PENGKAJIAN AWAL PASIEN

RSIA AMANDA RAWAT INAP

Jl. Raya Industri No. 36 Cikarang Utara (RM 04.00)
Tlp. (021) 8900277 Fax. (021) 89110011 REV.1

No. RM : Pend. Terakhir :

Nama Pasien : Pekerjaan :
TTL : Agama :
Umur : L/P Alamat :
(Label tempel disini) No. Telpon :

Tiba di ruangan : Tanggal ....................... Pkl .............. Pengkajian : Tanggal ....................... Pkl ..............
Diperoleh : ........................................................ Hubungan dengan pasien : .............................................
Cara masuk : Jalan tanpa bantuan Jalan dengan bantuan Dengan kursi roda Dengan Stretch
Awal pasien : IGD Poliklinik Kamar bersalin Kamar operasi Rujukan
Identitas keluarga :
a. Nama Ayah / Suami :
b. Nama Ibu / Istri :
c. TTL :
d. Umur :
e. Alamat :
f. Telpon :
g. Pekerjaan :
h. Pend. Terakhir :
i Agama :
Nama Primary nurse : ( diisi oleh perawat )

PENGKAJIAN MEDIS ( diisi oleh DPJP )

I. Anamnesis
1.Keluhan utama : ................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
2.Riwayat penyakit sekarang : ................................................................................................................................
................................................................................................................................
3.Riwayat penyakit dahulu : ................................................................................................................................
................................................................................................................................

4.Riwayat penyakit keluarga : Tidak Ada Ada, sebutkan .........................................................................

5.Riwayat penggunaan obat : Tidak Ada Ada, sebutkan .........................................................................

Cara Waktu & Tanggal

No. Nama Obat Dosis Frekuensi
Pemberian Pemberian Obat Terakhir
 1.
2.
3.

6.Riwayat Alergi Tidak Ada Ada, sebutkan .........................................................................

II. Pemeriksaan Fisik
1.Keadaan Umum : Tampak tidak sakit Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2.Kesadaran : Compos mentis Apatis Samnolen Sopor Koma

3.GCS : E ............... M ............... V ...............

4.Tanda Vital : TD : ......... mmHg, Suhu : ..........⁰C Nadi : ....... x/mnt, Pernafasan : ........x/mnt
5.Pemeriksaan : status generalis dan status lokalis ( inspeksi, palpasi, perkusi, dan aukultasi )

III. Pemeriksaan Penunjang ( laboratorium, Radiologi, dll )

IV. Diagnosis Kerja :

V. Diagnosis banding :
VI.Penatalaksanaan / Perencanaan Pelayanan :

( Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi, dsb )

Diisi oleh dokter yang melakukan pengkajian medis Tanda tangan dokter :

Tanggal :

Waktu selesai, pukul : Nama :

 PENGKAJIAN NEONATUS
I. Riwayat prenatal ibu :
a.Usia Kehamilan : .........................
b.Masalah selama hamil : - Fetus : Tidak Ya, sebutkan : ....................................................
- Maternal : Tidak Ya, sebutkan : ....................................................

c. Penyakit yang pernah di derita ibu : ...................................................................................................................

II. Riwayat Obstetri :

Riwayat kehamilan persalinan : Gravida .........., Para .........., Abortus .........., Anak hidup ..........

Anak
Tahun Tempat Usia Jenis Penyulit
No Persalinan Kehamilan Persalinan Penolong Kehamilan & Jenis BB PB Keadaan
Persalinan Persalinan Kelamin
1.
2.
3.
4.
5.

III. Riwayat Persalinan : Gravida .........., Para .........., Abortus ..........

a.Bayi Lahir Pukul : .................... WIB Jenis Kelamin : L / P

b.Cara persalinan : Pervaginam Spontan / Normal VE Forcep Operasi / SC

c. Air ketuban : Jernih Putih keruh Hijau encer Hijau kental

d.Volume air ketuban : Normal Oligohidramnion Hidramnion

e.Apgar Score :

