PENGKAJIAN AWAL PASIEN

RSIA AMANDA RAWAT INAP

Jl. Raya Industri No. 36 Cikarang Utara (RM 04.00)
Tlp. (021) 8900277 Fax. (021) 89110011 REV.1

No. RM : Pend. Terakhir :

Nama Pasien : Pekerjaan :
TTL : Agama :
Umur : L/P Alamat :
(Label tempel disini) No. Telpon :

Tiba di ruangan : Tanggal ....................... Pkl .............. Pengkajian : Tanggal ....................... Pkl ...........
Diperoleh : ........................................................ Hubungan dengan pasien : ..........................................
Cara masuk : Jalan tanpa bantuan Jalan dengan bantuan Dengan kursi roda Dengan Stret
Awal pasien : IGD Poliklinik Kamar bersalin Kamar operasi Rujukan
Identitas keluarga :
a. Nama Suami / Ayah :
b. Nama Istri / Ibu :
c. TTL :
d. Umur :
e. Alamat :
f. Telpon :
g. Pekerjaan :
h. Pend. Terakhir :
i. Agama :
Nama Primary nurse : ( diisi oleh perawat )

PENGKAJIAN MEDIS ( diisi oleh DPJP )

I. Anamnesis
1. Keluhan utama : ................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
2. Riwayat penyakit sekarang : ................................................................................................................................
................................................................................................................................
3. Riwayat penyakit dahulu : ................................................................................................................................
................................................................................................................................

4. Riwayat penyakit keluarga : Tidak Ada Ada, sebutkan .........................................................................

5. Riwayat penggunaan obat : Tidak Ada Ada, sebutkan .........................................................................
 Cara Waktu & Tanggal
No. Nama Obat Dosis Frekuensi
Pemberian Pemberian Obat Terakhir
1.
2.
3.

6. Riwayat Alergi Tidak Ada Ada, sebutkan .........................................................................

II. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Tampak tidak sakit Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran : Compos mentis Apatis Samnolen Sopor Koma

3. GCS : E ............... M ............... V ...............

4. Tanda Vital : TD : ......... mmHg, Suhu : ..........⁰C Nadi : ....... x/mnt, Pernafasan : ........x/mnt
5. Pemeriksaan : status generalis dan status lokalis ( inspeksi, palpasi, perkusi, dan aukultasi )

III. Pemeriksaan Penunjang ( laboratorium, Radiologi, dll )

IV. Diagnosis Kerja :

V. Diagnosis banding :

VI.Penatalaksanaan / Perencanaan Pelayanan :

( Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi, dsb )

 Diisi oleh dokter yang melakukan pengkajian medis Tanda tangan dokter :

Tanggal :

Waktu selesai, pukul : Nama :

STATUS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

I. Anamnesa : Tanggal : 15/10/2014 Jam : 12.50 Oleh : Bidan Nia
A. Anamnesa Umum
1. Keluhan Utama : ............................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit sekarang : .........................................................................................................................
3. Perawatan Antenatal : Ya / Tidak ; di : ………………………….. Selama : ……… x
Kelainan : ……………………………………………………………………………………
B. Anamanesa Ginekologi
Haid : Teratur / Tidak, siklus : ……… hari Lama Haid : ....... hari
Dysmenorrhoe : Ya / Tidak Menarche : ....... tahun
KB : Ya / Tidak ; Jenis : ………………………... KB terakhir selama : …… tahun
C. Keluhan lain
Nafsu makan : …………… Nyeri ulu hati : ………………… Dyspnoe : ……………….
Miksi : …………… Nyeri Kepala : ………………… Palpitasi : ……………….
Defekasi : …………… Penglihatan : ………………… Lain - lain : ……………….
D. Riwayat penyakit / pengobatan : ………………………………………………………..
Riwayat penyakit kronis : …………………………………………………… Tahun : ………
Riwayat operasi : ………………………………………………………..
Pengobatan selama kehamilan : ………………………………………………………..
Penyakit keluarga : ………………………………………………………..
E. Riwayat Obstetri
Gravida : G : …. P : …. A : ….
HPHT : ………………………… Tanggal perkiraan persalinan : ……………………………
Menikah : Ya / Tidak, ………….. x , lama perkawinan terakhir : ……… tahun
Riwayat persalinan :

Tempat Anak
Tahun Usia Jenis Penyulit
No Penolong Kehamilan & Jenis
Persalinan Kehamilan Persalinan BB PB Keadaan
Persalinan Persalinan Kelamin
1.
2.
3.
4.
5.

II. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Tampak tidak sakit Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran : Compos mentis Apatis Samnolen Sopor Koma
3. GCS : E ............... M ............... V ...............
4. Tanda Vital : TD : ......... mmHg, Suhu : ..........⁰C Nadi : ....... x/mnt, Pernafasan : ........x/mnt
5. Berat badan : .....kg, Tinggi badan :.....cm,
6. GOL DAR/Rh : A B O AB Rh : Positif Negatif
7. Pemeriksaan Per-sistem

Pengkajian Persistem Hasil Pemeriksaan

Sistem Susunan syaraf pusat Kesadaran : CM Apatis Somnolent Sopor Soporo coma
Kepala : TAK Hydrocephalus Hematoma Lain-lain…………………………
Ubun - ubun : Datar Cekung Menonjol Lain-lain………………………………..
Wajah : TAK Asimetris Kelainan Kongenital :……………………………………
Leher : TAK Kaku Kuduk Pembesaran Tyroid Pembesaran KGB
Keterbatasan gerak Lain-lain…………………………………………………….
Kejang : Tidak Ada, Tipe……………………………………………………………………………
Sensorik : Tidak ada kelainan Sakit nyeri Rasa kebas
Motorik : Hemiparese Tetraparese Tidak ada kelainan
Kekuatan otot : Kuat Lemah

Pengkajian Persistem Hasil Pemeriksaan

Sistem Penglihatan Posisi mata : TAK Simetris

Besar pupil : Isokor Anisokor

Kelopak mata : TAK Edema Cekung Lain-lain…………………………

Konjungtiva : TAK Anemis Konjungtivitis Lain-lain…………………………

Sklera : TAK Ikterik Perdarahan Lain-lain…………………………

Alat bantu penglihatan : Tidak Ya Mata palsu Kacamata

Lensa kontak

Sistem Pendengaran TAK Nyeri Tuli Keluar cairan Berdengung Lain-lain…………….

Menggunakan alat bantu pendengaran : Tidak Ya

Sistem Penciuman TAK Asimetris Septum deviasi Pengeluaran cairan Polip

Sinusitis Epistaksis Lain-lain……………………………………………………

Sistem Pernafasan Pola nafas : Normal Bradipnea Tachipnea

 Volume Pernafasan : Normal Hiperventilasi Hipoventilasi

Jenis pernafasan : Pernafasan dada Pernafasan perut

Alat bantu nafas, sebutkan………………………………………..

Irama nafas : Teratur Tidak teratur

Kesulitan bernafas : Tidak Ya : Dyspnea Orthopnea Lain-lain…

Batuk dan sekresi : Tidak Ada : Produktif Non produktif

Sistem Kardiovaskuler Warna kulit : Normal Kemerahan Sianosis Pucat Lain-lain……….

Nyeri dada : Tidak Ya, sebutkan………………………………………………..

Denyut nadi : Teratur Tidak teratur

Sirkulasi : Akral hangat Akral dingin Rasa kebas Palpitasi

Edema, lokasi………………………………………………………………

Pulsasi : Kuat Lemah Lain-lain………………………………………….

Sistem Pencernaan Mulut : TAK Stomatitis Mukosa kering Lain-lain…………….

Gigi : TAK Karies Tambal Goyang Gigi palsu

Lidah : Bersih Kotor Lain-lain…………………………………………….

Tenggorokan : TAK Hiperemis Pembesaran tonsil Sakit menelan

Leher : TAK Pembesaran KGB Kelenjar tiroid

Abdomen : TAK Lembek Distensi Kembung Asites

Ada benjolan Nyeri tekan/lepas

Peristaltik usus: TAK Tidak ada bising Hiperperistaltik

Anus : TAK Atresia ani

BAB : TAK Konstipasi Melena Inkontinensia alvi

Colostomy Diare frekuensi………………/hari

Sistem Genitourinaria Kebersihan : Bersih Kotor Bau Lain-lain………………………………..

Kelainan : TAK Hipospadia Hernia Hidrokel Ambigou

Phimosis Lain-lain………………………………………………………

Pengkajian Persistem Hasil Pemeriksaan

Sistem Reproduksi Wanita

Menarche : Umur…….……th, Siklus haid…….….hari, Lama haid :…...….hari, HPHT…………….……

Gangguan saat haid : TAK Dismenorhea Metrorhagi Spotting

Lain-lain………………………………………………………………………………………
Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak Ya, sebutkan……………………………………………

Payudara : TAK Asi sudah keluar/belum

 Puting susu : menonjol/lecet/masuk kedalam.
Tanda-tanda mastitis : Bengkak Nyeri Kemerahan Tidak ada
Uterus : TFU……………………………. Kontraksi uterus : keras/lembek
Laki - laki
Sirkumsisi : Tidak Ya
Gangguan prostat : Tidak Ya

Sistem Integumen Turgor : Baik, elastis Sedang Buruk

Warna : TAK Ikterik Pucat
Intregitas : Utuh Dekubitus Rash/ruam Ptekiae

Sistem Muskuloskletal Pergerakan sendi : Bebas Terbatas

Kekuatan otot : Baik Lemah Tremor

Nyeri sendi : Tidak ada Ada lokasi…………………………………………………….

