FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Sumber pembanding ( SPO dll ) :

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaian

No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
KUK
1.1 Mampu memberikan Salam pendekatan dan
. indentifikasi.
1.2. Mampu meyiapkan tindakan askep tang dilakukan

1.3 Mampu mempersiapkan keperluan untuk personal hygine

pasien sesuai standart.
1.4 Mampu menyusun rencana tindakan yang diperlukan
. khusus berdasar pada kondisi
1.5 Mampu melakukan pencegahan kecelakaan kerja dan
perlindungan diri terhadap penularan
1.6 Mampu menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
0.2
2.1 Mampu melakukan perlengkapan persiapan tindakan
untuk mencuci ranmbut ssuai SOP
2.2 Mampu menyampaikan kembali salam terapitui Salam terapeutik disampaikan kembali pada
kepada klien dan keluarga pasien/klien sebagai tindakan asuhan.
2.3

Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi: ....... Kompeten .... Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:
Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................