Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan Umum
TD :
S : 38,6o
N : 120 x/menit
RR : 24x/Menit
BB : 7,1 kg Saat masuk Rumah saki
b) Review of Sistem
- Kepala
Keadaan umum bulat,bersih, Lk 42 cm,ubun-ubun cekung,tidak ada Hematoma,tidak
ada nyeri tekan
- Muka
Terlihat pucat
- Mata
Kedua mata simetris, terdapat bulu mata,skelera putih, Konjungtifa merah muda
- Telinga
Kedua telinga antara kanan dan kiri simetris, tidak ada kelainan pada daun telinganya
- Hidung
Kedua hidung simetris, kedua Lubang hidung ada
- Mulut dan faring
Mukosa bibir kering, lidah kemerahan, tidak ada labiokisis
- Leher
Tidak ada hematoma
- Payudara dan ketiak
Tidak ada ketia
- Thoraks/Dada
Bentuk dada simetris, kulit bersih, tidak ada luka,tidak ada nyeri tekan
- Jantung
Inspeksi : Tidak Ada iktus cordis
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ics 5
Perkusi : Suara Normal, Tidak pekak, tidak Hiperpersonan
 Auskultasi : BJ1 BJ2 , Pulmo +/+
- Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, tidak ada masa,asites (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara Tympani
Auskultasi : uara Peristaltik 6x/menit
- Sistem Integumen
a) Keadaan kulit bersih, tidak bersisik
b) Kehangatan
Akral Hangat
+ +
+ +
c) Warna
Sawo matang
d) Turgor kuli
Membaik
e) Kelembapan
Lembab
f) Kelainan
Tidak ada kelainan pada kulit
- Ekstermitas
a) Kekuatan otot
Tidak terkaji
b) Odema
_ _
_ _
- Genetalia
Tidak ada kelainan pada genetalia, tidak ada kemerahan, maupun tanda-tanda iritasi
- Status Neurologis
a) GCS = 4 5 6 (composmentis)
b) Tanda-tanda perangsangan otak
c) Uji syaraf kranial
d) Fungsi Motorik
Anak bisa mengangkat kepala
e) Fungsi Sensorik
An.A bisa menggenggam tangan pemeriksa saat di sentuh
f) Reflek Fisiologis
An.A terkejut saat di dekati (Morro)
g) Reflek patologis
 Analisa Data
Nama : An.A Ruang : Melati
Umur : 4 bulan No.Reg
Tanggal/Jam Analisa Data Eteologi Permasalahan
Keperawatan
27/11/2018 Ds: Hipetermi Motilitas usus
Ibu pasien mengatakan
bahwa pasien demam sejak
3 hari yang lalu Hipermotlitas

Do:
- Pasien gelisah, Sekresi air dan elektrolit
menangis
- Pasien terlihat pucat
- Vital sign Hiperperistaltik Usus
S : 38,6oC
N : 125 x/Menit
- Akrat hangat Hipetermi
- Nilai Leukosit
meningkat
21.26 103/NL
N=(5.0-19.0)
Ds: Resiko Kekurangan cairan Diare
Ibu pasien mengatakan
An.A Muntah Diare sudah
2X Sepagi ini Frekuensi BAB Meningkat

Do:
- Mukosa mulut Kehilangan cairan
kering elektrolit berlebih
- Lidah kemarahan
- Pasien Tampak
lemas Mukosa kering
- BB turun dari 7,1kg
menjadi 6,9 kg
Devisit volume cairan
 Rencana Tindakan Keperawatan

Nama : Anak A Ruang : Melati

Umur : 4 bulan No Reg :

No Diagnosa Keperawatan Noc Nic

Dx
1 Kekurangan Volume
Cairan b.d Kehilangan
cairan aktif (dehidrasi)
Tujuan : 1) Timbang popok jika
Setelah dilakukan diperlukan
tindakan keperawatan 2) Pertahankan catatan
selama 2 x 24 Jam di intake dan outpute
harapkan : 3) Monitor status hidrasi
- Kebutuhan cairan (Kelembapan
terpenuhi membrane Mukosa)
- Tidak ada tanda 4) Monitor vital sign
dehidrasi (Turgor 5) Monitor masukan
kulit baik, makan
membrane mukosa 6) Kolaborasi dengan
lembab) dokter untuk terapi
obat

2 Hipertermi b.d dehidrasi Tujuan : 1) Monitor suhu sesering

Setelah tindakan mungkin
keperawatan selama 2 x 2) Monitor IWL
24 jam, diharapkan : 3) Monitor warna dan
- Suhu tubuh suhu kulit
normal 4) Monitor N, RR
- Nadi dan RR 5) Monitor intake dan
Normal ouput
 Catatan Tindakan Keperawatan

Nama : Anak A Ruang : Melati

Umur : 4 bulan No Reg:

No Dx Hari / Tanggal Tindakan Keperwatan Respon Ttd

1 Selasa 1) BHSP (menanyakan 1) Ibu pasien
27/11/2018 kondisi serta apa mengatakan bahwa
yang dirasakan dari semalam anak
14.00 pasien. diare sudah 3x,
2) Observasi TTV dengan konsintansi
3) Menganjurkan Ibu cair
15.30 agar tetap 2) Pasien Kooperatif .
memberikan asi suhu badan naik
4) Menganjurkan ibu turun
15.40 untuk menimbang 3) Ibu pasien paham
pampers apa yang dikatakan
5) Heath Education perawat
15.45 mengenai kebersihan 4)
diri (Cuci Tangan) 5)
6) Kaloborasi 6) Pasien suhu naik
16.00 pemberian Obat : turun
- 1-B10 1x1/2 7)
sachet
- Infus RL
- Infus KAEN 3B

2 14.30 1) BHSP
2) Observasi TTV
15.00 3) Menganjurkan ibu
agar memberikan
16.30 kompres hangat
4) Menganjurkan Ibu
18.00 untuk melonggarkan
jika perlu
19.00 5) Observasi ttv
 Catatan Tindakan Keperawatan

Nama : Anak A Ruang : Melati

Umur : 4 bulan No Reg:

No Dx Tanggal/Jam Perkembangan ttd

1 Selasa, 27 November S : Ibu pasien mengatakan pasien masih
2018 muntah
O : Mukosa Kering
A : Masalah belum Teratasi
P : - Obsevasi Intake Output
- Pertahankan Intervensi
- Observasi TTV

2 Selasa, 27 November S : Ibu pasien mengatakan pasien masih

2018 panas naik turu
O:
- Suhu badan 37,8oC
- Wajah pucat
- Akral Hangat
A : Masalah teratasi sebagian
P :
- Observasi TTV
- Ajarkan Ibu pasien untuk memberikan
kompres hangat
- Anjurkan Ibu pasien untuk
melonggarkan pakaian pasien
- Batasi jumlah pengunjung
- Kaloborasi pemberian Obat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : An. A No Reg : 6745048

Umur : 4 Bulan Ruang : Melati
No Tgl/ Dx Keperawatan Tujuan Intervensi
Jam
1 27-11- Hipertermi b/d Proses Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) : Intervensi (NIC) :
2018 Infeksi Penyakit Setelah dilakukan tindakan Fever Treatment
15.00 keperawatan selama 3 x 24 jam a). Monitor suhu sesering mungkin
pasien memperlihatkan status nutrisi b). Monitor IW L
pasien terpenuhi, dibuktikan dengan c). Monitor warna dan suhu kulit
indikator : d). Monitor tekanan darah nadi dan RR
a). Suhu tubuh dalam rentang normal e). Monitor penurunan tingkat kesadaran
b). Nadi dan RR dalam rentang f). Monitor WBC, Hb, dan Hct
normal g). Monitor intake dan output
c). Tidak ada perubahan warna kulit h). Berikan antipiretik
dan tidak ada pusing i). Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
j). Selimuti pasien
k). Lakukan tapid sponge
l). Kolaborasi pemberian cairan intravena
m). Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
n). Tingkatkan sirkulasi udara
o). Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature regulation
a). Monitor suhu minima l tiap 2 jam
b). Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
c). Monitor TD, nadi, dan RR
d). Monitor warna dan suhu kulit
e). Monitor tanda tanda hipertermi dan hipotermi
f). Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
g). Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
h). Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
i). Diskusikan tentang pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
j). Beritahukan tentang indikasi terjadinya ke
letihan dan penanganan emergency yang
diperlukan.
k). Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
l). Berikan anti piretik jika perlu
Vital Sign Monitoring
a). Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
b). Catat adanya fluktuasi tekanan darah
c). Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
d). Ausku ltasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
e). Monitor TD, nadi, RR sebelum, selama,
sesudah aktiitas
f). Monitor kualitas dari nadi
g). Monitor frekwensi dan irama pernapasan
h). Monitor suara paru
i). Monitor pola pernapasan abnormal
j). Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit
k). Monitor sianosis perifer
l). Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang me lebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2 27-11- Resiko kekurangan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
2018 volume cairan b/d Setelah dilakukan tindakan Fluid Management
15.00 Kehilangan Cairan keperawatan selama 2 x 24 Jam di a). Timbang popok jika diperlukan
Aktif (Dehidrasi) harapkan : b). Pertahankan catatan intake dan output yang
a). Mempertahankan urine output akurat
sesuai dengan usia dan BB, BJ c). Monitor status hidrasi (kelembaban membran
urin normal, HT normal. mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
b). Tekanan darah, nadi, suhu, tubuh ortostatik), jika diperlukan.
da lam batas normal d). Monitor vital sign
c). Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, e). Monitor masukan makanan/cairan dan hitung
elastisitas turgor kulit baik, intake kalori harian
membran mukosa lembab, tidak f). Kolaborasikan pemberian cairan IV
ada rasa haus yang berlebihan. g). Monitor status nutrisi
h). Berikan cairan IV pada suhu ruangan
i). Dorong masukan oral
j). Berikan penggantian nasogastrik sesuai output
k). Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
l). Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
m). Kolaborasi dengan dokter
n). Atur kemungkinan transfusi
o). Persiapan untuk transfuse
Hypovolemia management
a). Monitor status status cairan termasuk intake
dan output cairan
b). Pelihara IV line
c). Monitor tingkat Hb dan hematokrit
d). Monitor tanda vital
e). Monitor respon pasien terhadap penambahan
cairan
f). Monitor berat badan
g). Dorong pasien untuk menambah intake oral
h). Pemberian cairan IV monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan cairan
i). Monitor adanya tanda gagal ginjal
 CATATAN TINDAKAN PERKEMBANGAN

