ASUHAN KEBIDANA NY “R” PERSALINAN KALA I-IV GESTASI

41 MINGGU 4 HARI DENGAN KPD DI RSUD

SYEKH YUSUF KABUPATEN GOWA
TANGGAL 25 DESEMBER 2017

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

Nomor rekam medik : 490965

Tanggal masuk : 25 Desember 2017, pukul 16,10 wita.
Tanggal pengkajian : 25 Desember 2017, pukul 16,20 wita.
Nama pengkaji : misrawati

1. Identitas istri/suami
Nama : Ny “R”/Tn “H”
Umur : 21 tahun 20 tahun
Nikah : 1 kali/± 2 tahun
Suku : makassar/makassar
Agama : islam/islam
Pendidikan : SMU/SMU
Pekerjaan : urt/wiraswasta
Alamat : pallangga
2. Kuluhan utama
Ibu masuk rumah sakit dengan keluhan adanya pengeluaran air
dari jalan lahir sejak tanggal 24 desember 2017, pukul 19.00
wita,
3. Tinjauan buku KIA
GII PO AI HPHT tanggal 09-03-2017, HTP tanggal 16-12-2017,
golongan darah O berat badan 70 kg, umur kehamilan sekarang
41 minggu 4 hari, ini kehamilan yang kedua keguguran satu kali
status imunisasi TT 2, pergerakan janin mulai dirasakan pada
bulan juni 2017, pergerakan kuat dirasakan pada kuadran perut

1
 ibu sebelah kiri perut ibu, sebelum kehamilan ibu tidak perna
menggunakan alat kontrasepsi kunjungan ANC selama
kehamilan 5 kali.
4. Riwayat kehamilan yang lalu
Kehamilan yang pertama abortus pada bulan september tahun
2016 dengan gestasi 12 minggu.
5. Riwayat reproduksi
Menarshe 14 tahun, siklus haid 28-30 hari lamanya 6-7 hari
tidak ada keluhan saat haid
6. Riwayat kesehatan
tidak ada riwayat penyakit yang diderita ibu selama hamil, tidak
ada riwayat alergi obat makanan ataupun minuman dan tidak
memiliki riwayat penyakit menular, hipertensi DM, atapun
jantung
7. Data pisikologis sosial spritual dan ekonomi
Kehamilan ini direncanakan bersama suami, suami dan
keluarga sangat senang dengan ini, keluarga dan suami
menyambut baik kelahiran bayi, hubungan ibu suami dan
keluarga baik, pengambilan keputusan dalam keluarga adalah
suami kebutuhan sehari-hari terpenuhi oleh penghasilan suami
biaya persalinan ditanggung oleg suami dan BPJS.
8. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Nutrisi, makan sedikit-sedik terakhir terakhir pukul 19.20 wita
b. Eliminasi, terakhir BAB, kemarin pagi BAK, 20.10 wita
c. Istirahat, tidur malam tidak teratur saat dirasakan sakit
d. Personal hygiene, terakhir mandi tadi pagi sikat gigi 1 kali
9. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum baik kesadaran coposmentis, tinggi badan
150 cm, berat badan 70 kg, tanda-tanda vital tekanan darah
120/80 mmhg, nadi 80 kali/menit, pernafasan 22 kali/menit,
suhu 36,6ºC.

2
 b. Kepala, tidak ada benjolan dan nyeri tekan, mata,
konjungtiva merah mudah, sklere putih, hidung bersih tidak
ada polip dan tidak ada secret, telinga simetris kiri dan
kanan.
c. Leher, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe
dan pembesaran vena jugularis.
d. Dada/payudara simetris kiri dan kana, tidak nyeri tekan tidak
ada benjolan dipayudara dan puting susu menonjol
e. Abdomen, tonus otot perut tegang, tampak linea ningra dan
striae gravidarum, leopoi I 32 cm, leopol II puka leopol III
kepala leopol IV BDP, perlimaan 3/5, DJJ teratur dengan
frekuensi 142 kali/menit, lingkar perut 95 cm tafsiran berat
janin 3,040 gram his 4 kali dalam 10 menit durasi 35 detik.
f. Ekstremitas, atas bawah simetris kiri kanan dan tidak ada
oedema tidak ada varises.
g. Genetalia, Vt tanggal 25 desember 2017 pukul 16,15 vulva
dan vagina normal, portio lunak dan tipis, pembukaan 4 cm
ketuban merembes (-) presentase kepala hodge II, molase
tidak ada,penumbungan tidak ada kesan panggul normal
dan pelepasan lendir campur darah.
10. Hasil pemeriksaan labolatorium
Hb 12,7 9% protein (-) red (-) golongan darah O hasil
pemeriksaan USG grvid hidup, presentase kepala punggung
kanan.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIANGNOSA MASALAH AKTUAL

