RSIA AMANDA SKOR PENILAIAN RISIKO

JATUH PASIEN DEWASA

Jl. Raya Industri No. 36 Cikarang Utara
Tlp. (021) 8900277, Fax. (021) 89110011 (RM 24.02)

Tgl
NO RISIKO
Skor P S M P S M P S M P S M
1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan 25
terakhir
2 Diagnosis medis >1 15
3 Alat bantu jalan
a. Bed rest/dibantu perawat 0
b. Penopang, tongkat/walker 15
c. Furnitur 30
4 Memakai terapi heparin lock/iv 25
5 Cara berjalan/berpindah
a. Normal/bedrest/imobilisasi 0
b. Lemah 15
c. Terganggu 30
6 Status mental
a. Orientasi sesuai kemampuan diri 0
b. Lupa keterbatasan diri 15
TOTAL

NAMA PERAWAT

Keterangan :

TINGKAT RISIKO SKOR MFS TINDAKAN

Tidak berisiko 0-24 Perawatan yang baik
Risiko rendah 25-50 Lakukan intervensi jatuh standar
Risiko tinggi ≥51 Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi