LAPORAN EVALUASI DIRI

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

BAGI PERAWAT

OLEH:
Nama dan Gelar
NIRA. .........................

Tempat Kerja
Tahun .....
Perihal: Permohonan Rekomendasi untuk Penerbitan ulang STR Perawat

Kepada Yth,
Ketua Umum Dewan Pengurus Pusat PPNI
c.q. Ketua DPW PPNI Provinsi Sumatera Selatan
di-
PALEMBANG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap dan Gelar :

Alamat Rumah :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulus Pendidikan Keperawatan :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI

sebagai syarat untuk mengajukan permohonan penerbitan ulang Surat Tanda
Registrasi (STR) Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:

1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Kartu Anggota (KTA) PPNI
3. Fotokopi Ijazah yang di legalisir
4. Fotokopi STR yang lama
5. Pasfoto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar
6. Surat lulus verifikasi 25 SKP dari DPD PPNI Kabupaten OKU

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu,

saya ucapkan terima kasih.

Baturaja, Tgl/ Bln/ Thn

Pemohon

Nama lengkap dan gelar

NIRA. ..........................
 DATA DIRI

1. Nama Lengkap :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Pendidikan Terakhir Kep*) :
4. Lulusan Tahun*) :
5. Nama Perguruan Tinggi :
6. NIRA PPNI Aktif :
7. No. Register (STR) Lama :
8. Tanggal/ Bulan/ Tahun STR :
9. Alamat Rumah :
10. No. Telpon/ Hp :
11. Nama dan Alamat
1. Tempat Kerja :
12. Nama dan Alamat
2. Tempat Praktik :

A. DATA KEGIATAN PRAKTIK PROFESIONAL

Kegiatan praktik profesional meliputi: memberikan pelayanan keperawatan,

baik berupa praktik pelayanan kesehatan maupun praktik di luar instansi.
Kegiatan ini di hitung pertahun selama 5 tahun (sesuai ketentuan yang
berlaku untuk registrasi dan lisensi) dengan ketentuan jumlah minimal 2,5 - 5
SKP per 5 tahun.
 KET. SKP
NO. TEMPAT PRAKTIK TAHUN
PENDUKUNG TOTAL
1.
2.
3.

B. DATA KEGIATAN PELATIHAN, SEMINAR DAN WORKSHOP

Kegiatan pembelajaran meliputi: mengikuti pelatihan, seminar dan workshop

pada tingkat lokal, nasional maupun internasional.

TAHUN
NO. KEGIATAN SKP
2012 2013 2014 2015 2016 2017
I. Pelatihan
1.
2.
II. Seminar dan Workshop
1.
2.
3.

C. DATA PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

Kegiatan pengembangan ilmu pengetahuan meliputi: meneliti,

mempublikasikan hasil penelitian di jurnal, mendidik, membimbing, menjadi
supervisior, menguji.

TAHUN
NO. KEGIATAN SKP
Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5
1. Meneliti
2. Mempublikasikan hasil
penerlitian di jurnal
3. Mendidik dll

D. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Kegiatan pengabdian masyarakat meliputi: partisipasi dalam pemberdayaan

masyarakat melalui bentuk- bentuk kegiatan sosial, memberikan penyuluhan,
penanggulangan bencana, terlibat aktif dalam pengembangan propesi,
anggota pokja kegiatan kepropesian.
 BUKTI TAHUN
NO. KEGIATAN SKP
KEGIATAN Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5
1.
2.
3.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bertanggung jawab

atas kebenaran laporan data tersebut di atas dan bersedia untuk
memberikan pembuktian apabila diperlukan.

Mengetahui Baturaja, Tgl/ Bln/ Thn

Ketua DPK PPNI Pemohon

............................................. .............................................

Mengetahui
Verifikator DPD PPNI Kab. OKU

.............................................

LAMPIRAN: TEMPELKAN FOTO ANDA DI SINI

 Foto Foto
4x6 4x6
Latar Merah Latar Merah

1. Nama Lengkap :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. No. KTP :
4. NIRA PPNI Aktif :
5. Alamat Rumah :
6. No. Hp :