BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANKO IJAZAH SEKOLAH DASAR

TAHUN PELAJARAN 2013 - 2014

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh bulan Agustus tahun Dua Ribu Empat Belas ,bertempat
di Ruang Pertemuan UPTD Kecamatan Gubeng Jl. Pucang Windu No. 1 Kota Surabaya, yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Drs. Matrai Faridin, MM

NIP : 19650615 198703 1 022
Jabatan : Ketua Sub Rayon 6 Kec. Gubeng

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah ……………………..

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan serah terima Blanko Ijazah Sekolah Dasar Tahun Pelajaran 2013/2014 dengan
ketentuan :

1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua berupa Blanko Ijazah Sekolah Dasar tahun
pelajaran 2013/2014 dengan perincian sebagai berikut :

NO. NAMA DOKUMEN JUMLAH NOMOR IJAZAH KET

2. Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Blanko Ijazah Sekolah Dasar
Tahun Pelajaran 2013/2014 dalam keadaan baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Pihak Kedua Pihak Pertama

___________________ Drs. Matrai Faridin, MM

NIP. NIP. 196506 151987031022

SAKSI – SAKSI :

1. Tanda Tangan : 2. Tanda Tangan :

Nama : Nama : Yudi Pramana, S. Pd
NIP : NIP : 19570518 197803 1 006
Jabatan : Jabatan : Sekretaris Sub. Rayon