GII PO AI getasi 41 minggu 4 hari dengan ketuban pecah dini

LANGKAH.III.IDENTIFIKASI.DIANGNOSA.MASALAH POTENSIAL
Antisipasi terjadinya infeksi jalan lahir dan gawat janin

3
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter memberikan infus RL, suntik oksi 2
ampul 0,5 mg 14 tetes setiap 30 menit ditambah 4 tetes sampai ke
20 tetes

LANGKAH V INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN

1. Tujuan
a. Kala I sampai kala IV berlangsung normal
b. Kondisi ibu dan janin tetap dalam batas normal
c. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri akibat kontraksi uterus
2. Kriteria
a. Pembukaan lengkap paling lambat 12 jam kemudian yaitu
jam 16.00 wita disertai penurunan kepala 0/5
b. TTV dalam batas normal, TD sistole 100-130 mmhg diastol
60-90 mmhg nadi 60-80 kali/menit pernafasan 18-24
kali/menit suhu 36,5-37,5 ͦ c DJJ 120-160 kali/menit
c. Kala II berlangsung 1 jam, bayi lahir segera menangis
d. Kala III tidak lebih dari 30 menit, plsenta lahir lengkap
e. Kala IV kontraksi uterus baik, tidak terjadi pendarahan.
3. rencana tindakan
Tanggal 25 desember 2017, pukul 16.00 wita
a. jelaskan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemriksaan
Rasional : menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu akan
mengurangi rasa takut tentang hal-hal yang tidak
diketahuinya, serta ibu akan merasa tenang karna
mengetahu keadaanya.
b. observasi his DJJ, nadi setiap 30 menit
Rasional : kontraksi uterus merupakan tanda inpartu dari
kemajuan persalinan dan DJJ untuk memantau keadaan
janin.

4
c. ajarkan ibu teknik relaksasi dengan menarik nafas melalui
hidung dan mengeluarkannya melalui mulut setiap kontraksi
timbul,
Rasional : dengan teknik relaksasi maka ibu akan
mendapatkan suplai O2 dalam jaringan sehingga dapat
mengurangi nyeri yang dirasakan.
d. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih.
Rasional : kandung kemih yang penuh dapat memberikan
rasa tidak nyaman pada ibu dan dapat menghalangi
penurunan kepala janin.
e. pelaksanaan pemberian cairan RL oksitosin 2 ampul 0,5 mg
dengan 14 tetes
Rasional : pemberian induksi dilakukan untuk menambah
kekuatan kontraksi uterus.
f. berikan ibu minuman yang mengandung kalori serta
anjurkan ibu beristirahat saat his berkurang atau diantara 2
kontraksi.
Rasional : ibu membutuhkan asupan kalori sebagai sumber
tenaga tambahan saat proses persalinan.
g. anjurkan ibu untuk istirahat dengan posisi berbaring,
Rasional : dengan istirahat berbaring dapat mencegah
penumbungan gabian terendah janin dan dapat mengurangi
pengeluaran cairan amnion.
h. beri support dan motifasi pada ibu
Rasional : agar ibu tetap tenang dengan menhadapi
persalinannya dan kelahiran bayinya.
i. siap diri dan siap alat partus
Rasional : persiapan diri penolong dapat mencegah
terjadinya infeksi dan persiapan alat partus untuk
memudahkan tindakan selanjutnya.

