-hal yang tidak
diketahui.

1. Kaji jumlah Hemoragi berlebihan dan

darah yang hilang. menetap dapat
Pantau tanda/gejala mengancam hidup klien
syok atau mengakibatkan
Resiko tinggi Kriteria evaluasi : infeksi pascapartum,
cedera (janin) b/d Menunjukkan profil anemia pascapartum,
hipoksia jaringan/ darah dengan hitung KID, gagal ginjal, atau
3.
organ,profil darah SDP, Hb, dan nekrosis hipofisis yang
abnormal,kerusakan pemeriksaan koagulasi disebabkan oleh hipoksia
system imun. DBN normal. jaringan dan malnutrisi.

Kehilangan darah
berlebihan dengan
penurunan Hb
meningkatkan risiko klien
2. Catat suhu, untuk terkena infeksi.
hitung SDP, dan bau
serta warna rabas Penurunan perfusi ginjal
vagina, dapatkan mengakibatkan
kultur bila penurunan haluaran urin.
dibutuhkan. Heparin dapat digunakan
3. Catat pada KID di kasus
masukan/haluaran kematian janin, atau
urin. Catat berat jenis kematian satu janin pada
urin. kehamilan multiple, atau
untukmemblok siklus
4. Berikan heparin, pembekuan dengan
bila diindikasikan melindungi factor-faktor
pembekuan dan
menurunkan hemoragi
sampai terjadi perbaikan
pembedahan

Mungkin diindikasikan
untuk mencegah atau
meminimalkan infeksi.

5. Berikan
antibiotic secara
parenteral
4. Pelaksanaan

Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai dengan rencana yang
telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersifat mandiri dan kolaboratif. Selama
melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan dimonitor kemajuan kesehatan klien.

5. Evaluasi

Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan terencana tentang
kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dilakukan dengan cara
berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.

Penilaian dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam melaksanakan rencana kegiatan

klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.

Penilaian keperawatan adalah mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan
perawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien.

Evaluasi dapat berupa : masalah teratasi dan masalah teratasi sebagian.