Oedema : Tidak ada Ada lokasi…………………………………………………….

Fraktur : Tidak ada Ada lokasi…………………………………………………….

Parese : Tidak ada Ada lokasi…………………………………………………….

8. Kenyamanan

Nyeri : Tidak Ada Ada, Skor nyeri : .......... Tipe : Akut Kronik, Deskripsi :……………………………….

Frekuensi : Jarang Hilang timbul Terus menerus Lama nyeri……………………………………………………….

Ns INTENSITY WARSI
Positive Part

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak sakit Sedikit sakit Agak Mengganggu Sangat Tak

mengganggu aktifitas mengganggu tertahankan

a. VAS (Visual Analog Scale) & Wong Baker FLACCS Pain Scale > 4 lakukan assesmen lanjutan
b. BPS (Behavior Pain Scale) untuk pasien penurunan kesadaran :
Skore < 5 (bebas nyeri) Skore > 5 (nyeri perlu terapi dan lakukan assesmen lanjutan)

9. Proteksi

a. Status Mental : Orientasi Tidak ada respon Agitasi Menyerang Kooperatif

Letargi Disorientasi Orang Tempat Waktu
Kejang, tipe : ............................................
b. Status Psikologis : Tenang Cemas Sedih Depresi Marah
Hiperaktif Mengganggu sekitar Lain-lain
c. Penggunaan restrain : Tidak

Ya, alasan : Membahayakan diri sendiri Membahayakan orang lain

 d. Pengkajian risiko jatuh

1). Risiko Jatuh Morse (Pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non intensif)

Tidak berisiko 0-24 Risiko rendah 25-50 Risiko tinggi ≥ 51

2). Risiko jatuh geriatri

Risiko rendah 1-3 Risiko tinggi ≥ 4

Keterangan : Gelang warna kuning dipasang pada assesmen risiko tinggi dan lakukan assesmen lanjutan

14. Kebutuhan privasi pasien : Ya Tidak

Keinginan waktu/tempat khusus saat wawancara & tindakan………………………………………………

Pengobatan
Kondisi penyakit

Transportasi Lain-lain…………………………………………………………………………………………

III. Pemeriksaan Obstetri

Pasien masuk kamar bersalin : Tanggal …………………… Jam ..........
Rujukan dari .......................... Dengan ................................
A. Status Parturien
1. Abdomen
a. Inspeksi : Striae gravidarum : ………………. Linea alba : ………………..
b. Palpasi : Leopoid I …………………………………………………………………………………….
Leopoid II …………………………………………………………………………………….
Leopoid III …………………………………………………………………………………….
Leopoid IV …………………………………………………………………………………….
c. Auskultasi DJJ : ………x/menit TBJ : …………. Gram
2. Genitalia eksterna : Perdarahan : …………….. Show : …………… Cairan Ketuban : ……………….
3. Genetalia Interna : Vaginal toucher : Vulva : …………………… Vagina : …………. Portio : ………………………….
Dilatasi : ……………… cm, Pendataran : …………………. % Selaput ketuban +/-, …………………….
Bagian terendah janin : …………………………………………… Hodge : ……………………………………
Bagian kecil janin lain disamping bagian terendah : ……………………………………………………………….
Keadaan jalan lahir : …………………………………………………………………………………………………..
4. Pemeriksaan Panggul : (hanya bila ada indikasi)
Promontorium .................. Perabaan linea inominata ........................... Bagian
Spina ischiadica ................ Bentuk Sacrum ...............................
Konjugata diagonalis ........cm . Distansi interspinarum .......cm
Arcus pubis ......... Lain-lain
B. Status Nifas
Keadaan umum ibu : ………………………. Lochia : ………………. Laktasi : ……………………
Fundus Uteri : ………………………………. Kontraksi Uterus : ………………………………………..
Perineum : …………………………………..

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hb : ……………g% Protein : ……………………………….
Hematokrit : ……………..% Reduksi : ……………………………..
Lain - lain : …………………………………………………………………………………….

Diisi oleh bidan yang melakukan pengkajian medis Tanda tangan bidan :
 Tanggal :

Waktu selesai, pukul : Nama :

RSIA AMANDA PENGKAJIAN GIZI

(RM 04.01)
Jl. Raya Industri No. 36 Cikarang Utara REV.1
Tlp. (021) 8900277 Fax. (021) 89110011

PENGKAJIAN GIZI
( diis oleh Ahli Gizi )

I. Skrining Gizi
1. Asupan makanan :
- Kurang dari ½ dari yang biasa dikonsumsi : Tidak Ya
- ½ kebutuhan selama lebih dari 7 hari : Tidak Ya

2. Penurunan BB > 10% dalam 6 bulan terakhir : Tidak Ya

3. Laboratorium Albumin < 3,5gr / dl : Tidak Ya

II. Pemantauan Gizi

1. Pasien Dewasa : TB : .......... Cm BB : .......... Kg IMT : ..........kg / m²

Status gizi : Kurang ( <18,5 ) Baik ( 18,5 - 25 ) Lebih ( >25 )

2. Pasien Anak : Umur : .........., TB : ..........cm BB : .......... Kg SD = .......... ( lihat tabel )

Status gizi : Buruk,(-) 3 SD, Kurang,(-) 3 SD s/d (-) 2 SD, Baik,(-) 2 SD s/d 2 SD s/d 2 SD Lebih > 2 SD

3. Analisa asupan sebelum masuk RS : Asupan energi : ............... Kkal Protein : ............... gr Lemak : ............... gr

III. Perencanaan Gizi

1. Bila status gizi : Tidak baik ( kurang, buruk atau lebih ) diperlukan konsultasi pada dokter spesialis gizi klinik
 Bila status gizi : Baik, pengaturan gizi dilakukan oleh DPJP

2. Penatalaksanaan gizi : Kebutuhan energi : ............... Kkal Protein : ............... gr Lemak : ............... gr

Biasa Tim Lunak Saring Cair ASI

3. Perlu diet khusus :

Diabetes Melitus Obesitas Kanker Penyakit paru kronis Hipertensi ( TD > 170/100 )
Gangguan fungsi hati ( SGOT > 100, SGPT > 100 ) Gangguan fungsi ginjal : IR, CKD, Diabetik nefropati
Hiperlipedimia ( kolesterol total > 250 mg/dl, atau LDL > 150mg/dl, atau Trigliserida > 200mg/dl

Diisi oleh Ahli Gizi Tanda Tangan Ahli Gizi

Tanggal :

Waktu selesai, pukul : Nama :

 PENGKAJIAN AWAL PASIEN
RAWAT INAP
(RM 04.00)
REV.1

Tanggal ....................... Pkl ..............

Hubungan dengan pasien : ................................................
Dengan Stretcher
Rujukan

MEDIS ( diisi oleh DPJP )

......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................

Ada, sebutkan .........................................................................

Ada, sebutkan .........................................................................
 Waktu & Tanggal
Pemberian Obat Terakhir

Ada, sebutkan .........................................................................

Koma

Pernafasan : ........x/mnt
TETRI DAN GINEKOLOGI

....................................................................................................
......................................................................................................

Anak
Keadaan
 Koma

Pernafasan : ........x/mnt

Hasil Pemeriksaan

Coma
Lain-lain…………………………
Lain-lain………………………………..
:……………………………………
Pembesaran KGB
Lain-lain……………………………………………………..
Ada, Tipe…………………………………………………………………………….

Hasil Pemeriksaan

Lain-lain…………………………

Lain-lain…………………………

Lain-lain…………………………

Lain-lain…………….
 Lain-lain…..

Lain-lain……….

Palpitasi

Lain-lain…………….

Lain-lain

Sakit menelan

Lain-lain………………………………..

Ambigou

Hasil Pemeriksaan

ur…….……th, Siklus haid…….….hari, Lama haid :…...….hari, HPHT…………….………

Spotting
Lain-lain…………………………………………………………………………………………
Ya, sebutkan……………………………………………….
 Ada lokasi…………………………………………………….

Ada lokasi…………………………………………………….

Ada lokasi…………………………………………………….
Ada lokasi…………………………………………………….

Kronik, Deskripsi :……………………………….

Lama nyeri……………………………………………………….

Kooperatif
Waktu

Marah

Membahayakan orang lain

u/tempat khusus saat wawancara & tindakan…………………………………………………….

Lain-lain………………………………………………………………………………………………..

va : …………………… Vagina : …………. Portio : ………………………….

 PENGKAJIAN GIZI
(RM 04.01)
REV.1

GKAJIAN GIZI
oleh Ahli Gizi )

Lebih > 2 SD

Lemak : ............... gr

au lebih ) diperlukan konsultasi pada dokter spesialis gizi klinik

 Hipertensi ( TD > 170/100 )
Gangguan fungsi ginjal : IR, CKD, Diabetik nefropati