Dupak Bidan SMSTR Ii 2018

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
BULAN JANUARI 2018
Nama : SRI CAHYANI

NIP : 197812226 200312 2 006
Target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil volume
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 1
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 1
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
2 Rujukan asuhan kebidanan
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
I Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 PEROLEHAN SERTIFIKAT APN TAHU 1
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan
1407

BULAN FEBRUARI 2015
Nama : SRI CAHYANI

NIP : 197812226 200312 2 006
target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
H Pelaksanaan KIE
I Rujukan asuhan kebidanan
J Evaluasi asuhan kebidanan

1404

BULAN MARET 2015
Nama : SRI CAHYANI

NIP : 197812226 200312 2 006
N target
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
O kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
H Pelaksanaan KIE

1404

BULAN APRIL 2015
Nama : SRI CAHYANI

NIP : 197812226 200312 2 006
N target
Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
O kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
H Pelaksanaan KIE

1404

BULAN MEI 2015
Nama : SRI CAHYANI

NIP : 197812226 200312 2 006
target
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
H Pelaksanaan KIE

1404

BULAN JUNI 2015
Nama : SRI CAHYANI

NIP : 197812226 200312 2 006
target
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
H Pelaksanaan KIE
1404
CP
( diambil dari lap harian )
Realisasi volume kegiatan

Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
Waktu Bukti Fisik
nilai kredit kredit Angka kredit
100 100 0 100 0

2 2 0 2 0
0.005 0.6 13 0.07 0.535
#REF! #REF! 38 #REF! #REF!

0.005 0.6 16 0.01 0.592
0.006 0.72 0 0 0.72
0.008 0.96 0 0.00 0.96

0.004 0.48 0 0 0.48
0.06 3.6 0 0 3.6
0.03 0.3 16 0.048 0.252
0.002 0.02 0 0 0.02
3.5 3.5 5 17.5 -14
1 1 #REF! #REF! #REF!

0.175 0.175 #REF! #REF! #REF!
1 1 1 1
6000 #REF! #REF! #REF! #REF!

8.231
CP
bobot target angka realisasi angka kekurangan

WAKTU realisasi kegiatan Bukti Fisik
nilai kredit kredit AK
100 0 0 0 0
2 0 0 0 0
0.001 0.12 24 0.024 0.096
0.003 0.36 62 0.186 0.174

0.004 0.48 4 0.016 0.464
0.006 0.72 0 0 0.72
0.005 0.6 5 0.003 0.5975
0.006 0.72 0 0.000 0.72
0.008 0.96 0 0.000 0.96
0.0025 0.3 0 0.000 0.3

0.004 0.48 0 0 0.48
0.004 0.48 0 0.000 0.48
0.004 0.48 0 0 0.48
0.06 3.6 0 0 3.6
0.03 0.3 4 0.012 0.288
0.002 0.02 0 0 0.02
3.5 3.5 4 14 -10.5
1 1 0 0 1
1 1 0 0 1
0.175 0.175 #REF! #REF! #REF!
15.295 #REF! #REF! #REF!
CP

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0
0.001 0.12 14 0.014 0.106

0 0
0.003 0.36 51 0.153 0.207
0.004 0.48 10 0.04 0.44
0.006 0.072 0 0.000 0.072
51
0.005 0.06 10 0.005 0.055
0
0.006 0.072 0 0 0.072
0
0.008 0.096 0 0 0.096
0
0.0025 0.3 0 0 0.3
0.004 0.48 0 0 0.48
0.004 0.048 0 0 0.048
0
0.004 0.48 0 0 0.48
0 0
0.06 0.36 0 0 0.36
51
0.03 0.03 10 0.03 0
0 0
0.002 0.02 0 0 0.02
0 12
3.5 3.5 4 14 -10.5
0
51
10
1 1 0 0 1
1 1 0 0 1
1
0.175 0.175 0 0 0.175
8.653 275 14.242 -5.589
CP

