Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama lengkap : HAMDANI, A.Md.Kep


Alamat Rumah : Jl. Mandor Hasan No.4 RT 006/04
Kel. Cipayung Kec. Cipayung
Kota Jakarta Timur
No. Telp / HP : 081210682705
No. Telp : 021-2867 2968
Nomor STR : 01 015 1 1 12-0545273
Masa berlaku STR : 2017

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik di :


Alamat Praktik : Jl. Mandor Hasan No.4 RT 006/04
Kel. Cipayung Kec. Cipayung
Kota Jakarta Timur
No. Telp / HP : 081210682705
No. Telp : 021-2867 2968

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ………………………..
Pemohon

MateaiRp. 6000

(HAMDANI, A.Md.Kep )

Anda mungkin juga menyukai