ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN FOKUS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama : Kotijah
NIM : G3A017142
Tempat Praktek : Ruang Ar Rohman RSU PKU MUH
GUBUG
Tanggal : 22 Mei 2018

A. IDENTITAS

Identitas Pasien

Nama : Tn. P

Tempat & Tanggal lahir : Grobogan, 3 Oktober 1972

Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Tani
Alamat : Manggarwetan
Diagnosa medis : DM Tipe II
Tanggal Masuk : 21 Mei 2018
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Fadhila
Umur : 31 Tahun
Jenis kelamin : Wanita
Agama : Islam
Hubungan dg pasien : Istri
Alamat : Manggarwetan
B. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan saat ini
a) Alasan masuk rumah sakit/ keluhan utama
Pasien datang ke UGD RSU PKU Muhammadiyah
Gubug pada tanggal 21 Mei 2018 jam 19.46 dengan
keluhan badan lemes, tidak nafsu makan. Pengkajian
di UGD TTV, TD: 135/88 mmHg, N:83 x/menit, RR: 20
x/menit, S: 36 0C, SPO2: 98% dan GDS High. Pasien di
diagnosa Hiperglikemi. Konsul dokter Lucito, Sp. PD
diberikan terapi infus RL guyur 1 L selanjutnya 20 tpm post
guyur ulang GDS 554 , program sliding humalog /4 jam , Inj
Ranitidin 2x1amp ,Primperan 3x1. Bc 3x1 .Pasien
dipindahkan ke ruang rawat Inap Ar Rohman Lt. 2
,Pasien di lakukan pengkajian pada tanggal 22 Mei
2018
b) Lamanya keluhan
Pasien mengatakan badan lemes, tidak nafsu makan
c) Faktor yang memperberat
Pasien mengatakan memiliki riwayat DM sejak 3 tahun
yang lalu, pasien juga mengatakan tidak rutin periksa,
tidak rutin minum obat dan periksa bila merasakan
badan lemes.
d) Faktor pencetus
Riwayat keluarga pasien dengan DM
2. Status kesehatan masa lalu

a) Penyakit yang pernah diderita

Pasien mengatakan memiliki riwayat DM sejak 3
tahun yang lalu
b) Kecelakaan
Tidak pernah
c) Pernah dirawat
1) Penyakit
 Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit.
Dengan diagnosa yang sama
2) Waktu : 2 tahun yang lalu ± 7-8 hari
3) Riwayat operasi : Pernah
C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

a) Persepsi pasien tentang kesehatan diri
Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang penting dan ingin cepat
sembuh agar bisa bekerja lagi
b) Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakitnya
dan perawatannya
Pasien mengatakan mengatahui tentang penyakitnya,
namun pasien mengatakan tidak tahu tentang cara
perawatan penyakitnya
c) Upaya yang dilakukan untuk mempertahankan
kesehatannya
1. Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat?
Pasien mengatakan dirumah mengkonsumsi nasi
dan terkadang masih minum manis
2. Pemeriksaan kesehatan
Pasien mengatakan tidak rutin periksa ,periksa
hanya bila ada keluhan sakit
3. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit segera ke klinik atau
pelayanan kesehatan terdekat
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit?
Pasien mengatakan biasa berobat keklinik atau
pelayanan kesehatan terdekat
c) Kebiasaan hidup
Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi jamu
dan kopi, namun pasien sering mengkonsumsi
 marimas. Dalam sehari- harinya pasien bekerja
di sawah dan tidak pernah pergi berolahraga.
d) Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan
kesehatan
1) Penghasilan
Pasien mengatakan sehari- harinya bekerja
disawah
2) Asuransi/jaminan kesehatan
Klien menggunakan asuransi kesehatan BPJS
PBI/Jamkesmas
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal

Klien tinggal bersama dengan istri dan

kedua anaknya

2. NUTRISI DAN METABOLIK

a) Gejala (subjektif)

1) Diit biasa

- Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3 x

sehari dan habis dengan porsi sedang habis.

- Selama sakit pasien makan sesuai dengan diet

dari RS dan tidak makan-makanan yang
mengandung gula

2) Pola diit

Diit sudah ditentukan dari rumah sakit, nafsu

makan baik

3) Nafsu atau selera makan

 Nafsu makan klien baik,diet DM 1700 kal

4) Muntah

Klien tidak muntah.