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0
0.001 0.12 18 0.018 0.102

0
0.003 0.36 92 0.276 0.084
0.004 0.48 4 0.016 0.464
0.006 0.072 0 0.000 0.072
92
0.005 0.06 4 0.002 0.058
0
0.006 0.072 0 0 0.072
0
0.008 0.096 0 0 0.096
0
0.0025 0.3 0 0 0.3
0.004 0.48 0 0 0.48
0.004 0.048 0 0.000 0.048
0
0.004 0.48 0 0 0.48
0
0.06 0.36 0 0 0.36
92
0.03 0.03 4 0.012 0.018
0
0.002 0.02 0 0 0.02
71
3.5 3.5 3 10.5 -7

0.175 0.175 #REF! #REF! #REF!
8.653 #REF! #REF! #REF!
CP

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0
0.001 0.12 16 0.016 0.104
0.003 0.36 0 0 0.36

0.004 0.48 0 0 0.48
0.006 0.072 0 0 0.072
0.005 0.06 0 0 0.06
0.006 0.072 0 0 0.072
0.008 0.096 0 0 0.096
0.0025 0.3 #REF! #REF! #REF!

0.004 0.48 #REF! #REF! #REF!
0.004 0.048 #REF! #REF! #REF!
0.004 0.48 #REF! #REF! #REF!
0.06 0.36 #REF! #REF! #REF!

0.03 0.03 #REF! #REF! #REF!
0.002 0.02 #REF! #REF! #REF!
3.5 3.5 #REF! #REF! #REF!

0.175 0.175 #REF! #REF! #REF!
8.653 #REF! #REF! #REF!
CP

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0
0.001 0.12 8 0.008 0.112
0.003 0.36 46 0.138 0.222

0.004 0.48 1 0.004 0.476
0.006 0.072 0 0 0.072
0.005 0.06 1 0.0005 0.0595
0.006 0.072 0 0 0.072
0.008 0.096 0 0 0.096
0.0025 0.3 0 0 0.3

0.004 0.48 0 0 0.48
0.004 0.048 0 0 0.048
0.004 0.48 0 0 0.48
0.06 0.36 0 0 0.36
0.03 0.03 1 0.003 0.027
0.002 0.02 0 0 0.02
3.5 3.5 1 3.5 0

1 1 1 1 0
1 1 0 0 1
0.175 0.175 1 0.175 0
8.653 60 4.8285 3.8245

Paraf
Atasan
Langsung
Paraf
Atasan
Langsung
Paraf
Atasan
Langsung
Paraf
Atasan
Langsung
Paraf
Atasan
Langsung
Paraf
Atasan
Langsung
SEMESTER I
DATA PEGAWAI
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama: SRI CAHYANI
NIP :
Nomor Seri Karpeg : M067445
Pangkat / Golongan Penata / III-c
Terhitung mulai tanggal : 01 April 2018
Tempat Tanggal Lahir Bandung, 26 Desember 1978
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D.IV Kebidanan
Jabatan : Bidan
Unit Organisasi : PEMERINTAH DAERAH KOTA BANDUNG
DATI I PROVINSI JAWA BARAT
DATI II KOTA BANDUNG
Unit Kerja : PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN UPT PUSKESMAS PAGARSIH
Induk Organisasi: DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
Atasan langsung
KET : I diisi dengan data atasan langsung I
II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit
Nama Atasan dr. Deborah Johana Rattu, MH.Kes., MKM

NIP 19680408 200003 2 005
Pangkat / Golongan ruang / TMT Pembina IV / a
Jabatan KEPALA UPT PUSKESMAS PAGARSIH
Unit Kerja UPT PUSKESMAS PAGARSIH
DATA LAIN - LAIN

Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER I BULAN : JANUARI 2018
BULAN : FEBRUARI 2018
BULAN : MARET 2018
BULAN : APRIL 2018
BULAN : MEI 2018
BULAN : JUNI 2018
Masa Penilaian Januari s/d Juni 2015
DATA KEGIATAN:
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
NOMOR
Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol IV
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa
2
Masalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
3 Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : darah tepi
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : darah vena
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : sekret vagina
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : sekret serviks
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : urine
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : air ketuban
4 Melakukan pemeriksaan darah : HB
Melakukan pemeriksaan darah : golongan darah
5 Melakukan pemeriksaan urine protein
Melakukan pemeriksaan urine reduksi
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
fisiologis : Tanpa Masalah
fisiologis : Bermasalah
patologis kegawatdaruratan kebidanan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain dengan kasus fisiologis :
Tanpa masalah
Bermasalah
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain dengan kasus patologis
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis : Tanpa
Masalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis :
Bermasalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis
1 Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis : Tanpa masalah
Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis : Bermasalah
Mempersiapkan pasien / klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis : Tanpa masalah
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis : Bermasalah
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetry pada kasus sederhana
Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetry pada kasus kecil
Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetry pada kasus sedang
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis persalinan
1
tanpa masalah : kala I
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan : kala II
masalah persalinan : kala III
masalah persalinan : kala IV
Melaksanakan asuhan kebidanan pada Ibu hamil, nifas, bayi, bayi baru lahir, KB
sederhana, hormonal oral dan suntik : tanpa masalah
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis kesehatan
reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR :
tanpa masalah
bermasalah : kala I
bermasalah : kala II
bermasalah : kala III
bermasalah : kala IV
sederhana, hormonal oral dan suntik : bermasalah
bermasalah
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus patologis
2
H Pelaksanaan KIE
Melakukan KIE klien/pasien secara : individu
Melakukan KIE klien/pasien secara : kelompok
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan
I Rujukan Asuhan Kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien Kasus Fisiologis
Melakukan rujukan klien / pasien Kasus Patologis
J Evaluasi Asuhan Kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis :
Tanpa Masalah
Bermasalah
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis
K Dokumentasi Pelayana Kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis : Tanpa
Masalah
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis : Bermasalah
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas : Koordinator KIA / Rawat
Inap Puskesmas dengan perawatan
Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas : penanggungjawab tugas
sore dan malam
Melaksanakan tugas jaga / shift : di tempat tiap 8 jam
M Pelayanan Kesehatan Masyarakat
1 Membuat kantong persalinan
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga
Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga / masyarakat / kelompok
Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat desa /
4
kecamatan
Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat kab/kota
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kehamilan
6 Melakukan pembinaan pada posyandu dan dasawisma
Melakukan pembinaan pada kader kesehatan, keluarga risti kesehatan,
kelompok kesehatan masyarakat, kelas ibu hamil
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta masyarakat
7
dalam masalah kebidanan di tingkat desa / kecamatan
dalam masalah kebidanan di tingkat kab/kota
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas program di tingkat desa
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas sektor di tingkat
desa/kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal
1 Membuat karya tulis ilmiah
2 Menyadur buku
1 Mengikuti seminar sebagai peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun
Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir
DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
Bandung, 31 Januari 2018 JANUARI SEMESTER I 2018
Bandung, 28 Februari 2018 FEBRUARI
Bandung, 31 Maret 2018 MARET
Bandung, 30 April 2018 APRIL
Bandung, 31 Mei 2018 MEI
Bandung, 30 Juni 2018 JUNI
ANGKA KREDIT BUKTI FISIK KETERANGAN
Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
diisi dengan nilai angka kredit yg telah tingkat dibawah level ) / 80 %
satuan hasil
ditentukan oleh Menpan ( bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)
AK
100 ijazah 0 83.33333

2 sertifikat 0 3.472222
0
0
0.005 kegiatan 278 1.39
0
0.0008 kegiatan 525 0.42
0.003 kegiatan 79 0.237
0.001 kegiatan 12 0.012
0.0008 kegiatan 525 0.42
0.002 kegiatan 79 0.158

0.001 kegiatan 12 0.012
0.0005 10 klien/pasien 0
0.003 klien/pasien 0
0.003 klien/pasien 6 0.018
0.0003 10 klien/pasien 6 0.0018
0.0006 10 kegiatan 0
0.002 kegiatan 0
0
0.0005 10 kegiatan 525 0.2625
0.001 kegiatan 79 0.079
0.001 10 kegiatan 12 0.012

