DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER

Masa Penilaian tanggal 02 juli 2015 s/d 31-Dec-15

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama dr. Devi Fitriyanti
2 NIP 19780902 200604 2 013
3 Nomor Seri KARPEG N 125037
4 Tempat dan tanggal lahir Banda Aceh, 02 sept 1978
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya dokter umum
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina/ Iva
8 Jabatan Dokter Fungsional
9 Masa Kerja Golongan Lama 08 tahun 11 bulan
Baru 10 tahun 01 bulan
###Unit Kerja
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap

DUPAK DOKTER Halaman 1


No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2
B Pemulihan Kesehatan
Akibat Penyakit
C Meningkatkan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan
penyakit
D Membuat Catatan Medik untuk
Pasien Rawat Jalan dan Pasien
Rawat Inap
E Pelayanan Kesehatan lainnya
untuk Masyarakat
F Pembinaan Peran Serta
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang Kesehatan
JUMLAH
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pemulihan mental
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
1 Melakukan pemeliharaan
kesehatan ibu
2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
1 Membuat catatan medik
pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
1 Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat
dalam bidan kesehatan
1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
DUPAK DOKTER Halaman 2

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/
PADA partisipasi kesehatan
MASYARAKAT
B Melaksanakan tugas lapangan
dibidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah
PROFESI dibidang kesehatan
B Menerjemahkan/menyadur buku-
buku dan bahan-bahan lain di
bidang kesehatan
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan kegiatan pe-
nanggulangan bencana alam/
wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
1 Mengamati penyakit/wabah
2 Supervisi bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggu-
langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
1 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan
DUPAK DOKTER Halaman 3
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
b Dalam bentuk makalah
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

DUPAK DOKTER Halaman 4

 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Lampiran usul/bahan yang dinilai

1
2 …………………………… Tanggal, ……………………………………………200
3 Pejabat Pengusul

dr. Deasy Triwahyuni

NIP. 19751227 200604 2 011

Catatan Tim Penilai

…………………………… Tanggal, ……………………………………………200

Tim Penilai

……………………………………………………………………
NIP.

Catatan Pejabat Penilai

Bogor Tanggal, 31 desember 2015

Ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidang Kesehatan

……………………………………………………………………
NIP.

DUPAK DOKTER Halaman 5

 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER

Masa Penilaian tanggal 01 Juli 2014 s/d 31-Dec-14

I KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama dr. Devi Fitriyanti
2
NIP 19780902 200604 2 013
3
Nomor Seri KARPEG N 125037
4
Tempat dan tanggal lahir Banda Aceh, 02 sept 1978
5
Jenis Kelamin Perempuan
6
Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya dokter umum
7
Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina/ Iva
8
Jabatan Dokter Fungsional
9
Masa Kerja Golongan Lama 08 tahun 11 bulan
Baru 09 tahun 01 bulan
###Unit Kerja
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik

DUPAK DOKTER Halaman 6


No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2
B Pemulihan Kesehatan
Akibat Penyakit
C Meningkatkan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan
penyakit
D Membuat Catatan Medik untuk
Pasien Rawat Jalan dan Pasien
Rawat Inap
E Pelayanan Kesehatan lainnya
untuk Masyarakat
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
1 Melakukan pemulihan mental
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
1 Melakukan pemeliharaan
kesehatan ibu
2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
1 Membuat catatan medik
pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
1 Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
DUPAK DOKTER Halaman 7

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2
F Pembinaan Peran Serta
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang Kesehatan
JUMLAH
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/
PADA partisipasi kesehatan
MASYARAKAT
B Melaksanakan tugas lapangan
dibidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah
PROFESI dibidang kesehatan
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat
dalam bidan kesehatan
1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
1 Melaksanakan kegiatan pe-
nanggulangan bencana alam/
wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
1 Mengamati penyakit/wabah
2 Supervisi bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggu-
langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
DUPAK DOKTER Halaman 8

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2
B Menerjemahkan/menyadur buku-
buku dan bahan-bahan lain di
bidang kesehatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan
TUGAS dengan bidang kesehatan
DOKTER B Peran serta dalam seminar/
lokakarya dalam bidang kes.
C Keanggotaan dalam organisasi
profesi Dokter
D Keanggotaan dalam Tim Penilai
jabatan fungsional Dokter
E Memperoleh gelar kesarjanaan
lain
F Memperoleh piagam kehormatan
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
1 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan
b Dalam bentuk makalah
Mengajar/melatih pada pendidikan
dan pelatihan pegawai
1 Mengikuti seminar/lokakarya
sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
Setiap tahun sebagai
a Pengurus
b Anggota
Setiap tahun sebagai
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
DUPAK DOKTER Halaman 9
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Lampiran usul/bahan yang dinilai

1
2 Bogor Tanggal,31 Desember 2014
3 Pejabat Pengusul

dr. Deasy Triwahyuni

NIP. 19751227 200604 2 011

Catatan Tim Penilai

…………………………… Tanggal, ……………………………………………200

Tim Penilai

……………………………………………………………………
NIP.