5) Nyeri ulu hati

Klien mengatakan kadang ada keluhan perut sebah

6) Alergi makanan

Klien mengatakan tidak mempunyai tantangan

makanan tertentu.

7) Masalah menguyah/menelan

Klien mengatakan tidak ada gangguan mengunyah

atau menelan

8) Keluhan demam : Tidak ada

9) Pola minum / cairan : Jumlah minum pasien

kurang lebih 1000 ml, jenis air putih

10) ada penurunan BB dalam 6 bulan terakhir

b) Tanda (objektif)
1) Suhu tubuh 36 °C, tidak ada diaporesis
2) Berat badan 54 kg, tinggi badan 158 cm, turgor
kulit baik
3) Tidak ada edema
4) Tidak ada ascites
5) Tidak ada distensi vena jugularis
6) Tidak ada hernia/masa
7) Tidak ada bau mulut/halitosis
 8) Kondisi mulut gigi/mukosa dalam batas normal,
tidak ada sariawan
3. PERNAPASAN, AKTIFITAS DAN LATIHAN
a) Gejala
1) Tidak ada dispnea
2) Tidak ada penggunaan alat bantu
b) Tanda
1) Pernapasan : 20x/menit
2) Penggunaan otot bantu napas : Tidak ada,
tidak ada pernafasan
cuping hidung
3) Batuk : Tidak ada
4. AKTIFITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN
a) Gejala
1) Kegiatan dalam pekerjaan
Klien tidak ada kesulitan dalam kegiatan
2) Kesulitan / keluhan dalam aktivitas
Pasien mampu merubah posisi dengan mandiri,
perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian,
bersolek, makan, dll) perlu dibantu oleh keluarga
karena tangan pasien terpasang infus
3) Toiletting (BAB /BAK) mandiri
4) Tidak ada keluhan sesak nafas saat ber aktivitas
5) Tidak mudah merasa kelelahan
b) Tanda
1) Pasien tidak tampak menarik diri
2) Pasien tampak lemah, pasien tampak rapi dan
wangi
3) Tidak ada deformitas
4) Tidak ada bau badan, bau mulut, kondisi kulit kepala
bersih dan kebersihan kuku bersih
5. ISTIRAHAT
a. Gejala
1) Kebiasaan tidur pasien dalam sehari kurang lebih 6-
7 jam, pasien mengatakan sering bangun dimalam
hari karena ingin BAK
2) Insomnia : Tidak ada
b. Tanda
Pasien tampak lemas, mengantuk dan mata terlihat
sayu
6. SIRKULASI
a. Gejala
1) Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat
hipertensi/ masalah jantung
2) Riwayat edema pada kaki : Tidak ada
3) Penyembuhan lambat : Ada
4) Rasa kesemutan : Ada
5) Palpitasi : Tidak ada
6) Nyeri dada : Tidak ada
b. Tanda
1) Tekanan Darah : 120/82mmHg
2) Nadi : 90 x/menit
3) Bunyi jantung : Reguler, kuat
4) Suhu : 36,5°C
5) CRT : < 3 detik
6) Mukosa bibir lembab
7) Konjungtiva merah muda
7. ELIMINASI
a. Gejala
1) Pola BAB Pasien mengatakan BAB 1x sejak hari
senin kemarin dengan konsistensi lunak,
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB : tidak ada
3) Kesulitan BAB : tidak ada
 4) Penggunaan laksatif pasien tidak ada gangguan
pada BAB & BAK, tidak ada penggunaan kateter
maupun diuretik
b. Tanda
1) Abdomen
a) Inspeksi : Abdomen membuncit tidak ada
b) Auskultasi : Bising usus ada, peristaltik 16
x/m
c) Perkusi : Tympani, kembung tidak ada
d) Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, distensi tidak
ada
2) Pola eliminasi
a) Konsistensi : Lunak dan tidak ada masa
b) Pola BAB : Konsistensi lunak, warna abnormal
kuning
c) Pola BAK : Inkontinensia tidak ada, retensi urin
tidak ada
d) Karakteristik urin : Warna jernih, ± 1500 cc/hari
e) Tidak terpasang colostomy