0
0.0005 10 kegiatan 525 0.2625
0.003 kegiatan 79 0.237
0.001 10 kegiatan 12 0.012

0
0.0007 10 kegiatan 525 0.3675
0.003 kegiatan 79 0.237
0.002 10 rencana 12 0.024

0
0.0005 10 kegiatan 525 0.2625
0.002 kegiatan 79 0.158
0.002 10 kegiatan 12 0.024
0.0007 10 kegiatan 525 0.3675
0.002 kegiatan 79 0.158
0.002 10 kegiatan 12 0.024
0.0004 10 kegiatan 3 0.0012
0.002 kegiatan 1 0.002
0.005 kegiatan 0
0
0.006 kegiatan 0
0.006 kegiatan 0
0.006 kegiatan 0
0.006 kegiatan 0
0.001 kegiatan 3 0.003
0.001 kegiatan 3 0.003

0.006 10 kegiatan 12 0.072
0
0.0008 10 kegiatan 616 0.4928
0.004 kegiatan 42 0.168
0.0013 10 klien/pasien 12 0.0156
0
0.005 10 rujukan 8 0.04
0.02 10 rujukan 12 0.24
0
0.006 10 laporan 525 3.15
0.006 10 laporan 79 0.474
0.002 10 laporan 12 0.024

0
0.0008 10 laporan 525 0.42
0.005 10 laporan 79 0.395
0.002 10 laporan 12 0.024
0
0.006 tiap semester 0

0.16 tiap 8 jam 0
0
0.001 laporan 6 0.006
0.001 kegiatan 15 0.015
0.005 kegiatan 10 0.05
0.05 laporan 20 1
0.03 laporan 6 0.18
0.03 laporan 0
0.0008 10 laporan 12 0.0096
0.02 laporan 12 0.24
0.05 laporan 12 0.6
0.008 laporan 12 0.096
0.03 laporan 0
0.01 laporan 12 0.12
0.03 laporan 12 0.36

0.06 laporan 0
0
3.5 makalah 0
2 buku 0
0
0
1 kali 0
1 kali 0
0
0.75 Tahun 0
0
0
14.9595
23.2
SEMESTER I
DATA PEGAWAI
Nama: SRI CAHYANI
NIP :
Pangkat / Golongan Penata / III-c
Tempat Tanggal Lahir Bandung, 26 Desember 1978
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D.IV Kebidanan
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN UPT PUSKESMAS PAGARSIH
Induk Organisasi: DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
Atasan langsung
Nama Atasan dr. Riyanti

NIP 19770225 200604 2 006
Pangkat / Golongan ruang / TMT Penta / III-c
Jabatan Plt KEPALA UPT PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN
Unit Kerja UPT PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN
DATA LAIN - LAIN

SEMESTER I BULAN : JANUARI 2018
BULAN : FEBRUARI 2018
BULAN : MARET 2018
BULAN : APRIL 2018
BULAN : MEI 2018
BULAN : JUNI 2018
Masa Penilaian Januari s/d Juni 2015
DATA KEGIATAN:
NOMOR
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol IV
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah
kebidanan
2
Masalah
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : darah vena
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : sekret vagina
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : sekret serviks
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : urine
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : air ketuban
Melakukan pemeriksaan darah : golongan darah
Melakukan pemeriksaan urine reduksi
Tanpa masalah
Bermasalah
Masalah
Bermasalah
Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis : Bermasalah
Mempersiapkan pasien / klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis : Bermasalah
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetry pada kasus kecil
Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetry pada kasus sedang
1
tanpa masalah
bermasalah : kala I
bermasalah
2
H Pelaksanaan KIE
Melakukan KIE klien/pasien secara : individu
Melakukan KIE klien/pasien secara : kelompok
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah
kebidanan
Melakukan rujukan klien/pasien Kasus Fisiologis
Melakukan rujukan klien / pasien Kasus Patologis
Tanpa Masalah
Bermasalah
Masalah
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis : Bermasalah
sore dan malam
Melaksanakan tugas jaga / shift : di tempat tiap 8 jam
4
kecamatan
Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat kab/kota
7
desa/kecamatan
2 Menyadur buku
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
Bandung, 31 Januari 2018 JANUARI SEMESTER I 2018
Bandung, 28 Februari 2018 FEBRUARI
Bandung, 31 Maret 2018 MARET
Bandung, 30 April 2018 APRIL
Bandung, 31 Mei 2018 MEI
Bandung, 30 Juni 2018 JUNI