Penilaian Bayi dengan APGAR SCORE

TANDA
0 1 3 JUMLAH NILAI

Frekuensi jantung ΟS Tidak ada ΟS < 100 ΟS > 100

Usaha bernafas ΟS Tidak ada ΟS Lambat tak teratur ΟS Menangis kuat

Tonus otot ΟS Lumpuh ΟS Extremitas, frekuensi sedikit ΟS Gerakan Aktif AS

Refleks ΟS Tak ada ΟS Gerakan sedikit ΟS Menangis

Tubuh kemerahan, tangan

Warna ΟS Biru / Pucat ΟS dan kaki biru ΟS Kemerahan
 Keterangan :
Ο Penilaian APGAR SCORE di menit ke 1
S Penilaian APGAR SCORE di menit ke 5

f Antropometri : BB : ...... gram, PB : ...... cm, LK : ......cm, LD : ......cm, LP : ......cm

g Indikasi menyusui dini : Ya Tidak, Jika Ya berapa lama ....................................................

h Resusitasi : Ya Tidak, Jika Ya caranya ............................................................

i Pemberian Oksigen : Ya Tidak, Jika Ya berapa lama .....................................................

j Kelainan : Ya Tidak, Jika Ya sebutkan ..........................................................

IV. Riwayat Nutrisi dan Tumbuh Kembang :

a.ASI eksklusif : .......... bulan e.Duduk : .......... bulan

b.Susu Formula, dimulai umur : .......... bulan f. Merangkak : .......... bulan
c. Makanan tambahan, dimulai umur : .......... bulan g.Berdiri : .......... bulan

d.Makanan padat, dimulai umur : .......... bulan h.Berjalan : .......... bulan

V. Riwayat Imunisasi
Imunisasi Dasar ( BCG, DPT, Polio, Hepatitis B, Campak ) : Lengkap Tidak lengkap, jenis ...........................
VI. Kenyamanan
Nyeri : Tidak Ada Ada, Skor nyeri : .......... Tipe : Akut Kronik, Deskripsi :……………………………….
Frekuensi : Jarang Hilang timbul Terus menerus Lama nyeri……………………………………………………….

Ns INTENSITY WARSI
Positive Part

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak sakit Sedikit sakit Agak Mengganggu Sangat Tak

mengganggu aktifitas mengganggu tertahankan

a. BPS (Behavior Pain Scale) untun pasien penurunan kesadaran :

Skore < 5 (bebas nyeri) Skore > 5 (nyeri perlu terapi dan lakukan assesmen lanjutan)

b. FLACCS (Face, legs, activity, cry, consolability)

Skore < 5 Skore > 5

VII.Pengkajian risiko jatuh

1) Risiko Jatuh Humty Dumty

Risiko rendah 0-6 Risiko sedang 7-11 Risiko tinggi ≥ 12

Keterangan : Gelang warna kuning dipasang pada assesmen risiko tinggi dan lakukan assesmen lanjutan

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Resiko Infeksi Hipertermi
Keseimbangan cairan dan elektrolit Hipotermi
Jalan Napas
 RENCANA PERAWATAN INTERDISIPLIN / REFERRAL
Manajemen nyeri : Tidak Ya : ..............................................................................................................

Pemberian obat : Tidak Ya : ..............................................................................................................

..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

Diet dan nutrisi : Tidak Ya : ..............................................................................................................

Rehabilitasi medik : Tidak Ya : ..............................................................................................................

Lain-lain : Tidak Ya : ..............................................................................................................

Diisi oleh perawat yang melakukan pengkajian medis Tanda tangan perawat :

Tanggal :

Waktu selesai, pukul : Nama :

 PENGKAJIAN AWAL PASIEN
RAWAT INAP
(RM 04.00)
REV.1

Tanggal ....................... Pkl ..............

Hubungan dengan pasien : ................................................
Dengan Stretcher

N MEDIS ( diisi oleh DPJP )

Waktu & Tanggal

Pemberian Obat Terakhir
KAJIAN NEONATUS

Anak
Keadaan

Operasi / SC

Hijau kental

JUMLAH NILAI

AS
 Tidak lengkap, jenis ..............................

MASALAH KEPERAWATAN
WATAN INTERDISIPLIN / REFERRAL
 PENGKAJIAN AWAL PASIEN
RSIA AMANDA RAWAT INAP
Jl. Raya Industri No. 36 Cikarang Utara (RM 04.00)
Tlp. (021) 8900277 Fax. (021) 89110011 REV.1

No. RM : Pend. Terakhir :

Nama Pasien : Pekerjaan :
TTL : Agama :
Umur : L/P Alamat :
(Label tempel disini) No. Telpon :

Tiba di ruangan : Tanggal ....................... Pkl .............. Pengkajian : Tanggal ....................... Pkl .............
Diperoleh : ........................................................ Hubungan dengan pasien : .............................................
Cara masuk : Jalan tanpa bantuan Jalan dengan bantuan Dengan kursi roda Dengan Stretc
Awal pasien : IGD Poliklinik Kamar bersalin Kamar operasi Rujukan
Identitas keluarga :
a. Nama Istri / Suami :
b. TTL :
c. Umur :
d. Alamat :
e. Telpon :
f. Pekerjaan :
g. Pend. Terakhir :
h. Agama :
Nama Primary nurse : ( diisi oleh perawat )

PENGKAJIAN MEDIS ( diisi oleh DPJP )

I. Anamnesis
1. Keluhan utama : ................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
2. Riwayat penyakit sekarang : ................................................................................................................................
................................................................................................................................
3. Riwayat penyakit dahulu : ................................................................................................................................
................................................................................................................................

4. Riwayat penyakit keluarga : Tidak Ada Ada, sebutkan .........................................................................

5. Riwayat penggunaan obat : Tidak Ada Ada, sebutkan .........................................................................

Cara Waktu & Tanggal

No. Nama Obat Dosis Frekuensi
Pemberian Pemberian Obat Terakhir
1.
2.
 3.

6. Riwayat Alergi Tidak Ada Ada, sebutkan .........................................................................

II. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak tidak sakit Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran : Compos mentis Apatis Samnolen Sopor Koma

3. GCS : E ............... M ............... V ...............

4. Tanda Vital : TD : ......... mmHg, Suhu : ..........⁰C Nadi : ....... x/mnt, Pernafasan : ........x/mnt
5. Pemeriksaan : status generalis dan status lokalis ( inspeksi, palpasi, perkusi, dan aukultasi )

III. Pemeriksaan Penunjang ( laboratorium, Radiologi, dll )

IV. Diagnosis Kerja :

V. Diagnosis banding :
VI.Penatalaksanaan / Perencanaan Pelayanan :

( Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi, dsb )

Diisi oleh dokter yang melakukan pengkajian medis Tanda tangan dokter :

Tanggal

Waktu selesai, pukul : Nama :

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. Anamnesis
1. Keluhan utama : ................................................................................................................................

................................................................................................................................
2. Riwayat penyakit sekarang : ................................................................................................................................
................................................................................................................................

3. Riwayat penyakit dahulu : ................................................................................................................................

................................................................................................................................
4. Riwayat penyakit keluarga : Tidak Ada Ada, sebutkan .........................................................................
5. Riwayat penggunaan obat : Tidak Ada Ada, sebutkan .........................................................................

6. Riwayat Alergi Tidak Ada Ada, sebutkan .........................................................................

II. Pemeriksaan Fisik

1.Keadaan Umum : Tampak tidak sakit Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2.Kesadaran : Compos mentis Apatis Samnolen Sopor Koma

3.GCS : E ............... M ............... V ...............

4.Tanda Vital : TD : ......... mmHg, Suhu : ..........⁰C Nadi : ....... x/mnt, Pernafasan : ........x/mnt
5.Berat badan : .....kg, Tinggi badan :.....cm, Lingkar kepala :.....cm, Lingkar dada :.....cm, Lingkar perut : ...
6.Pemeriksaan Per-sistem :