5
 j. pantau tanda gejala kala II
Rasional : dorongan meneran,tekanan pada anus, perineum
menonjol dan vulva membuka merupakan tanda ibu sudah
memasuki proses persalinan.
k. lakukan VT (pemeriksaan dalam) 4 jam kemudian atau bila
ada indikasi
Rasional : dengan melakukan VT dapat di pantau kemajuan
persalinan dan dapat mendeteksi dini adanya masalah.
l. Dokumentasi hasil pemantauan kala I dalam partograf
Rasional.:.partongraf.sebagai.standar.dalam.penatalaksanaa
n asuhan kebidanan untuk memantau sebagian persalinan
dan keadaan ibu dan janin sehingga memudahkan dalam
pengambilan keputusan klinik.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 25 desember 2017, pukul 16.25 wita,
1. Pukul 16.25 wita, mejelaskan pada ibu dan keluarga tentang
hasil pemriksaan
Ibu berada pada persalinan kala 1 fase aktif pembukaan 4 cm
keadaan ibu dan janin baik.
2. Pukul 16.30 wita, ajarkan ibu teknik relaksasi dengan menarik
nafas melalui hidung dan mengeluarkannya melalui mulut setiap
kontraksi timbul,
Ibu mengerti dan mencoba untuk melakukan teknik relaksasi
3. Pukul 16.45 wita, mengobservasi His, DJJ, dan nadi
his 4 kali dalam 10 menit durasi 35-40 detik DJJ 140 kali/menit,
nadi 82 kali/menit
4. Pukul 16.50 wita, menganjurkan ibu untuk mengosongkan
kandung kemih.
Kandung kemih kosong

6
5. Pukul 17.00 wita, melaksanakan pemberian cairan RL oksitosin
2 ampul 0,5 mg
Diberi 14 tetes cairan dan setiap 30 menit di tambah 4 tetes.
6. Pukul 17.05 wita, memberikan ibu minuman yang mengandung
kalori serta anjurkan ibu beristirahat saat his berkurang atau
diantara 2 kontraksi.
Ibu minum teh sedikit-sedikit.
7. Pukul 17.10 wita, menganjurkan ibu untuk istirahat berbaring.
Ibu istirahat dengan cara berbaring miring kiri.
8. Pukul 17.12 wita, memberikan support dan motifasi pada ibu
Ibu merasa lebih tenang
9. Pukul 17.15 wita, mengobservasi his, DJJ, dan nadi
his 4 kali dalam 10 menit durasi 40-45 detik DJJ 132 kali/menit,
nadi 84 kali/menit
10. Pukul 17.25 wita, menyiapkan diri danmenyiapkan alat
Alat sudah siap dan didekatkan pada pasien
11. Pukul17.30 wita, menambah 4 tetes cairan infus
Terpasang infus RL 16 tetes.
12. Pukul 17.45 wita, mengobservasi his, DJJ, dan nadi
his 5 kali dalam 10 menit durasi 42-45 kali/menit DJJ 130
kali/menit nadi 84 kali/menit
13. Pukul 18.00 wita, menambah 4 tetes cairan infus
Terpasang infus RL 20 tetes
14. Pukul 18.15 wita, mengobservasi his, DJJ dan nadi
his 5 kali dalam 10 menit durasi 40-45 kali/menit DJJ 144
kali/menit nadi 86 kali/menit
15. Pukul 18.45 wita, mengobservasi his, DJJ dan nadi
his 5 kali dalam 10 menit durasi 40-45 kali/menit DJJ 140
kali/menit nadi 86 kali/menit
16. Pukul 19.15 wita, mengobservasi his, DJJ dan nadi

7
 his 5 kali dalam 10 menit durasi 45-50 kali/menit DJJ 140
kali/menit nadi 84 kali/menit
17. Pukul 19.45 wita, mengobservasi his, DJJ dan nadi
his 5 kali dalam 10 menit durasi 45-50 kali/menit DJJ 140
kali/menit nadi 82 kali/menit
18. Pukul 20.20 wita, vulva dan vagina normal portio tipis teraaba
lunak pembukaan 10 cm ketuban (-) presentase kepala molase
tidak ada, penurunan kepala hodge IV (0/5) penumbungan tidak
ada kesan panggul normal dan pelepasan lendir campur darah.
19. Pukul 20.21 wita mendokumentasikan hasil pemantauan kala I
dalam partograf.
Pemantauan telah tercamtum dalam partograf.

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 25 desember 2017 pukul 20.24 wita
1. Ibu berada pada persalinan kala 1 fase aktif pembukaan 4 cm
keadaan ibu dan janin baik.
2. Ibu mengerti dan mencoba untuk melakukan teknik relaksasi
3. mengobservasi his 4 kali dalam 10 menit durasi 35-40 detik DJJ
140 kali/menit, nadi 24 kali/menit
4. Kandung kemih kosong
5. Diberi 14 tetes cairan dan setiap 30 menit di tambah 4 tetes.
6. Ibu minum teh sedikit-sedikit.
7. Ibu istirahat dengan cara berbaring miring kiri.
8. Ibu merasa lebih tenang
9. his 4 kali dalam 10 menit durasi 40-45 detik DJJ 132 kali/menit,
nadi 22 kali/menit
10. Alat sudah siap dan didekatkan pada pasien
11. Terpasang infus RL 16 tetes.
12. his 5 kali dalam 10 menit durasi 42-45 kali/menit DJJ 130
kali/menit nadi 22 kali/menit

8
13. Terpasang infus RL 20 tetes
14. his 5 kali dalam 10 menit durasi 40-45 kali/menit DJJ 144
kali/menit nadi 24 kali/menit
15. mengobservasi his 5 kali dalam 10 menit durasi 40-45
kali/menit DJJ 140 kali/menit nadi 24 kali/menit
16. his 5 kali dalam 10 menit durasi 45-50 kali/menit DJJ 140
kali/menit nadi 24 kali/menit
17. his 5 kali dalam 10 menit durasi 45-50 kali/menit DJJ 140
kali/menit nadi 24 kali/menit
18. vulva dan vagina normal portio tipis teraaba lunak pembukaan
10 cm ketuban (-) presentase kepala molase tidak ada,
penurunan kepala hodge IV (0/5) penumbungan tidak ada
kesan panggul normal dan pelepasan lendir campur darah.
19. Pemantauan telah tercamtum dalam partograf.

9
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NY “R” PERSALINAN
KALA I-IV GESTASI 41 MINGGU 4 HARI DENGAN KPD
DI RSUD SYEKH YUSUF KABUPATEN GOWA
TANGGAL 25 DESEMBER 2017

Nomor rekam medik : 490965

Tanggal masuk : 25 Desember 2017, pukul 16.10 wita
Tanggal pengkajian : 25 Desember 2017, pukul 16.20 wita.
Nama pengkaji : misrawati

A. Data subjektif (S)

1. Identitas istri/suami
Nama : Ny “R”/Tn “H”
Umur : 21 tahun 20 tahun
Nikah : 1 kali/± 2 tahun
Suku : makassar/makassar
Agama : islam/islam
Pendidikan : SMU/SMU
Pekerjaan : urt/wiraswasta
Alamat : pallangga
2. Kuluhan utama
Ibu masuk rumah sakit dengan keluhan adanya pengeluaran
air dari jalan lahir sejak tanggal 24 desember 2017, pukul
19.00 wita,

B. Data objektif (O)

1. Keadaan umum baik kesadaran coposmentis, tinggi badan
150 cm, berat badan 70 kg, tanda-tanda vital tekanan darah
120/80 mmhg, nadi 80 kali/menit, pernafasan 22 kali/menit,
suhu 36,6ºC.

10
 2. Kepala, tidak ada benjolan dan nyeri tekan, mata,
konjungtiva merah mudah, sklere putih, hidung bersih tidak
ada polip dan tidak ada secret, telinga simetris kiri dan
kanan.
3. Leher, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe
dan pembesaran vena jugularis.
4. Dada/payudara simetris kiri dan kana, tidak nyeri tekan tidak
ada benjolan dipayudara dan puting susu menonjol
5. Abdomen, tonus otot perut tegang, tampak linea ningra dan
striae gravidarum, leopoi I 32 cm, leopol II puka leopol III
kepala leopol IV BDP, perlimaan 3/5, DJJ teratur dengan
frekuensi 142 kali/menit, lingkar perut 95 cm tafsiran berat
janin 3,040 gram his 4 kali dalam 10 menit durasi 35 detik.
6. Ekstremitas, atas bawah simetris kiri kanan dan tidak ada
oedema tidak ada varises.
7. Genetalia, Vt tanggal 25 desember 2017 pukul 16,15 vulva
dan vagina normal, portio lunak dan tipis, pembukaan 4 cm
ketuban merembes (-) presentase kepala hodge II, molase
tidak ada,penumbungan tidak ada kesan panggul normal
dan pelepasan lendir campur darah.

C. Analisa (A)
GII PO AI getasi 41 minggu 4 hari dengan ketuban pecah dini

D. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 25 desember 2017, pukul 16.25 wita,
1. Pukul 16.25 wita, mejelaskan pada ibu dan keluarga tentang
hasil pemriksaan
Ibu berada pada persalinan kala 1 fase aktif pembukaan 4
cm keadaan ibu dan janin baik.

11
2. Pukul 16.30 wita, ajarkan ibu teknik relaksasi dengan
menarik nafas melalui hidung dan mengeluarkannya melalui
mulut setiap kontraksi timbul,
Ibu mengerti dan mencoba untuk melakukan teknik relaksasi
3. Pukul 16.45 wita, mengobservasi his 4 kali dalam 10 menit
durasi 35-40 detik DJJ 140 kali/menit, nadi 24 kali/menit
4. Pukul 16.50 wita, menganjurkan ibu untuk mengosongkan
kandung kemih.
Kandung kemih kosong
5. Pukul 17.00 wita, melaksanakan pemberian cairan RL
oksitosin 2 ampul 0,5 mg
Diberi 14 tetes cairan dan setiap 30 menit di tambah 4 tetes.
6. Pukul 17.05 wita, memberikan ibu minuman yang
mengandung kalori serta anjurkan ibu beristirahat saat his
berkurang atau diantara 2 kontraksi.
Ibu minum teh sedikit-sedikit.
7. Pukul 17.10 wita, menganjurkan ibu untuk istirahat
berbaring.
Ibu istirahat dengan cara berbaring miring kiri.
8. Pukul 17.12 wita, memberikan support dan motifasi pada ibu
Ibu merasa lebih tenang
9. Pukul 17.15 wita, mengobservasi his 4 kali dalam 10 menit
durasi 40-45 detik DJJ 132 kali/menit, nadi 22 kali/menit
10. Pukul 17.25 wita, menyiapkan diri danmenyiapkan alat
Alat sudah siap dan didekatkan pada pasien
11. Pukul17.30 wita, menambah 4 tetes cairan infus
Terpasang infus RL 16 tetes.
12. Pukul 17.45 wita, mengobservasi his 5 kali dalam 10 menit
durasi 42-45 kali/menit DJJ 130 kali/menit nadi 22 kali/menit
13. Pukul 18.00 wita, menambah 4 tetes cairan infus
Terpasang infus RL 20 tetes

12
14. Pukul 18.15 wita, mengobservasi his 5 kali dalam 10 menit
durasi 40-45 kali/menit DJJ 144 kali/menit nadi 24 kali/menit
15. Pukul 18.45 wita, mengobservasi his 5 kali dalam 10 menit
durasi 40-45 kali/menit DJJ 140 kali/menit nadi 24 kali/menit
16. Pukul 19.15 wita, mengobservasi his 5 kali dalam 10 menit
durasi 45-50 kali/menit DJJ 140 kali/menit nadi 24 kali/menit
17. Pukul 19.45 wita, mengobservasi his 5 kali dalam 10 menit
durasi 45-50 kali/menit DJJ 140 kali/menit nadi 24 kali/menit
18. Pukul 20.20 wita, vulva dan vagina normal portio tipis
teraaba lunak pembukaan 10 cm ketuban (-) presentase
kepala molase tidak ada, penurunan kepala hodge IV (0/5)
penumbungan tidak ada kesan panggul normal dan
pelepasan lendir campur darah.
19. Pukul 20.21 wita mendokumentasikan hasil pemantauan
kala I dalam partograf.
Pemantauan telah tercamtum dalam partograf.