satuan hasil
angka kredit)
AK
100 ijazah 0 83.33333

2 sertifikat 0 3.472222
0
0
0.005 kegiatan 278 1.39
0
0.0008 kegiatan 1050 0.84
0.003 kegiatan 158 0.474
0.001 kegiatan 23 0.023
0.0008 kegiatan 1050 0.84
0.002 kegiatan 158 0.316

0.001 kegiatan 23 0.023
0.0003 10 klien/pasien 12 0.0036
0.002 kegiatan 0
0
0.0005 10 kegiatan 1050 0.525
0.001 kegiatan 158 0.158
0.001 10 kegiatan 23 0.023

0
0.0005 10 kegiatan 1050 0.525
0.003 kegiatan 158 0.474
0.001 10 kegiatan 23 0.023

0
0.0007 10 kegiatan 1050 0.735
0.003 kegiatan 158 0.474
0.002 10 rencana 23 0.046

0
0.0005 10 kegiatan 1050 0.525
0.002 kegiatan 158 0.316
0.002 10 kegiatan 23 0.046
0.0007 10 kegiatan 1050 0.735
0.002 kegiatan 158 0.316
0.002 10 kegiatan 23 0.046
0.0004 10 kegiatan 5 0.002
0.002 kegiatan 1 0.002
0.005 kegiatan 0
0
0.006 kegiatan 0
0.006 kegiatan 0
0.006 kegiatan 0
0.006 kegiatan 0
0.001 kegiatan 5 0.005
0.001 kegiatan 5 0.005

0.006 10 kegiatan 23 0.138
0
0.0008 10 kegiatan 1231 0.9848
0.004 kegiatan 84 0.336
0.006 klien/pasien 158 0.948
0.0013 10 klien/pasien 23 0.0299
0
0.005 10 rujukan 19 0.095
0.02 10 rujukan 23 0.46
0
0.006 10 laporan 1050 6.3
0.006 10 laporan 158 0.948
0.002 10 laporan 23 0.046

0
0.0008 10 laporan 1050 0.84
0.005 10 laporan 158 0.79
0.002 10 laporan 23 0.046
0

0.16 tiap 8 jam 0
0
0.001 laporan 12 0.012
0.001 kegiatan 60 0.06
0.005 kegiatan 30 0.15
0.05 laporan 90 4.5
0.03 laporan 12 0.36
0.03 laporan 0
0.0008 10 laporan 12 0.0096
0.02 laporan 12 0.24
0.05 laporan 12 0.6
0.008 laporan 12 0.096
0.03 laporan 0
0.01 laporan 12 0.12
0.03 laporan 12 0.36

0.06 laporan 0
0
3.5 makalah 0
2 buku 0
0
0
1 kali 0
1 kali 0
0
0.75 Tahun 0
0
0
29.6519
23.2
SEMESTER I
DATA PEGAWAI
Nama: SRI CAHYANI
NIP : 197812226 200312 2 006
Pangkat / Golongan PENATA / III-c
Tempat Tanggal Lahir BANDUNG, 26 DESEMBER 1978
Jenis Kelamin PEREMPUAN
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D.IV KEBIDANAN
Jabatan : BIDAN
Unit Kerja : PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN
Induk Organisasi: KOTA BANDUNG
Atasan langsung
Nama Atasan dr. RIYANTI

NIP 19770225 200604 2 006
Pangkat / Golongan ruang / TMT PENATA / III-c
Jabatan Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN
Unit Kerja UPT PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN
DATA LAIN - LAIN