Mata : Conjungtiva Anemis Sklera ikterik

Ya Tidak Ya Tidak

Telinga : Simetris Kelainan

Ya Tidak Ya Tidak
Serumen Gangguan pendengaran
Ya Tidak Ya Tidak

Hidung : Simetris Pembesaran Polip

Ya Tidak Ya Tidak
Pernapasan Cuping Hidung
Ya Tidak

Rongga Mulut : Stomatitis Pembesaran Tonsil

Ya Tidak Ya Tidak
Mukosa bibir kering
Ya Tidak

Leher : Pembesaran kelenjar Tyroid Peningkatan JVP

 Ya Tidak Ya Tidak

Kardiorespiratori : Sesak Retraksi Interkosta

Ya Tidak Ya Tidak

Retraksi Subkostal Batuk

Ya Tidak Ya Tidak
PCH
Ya Tidak

Mamae : Simetris Benjolan

Ya Tidak Ya Tidak

Abdomen : Supel Bising Usus

Ya Tidak Normal Tidak Ada

Extremitas : Edema
Ya Tidak

Kulit : Warna : Normal Kemerahan Pucat Kuning Sianosis

Turgor : Baik Kurang

Kuku : Jumlah jari Capillary Refill Time <2''

Normal Tidak Ya Tidak

Genetalia : Iritasi Benjolan

Ya Tidak Ya Tidak

Terpasang Alat
Ya Tidak

7. Aspek Pengkajian :
a.Kenyamanan :
Nyeri : Tidak Ada Ada, Nilai nyeri (0 - 10) .......... Lokasi di ..............................................

Ns INTENSITY WARSI
Positive Part

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak sakit Sedikit sakit Agak Mengganggu Sangat Tak

mengganggu aktifitas mengganggu tertahankan

b.Pola kehidupan sehari-hari :

1) Pola aktifitas ( makan / minum, mandi, eliminasi, berpakaian dan berpindah ) :
- Makan / minum : Mandiri Bantuan orang lain
- Mandi : Mandiri Bantuan orang lain
- Eliminasi : Mandiri Bantuan orang lain
 - Berpakaian : Mandiri Bantuan orang lain
- Berpindah : Mandiri Bantuan orang lain

2) Pola Nutrisi : Frekuensi makan : .....x/hari Jenis makanan : ............... Porsi makan : ........porsi

3) Pola Tidur : Lama tidur .........jam/hari Tidak ada gangguan Insomnia

4) Pola Eliminasi :
BAK : Tidak ada kelainan, ..........x/hari Warna : ....................................
Disuria Anuria Pola Uria Retensi Urine

BAB Tidak ada kelainan, ..........x/hari Warna : ............. Konsentrasi : ................

Diare, .........x/hari Konstipasi Lain-lain : ............................

c. Seksual / Reproduksi :
1) Wanita :
Menstruasi : Pertama, Usia ............ Thn, Siklus : ............ hari

Menopause : Belum Sudah, menstruasi terakhir : .................................

Hamil : Tidak Ya, Tanggal haid terakhir : ......................................

 Pemeriksaan pap smear : Tidak Ya, terakhir tanggal : .............................................

Pemeriksaan payudara sendiri : Tidak Ya, USG/Mamografi tanggal : .................................

Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak Ya, jenis : ................................................................

Permasalahan seksual / reprodusksi, sebutkan : ...............................................................................................

2) Laki-laki :
Sirkumsisi : Tidak Ya

Gangguan prostat : Tidak Ya

Permasalahan seksual, sebutkan : .................................................................................................

d.Spiritual dan sosial :

1) Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Lain-lain : ...................

2) Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI Swasta Pensiun Lain-lain : ...................

3) Tinggal bersama : Suami/Istri Orang tua Anak Teman Sendiri Lain-lain : .............

4) Tingkat pendidikan : TK SD SMP SMA Akademi Sarjana

e.Integument / jaringan penutup permukaan ( kulit dan mukosa ) :

1) Warna : Pucat Sianosis Normal lain-lain

2) Turgor : Baik Sedang Buruk

3) Kelainan kulit : Rash / eritem Ptekiae Pura-pura Ekimosis

Vesikula Bula Pustula Ulkus Krusta

4) Kriteria risiko dekubitus: Usia > 65 th Obesitas Pasien immobilisasi

Rawat NICU / PICU / ICU Paraplegi Inkontinensia uri/a
Penyakit kronis : ......................................................................

f. Proteksi
1) Status Mental : Orientasi Tidak ada respon Agitasi Menyerang Koopera
Letargi Disorientasi Orang Tempat Waktu
Kejang, tipe : ............................................

