Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID

Diajukan Sebagai Salah SatuTugas dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior

(KKS) pada Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran
Universitas Syiah Kuala
Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh

DisusunOleh :

Salman Adam

1407101030033

Pembimbing :

Dr. Subhan Rio Sp.KJ

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SYIAH KUALA / RUMAH SAKIT JIWA

BANDA ACEH

2015

STATUS PASIEN PSIKIATRI

1
 2

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny Ratna
JenisKelamin : Perempuan
Umur : 44 Tahun
Alamat : Silih Naga. Aceh Tengah
Status Pernikahan :Sudah Menikah
Pekerjaan :-
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Aceh
TanggalMasuk :1-1-2015
TanggalPemeriksaan : 30 Februari 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperolehdari:
 RekamMedis
 Autoanamnesis : 30 Februari 2015

A. KeluhanUtama:
Mengamuk

B. RiwayatPenyakitSekarang:
Pasien datang ke rumah sakit jiwa dibawa keluarga karena mengamuk
sejak beberapa bulan yang lalu, kurang lebih 2 bulan yang lalu, pasien juga sering
mengganggu tetangga dengan dan masyarakat sekitar dengan melempari batu.
Pasien juga mendengar suara bisikan-bisikan yang meresahkan dia dan mengajak
os untuk pergi dan sering terdengar dimalam hari, namun os selalu melawan dan
menolak ajakan tersebut. Os juga sering sakit kepala yang membuat dia menjadi
lebih marah. Pasien juga pernah mengikuti perintah dari bisikan yang di
dengarkan dengan pergi keluar dari rumah. Pasien merasa dirinya diguna-guna
 3

oleh masyarakat disekitar dia karena dulunya ada seseorang yang ingin berobat
dengan ayah pasien tetapi ayah pasien tidak mau mengurutnya. Pasien sudah 30
hari di pasung oleh keluarga karena sering menggagu masyarakat dan suka jalan-
jalan. Pasien sudah beberapa kali dirawat di rumah sakit jiwa datu benu takengon
dan pasien telah putus obat sekiar 1 minggu.
Pasien merupakan anak terakhir dari tujuh bersaudara. Hubungan antar
saudara dan orang tuanya baik terhadap pasien. Namun pasien tidak mudah
bergaul, dan hanya berdiam diri di rumah.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Ini merupakan kedua kalinya pasien dirawat di Rumah Sakit Jiwa Banda
Aceh.
2. RiwayatPenyakitMedisUmum
Tidak ada riwayat penyakit kronis yang mempengaruhi kondisi sekarang
3. Riwayat penggunaan zat.
Tidak pernah mengkonsumsi zat berbahaya.
D. RiwayatPenyakitKeluarga
Tidakadakeluarga yang mengalamipenyakit yang samadenganpasien.

E. Riwayat Pengobatan
Pasien pernah mendapatkan obat dari Rumah Sakit Jiwa namun pasien
tidak teratur minumnya.

F. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SD.

G. Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien tidak mempunyai teman disekitar rumah karena takut dan
menganggap pasien gila.
 4

H. RiwayatKehidupanPribadi
1. Riwayat prenatal
Tidak mempunyai data
2. Riwayat masa bayi
Tidak ada gangguan
3. Riwayat masa kanak-kanak
Tidak ada gangguan
4. Masa Remaja
Pasien mengaku tidak penah mengalami gangguuan saat remaja.

I. RiwayatKeluarga

Keterangan gambar: OS

: Laki-laki

: Perempuan

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus
a. Status Present :
 Penampakan umum : Pasien terlihat rapi,
 Kesadaran : Jernih
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Frekuensi Nafas : 20 x/i
 Frekuensi Nadi : 84x/i
 Temperatur : Afebris
b. Kepala : Dalam batas normal
 5

c. Leher : Dalam batas normal

d. Paru : Dalam batas normal
e. Jantung : Dalam batas normal
f. Abdomen : Dalam batas normal
g. Ekstremitas : Dalam batas normal
h. Genetalia : Tidak diperiksa
2. Status Neurologik
a. GCS : E4M6V5 = 15
b. Tanda Rangsang Meningeal : (-)
c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)
d. Mata : Pupil bulat, isokor (+), Ø 3mm/ 3mm,
RCL (+/+), RCTL (+/+).
e. Motorik : Dalam batas normal
f. Sensibilitas : Dalam batas normal
g. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
h. Gangguan khusus : (-)

IV. STATUS MENTAL

A. DeskripsiUmum
1. Penampilan : Perempuan, penampilan sesuai usia
2. Kebersihan :Bersih
3. Kerapian : Rapi
4. Kesadaran : Jernih
5. Perilaku dan psikomotor : Normoaktif
6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. KeadaanEmosi
1. Afek : Appropriate
2. Mood : Eutimik
3. Emosi
- Arus : baik
 6