SEMESTER I BULAN : JUNI 2018
BULAN : JULI 2018
BULAN : AGUSTUS 2018
BULAN : SEPTEMBER 2018
BULAN : OKTOBER 2018
BULAN : NOPEMBER 2018
Masa Penilaian Juni 2018 s/d Nopember 2018
DATA KEGIATAN:
NOMOR
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
B Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan
- Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah
-
kebidanan
2
Masalah
- Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah
-
- Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : darah vena
- Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : sekret vagina
- Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : sekret serviks
- Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : urine
- Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : air ketuban
- Melakukan pemeriksaan darah : golongan darah
- Melakukan pemeriksaan urine reduksi
-
-
-
-
Tanpa masalah
-
Bermasalah
-
-
Masalah
-
Bermasalah
-
- Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis : Bermasalah
- Mempersiapkan pasien / klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
- Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis : Bermasalah
- Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
- Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetry pada kasus kecil
- Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetry pada kasus sedang
1
-
-
-
-
- reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR :
tanpa masalah
-
bermasalah : kala I
-
-
-
-
- reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR :
bermasalah
2
H Pelaksanaan KIE
- Melakukan KIE klien/pasien secara : individu
- Melakukan KIE klien/pasien secara : kelompok
- Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah
- Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah
-
kebidanan
- Melakukan rujukan klien/pasien Kasus Fisiologis
- Melakukan rujukan klien / pasien Kasus Patologis
-
Tanpa Masalah
-
Bermasalah
-
-
Masalah
- Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis : Bermasalah
-
-
-
sore dan malam
- Melaksanakan tugas jaga / shift : di tempat tiap 8 jam
4
kecamatan
- Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat kab/kota
-
7
-
-
desa/kecamatan
2 Menyadur buku
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
Bandung, 30 Juni 2018 JUNI SEMESTER II 2018
Bandung, 31 Juli 2018 JULI
Bandung, 31 Agustus 2018 AGUSTUS
Bandung, 29 September 2018 SEPTEMBER
Bandung, 31 Oktober 2018 OKTOBER
Bandung, 30 Nopember 2018 NOPEMBER

satuan hasil
angka kredit)
100 ijazah
2 sertifikat
0.005 kegiatan
0.0008 kegiatan
0.003 kegiatan
0.001 kegiatan
0.0008 kegiatan
0.002 kegiatan
0.001 kegiatan
0.0005 10 klien/pasien
0.003 klien/pasien
0.003 klien/pasien
0.003 klien/pasien
0.001 klien/pasien
0.0006 10 kegiatan
0.002 kegiatan
0.0005 10 kegiatan
0.0003 10 kegiatan
0.0005 10 kegiatan
0.001 kegiatan
0.001 10 kegiatan
0.0005 10 kegiatan
0.003 kegiatan
0.001 10 kegiatan
0.0007 10 kegiatan
0.003 kegiatan
0.002 10 rencana
0.0005 10 kegiatan
0.002 kegiatan
0.002 10 kegiatan
0.0007 10 kegiatan
0.002 kegiatan
0.002 10 kegiatan
0.0004 10 kegiatan
0.002 kegiatan
0.005 kegiatan
0.005 klien/pasien
0.005 klien/pasien
0.005 klien/pasien
0.006 klien/pasien
0.003 klien/pasien
0.006 kegiatan
0.006 kegiatan
0.006 kegiatan
0.006 kegiatan
0.001 kegiatan
0.001 kegiatan
0.006 10 kegiatan
0.0008 10 kegiatan
0.004 kegiatan
0.002 klien/pasien
0.006 klien/pasien
0.005 10 rujukan
0.02 10 rujukan
0.006 10 laporan
0.006 10 laporan
0.002 10 laporan
0.0008 10 laporan
0.005 10 laporan
0.002 10 laporan
0.006 tiap semester
0.001 tiap semester

