ASUHAN KEBIDANAN NY ”H” GESTASI 33 MINGGU 1 HARI DENGAN GEMELLI +

PEB + HEPATITIS DI RSKD IBU DAN ANAK PERTIWI MAKASSAR

TANGGAL 01 DESEMBER 2018

No. Register : 106961

Tanggal Masuk RS : 01 Desember 2018 jam 10.00 wita

Tanggal Pengkajian : 01 Desember 2818 jam 14.05 wita

Nama pengkaji : Viti Yunita

A. IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Identitas istri / suami
Nama : Ny ”H” / Tn “R”
Umur : 38 tahun / 42 tahun
Nikah/lamanya : 1 kali / lamanya 20 tahun
Suku : Bugis / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Alamat : Jl. Tinambung lorong 2 makassar
2. Riwayat Kehamilan Sekarang
G4P3A0, HPHT tanggal 11 april 2018, HTP tanggal 18 januari 2019.
Pergerakan janin mulai dirasakan pada bulan agustus 2018. Selama hamil, ibu
memeriksakan kehamilannya 3 kali, mendapatkan suntik TT sebanyak 1 kali, ibu
diberi obat penambah darah (Fe) 90 tablet, peningkatan berat badan sebesar 19
kg.
3. Riwayat Persalinan Sekarang
Ibu merasakan nyeri perut bagian bawa tembus belakang sejak tadi pagi
pukul 08.00 wita. Usaha klien mengatasi nyeri dengan miring kiri dan kanan,
belum ada pengeluaran lendir dan darah, belum ada pembukaan. Ibu mengelu
pusing dan sakit kepala, terakhir BAB pukul 09.00 wita.
4. Riwayat Kesehatan
Tidak ada riwayat penyakit berat seperti penyakit asma, hipertensi,
jantung, DM, ataupun penyakit lainnya
5. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Nutrisi
Selama hamil ibu makan 2-3 kali sehari dengan menu bervareasi seperti nasi,
sayur, ikan dan buah-buahan, frekuensi minum 8-9 gelas air putih sehari,
nafsu makan baik
b. Eliminasi
Selama hamil ibu BAK 6-7 kali sehari dan BAB 1-2 kali sehari
c. Kebutuhan Istirahat/Tudur
Selama hamil ibu tidur siang 1-2 jam (tidak teratur) tidur malam 6-7 jam (tidak
teratur)
d. Personal Higyene
Selama hamil, ibu mandi 2 kali sehari, cuci rambut 3 kali seminggu, gosok
gigi 2-3 kali sehari, mengganti pakaian dalam setiap kali setelah mandi atau
saat lembab
6. Data Psikososial, Spritual dan Ekonomi
Kehamilan ini direncanakan, ibu dan keluarga senang dengan dengan
kehamilan ini dan menanti-nanti kelahiran bayinya. Ibu dan keluarga berdoa agar
ibu dan bayi selamat saat proses persalinan (SC) berlangsung. Penghasilan
suami memenuhi kebutuhan sehari-hari, biaya persalinan sekarang ditanggung
BPJS
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum kurang baik, kesadaran composmentis
b. Tanda tanda vital :
TD : 160/120
Nadi : 83×/menit
Suhu : 36,8˚c
Pernapasan : 24×/menit
c. Kepala
 Rambut bersih, tidak rontok, tidak ada nyeri tekan dan benjolan, tidak ada
oedema pada wajah, kongjungtiva merah muda, sclera putih, bibir tampak
kering, tidak ada sariawan, gusi berwarna merah, terdapat satu gigi
berlubang
d. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
dan vena jugularis
e. Dada
Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, putting susu
terbentuk, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
f. Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi, tampak stiae albicans dan linea nigra, palpasi
leopold I 2 jari dibawa processus cypholdeus teraba dua bagian lunak tidak
melenting dan kurang bundar, leopold II pada dinding perut ibu bagian kiri
teraba bagian yang rata, kaku seperti papan. Leopold III teraba dua bagian
yang bulat, keras dan melenting, leopold IV kedua jari tangan masih dapat
bertemu, TFU 36 cm, lingkar perut 109 cm, denyut jantung janin terdengar
delas, kuat dan teratur di bagian kuadran bawa kiri perut ibu dengan
frekuensi 132×/menit dan 141×/menit
g. Genetalia
Vulva dan vagina normal, porsio masih tebal, belum ada pembukaan, tidak
ada pengeluaran lendir dan darah
h. Ekstremitas
Terdapat oedema pada tangan dan kaki, terdapat varices pada tungkai atas
dan bawa, telapak tangan tidak pucat, refleks patella (+) kiri dan kanan
8. Pemeriksaan Laboratorium
Lekosit : 10,510
Ekstrosit : 3,93
Hb : 11,2
Hematiokrit : 33,1
Trombosit : 235.000
 Masa pembekuan (CT) : 7’00
GDS : 80 mg/dl
HBsHg : relatif (+)
9. Hasil Pemeriksaan USG
Gerawd ganda hidup intera uteri, presentasi
F1 : kepala, puki, plasenta anterior Efw, 2515 gram, sesuai uk, 30 w 9d
F2 : kepala, puki, plasenta anterior Efw, 1428 gram, sesuai uk, 24 w 4d

B. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

G4P3A0, gravid 33 minggu 1 hari, belum inpartu, gemelli + PEB + Hepatitis

1. G4P3A0
DS : kehamilan ke 4 anak hidup 3, tidak pernah keguguran
DO : tonus otot kendor dan Nampak linea nigra
Analisa dan interpretasi data
Ini merupakan kehamian ke 4 dan tidak pernah keguguran, tonus otot kendor
menandakan ibu pernah hamil sebelumnya (Mochtar R,2011)
2. Gravid 33 minggu 1 hari
DS : HPHT tanggal 11 april 2018
DO : tanggal pengkajian 01 januari 2018
Analisa dan interpretasi data
Dari HPHT tanggal 11 april 2018 sampai tanggal pengkajian 01 januari 2018
menurut neagle maka umur kehamilan 33 minggi 1 hari
3. Belum inpartu
DS : belum ada rasa sakit
DO : belum ada kontraksi dan pembukaan
Analisa dan interpretasi data
Ibu merasakan adanya kontraksi dan tidak ada perubahan pada serviks
(mendatar dan menipis) merupakan tanda dari belum inpartu (Worldhealth 2012)
4. Gemelli
DS :
DO : - Mendapat 3 bagian tubuh yang besar
 - DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada dua tempat
Analisa dan interpretasi data
- Palpasi abdomen mendapat 3 atau lebih bagian tubuh merupakan tanda dan
gejala pada kehamilan kembar (Dutton, dkk 2012 : 156)
- Auskultasi lebih dari satu denyut jantung yang terdengar jelas dan berbeda
lebih dari 10denyut/menit merupakan tanda dan gejala pada kehamilan
kembar (Dutton, dkk 2012 : 156)
5. PEB (Pre Eklamsi Berat)
DS : ibu merasa pusing, sakit kepala, dan penglihata kabur
DO : - Tekanan darah 160/120 mmHg
- Terdapat oedema pada ekstremitas atas dan bawa
- Protein urine +3
Analisa dan interpretasi data
- Tekanan darah sistolik 160 mmHg atau lebih dan tekanan darah distolik
meningkat >20 mmHg atau nilai absolut >110 merupakan gejala klinik
preeklamsia berat (Saifuddin 2009)
- Oedema pada ekstremitas atas dan bawa merupakan gejala klinik
preeklamsia berat (Saifudin 2009)
- Preeklamsia +2 persisten atau lebih (gr/liter)merupakan gejala klinik
preeklamsia berat (Saifuddin 2019)
6. Hepatitis
DS : ibu mengeluh cepat lelah
DO : Dari Hasil Pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil HBsHg relatif (+)

C. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

1. Potensial eklamsia
2. Potensial terjadi penularan pada bayi
D. IDENTIFIKASI TINDAKANSEGERA/KOLABORASI
1. Pemeriksaan USG
2. Kolaborasi persiapan SC
E. INTERVENSI
Tujuan
1. Keadaan ibu dan janin baik
2. Ibu dapat beradaptasi pada nyeri
3. Ibu mendapat mendapat support dari keluarga
4. Perencanaan SC berjalan dengan baik dan lancar

Kriteria

1. Tanda-tanda vital dalam batas normal

Tekanan dara Tekanan darah sistolik antara 90-120 mmHg, kenaikan tidak > 15
mmHg, diastole antara 70-90 mmHg kenaikan tidak >10 mmHg. Suhu 36,5-
37,5˚c kenaikan tidak diatas 1˚c, pernapasan normal antara 16-24×/menit, nadi
normal antara 70-88×/menit
2. DJJ kuat, jelas dan teratur antara 120-160×/menit
3. jika sewaktu-waktu his his timbul, ibu tidak berteriak-teriak
4. ibu dapat melakukan apa yang disarankan oleh bidan
5. adanya bukti persetujuan tindakan SC

Rencana Tindakan

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

Rasional :
Dengan menyampaikan hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga akan mengetahui
keadaannya saat ini
2. Pantau tanda-tanda vital ibu dan keadaan janin
Rasional :
Pemantauan tanda-tanda vital dapat membantu tindakan selanjutnya
3. Jelaskan penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu
Rasional :
Dengan menjelaskan penyebab nyeri pada persalinan, ibu akan mengerti dan
dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
4. Beri support pada ibu
 Rasional :
Dengan mendapatkan support dari keluarga, ibu akan merasa diperhatikan
sehingga ibu akan merasa tenang
5. Buat tanda persetujuan tindakan SC
Rasional :
Dengan adanya persetujuan tindakan, Dokter tidak akan ragu dalam melakukan
tindakan, dengan demikian tindakan SC berjalan dengan baik
6. Pasang infus
Rasional :
Dengan memasang infus, akan membantu memenuhi kebutuhan cairan dan
menjaga suhu tubuh pada saat pasien dibedah
7. Pasang kateter
rasional :
dengan memasang kateter, akan membantu dalam proses perkemihan baik
sebelum maupun sesudah SC
8. Berikan antibiotik
Rasional :
Antibiotik dapat menekan atau menghentikan mikroorganisme berbahaya yang
ada dalam tubuh, terutama untuk pencegahan terjadinya infeksi luka
9. Beri cairan MgSo4
Rasional :
Dengan memberikan cairan MgSo4 akan membantu menurunkan hipertensi
(tekanan darah yang tinggi)

F. IMPLEMENTASI
Tanggal 01 desember 2018 pukul 10.05 wita
1. Jam 10.05 wita menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa
ibu dalam keaaan kurang baik : ibu dankeluarga menerima keadaannya saat ini
2. Jam 10.10 wita memantau tanda-tanda vital ibu ( tekanan darah, nadi, suhu dan
pernapasan)
 3. Jam 10.15 wita menjelaskan penyebab nyerih pada ibu : ibu mengerti dengan
keadaannya sekarang
4. Jam 10.20 wita memberi support pada ibu : ibu merasa tenang
5. Jam 10.25 wita membuat tanda persetujuan tindakan : ibu dan keluarga setuju
dengan rencana tindakan yang akan dilakukan
6. Jam 10.30 wita memasang infus : drip MgSo4 40% 4 gram (10 cc) +100 cc NaCl
72 tetes/menit dilanjut MgSo4 6 gram + 500 cc NaCl 24 tetes/menit
7. Jam 10.35 wita memasang kateter : ibu lebih mudah buang air kecil
8. Jam 10.40 wita memberikan antibiotik : antibiotic telah diberikan

G. EVALUASI
Tanggal 01 Desember 2018 Pukul 20.30 wita
1. Ibu tampak semangat menghadapi keadaannya sekarang
2. Keadaan ibu mulai membaik
TD : 140/100 mmHg
N : 82 kali/menit
S : 36,7˚C
P : 24 kali/menit
3. Keadaan janin baik

DJJ 146 kali/menit dan terdengar jelas, kuat dan teratur

4. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan dilihat ekspresi ibu yang
tidak teriak-teriak
5. Ibu rencana di bawa ke ruangan OK untuk operasi pada tanggal 02 November
2018 pada pukul 09.30 wita