8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF

a) Gejala
1) Adanya nyeri : tidak ada
2) Pusing : Tidak ada
3) Kesemutan/ kebas : Ada di ekstremitas bawah
4) Kejang : Tidak ada
5) Mata : Penurunan penglihatan ada,
mata sedikit
agak kabur
6) Pendengaran : Penurunan pendengaran tidak ada,
telinga
berdengung tidak ada
 7) Epistaksis : Tidak ada
b) Tanda
1) Status mental : Kesadaran composmentis
2) GCS : 15 (E:4 M:6 V:5)
3) Terorientasi/orientasi : Orientasi baik
4) Persepsi sensori : Halusinasi atau Illusi tidak
ada
5) Memori : Memori baik
6) Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak ada
7) Reaksi pupil : +/+
8) Penampilan umum : Pasien tidak menggunakan
alat bantu penglihatan dan pendenngaran.
9. KEAMANAN
a. Gejala (Subyektif)

1) Alergi : Tidak ada alergi obat-obatan atau

makanan

2) Faktor lingkungan : Klien tidak pernah tranfusi

darah

3) Kerusakan penglihatan, pendengaran : Tidak ada

4) Riwayat cidera : Tidak ada

5) Riwayat kejang : Tidak ada

b. Tanda (Obyektif)

1) Suhu tubuh : 36 0C

2) Integritas kulit : Baik

3) Jaringan parut : Tidak ada jaringan parut

4) Kemerahan/pucat : Kemerahan
 5) Adanya luka : Tidak ada

6) Tanda perdarahan : Tidak ada tanda-tanda

perdarahan

7) Gangguan keseimbangan : Tidak ada

8) Kekuatan umum : Ekstremitas terasa

kesemutan/kebas

10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI

a. Gejala
Pasien mengatakan sudah berkeluarga dan mempunyai
2 orang anak
b. Tanda
Tidak ada masalah pada genital
11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING
a. Gejala
Klien mengatakan dalam mengambil keputusan selalu
dibicarakan dengan keluarga.
b. Tanda
Status emosi pasien tampak gelisah

12. INTERAKSI SOSIAL

a. Gejala
Orang terdekat dengan pasien adalah istri dan ke 2
anaknya ,bila ada masalah dibicarakan dengan
keluarga
b. Tanda

1) Kemampuan bicara baik dan jelas

 2) Tidak ada afasia

3) Tidak menggunakan alat bantu bicara

4) Tidak ada laringoktomi atau trakeostomi

5) Tidak ada perikalu menarik diri

13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL

a. Gejala

1) Sumber kekuatan dari pasien adalah doa kepada

Allah dan dukungan keluarga dan anak-anaknya

2) Pasien mengatakan tidak ada perasaan

menyalahkan Allah

3) Selama sakit pasien tetap menjalankan sholat 5

waktu dengan tiduran

b. Tanda

Klien tidak menarik diri dan ramah

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Laboratorium
Tanggal 22 /05/2018

Pemeriksaan Hasil Satuan normal

Hb 12,2 12,0-16,0
Eritrosit gr/dl 4.600.000-
Lekosit 4.070.000 6.200.000
Trombosit /mm3 4.500-11.000
Hematokrit 5.260 150.000-440.000
GDS 168.000 40-54
Ureum /mm3 <160
Creatinin 34,6 % 10-50
807 0.67-1.17
mg/dl
28.3
mg/dl
 0.80
mg/dl

Laborat tanggal 23 Mei 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Harga
Normal
Albumin 3,87 gr/dl 3.5-5.2
Trigliserid 161 mg/dl < 50
Cholesterol 190 mg/dl < 200
Ureum 18.5 mg/dl 10-50
Creatinin 0.79 mg/dl 0.67-1.17
urc Acid 5.1 mg/dl L : 4.5-7.4 P : 2.40-4.70

Sliding scale
Jam
05 09 13 17 21
Tanggal
22/5/201 401 511 243 111 336
8
23/5/201 31 444 230 240 311
8
24/5/201 245 339 299 188 201
8
25/5/201 150 176
8

2. Pemberian terapi

1. Ringer laktat 20 tetes per menit

2. Sliding scale sesuai progam /4 jam
3. Ezelin 20 unit jam 21 (SC)
4. OMZ 2x1 ( Jam 07.00 dan 17.00 )
5. Primperan 3x1 ( Jam 07.00 ,jam 12.00 dan jam 17.00 )
6. Bc 3x1 ( Jam 07.00 ,jam 12.00 dan jam 17.00 )
3. Diit
Nasi Lunak DM 1700 kal
E. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1. Ds: Ketidakstabilan Kurang

kadar glukosa kepatuhan
 Pasien mengatakan
darah manajemen
badannya lemes,
diit DM dan
tidak nafsu makan
pemantauan
 Pasien mengatakan
kadar glukosa
memiliki riwayat
darah
penyakit DM sejak 3
tahun yang lalu
 Pasien mengatakan
tidak rutin
memeriksakan gula
darahnya dan tidak
rutin minum obat
Do:

 Pasien tampak
kooperatif
 TTV: TD: 120/82
mmHg, N: 90
x/menit, RR: 20
x/menit dan S:
36,5°C
 GDS sliding scale
Jam 05: 501 mg/dl
Jam 09 : 511 mg/dl
Jam 13 : 243 mg/dl
 Jam 17 : 111 mg/dl

2. Ds: Kurang pengetahuan Keterbatasan

tentang cara perawatan kognitif
 Pasien mengatakan
DM
tidak tahu tentang
cara perawatan
penyakit DM
Do:

 Pasien sering
bertanya tentang
penyakitnya
 3 Ds: Resiko perfusi perifer Peningkatan gula
tidak efektif darah
 Pasien mengatakan
kedua kaki terasa
kesemutan
Do :
 Akral hangat
 TTV: TD: 120/82
mmHg, N: 90
x/menit, RR: 20
x/menit dan S:
36,5°C
 CRT > 2 detik

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d kurang kepatuhan
manajemen diit DM dan pemantauan kadar glukosa darah
2. Kurangnya pengetahuan tentang perawatan DM
berhubungan dengan kurangnya informasi
3. Resiko perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan
penigkatan gula darah

G. FOKUS INTERVENSI

No. Hari/
NOC NIC
Dx Tanggal
1. Selasa, Setelah dilakukan 1)Periksa gula darah
22/5/ tindakan keperawatan 2)Ajarkan teknik non
2018 3x24 jam kadar glukosa farmakologi untuk
darah dbn dengan mengontrol kadar gula
kriteria sebagai berikut : darah
 Perfusi jaringan normal 3)Kolaborasi dengan
 Kadar glukosa darah dokter untuk pemberian
normal insulin
4)Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk pemberian diit
yang tepat
2. Selasa, Setelah dilakukan 1) Berikan penilaian
22/5/ tindakan keperawatan tentang tingkat
2018 selama 1x24jam pengetahuan pasien
diharapkan pasien tentang proses
mengerti tentang penyakitnya
perawatan penyakitnya 2) Jelaskan mengenai
dengan kriteria hasil pengertian ,gejala
sebagai berikut : ,penyebab ,komplikasi
 Pasien dan keluarga dan penatalaksanaannya
mengatakan 3) Sediakan informasi pada
pemahaman tentang pasien tentang kondisi
penyakit,kondisi dan ,dengan cara yang tepat
program pengobatan 4) Diskusikan perubahan
 Pasien dan keluarga gaya hidup yang
mampu melaksanakan mungkin diperlukan
prosedur yang untuk mencegah
dijelaskan secara komplikasi
benar 5) Diskusikan pilihan terapi
 Pasien dan keluarga atau penanganan
mampu menjelaskan
apa yang dijelaskan
 perawat.

3 Selasa, Setelah dilakukan 1) Monitor Tanda –tanda

22/5/ tindakan keperawatan vital
2018 selama 3x24jam 2) Ajarkan pasien untuk
diharapkan sirkulasi mobilisasi
perifer tetap 3) Ajarkan tentang faktor-
normal,dengan kriteria faktor yang dapat
hasil : meningkatkan aliran
 Denyut nadi darah
perifer teraba kuat 4) Ajarkan tentang
dan reguler modifikasi faktor –faktor
 Warna kulit tidak resiko ( hindari diit
pucat atau tinggi
sianosis kolesterol.hentikan
 Kulit teraba hangat kebiasaan merokok dan

 Tidak ada oedem penggunaan obat

 Sensorik dan vasokonstriksi

 motorik membaik 5) Ajarkan pasien untuk
melakukan senam kaki
6) Periksa gula darah
secara rutin

H. IMPLEMENTASI

NO WAKTU TINDAKAN RESPON PASIEN (S.O) TTD

DX KEPERAWATAN
Selasa , 1. Memeriksa gula darah S : - Pasien mengeluh
1 badanya lemas
22/5/2018
2. Memberikan terapi O: GDS : 243 mg/dl
13.00
insulin Humalog S : Pasien mau di suntik
O : Inj humalog 4 unit masuk

