PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WARUNG JAMBU
Jl. GatotKaca I No. 1 Kota Bogor, Telp. (0251) 8356415
email : pusk_warungjambu@kotabogor.go.id
Website : http://pkmwarungjambu.kotabogor.go.id/

FORM PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………………………..
Tanggal Lahir :…………………………………………………………………..
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa telah memberikan :
PERSETUJUAN / PENOLAKAN
untuk dilakukan Rujukan ke …………………………………………….terhadap diri saya
sendiri/Istri/Suami/Anak/Ibu/Ayah/Saudara/Lain-lain, yaitu:
Nama :…………………………………………………………………..
Tangal Lahir :…………………………………………………………………..
Jenis Kelamin :…………………………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………………………..
Dengan ini kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan
dan kemungkinan yang terjadi selama rujukan serta resiko jika tidak dilakukan rujukan.
Demikan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa adanya paksaan dari
siapapun.

Bogor,
Saksi Petugas Kesehatan Yang membuat pernyataan

( ) ( ) ( )