BAB I.

PENDAHULUAN

A. ASSESSMENT

1. ANAMNESIS
a. Identitas Pasien

Nama : No RM :
Umur : Ruang :
Sex : Tgl Masuk :
Pekerjaan : Tgl Kasus :
Pendidikan : Alamat :
Agama : Diagnosis medis :

b. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Keluhan Utama
Riwayat Penyakit
Sekarang

Riwayat Penyakit
Dahulu

Riwayat Penyakit
Keluarga

c. Berkaitan Dengan Riwayat Gizi

Penghasilan :
Data Sosio ekonomi Jumlah anggota keluarga :
Suku :
Aktifitas fisik Jumlah jam kerja : Jumlah jam tidur sehari :
Jenis olahraga : Frekuensi :
Alergi makanan Makanan . : penyebab
Jenis diet khusus : Alasan :
Yang Menganjurkan :

Masalah Nyeri ulu hati (……), Mual (……), Muntah (……),

gastrointestinal Diare (……), Konstipasi (……), Anoreksia (……)
Perubahan pengecapan/penciuman (……)
Penyakit kronik Jenis penyakit : Modifikasi diet :
 Jenis dan lama pengobatan :
Kesehatan mulut Sulit menelan (……), Stomatitis (……), Gigi lengkap (……)
Pengobatan Vitamin/mineral/suplemen gizi lain :
Frekuensi dan jumlah :
Perubahan berat Bertambah/berkurang : lamanya : ,
badan Tidak disengaja/disengaja:
Mempersiapkan Fasilitas memasak (akses makan) :
makanan
Fasilitas menyimpan makanan :
Makanan Pokok : Nasi
Riwayat / pola makan Lauk hewani : daging ayam x/ , cara pemasakan
Telur x/ , cara pemasakan
Daging sapi x/ , cara pemasakan
Ikan x/ , cara pemasakan

Lauk nabati : tempe x/hr, cara pemasakan

Tahu x/hr, cara pemasakan
Sayur : x/hr, cara pemasakan
Buah : x/
Minuman :
Snack :

Kesimpulan dan Pembahasan:

2. ANTROPOMETRI

TB/PB Rentang Lengan Tinggi lutut Berat Badan LLA

…………….cm ……………….. cm ……………cm …………. kg …….. cm
L. pinggul : L. Pinggang :
……………..Cm ..........……Cm
Kesimpulan:

3. PEMERIKSAAN BIOKIMIA
 Pemeriksaan urin/darah Satuan/ Awal Masuk RS Awal Kasus
Nilai Normal

Kesimpulan :

4. PEMERIKSAAN FISIK DAN KLINIK

Tannggal :
1. Kesan Umum :
2. Vital Sign : - Tensi : - Respirasi :
- Nadi : - Suhu :
3. Kepala/ abdomen/extremitas dll :

4. Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan:

5. ASUPAN ZAT GIZI

 Hasil Recall 24 jam diet :
Tanggal :
Diet RS : ……...............……………………

Implementasi Energi (kal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)

Asupan oral
Asupan Enteral
Infus (............)
Standar RS
% Asupan
Kesimpulan:

6. Terapi Medis

Jenis Obat/tindakan Fungsi Interaksi dengan zat gizi

Obat

Transfusi

Oksigen

Operasi /HD