15.00
3. Mengajarkan tehnik S :Klien kooperatif
non farmakogi O: Klien melantunkan dzikir
dengan dzikir untuk
menurunkan gula
darah

3 16.30 4. Mengukur TTV S:

 O : Tensi 120/82 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,5ᵒ C ,RR: 20x/menit
S:
17.00 5. Mengukur GDS O: GDS: 111 mg/dl
1 S:
6. Kolaborasi dengan O : Tampak ahli gizi
ahli gizi menyajikan makanan sesuai
diit DM 1700 kalori
7. Memberikan S:
terapioral pasien O : pasien tampak minum
primperan 1tb.Bc 1 obat
tb,omz 1cp
23/5/2018
1 13.00 1. Memeriksa GDS S:
O : GDS : 220 mg/dl
2. Memberikan terapi S :
insulin Humalog O : Insulin masuk 4 unit

3. Mengkaji pasien S : Pasien mengatakan belum

2 14.00
tentang pengetahuan begitu paham
dan cara perawatan O : Pasien kooperatif
penyakit DM
4. Memberikan penkes S : Pasien mengatakan
tentang penyakit DM mengerti dan mau
dan melaksanakan sesuai yang
penatalaksanaanya di anjurkan perawat
O : pasien tampak antusias
mendengarkan
3 5. Memeriksa TTV S:
O : TD : 109/73 mg/dl,Nadi :
87x/menit ,Suhu : 36
ᵒC,RR : 18 x/menit.
6. Memeriksa GDS S:
1 O : GDS : 240 mg/dl
7. Memberikan terapi S:
humalog O : Insulin masuk 4 unit
8. Memberikan terapi S:
PO O : Therapi primperan 1tb
,Bc 1Tb ,Omz 1 kapsul
24/5/2018 :
1 13.00 1. Memeriksa GDS O : GDS : 299 mg/dl
 2. Memberikan terapi S :
insulin Humalog O : Insulin masuk 4 unit

3 3. Mengajarkan pasien S :
untuk melakukan O : Pasien kooperatif
senam kaki tampak pasien melakukan
gerakan senam kaki

4. Memeriksa TTV S:
O: TD : 109/73 mg/dl,Nadi :
87x/menit ,Suhu : 36
ᵒC,RR : 18 x/menit.
5. Memeriksa GDS S:
1 O : GDS : 240 mg/dl
6. Memberikan terapi S:
humalog O : Insulin masuk 4 unit

7. Memberikan terapi Po S :
O : Therapi primperan 1tb
,Bc 1Tb ,Omz 1 kapsul
25/5/2018 1. Mengkaji ku pasien S : Pasien mengatakan gula
darahnya sudah mulai
09.00
turun dan pingin segera
pulang
O : Pasien kelihatan lebih
segar
3 2. Meraba kaki pasien S:
O : akral kaki hangat
1
3. Mengukur GDS S:
O : GDS : 176 mg/dl
4. Mengukur TTV S:
O:TD:110/80 mg/dl,Nadi :
2 86x/menit ,Suhu : 36
ᵒC,RR : 18 x/menit.
5. Mengevaluasi S : Pasien mengatakan sudah
pengetahuan pasien mengerti
tentang penyakit DM O : Pasien bisa menjawab
dan cara pertanyaan petugas
perawatannya

I. EVALUASI
Waktu Evaluasi Ttd
 Jumat,
25/5/2015
09.00 WIB S: Pasien mengatakan Gula darahnya sudah turun
1
O : Akral kaki hangat
GDS : 176 mg/dl
TD :110/80 mg/dl,Nadi: 86x/menit ,Suhu: 36 ᵒ C
RR : 18 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
Jumat, S : Pasien mengatakan sudah mengerti tentang cara perawatan
25/5/2015
sakit DM
09.00 WIB
O : Pasien koperatif dan bisa menjawab pertanyaan

A : Masalaha teratasi

P : Pertahankan intervensi
Jumat, S : Pasien mengatakan rasa kesemutan di kaki sudah mulai
25/5/2015
berkurang
09.00 WIB
O : Akral hangat , Nadi : 86 x/menit ,warna kulit tidak sianosis

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi