SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : RIZKAN MUBARAK, S. Kesos

Tempat/ Tanggal Lahir : Takengon / 14 Februari 1990
Pendidikan Terakhir : S-1 Ilmu Kesejahteraan Sosial
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Abdul Wahab No. 163, Komplek SDLB
Desa Gunung Balohen, Kecamatan
Kebayakan, Kabupaten Aceh Tengah – 24519
Jabatan yang dilamar : Pekerja Sosial Ahli Pertama

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun
atau lebih;
2. Bahwa saya tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas
permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Bahwa saya tidak berkedudukan sebagai calon Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Bahwa saya tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau
terlibat politik praktis;
5. Bahwa saya bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia atau Negara Lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari
pernyataan saya ini terbukti tidak benar.

Blangkejeren, 15 Januari 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

RIZKAN MUBARAK, S. Kesos

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : RIZKAN MUBARAK, S. Kesos
Tempat/ Tanggal Lahir : Takengon / 14 Februari
1990
Pendidikan Terakhir : S S-1 Ilmu Kesejahteraan
Sosial
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Abdul Wahab No. 163, Komplek
SDLB
Desa Gunung Balohen, Kecamatan
Kebayakan, Kabupaten Aceh Tengah
–
24518
Jabatan yang dilamar : Pekerja Sosial Ahli Pertama

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa saya akan mengabdi pada Instansi Pemerintah Kabupaten
Gayo Lues dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun
selama 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak saya ditetapkan sebagai
Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Gayo Lues;
2. Dalam hal saya telah dinyatakan lulus dan ditetapkan sebagai
Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Gayo Lues
tetap mengajukan pindah, maka saya bersedia untuk mengundurkan
diri dari kedudukan saya sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Blangkejeren, 03 Oktober
Mengetahui, 2018
ORANGTUA YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Hj. SA’DIAH RIZKAN MUBARAK, S.Kesos