RSIA AMANDA SKOR PENILAIAN RISIKO

JATUH PASIEN ANAK

Jl. Raya Industri No. 36 Cikarang Utara
Tlp. (021) 8900277, Fax. (021) 89110011 (RM 24.01)

Tgl
Parameter Kriteria
Skor P S M P S M P S M P S M
Umur Dibawah 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Laki-laki 2
Kelamin Perempuan 1
Perubahan dalam oksigenasi (masalah 3
saluran nafas, dehydrasiamenia,
anoreksia, sinkop/sakit kepala dll)
Diagnosa Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
kognitif Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Factor Riwayat jatuh dari TT saat bayi/anak 4
lingkungan Pasien menggunakan alat bantu atau bok 3
atau mebel
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien diluar ruang rawat 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap
Dalam 48 jam 2
operasi/obat
penenang/ >48 jam 1
efek anestesi
Penggunaan Bermacam-macam obat yang digunakan; 3
Obat obat sedative (kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedasi dan paralisis)
Hipnotik, barbiturate, fenotiazin,
antidepresan, laksans/diuretika, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL

NAMA PERAWAT

Keterangan :
Skor >12 : Pasien dengan risiko jatuh
Skor minimal 7
Skor maksimal 23