Nama : An. A

Umur : 4 Bulan

No Reg : 6721544

No. Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon TTD

Dx

1 Selasa - S : 37, 9 ͦ C
27/11/2018 - Observasi TTV N : 116 x/menit
14.30 R : 30 x/menit

- Menganjurkan ibu untuk

15.00
memberikan kompres
hangat
15.30
- Memotivasi ibu untuk
melonggarkan pakaian
anak
- Menganjurkan ibu agar
tetap memberikan ASI
16.00 - Anak menangis
- Kolaborasi pemberian
terapi injeksi, obat oral dan
cairan IV
Infus
KaEN 3B 500 ml
Injeksi obat
Paracetamol 70 mg
Terapi obat oral:
L-Bio 1x1/2 sachet
17.00
 - Memotivasi untuk
membatasi jumlah
19.00 pengunjung - S : 37, 8 ͦ C
N : 116 x/menit
- Observasi Vital Sign R : 30 x/menit
20.00 Panas naik turun

- Menganjurkan ibu untuk

- S : 37, 8 ͦ C
tetap memberikan kompres
21.30 N : 116 x/menit
hangat
R : 30 x/menit
Panas naik turun
- Mengobservasi vital sign
22.30

06.00 - S : 37, 8 ͦ C
- Menganjurkan ibu agar
N : 116 x/menit
tetap memberikan ASI
R : 30 x/menit
- Mengobservasi Vital Sign
Panas naik turun
08.00 - Pasien nampak pucat,
lemah, akral hangat

- Mengobservasi keadaan
08.30
umum pasien

10.00
- Menganjurkan ibu untuk
tetap memberikan ASI
12.00 - S : 37, 6 ͦ C
- Menganjurkan ibu untuk
N : 116 x/menit
melonggarkan pakaian
R : 30 x/menit
anak jika anak sudah
Panas naik turun
menunjukkan tanda demam
- Mengobservasi vital sign
2 15.00 - S : 37, 9 ͦ C
N : 116 x/menit
R : 30 x/menit
15.30 - Anak kooperatif, sedikit
- TTV muntah

16.00 - Menganjurkan Ibu agar

tetap memberikan ASI
- Menganjurkan Ibu untuk
menimbang pampers - Pasien rewel dan
- Kolaborasi pemberian menangis
terapi dan obat injeksi
Infus
KaEN 3B 500 ml
19.30 Injeksi obat
Paracetamol 70 mg
Terapi obat oral :
20.00 L-Bio 1x1/2 sachet
- Motivasi keluarga pasien
21.30 untuk kebersihan diri
(melakukan cuci tangan
sebelum dan sesudah
memegang anak) - S : 37, 8 ͦ C

- Memonitor status hidrasi N : 116 x/menit

23.00 (kelembapan kulit dan R : 30 x/menit

membrane mukosa) Panas naik turun

23. 30
- Mengobservasi Vital sign
06.00
 - Ibu px mengatakan
minum susu 100 ml,
berat pampers 220 gram
08.00 - Memonitor intake output
- S : 37, 6 ͦ C
- Menganjurkan Ibu agar N : 116 x/menit
tetap memberikan ASI R : 30 x/menit
08.30 - Observasi Vital Sign Panas naik turun