2) Status Psikologis : Tenang Cemas Sedih Depresi Marah

Hiperaktif Gangguan sekitar Lain-lain

3) Penggunaan restrain : Tidak

Ya, alasan : Membahayakan diri sendiri Membahayakan orang lain

g.Pengkajian risiko jatuh

Jawaban
Pertanyaan: Pengkajian
Ya Tidak
Riwayat jatuh

Penggunaan obat sedatif dan konsumsi alcohol

Gangguan berjalan dan keseimbangan

Menggunakan alat bantu berjalan

Gangguan darah / sirkulasi

 Lanjut usia dan anak balita

Catatan :
- Bila ada salah satu jawaban "Ya" dikategorikan pasien berisiko jatuh (diberi gelang risiko jatuh yang berwarna kuning)
- Semua pasien yang dirawat di ruang intensif dan anak balita dikategorikan pasien berisiko jatuh.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri Resiko Infeksi Hipertermi

Pola tidur Nutrisi Hipotermi

Mobilitas / Aktifitas Eliminasi Perfusi jaringan

Integritas kulit Pengetahuan / Komunikasi Anxietas

Perawatan diri Keseimbangan cairan dan elektrolit Jalan Napas

Lain-lain : ......................... Kekurangan Volume Cairan Pertukaran Gas

RENCANA PERAWATAN INTERDISIPLIN / REFERRAL

Manajemen nyeri : Tidak Ya : ..............................................................................................................

Pemberian obat : Tidak Ya : ..............................................................................................................

..............................................................................................................
..............................................................................................................

..............................................................................................................
..............................................................................................................

Diet dan nutrisi : Tidak Ya : ..............................................................................................................

..............................................................................................................

Rehabilitasi medik : Tidak Ya : ..............................................................................................................

Lain-lain : Tidak Ya : ..............................................................................................................

Diisi oleh perawat yang melakukan pengkajian medis Tanda tangan perawat :

Tanggal

Waktu selesai, pukul : Nama :

 PENGKAJIAN KHUSUS NEONATUS ( diisi oleh perawat )
I. Riwayat prenatal ibu :
a. Usia Kehamilan : .........................
b. Masalah selama hamil : - Fetus : Tidak Ya, sebutkan : ....................................................
- Maternal : Tidak Ya, sebutkan : ....................................................

c. Penyakit yang pernah di derita ibu : ...................................................................................................................

II. Riwayat Obstetri :

Riwayat kehamilan persalinan : Gravida .........., Para .........., Abortus .........., Anak hidup ..........

Tempat Anak
Tahun Usia Jenis Penyulit
No Persalinan Kehamilan Persalinan Penolong Kehamilan & Jenis BB PB Keadaan
Persalinan Persalinan Kelamin
1.
2.
3.
4.
5.

III. Riwayat Persalinan : Gravida .........., Para .........., Abortus ..........

a. Cara persalinan : Pervaginam Spontan / Normal VE Forcep Operasi / SC

b. Air ketuban : Jernih Putih keruh Hijau encer Hijau kental

c. Volume air ketuban : Normal Oligohidramnion Hidramnion

d. Apgar Score :

Penilaian Bayi dengan APGAR SCORE

TANDA
0 1 3 JUMLAH NILAI

Frekuensi jantung ΟS Tidak ada ΟS < 100 ΟS > 100

Usaha bernafas ΟS Tidak ada ΟS Lambat tak teratur ΟS Menangis kuat

AS
 Tonus otot ΟS Lumpuh ΟS Extremitas, frekuensi sedikit ΟS Gerakan Aktif AS

Refleks ΟS Tak ada ΟS Gerakan sedikit ΟS Menangis

Tubuh kemerahan, tangan

Warna ΟS Biru / Pucat ΟS dan kaki biru ΟS Kemerahan

Keterangan :
Ο Penilaian APGAR SCORE di menit ke 1
S Penilaian APGAR SCORE di menit ke 5

e. Antropometri : BB : ...... gram, PB : ...... cm, LK : ......cm, LD : ......cm, LP : ......cm

f. Indikasi menyusui dini : Ya Tidak, Jika Ya berapa lama ....................................................

g. Resusitasi : Ya Tidak, Jika Ya caranya ............................................................

h. Pemberian Oksigen : Ya Tidak, Jika Ya berapa lama .....................................................

i. Kelainan : Ya Tidak, Jika Ya sebutkan ..........................................................