13
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NY “R” INPARTU KALA II
DI RSUD SYEKH YUSUF KABUPATEN GOWA
TANGGAL 25 DESEMBER 2017

A. Data subjektif
Nyeri perut tembus belakang semakin sering ada dorongan untuk
meneran dan ingin buang air besar.

B. Data objektif (O)

Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 50 detik, vulva dan
anus membuka perineum menonjol, vt tanggal 25 desember 2017
pukul 20.20 wita, vulva dan vagina tidak ada kelainan, pembukaan
10 cm, ketuban (-) presentase kepala, penurunan kepala dasar
panggul 0/5 cm, molase tidak ada penumbungan tidak ada kesan
panggul normal pelepasan lendir dan darah

C. Analisa (A)
Inpartu kala II ketuban sudah pecah keadaan ibu dan janin baik

D. Penatalaksanaan (P)
1. pukul 20.23 wita, memberitahu ibu pembukaan pembukaan
sudah lengkap dan keadaan ibu dan janin baik.
2. Pukul 20.24 wita, meminta keluarga untuk mendampingi ibu
dalam proses persalinannya.
Suami dan keluarga bersedia mendampingi ibu dalam proses
persalinan.
3. Pukul 20.25 wita, mengecek perlengkapan alat dan menyiapkan
diri untuk persalinan
Alat sudah lengkap
4. Pukul 20.27 wita, melakukan bimbingan meneran sat kontraksi
timbul

14
 Ibu mulai meneran
5. Pukul 20.28 wita, meletakkan handuk bersih di perut ibu saat
kepala bayi nampak di vulva dengan diameter 5 – 6 meter dan
meletakkan kain bersih di bawah bokong ibu.
Handuk terpasang di atas perut ibu dan kain di bawah bokong
ibu.
6. Pukul 20.29 wita, menolong kepala, bahu dan badan Setelah
kepala nampak membuka vulva Perineum disokong dan
puncak kepala ditahan,kepala lahir,tidak ada lilitan tali
pusat,melahirkan bahu depan kemudian bahu,belakang,
melakukan sangga susur untuk melahirkan lengan depan dan
lengan belakang bayi lahir seluruhnya pukul 20.33 wita jenis
kelamin perempuan, segera menangis, warna kulit kemerahan
dan bergerak aktif.

15
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NY “R” INPARTU KALA III
DI RSUD SYEKH YUSUF KABUPATEN GOWA
TANGGAL 25 DESEMBER 2017

A. Data subjektif (S)

ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya dan nyeri perut bagian
bawah.

B. Data objektif (O)

Nampak tali pusat di fulva dan adanya pelepasan darah ± 30 cc.

C. Analisa (A)
Perla) ngsungan kala III

D. Penatalaksanaan (P
1. Pukul 20.34 wita, mengecek kembali uterus untuk memstikan janin
tunggal.
Janin tunggal
2. Pukul 20.35 wita, memberitahu ibu bahwa akan di suntik oksitosin
Ibu bersediadi sutik oksitosin 10 IU disuntikkan secara IM dipaha
ibu
3. Pukul 20.36 wita, memindahkan klem kira-kira 8 cm dari vulva
melakukan peregangan tali pusat terkendali (PPT) melakukan
dorso kranial, melahirkan plasenta dengan searah dengan jarum
jam
Plasenta lahir 20.42 wita, disertai pengeluaran darah 30 cc.
4. Pukul 20.47 wita, masase uterus sambil mengecek kelengkapan
plasenta
Uterus berkontraksi dengan baik teraba bulat dan keras plasenta
lahir lengkap dengan selaputnya.
5. Pukul 20.48 wita, mengecek kandung kemih.

16
Kandung kemih kosong

17
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NY “R” INPARTU KALA IV
DI RSUD SYEKH YUSUF KABUPATEN GOWA
TANGGAL 25 DESEMBER 2017

A. Data subjektif (S)

Ibu merasa lelah

B. Data objektif (O)

Plasenta lahir lengkap pada jam 20.42 wita, terdapat ruptur
perineum pendarahan ±30, kontraksi uterus teraba bulat dan keras,
tfu setinggi pusat kandung kemih kosong.