Catatan Pejabat Penilai

…………………………… Tanggal, ……………………………………………200

Ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidang Kesehatan

……………………………………………………………………
NIP.

DUPAK DOKTER Halaman 10

 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER

Masa Penilaian tanggal 02 januari 2016 s/d 30-Jun-16

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama dr. Devi Fitriyanti
2 NIP 19780902 200604 2 013
3 Nomor Seri KARPEG N 125037
4 Tempat dan tanggal lahir Banda Aceh, 02 sept 1978
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya dokter umum
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina/ Iva
8 Jabatan Dokter Fungsional
9 Masa Kerja Golongan Lama 08 tahun 11 bulan
Baru 12 tahun 01 bulan
###Unit Kerja
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap

DUPAK DOKTER Halaman 11


No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2
B Pemulihan Kesehatan
Akibat Penyakit
C Meningkatkan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan
penyakit
D Membuat Catatan Medik untuk
Pasien Rawat Jalan dan Pasien
Rawat Inap
E Pelayanan Kesehatan lainnya
untuk Masyarakat
F Pembinaan Peran Serta
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang Kesehatan
JUMLAH
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pemulihan mental
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
1 Melakukan pemeliharaan
kesehatan ibu
2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
1 Membuat catatan medik
pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
1 Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat
dalam bidan kesehatan
1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
DUPAK DOKTER Halaman 12

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/
PADA partisipasi kesehatan
MASYARAKAT
B Melaksanakan tugas lapangan
dibidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah
PROFESI dibidang kesehatan
B Menerjemahkan/menyadur buku-
buku dan bahan-bahan lain di
bidang kesehatan
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan kegiatan pe-
nanggulangan bencana alam/
wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
1 Mengamati penyakit/wabah
2 Supervisi bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggu-
langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
1 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan
DUPAK DOKTER Halaman 13
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
b Dalam bentuk makalah
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

DUPAK DOKTER Halaman 14

 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Lampiran usul/bahan yang dinilai

1
2 Bogor Tanggal, 30 Juni 2016
3 Pejabat Pengusul

dr. Deasy Triwahyuni

NIP. 19751227 200604 2 011

Catatan Tim Penilai

…………………………… Tanggal, ……………………………………………200

Tim Penilai

……………………………………………………………………
NIP.

Catatan Pejabat Penilai

…………………………… Tanggal, ……………………………………………200

Ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidang Kesehatan

……………………………………………………………………
NIP.

DUPAK DOKTER Halaman 15

 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER

Masa Penilaian tanggal 02 januar1 2015 s/d 30-Jun-15

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama dr. Devi Fitriyanti
2 NIP 19780902 200604 2 013
3 Nomor Seri KARPEG N 125037
4 Tempat dan tanggal lahir Banda Aceh, 02 sept 1978
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya dokter umum
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina/ Iva
8 Jabatan Dokter Fungsional
9 Masa Kerja Golongan Lama 08 tahun 11 bulan
Baru 10 tahun 01 bulan
###Unit Kerja
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap

DUPAK DOKTER Halaman 16


No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2
B Pemulihan Kesehatan
Akibat Penyakit
C Meningkatkan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan
penyakit
D Membuat Catatan Medik untuk
Pasien Rawat Jalan dan Pasien
Rawat Inap
E Pelayanan Kesehatan lainnya
untuk Masyarakat
F Pembinaan Peran Serta
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang Kesehatan
JUMLAH
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pemulihan mental
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
1 Melakukan pemeliharaan
kesehatan ibu
2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
1 Membuat catatan medik
pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
1 Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat
dalam bidan kesehatan
1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
DUPAK DOKTER Halaman 17

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/
PADA partisipasi kesehatan
MASYARAKAT
B Melaksanakan tugas lapangan
dibidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah
PROFESI dibidang kesehatan
B Menerjemahkan/menyadur buku-
buku dan bahan-bahan lain di
bidang kesehatan
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan kegiatan pe-
nanggulangan bencana alam/
wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
1 Mengamati penyakit/wabah
2 Supervisi bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggu-
langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
1 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan
DUPAK DOKTER Halaman 18
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
b Dalam bentuk makalah
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

DUPAK DOKTER Halaman 19

 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Lampiran usul/bahan yang dinilai

1
2 Bogor Tanggal, 30 Juni 2015
3 Pejabat Pengusul

dr. Deasy Triwahyuni

NIP. 19751227 200604 2 011

Catatan Tim Penilai

…………………………… Tanggal, ……………………………………………200

Tim Penilai

……………………………………………………………………
NIP.

Catatan Pejabat Penilai

…………………………… Tanggal, ……………………………………………200

Ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidang Kesehatan

……………………………………………………………………
NIP.

DUPAK DOKTER Halaman 20

 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER

Masa Penilaian tanggal 02 Januari 2014 s/d 30-Jun-14

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama dr. Devi Fitriyanti
2 NIP 19780902 200604 2 013
3 Nomor Seri KARPEG N 125037
4 Tempat dan tanggal lahir Banda Aceh, 02 sept 1978
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya dokter umum
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina/ Iva
8 Jabatan Dokter Fungsional
9 Masa Kerja Golongan Lama 08 tahun 11 bulan
Baru 09 tahun 01 bulan
###Unit Kerja
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap

DUPAK DOKTER Halaman 21


No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2
B Pemulihan Kesehatan
Akibat Penyakit
C Meningkatkan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan
penyakit
D Membuat Catatan Medik untuk
Pasien Rawat Jalan dan Pasien
Rawat Inap
E Pelayanan Kesehatan lainnya
untuk Masyarakat
F Pembinaan Peran Serta
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang Kesehatan
JUMLAH
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pemulihan mental
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
1 Melakukan pemeliharaan
kesehatan ibu
2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
1 Membuat catatan medik
pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
1 Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat
dalam bidan kesehatan
1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
DUPAK DOKTER Halaman 22

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/
PADA partisipasi kesehatan
MASYARAKAT
B Melaksanakan tugas lapangan
dibidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah
PROFESI dibidang kesehatan
B Menerjemahkan/menyadur buku-
buku dan bahan-bahan lain di
bidang kesehatan
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan kegiatan pe-
nanggulangan bencana alam/
wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
1 Mengamati penyakit/wabah
2 Supervisi bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggu-
langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
1 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan
DUPAK DOKTER Halaman 23
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
b Dalam bentuk makalah
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

DUPAK DOKTER Halaman 24

 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Lampiran usul/bahan yang dinilai

1
2 Bogor, Tanggal, 30 Juni 2014
3 Pejabat Pengusul

dr. Deasy Triwahyuni

NIP. 19751227 200604 2 011

Catatan Tim Penilai

…………………………… Tanggal, ……………………………………………200

Tim Penilai

……………………………………………………………………
NIP.

Catatan Pejabat Penilai

…………………………… Tanggal, ……………………………………………200

Ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidang Kesehatan

……………………………………………………………………
NIP.

DUPAK DOKTER Halaman 25

 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER

Masa Penilaian tanggal 01 oktober 2013 s/d 31-Dec-13

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama dr. Devi Fitriyanti
2 NIP 19780902 200604 2 013
3 Nomor Seri KARPEG N 125037
4 Tempat dan tanggal lahir Banda Aceh, 02 sept 1978
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya dokter umum
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina/ Iva
8 Jabatan Dokter Fungsional
9 Masa Kerja Golongan Lama 08 tahun 11 bulan
Baru 08 tahun 04 bulan
###Unit Kerja
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan
KESEHATAN medik umum
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan spesialis
konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan spesialistik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik
spesialistik konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap

DUPAK DOKTER Halaman 26


No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2
B Pemulihan Kesehatan
Akibat Penyakit
C Meningkatkan Derajat Kesehatan
Masyarakat dan Pencegahan
penyakit
D Membuat Catatan Medik untuk
Pasien Rawat Jalan dan Pasien
Rawat Inap
E Pelayanan Kesehatan lainnya
untuk Masyarakat
F Pembinaan Peran Serta
Masyarakat Dalam Rangka
Kemandirian di Bidang Kesehatan
JUMLAH
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pemulihan mental
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
2 Melakukan pemulihan fisik
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
1 Melakukan pemeliharaan
kesehatan ibu
2 Melakukan pemeliharaan
kesehatan bayi dan balita
3 Melakukan pemeliharaan
kesehatan anak
4 Melakukan pelayanan KB
5 Melakukan pelayanan Imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi
7 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik
1 Membuat catatan medik
pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik
pasien rawat jalan
1 Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu
b Menjadi Tim Penguji Kes.
4 Melakukan visum et repertum
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat
dalam bidan kesehatan
1 Sederhana
2 Sedang
3 Kompleks
4 Kompleks Tk.I
DUPAK DOKTER Halaman 27

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/
PADA partisipasi kesehatan
MASYARAKAT
B Melaksanakan tugas lapangan
dibidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah
PROFESI dibidang kesehatan
B Menerjemahkan/menyadur buku-
buku dan bahan-bahan lain di
bidang kesehatan
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan kegiatan pe-
nanggulangan bencana alam/
wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
1 Mengamati penyakit/wabah
2 Supervisi bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggu-
langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri dibidang yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-
gasan sendiri yang tidak di-
publikasikan tetapi didoku-
tasikan pd.unit kerja masing2
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-
kan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah
1 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI
2 Terjemahan/saduran yang
dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan
DUPAK DOKTER Halaman 28
 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
b Dalam bentuk makalah
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

DUPAK DOKTER Halaman 29

 ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya
lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran
b Pembahas/moderator/
narasumber
c Peserta
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Lampiran usul/bahan yang dinilai

1
2 Bogor Tanggal, 31 Desember 2013
3 Pejabat Pengusul

dr. Deasy Triwahyuni

NIP. 19751227 200604 2 011

Catatan Tim Penilai

…………………………… Tanggal, ……………………………………………200

Tim Penilai

……………………………………………………………………
NIP.

Catatan Pejabat Penilai

…………………………… Tanggal, ……………………………………………200

Ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidang Kesehatan

……………………………………………………………………
NIP.

DUPAK DOKTER Halaman 30