- Pengendalian : Baik
- Stabilitas : Stabil
- Empati : Baik

C. Pembicaraan
- Arus : Normal
- Isi :Sesuai
- Asosiasi : Baik
- Logorrhea : (-)

D. Pikiran
1. Proses pikir
- Koheren : (+)
- Neologisme : (-)
- Sirkum stansialitas : (-)
- Asosiasi longgar : (-)
- Flight of ideas : (-)
- Blocking : (-)
2. Isi pikir
- Cukup ide : (+)
- Kemiskinan ide : (-)
- Preokupasi : (-)
- Waham
1. Waham bizarre : (-)
2. Waham somatik : (-)
3. Waham paranoid
- Waham persekutorik : (-)
- Waham kebesaran : (-)
- Waham referensi : (-)
- Waham kejar : (+)
 7

E. GangguanPersepsi
1. Halusinasi
- Halusinasi auditorik : (+)
- Halusinasi visual : (+)
- Halusinasi taktil : (+)
- Halusinasi olfaktorik : (-)
2. Ilusi : (-)

F. FungsiIntelektual
1. Intelektual : Baik
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi
- Diri : Baik
- Tempat : Baik
- Waktu : Baik
4. Daya ingat
- Seketika : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
5. Pikirana bstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Baik

G. RTA
1. Norma sosial : Tidak Baik
2. Uji daya nilai : Tidak Baik
3. Penilaian realitas : Tidak Baik

H. Tilikan (Insight)
T5:Menerima bahwa pasien sakit dan bahwa gejala atau kegagalan dalam
penyesuaian social adalah disebabkan oleh perasaan irasional atau gangguan
 8

tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa menerapkan pengetahuan tersebut

untuk pengalaman dimasa depan.

I. Judgement :Baik

V. RESUME
Pasien datang ke rumah sakit jiwa dibawa keluarga karena mengamuk
sejak beberapa bulan yang lalu, kurang lebih 2 bulan yang lalu, pasien juga sering
mengganggu tetangga dengan dan masyarakat sekitar dengan melempari batu.
Pasien juga mendengar suara bisikan-bisikan yang meresahkan dia dan mengajak
os untuk pergi dan sering terdengar dimalam hari, namun os selalu melawan dan
menolak ajakan tersebut. Os juga sering sakit kepala yang membuat dia menjadi
lebih marah. Pasien juga pernah mengikuti perintah dari bisikan yang di
dengarkan dengan pergi keluar dari rumah. Pasien merasa dirinya diguna-guna
oleh masyarakat disekitar dia karena dulunya ada seseorang yang ingin berobat
dengan ayah pasien tetapi ayah pasien tidak mau mengurutnya. Pasien sudah 30
hari di pasung oleh keluarga karena sering menggagu masyarakat dan suka jalan-
jalan. Pasien sudah beberapa kali dirawat di rumah sakit jiwa datu benu takengon
dan pasien telah putus obat sekiar 1 minggu.
Status mental pasien : Afek: Approproate, Mood: Eutimik, Proses pikir:
koheren, Halusinasi auditorik: (+),halusinasi olfaktorik (-),halusinasi visual (+),
Ilusi (-), waham kejar (+) Insight T5.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. F20.0Skizofrenia Paranoid
2. F20.3 SkizofreniaTak Terinci

VII.DIAGNOSIS SEMENTARA
F20.0 Skizofrenia Paranoid
 9

EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
Axis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah berkaitan“primary support group” (keluarga)
Masalah berkaitan dengan lingkungan social
Masalah pendidikan
Masalah ekonomi
Axis V : GAFScale70-61beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
secara fungsi tapi secara umum baik.

VIII. TATALAKSANA
a. Terapi psikofarmaka
- Inj lodumer 5mg 1amp 3hr
- Risperidon 2 mg 2 x 2
b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien
tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya,
kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur
minum obat dan menjelaskan dakmpak buruknya jika pasien tidak teratur
minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah
mengalami perbaikan maka boleh untuk dijemput pulang dan
bersosialisasi lagi seperti dulu.
c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan
aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu
berusaha agar pasien tidak putus pengobatan antipsikotik.

IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
 10

Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

Hal – hal yang menunjukkan prognosis baik:

- Support keluarga yang baik.
- Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan
- Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk
- Tidak ada riwayat penyakit keluarga
- Gejala positif yang menonjol
- Faktor pencetus yang jelas

Hal – hal yang menunjukkan prognosis buruk:

- Tidak ada factor pencetus
- Belum menikah
- Gejala negatif yang menonjol
- Tidak ada support keluarga
- Ada riwayat keluarga penyakit keluarga
- Onset muda