PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BANYUATES UPTD PUSKESMAS BANYUATES
Jl. Raya Banyuates – Sampang (69263), Jl. Raya Banyuates – Sampang (69263),
Email : puskesmasbanyuates.official@gmail.com Email : puskesmasbanyuates.official@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Karena yang tersebut di atas dalam keadaan sakit, sehingga perlu istirahat Karena yang tersebut di atas dalam keadaan sakit, sehingga perlu istirahat
selama: .….. (….……..…) hari, selama: .….. (…….…..…) hari,
Terhitung dari tanggal …………..…….. s/d ……………..….. Terhitung dari tanggal …………..…….. s/d ……………..…..

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.

Banyuates, ……………20…. Banyuates, ……………20….

Dokter Pemeriksa, Dokter Pemeriksa,

dr Mohammad Mahrus dr Mohammad Mahrus