IV. Riwayat Nutrisi dan Tumbuh Kembang :

a. ASI eksklusif : .......... bulan e.Duduk : .......... bulan
b. Susu Formula, dimulai umur : .......... bulan f. Merangkak : .......... bulan

c. Makanan tambahan, dimulai umur : .......... bulan g.Berdiri : .......... bulan

d. Makanan padat, dimulai umur : .......... bulan h.Berjalan : .......... bulan

V. Riwayat Imunisasi
Imunisasi Dasar ( BCG, DPT, Polio, Hepatitis B, Campak ) : Lengkap Tidak lengkap, jenis ..............................

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri Resiko Infeksi Hipertermi

Pola tidur Nutrisi Hipotermi

Mobilitas / Aktifitas Eliminasi Perfusi jaringan

Integritas kulit Pengetahuan / Komunikasi Anxietas

Perawatan diri Keseimbangan cairan dan elektrolit Jalan Napas

Lain-lain : ......................... Kekurangan Volume Cairan Pertukaran Gas

RENCANA PERAWATAN INTERDISIPLIN / REFERRAL

Manajemen nyeri : Tidak Ya : ..............................................................................................................

Pemberian obat : Tidak Ya : ..............................................................................................................

..............................................................................................................
..............................................................................................................
 ..............................................................................................................
..............................................................................................................

Diet dan nutrisi : Tidak Ya : ..............................................................................................................

..............................................................................................................

Rehabilitasi medik : Tidak Ya : ..............................................................................................................

Lain-lain : Tidak Ya : ..............................................................................................................

Diisi oleh perawat yang melakukan pengkajian medis Tanda tangan perawat :

Tanggal

Waktu selesai, pukul : Nama :

PENGKAJIAN KHUSUS PERSALINAN

( diisi oleh bidan, khusus untuk pasien ibu hamil )

Masuk kamar bersalin : Tanggal : ........................... Pkl : ...............

I. Anamnesis :
a. Tanda-tanda Persalinan
- Mules-mules / Kontraksi : Mulai tanggal : ................................. Pkl : ...............
- Keluar lendir darah : Tidak Ada, sejak tanggal ......................... Pkl : ...............
- Keluar air : Tidak Ada, sejak tanggal ......................... Pkl : ...............

Gravida .........., Para .........., Abortus .........., Anak hidup ..........

Hari pertama haid terakhir ( HPHT ) ......................... Taksiran Partus .........................
Pemeriksaan antenatal : Tidak teratur Teratur, ....... Kali Dokter Bidan

Penyakit selama kehamilan : Anemia Diabetes Melitus Hipertensi Hepatitis

Tuberkulosis Lain-lain : .......................................................

Riwayat Imunisasi : TT 1 TT 2 TT 3 Tidak pernah

Komplikasi kehamilan sebelumnya : Perdarahan antepartum Perdarahan post partum

Pre eklamsia Ringan Berat
 Eklamsia Lain-lain ............................................................

Kebiasaan ibu waktu hamil :

Obat yang diminum : vitamin Jamu Lain-lain ..........................

Merokok : Tidak Ya

Lain-lain, sebutkan : ..............................................................................................................

II. Riwayat Obstetri

Riwayat kehamilan persalinan : Gravida .........., Para .........., Abortus .........., Anak hidup ..........

Tempat Anak
Tahun Usia Jenis Penyulit
No Persalinan Kehamilan Persalinan Penolong Kehamilan & Jenis BB PB Keadaan
Persalinan Persalinan Kelamin
1.
2.
3.
4.
5.

III. Pemeriksaan Kebidanan

TFU .......... Cm, Taksiran berat janin ..........gram, letak .......... Presentasi .......... Penurunan ..........
Kontraksi .........., His ..........x/10 mnt, kekuatan .......... Lama .......... detik
Gerak janin : Ada Tidak ada DJJ ..........x/menit, Teratur Tidak teratur
PD a/i ................................ Tanggal / pukul ................... Oleh .....................................................
Portio .............................. Pembukaan serviks ..........cm, Ketuban ............... Presentasi ............... Hodge .............
Inspekulo : Tidak dilakukan Dilakukan, hasil ................................................................................

IV. Pemeriksaan Penunjang

CTG : Tidak dilakukan Dilakukan, hasil .....................................................................
:
USG : Tidak dilakukan Dilakukan, hasil .....................................................................
EKG : Tidak dilakukan Dilakukan, hasil .....................................................................
Pemeriksaan Panggul : Tidak dilakukan Dilakukan, hasil .....................................................................
Partograf : Tidak dilakukan Dilakukan, hasil .....................................................................

Diisi oleh bidan yang melakukan pengkajian medis Tanda tangan bidan :

Tanggal
 Waktu selesai, pukul : Nama :

PENGKAJIAN GIZI
( diis oleh Ahli Gizi )

I. Skrining Gizi
1. Asupan makanan :
- Kurang dari ½ dari yang biasa dikonsumsi : Tidak Ya
- ½ kebutuhan selama lebih dari 7 hari : Tidak Ya

2. Penurunan BB > 10% dalam 6 bulan terakhir : Tidak Ya

 3. Laboratorium Albumin < 3,5gr / dl : Tidak Ya

II. Pemantauan Gizi

1. Pasien Dewasa : TB : .......... Cm BB : .......... Kg IMT : ..........kg / m²
Status gizi : Kurang ( <18,5 ) Baik ( 18,5 - 25 ) Lebih ( >25 )

2. Pasien Anak : Umur : .........., TB : ..........cm BB : .......... Kg SD = .......... ( lihat tabel )

Status gizi : Buruk,(-) 3 SD, Kurang,(-) 3 SD s/d (-) 2 SD, Baik,(-) 2 SD s/d 2 SD s/d 2 SD Lebih > 2 SD

3. Analisa asupan sebelum masuk RS : Asupan energi : .......... Kkal Protein : .......... gr Lemak : ..........gr

III. Perencanaan Gizi

1. Bila status gizi : Tidak baik ( kurang, buruk atau lebih ) diperlukan konsultasi pada dokter spesialis gizi klinik
Bila status gizi : Baik, pengaturan gizi dilakukan oleh DPJP
2. Penatalaksanaan gizi : Kebutuhan energi : .......... Kkal Protein : .......... gr Lemak : ..........gr

Biasa Tim Lunak Saring Cair ASI

3. Perlu diet khusus :

Diabetes Melitus Obesitas Kanker Penyakit paru kronis Hipertensi ( TD > 170/100 )
Gangguan fungsi hati ( SGOT > 100, SGPT > 100 ) Gangguan fungsi ginjal : IR, CKD, Diabetik nefropati
Hiperlipedimia ( kolesterol total > 250 mg/dl, atau LDL > 150mg/dl, atau Trigliserida > 200mg/dl

Diisi oleh Ahli Gizi Tanda Tangan Ahli Gizi

Tanggal

Waktu selesai, pukul : Nama :

 PENGKAJIAN AWAL PASIEN
RAWAT INAP
(RM 04.00)
REV.1

Tanggal ....................... Pkl ..............

Hubungan dengan pasien : ................................................
Dengan Stretcher

MEDIS ( diisi oleh DPJP )

Waktu & Tanggal

Pemberian Obat Terakhir
AJIAN KEPERAWATAN

Lingkar perut : .....cm

Porsi makan : ........porsi
sebutkan : .................................................................................................

Krusta

Inkontinensia uri/alvi

Kooperatif

Membahayakan orang lain

 rikan pasien berisiko jatuh (diberi gelang risiko jatuh yang berwarna kuning).

MASALAH KEPERAWATAN

WATAN INTERDISIPLIN / REFERRAL

S NEONATUS ( diisi oleh perawat )

Anak
Keadaan

Operasi / SC

Hijau kental

JUMLAH NILAI

AS
 AS

MASALAH KEPERAWATAN

WATAN INTERDISIPLIN / REFERRAL

N KHUSUS PERSALINAN
khusus untuk pasien ibu hamil )

Tidak pernah
Anak
Keadaan
NGKAJIAN GIZI
iis oleh Ahli Gizi )
Lebih > 2 SD