C. Analisa (A)
Perlangsungan kala IV

D. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 25 desember 2017
1. Pukul 20.52 wita, memberitahu ibu dan keluarga bahwa
plasenta lahir lengkap
Ibu dan keluarga senang
2. Pukul 20.53 wita, mengevaluasi adanya laserasi
Ruptur tingkat 1, ruptur dijahit dengan mengunakan jahitan satu-
satu.
3. Pukul 20.54 wita, membersihkan ibu dan mengganti pakaiyan
yang kotor dengan pakaiyan yang bersih dan kering.
Ibu merasa nyaman
4. Pukul 20.55 wita, mengajarkan ibu dan keluarga cara masase
uterus yaitu dengan meletakkan tangan diatas fundus kemudian
lakukan gerakan melingkar hingga teraba keras
Ibu dan keluarga mengerti cara masase uterus

18
5. Pukul 21.00 wita, mengobservasi kontraksi uterus, tekanan
darah nadi tfu, kandung kemih dan pendarahan
TD 100/70 mmhg nadi 84 kali/menit suhu 36,7 ͦ tinggi fundus
setinggi pusat kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong
pendarahan 20 cc.
6. Pukul 21.02 witamendokumentasikan semua peralatan bekas
pakai kedalam larutan klorin 0,5 %
Semua peralatan telah dimasukkan kedalam larutan klorin 0,5
% direndam selama 15 menit kemudian di cuci.
7. Pukul 21.07 wita, mencuci tangan dengan sabun dan aur
mengalir dan keringkan dengan handuk bersih
Tangan sudah bersih
8. Pukul 21.10 wita, menganjurkan keluarga untuk memberi makan
ibu
Ibu makan nasi sayur dan ikan
9. Pukul 21.11 wita, wita menginjeksi Vit K di bagian paha kiri bayi
bagian luar secara IM.
Bayi mendapatkan injeksi vit K.
10. Pukul 21.15 wita, mengobservasi kontraksi uterus, tekanan
darah, nadi suhu tfu, kandung kemih dan perdarahan
TD 100/70 mmhg nadi 80 kali/menit suhu 36,7 ͦ tinggi fundus
setinggi pusat kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong
pendarahan 20 cc.
11. Pukul 21.30 wita, mengobservasi kontraksi uterus, tekanan
darah, nadi, kandung kemih dan tfu
TD 100/70 mmhg nadi 80 kali/menit tinggi fundus setinggi pusat
kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong pendarahan 20
cc.
12. Pukul 21.35 wita, melakukan pemeriksaan fisik pada bayi
Berat badan 2800 gram, panjang badan 48 cm, lingkar kepala
32 cm, lingkar dada 33 cm.

19
13. Pukul 21.45 wita, mengobservasi kontraksi uterus, tekanan
darah, nadi, kandung kemih dan tfu
TD 100/70 mmhg nadi 82 kali/menit tinggi fundus setinggi pusat
kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong pendarahan 20
cc.
14. Pukul 21.48 wita, menganjurkan ibu untuk istirahat
Ibu tidur
15. Pukul 20.00 wita, mengobservasi kontraksi uterus, tekanan
darah, nadi suhu tfu, kandung kemih dan perdarahan
TD 100/70 mmhg nadi 80 kali/menit suhu 36,9 ͦ tinggi fundus
setinggi pusat kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong
pendarahan 10 cc.
16. Pukul 20.02 wita, memberikan sunti HBO pada paha kanan bayi
bagian luar secara IM.
Bayi telah mendapatkan suntik HBO.
17. Pukul 22.30 wita, mengobservasi kontraksi uterus, tekanan
darah, nadi, kandung kemih dan tfu
TD 110/70 mmhg nadi 80 kali/menit tinggi fundus setinggi pusat
kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong pendarahan120
cc.
18. Pukul 22.34 wita, menganjurkan ibu untuk metabolisme.
Ibu belum BAB.
19. Pukul 22.40 wita, melengkapi partograf pemeriksaan tanda-
tanda vital dan asuhan kala IV persalinan.
hasil pemantauan telah lengkap dalam partograf .

20