GAMBARAN UMUM INTERVENSI GIZI

A. Anamnesis

1. Identitas Pasien

Nama :

Jenis Kelamin : L / P Tgl Masuk :

Umur : Tgl Kasus :
Agama : No RM :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa Medis :
B. Data Subyektif

Keluhan Utama
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit terdahulu
Riwayat penyakit keluarga
C. Skrining Gizi (Pengkajian Data Awal)
1. SKRINING GIZI
A. Apakah terjadi penurunan asupan makan selama 3 bulan
terakhir berkaitan dengan penurunan nafsu makan,
gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah atau
kesulitan menelan?
0 = penurunan nafsu makan tingkat berat
1 = penurunan nafsu makan tingkat sedang
2 = tidak kehilangan penurunan nafsu makan
B. Penurunan berat badan selama 3 bulan terakhir
0 = penurunan berat badan >3kg (6 lbs)
1 = penurunan berat badan tidak diketahui
2 = penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg (2,2 dan
6,6 lbs)
3 = tidak terjadi penurunan berat badan
C. Mobilitas
0 = hanya di atas kasur atau kursi roda
1 = dapat beranjak dari kursi/kasur, tetapi tidak
mampu beraktivitas normal
2 = mampu beraktivitas normal
 D. Menderita penyakit psikologis atau penyakit akut dalam
3 bulan terakhir
0 = ya
2 = tidak
E. Masalah neuropsikologis
0 = demensia tinkat berat atau depresi
1 = demensia tingkat sedang
2 = tidak ada masalah psikologis
F. Body mass Index (BMI)
0 = BMI < 19
1 = BMI 19 - <21
2 = BMI 21 - <23
3 = BMI ≥ 23
Total skor
*keterangan
Skor skrining (subtotal maksimal 14 poin)
12 - 14 poin : status gizi normal
8- 11 poin : Beresiko malnutrisi
0 – 7 Poini : Malnutrisi

Kesimpulan :
a. Berkaitan dengan riwayat gizi

Masalah Mual ( ) muntah ( ) nyeri pada perut ( ) tidak nafsu makan ( )

Gastrointestinal Sakit Kerongkongan ( ) Diare ( ) Sembelit ( ) Sesak nafas ( )
Makanan Pokok : Nasi

Riwayat / pola Lauk hewani : daging ayam x/ , cara pemasakan

makan
Telur x/ , cara pemasakan

Daging sapi x/ , cara pemasakan

Ikan x/ , cara pemasakan

Lauk nabati : tempe x/hr, cara pemasakan

Tahu x/hr, cara pemasakan

Sayur :............... x/hr, cara pemasakan

 Buah :................x/

Minuman :

Snack :

Alergi :

Favorite :

D. ASSESMENT

1. Antropometri

BB : LILA :
TB : ULNA :
BBI : Tidur : jam
Status Gizi :

- Zscore BB/U :

- Zscore TB/U : - Zscore BB/TB :

2. Biokimia :
Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan Keterangan
Normal
Hemoglobin 12.0-16.0 g/dl
Leukosit 4-11 10^3/ul
Eritrosit 4.00-5.00 10^6/ul
Trombosit 150-450 10^3/ul
Hematokrit 36,0 – 46,0 vol%
Eosinofil 2-4 %
Basofil 0-1 %
Batang 2-5 %
Segmen 51-67 %
Limfosit 20-35 %
Monosit 4-8 %
SGOT <31 U/L
SGPT <31 U/I
 Ureum 17-43 mg/dl
Creatinin 0,6 – 1,1 mg/d
GDS 80-200 mg/dl

3. Fisik dan Klinis :

Parameter Hasil Nilai Normal Keterangan

Tekanan Darah 120/80 mmHg
Suhu 36-37 oC
Nadi 80-100x/menit
Respirasi 20-30x/menit
4. Diagnosa Gizi

E. Nutrition Intervention Planning

1. Terapi Diet :

2. Bentuk Makanan :