- Pasien nampak pucat,

keadaan lemah, akral
12.00 - Observasi keadaan umum hangat
pasien
- Px rewel dan menangis
- Menganjurkan ibu agar
tetap memberikan ASI
- Kolaborasi pemerian obat
dan cairan IV
Obat oral - S : 37, 8 ͦ C
L-Bio 1x1/2 sachet N : 116 x/menit
R : 30 x/menit
- Observasi vital sign Panas naik turun

1 Rabu,
28/11/2018 - S : 37, 6 ͦ C
- Observasi TTV N : 116 x/menit
15.00
- Menganjurkan ibu untuk R : 30 x/menit
memberikan kompres - Anak kooperatif, sedikit
hangat muntah
- Menganjurkan ibu agar
16.00 tetap memberikan ASI
 - Kolaborasi pemberian - Pasien rewel dan
terapi injeksi, obat oral dan menangis
cairan IV
Infus
Ringer Laktat (RL)
Terapi obat oral:
19.30 L-Bio 1x1/2 sachet

21.30 - Memotivasi untuk

membatasi jumlah
pengunjung - S : 37, 8 ͦ C
- Observasi Vital Sign N : 116 x/menit
23.00 R : 30 x/menit
Panas naik turun
23. 30
- Menganjurkan ibu untuk
tetap memberikan kompres
06.00 hangat

- Timbang Terima - S : 37, 6 ͦ C

N : 116 x/menit
- Mengobservasi vital sign
08.00 R : 30 x/menit
Panas naik turun

- Menganjurkan ibu agar

tetap memberikan ASI
08.30
- Pasien nampak pucat,
keadaan lemah, akral
hangat
 - Mengobservasi keadaan
umum pasien - Px rewel dan menangis

12.00
- Menganjurkan ibu untuk
tetap memberikan ASI
- Menganjurkan ibu untuk - S : 37, 6 ͦ C
melonggarkan pakaian N : 116 x/menit
14.00 anak jika anak sudah R : 30 x/menit
menunjukkan tanda demam Panas naik turun
- Mengobservasi vital sign

- Menganjurkan Ibu agar

tetap memberikan ASI

2 14.30

- S : 37, 6 ͦ C
16.00 N : 116 x/menit
R : 30 x/menit

- Mengobservasi TTV
- Anak menangis
 - Kolaborasi pemberian
19.00 terapi dan obat injeksi
Infus
Ringer Laktat 500 ml - S : 37, 6 ͦ C
20.00 Injeksi obat N : 116 x/menit
- R : 30 x/menit
21.00 Terapi obat oral: Panas naik turun
L-Bio 1x1/2 sachet

21.30 - Mengobservasi Vital sign

- Memonitor intake output - S : 37, 6 ͦ C

23.00 N : 116 x/menit
- Menganjurkan Ibu agar R : 30 x/menit
tetap memberikan AS Panas naik turun
-
06.00 - Observasi Vital Sign

08.00 - Ibu px mengakatakan

- Menganjurkan ibu agar pasien minum susu 200
tetap memberikan ASI ml, berat pampers 355 ml

- S : 37, 6 ͦ C
- Monitor intake output N : 116 x/menit
10.00 R : 30 x/menit
Panas naik turun
- Observasi vital sign

13.40
 - Pasien nampak pucat,
lemah, akral hangat

- Observasi Keadaan Umum

Pasien - S : 37, 4 ͦ C
N : 116 x/menit
R : 30 x/menit

- Observasi Vital Sign

 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : An. Azham

Umur : 4 Bulan
No Reg : 6745048

No.
Dx. Tanggal/Jam Perkembangan TTD

27/11/2018 S:
1 20.30 - Ibu px mengatakan An.A masih panas
O:
- Wajah pucat
- Akral Hangat
- TTV
S : 37,9 ͦ C
N : 116 x/menit
R : 30 x/menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
- Observasi TTV
- Ajarkan Ibu pasien untuk memberikan kompres
hangat
- Anjurkan Ibu pasien untuk melonggarkan
pakaian pasien
- Batasi jumlah pengunjung
- Kaloborasi pemberian Obat
 S:
06.30 - Ibu px mengatakan panas pasien masih naik
turun
O:
- Wajah pucat
- Akral Hangat
- TTV
S : 37,8 ͦ C
N : 116 x/menit
R : 30 x/menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
- Observasi TTV
- Ajarkan Ibu pasien untuk memberikan kompres
hangat
- Anjurkan Ibu pasien untuk melonggarkan
pakaian pasien
- Batasi jumlah pengunjung
- Kaloborasi pemberian Obat
S:
- Ibu px mengatakan panas pasien masih naik turun
O:
13.45 - Wajah pucat
- Akral Hangat
- TTV
S : 37,7 ͦ C
N : 116 x/menit
R : 30 x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
 P:
- Observasi TTV
- Ajarkan Ibu pasien untuk memberikan kompres
hangat
- Anjurkan Ibu pasien untuk melonggarkan
pakaian pasien
- Batasi jumlah pengunjung
- Kaloborasi pemberian Obat

S:
- Ibu px mengatakan bahwa pasien masih muntah
2 20.30 O:
- Keadaan umum pasien lemah
- BAB cair
- Mukosa kering
- Pasien nampak pucat
- TTV :
S : 37, 9 ͦ C
N : 116 x/menit
R : 30 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Obsevasi Intake Output
- Pertahankan Intervensi
- Observasi TTV

S:
- Ibu px mengatakan bahwa pasien masih muntah,
BAB 2x
06.30 -
 O:
- Keadaan umum pasien lemah
- BAB cair dengan frekuensi 3 x malam hingga
pagi hari
- Mukosa kering
- Pasien nampak pucat
- TTV :
S : 37, 8 ͦ C
N : 116 x/menit
R : 30 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Obsevasi Intake Output
- Pertahankan Intervensi
- Observasi TTV

S:
- Ibu px mengatakan bahwa pasien masih muntah
O:
13.40
- Keadaan umum pasien lemah
- BAB masih cair dengan frekuensi 3 x malam
hingga pagi hari
- Mukosa kering
- Pasien nampak pucat
- TTV :
S : 37, 8 ͦ C
N : 116 x/menit
R : 30 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Obsevasi Intake Output
 - Pertahankan Intervensi
- Observasi TTV

1 28-11-2018 S:
20.30 - Ibu px mengatakan panas pasien masih naik
turun
O:
- Wajah pucat
- Akral Hangat
- TTV
S : 37,6 ͦ C
N : 116 x/menit
R : 30 x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
- Observasi TTV
- Ajarkan Ibu pasien untuk memberikan kompres
hangat
- Anjurkan Ibu pasien untuk melonggarkan
pakaian pasien
- Batasi jumlah pengunjung
- Kaloborasi pemberian Obat
S:
06.30 - Ibu px mengatakan panas pasien masih naik
turun
O:
- Wajah pucat
- Akral Hangat
 - TTV
S : 37,6 ͦ C
N : 116 x/menit
R : 30 x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
- Observasi TTV
- Ajarkan Ibu pasien untuk memberikan kompres
hangat
- Anjurkan Ibu pasien untuk melonggarkan
pakaian pasien
- Batasi jumlah pengunjung
- Kaloborasi pemberian Obat

13.45 S:
- Ibu px mengatakan panas pasien masih naik
turun
O:
- Wajah pucat
- Akral Hangat
- TTV
S : 36,4 ͦ C
N : 116 x/menit
R : 30 x/menit
A:
Masalah Teratasi
P:
Health education mengenai tanda dan gejala demam
beserta penatalaksanaannya
 S:
2 20.30 - Ibu px mengatakan bahwa pasien masih muntah
O:
- Keadaan umum pasien lemah,muntah
- BAB cair
- Mukosa kering
- Pasien nampak pucat
- TTV :
S : 37, 7 ͦ C
N : 116 x/menit
R : 30 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
- Obsevasi Intake Output
- Pertahankan Intervensi
- Observasi TTV

S:
- Ibu px mengatakan bahwa pasien masih muntah
06.30 O:
- Keadaan umum pasien lemah,muntah
- BAB cair
- Mukosa kering
- Pasien nampak pucat
- TTV :
S : 37, 7 ͦ C
N : 116 x/menit
 R : 30 x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi :
- Obsevasi Intake Output
- Pertahankan Intervensi
- Observasi TTV

S:
- Ibu px mengatakan bahwa pasien masih muntah
O:
- Keadaan umum pasien lemah,mual
- BAB cair namun frekuensi nya sudah berkurang
13.40 - Mukosa kering
- Pasien nampak pucat
- TTV :
S : 37, 7 ͦ C
N : 116 x/menit
R : 30 x/menit
A : Masalah Teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Obsevasi Intake Output
- Pertahankan Intervensi
- Observasi TTV