0.16 tiap 8 jam
0.001 laporan
0.001 kegiatan
0.005 kegiatan
0.05 laporan
0.03 laporan
0.03 laporan
0.0008 10 laporan
0.02 laporan
0.05 laporan
0.008 laporan
0.03 laporan
0.01 laporan
0.03 laporan
0.06 laporan
3.5 makalah
2 buku
1 kali
1 kali
0.75 Tahun
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
BULAN : JUNI 2018
Formulir BD I
1. NAMA : SRI CAHYANI 4. JABATAN : BIDAN
2. NIP : 197812226 200312 2 006 5. UNIT KERJA : PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN
3. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA / III-c 6. KAB/KOTA : KOTA BANDUNG
II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML SATUAN
KET
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN AK JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 100 0.000 ijazah 100%
B Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan 0 2 0.000 sertifikat 100%
2 PELAYANAN KEBIDANAN 0
A Persiapan pelayanan kebidanan 0
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1C U T I L E B A R A N 1 1 1 1 13 0.005 0.065 kegiatan 100%
B Pengkajian kepada klien/pasien 0
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah 3 5 1 2 10 3 4 10 38 0.0008 0.030 kegiatan 100%
- Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah 2 2 2 8 2 16 0.003 0.048 kegiatan 100%

- 0 0.001 0.000 kegiatan 100%
kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah 3 5 1 2 10 3 4 10 38 0.0008 0.030 kegiatan 100%
- Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah 2 2 2 8 2 16 0.002 0.032 kegiatan 100%

- 0 0.001 0.000 kegiatan 100%
10
3 Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : darah tepi 0 0.0005 0.000 100%
klien/pasien
- Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : darah vena 0 0.003 0.000 klien/pasien 100%
- Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : sekret vagina 0 0.003 0.000 klien/pasien 100%
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
- Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : sekret serviks 0 0.003 0.000 klien/pasien 100%
10
- Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : urine 0 0.0003 0.000 100%
klien/pasien
- Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : air ketuban 0 0.001 0.000 klien/pasien 100%
4 Melakukan pemeriksaan darah : HB 0 0.0006 0.000 10 kegiatan 100%
- Melakukan pemeriksaan darah : golongan darah 0 0.002 0.000 kegiatan 100%
5 Melakukan pemeriksaan urine protein 0 0.0005 0.000 10 kegiatan 100%
- Melakukan pemeriksaan urine reduksi 0 0.0003 0.000 10 kegiatan 100%
C Penegakan Diagnosa kebidanan 0
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis :
- 3 5 1 2 10 3 4 10 38 0.0005 0.019 10 kegiatan 100%
Tanpa Masalah
- 2 2 2 8 2 16 0.001 0.016 kegiatan 100%
Bermasalah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis
- 0 0.001 0.000 10 kegiatan 100%
D Pelaksanaan Kolaborasi 0 0 0.000 0.000 100%
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain dengan kasus fisiologis : Tanpa
- 1 2 10 3 1 10 27 0.0005 0.014 10 kegiatan 100%
masalah

- 2 2 1 5 0.003 0.015 kegiatan 100%
Bermasalah

- 0 0.001 0.000 10 kegiatan 100%
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan 0 0 0.000 0.000 100%

- 3 5 1 2 10 3 4 10 38 0.0007 0.027 10 kegiatan 100%
Masalah
- Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis : Bermasalah 2 2 2 8 2 16 0.003 0.048 kegiatan 100%

- 0 0.002 0.000 10 rencana 100%
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan 0 0 0.000 0.000 100%

KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis : Tanpa masalah 3 5 1 2 10 3 4 10 38 0.0005 0.019 10 kegiatan 100%
- Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis : Bermasalah 2 2 2 8 2 16 0.002 0.032 kegiatan 100%
- Mempersiapkan pasien / klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0.002 0.000 10 kegiatan 100%
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis : Tanpa masalah 3 5 1 2 10 3 4 10 38 0.0007 0.027 10 kegiatan 100%
- Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis : Bermasalah 2 2 2 2 8 0.002 0.016 kegiatan 100%
- Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0.002 0.000 10 kegiatan 100%
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetry pada kasus sederhana 0 0.0004 0.000 10 kegiatan 100%
- Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetry pada kasus kecil 0 0.002 0.000 kegiatan 100%
- Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetry pada kasus sedang 0 0.005 0.000 kegiatan 100%
G Pelaksanaan asuhan kebidanan 0 0 0.000 0.000 100%
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis persalinan tanpa
1 0 0.005 0.000 klien/pasien 100%
masalah : kala I
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis tanpa masalah
- 0 0.005 0.000 klien/pasien 100%
persalinan : kala II
- 0 0.005 0.000 klien/pasien 100%
persalinan : kala III
- 0 0.006 0.000 klien/pasien 100%
persalinan : kala IV
Melaksanakan asuhan kebidanan pada Ibu hamil, nifas, bayi, bayi baru lahir, KB 10
- 3 5 2 10 3 4 10 37 0.001 0.037 100%
sederhana, hormonal oral dan suntik : tanpa masalah klien/pasien

- reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR : tanpa 1 1 0.003 0.003 klien/pasien 100%
masalah

- 0 0.006 0.000 kegiatan 100%
bermasalah : kala I

- 0 0.006 0.000 kegiatan 100%

- 0 0.006 0.000 kegiatan 100%
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
- 0 0.006 0.000 kegiatan 100%
- 2 1 2 2 10 17 0.001 0.017 kegiatan 100%

- reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR : 1 8 9 0.001 0.009 kegiatan 100%
bermasalah

2 0 0.006 0.000 10 kegiatan 100%
H Pelaksanaan KIE 0 0 0.000 0.000 100%
- Melakukan KIE klien/pasien secara : individu 3 7 1 4 12 3 6 10 46 0.0008 0.037 10 kegiatan 100%
- Melakukan KIE klien/pasien secara : kelompok 0 0.004 0.000 kegiatan 100%
- Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah 3 5 1 2 10 3 4 10 38 0.002 0.076 klien/pasien 100%
- Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah 2 2 2 2 8 0.006 0.048 klien/pasien 100%
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 10

- 0 0.0013 0.000 100%
kebidanan klien/pasien
I Rujukan Asuhan Kebidanan 0 0 0.000 0.000 100%
- Melakukan rujukan klien/pasien Kasus Fisiologis 0 0.005 0.000 10 rujukan 100%
- Melakukan rujukan klien / pasien Kasus Patologis 2 1 2 5 0.02 0.100 10 rujukan 100%
J Evaluasi Asuhan Kebidanan 0 0 0.000 0.000 100%
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa

- 3 5 1 2 10 3 4 10 38 0.006 0.228 10 laporan 100%
Masalah

- 2 2 2 2 8 0.006 0.048 10 laporan 100%
Bermasalah

- 0 0.002 0.000 10 laporan 100%
K Dokumentasi Pelayana Kebidanan 0 0 0.000 0.000 100%
- Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis : Tanpa Masalah 3 5 1 2 10 3 4 10 38 0.0008 0.030 10 laporan 100%
- Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis : Bermasalah 2 2 2 2 8 0.005 0.040 10 laporan 100%
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan
- 0 0.002 0.000 10 laporan 100%
kebidanan
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 0 0 0.000 0.000 100%

- 0 0.006 0.000 tiap semester 100%
Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas : penanggungjawab tugas sore

- 0 0.001 0.000 tiap semester 100%
dan malam
- Melaksanakan tugas jaga / shift : di tempat tiap 8 jam 0 0.16 0.000 tiap 8 jam 100%
M Pelayanan Kesehatan Masyarakat 0 0 0.000 0.000 100%
1 Membuat kantong persalinan 0 0.001 0.000 laporan 100%
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 2 2 0.001 0.002 kegiatan 100%
0 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga 0 0.005 0.000 kegiatan 100%
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga / masyarakat / kelompok 10 7 2 19 0.05 0.950 laporan 100%

4 0 0.03 0.000 laporan 100%
kecamatan
- Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat kab/kota 0 0.03 0.000 laporan 100%
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kehamilan 0 0.0008 0.000 10 laporan 100%
6 Melakukan pembinaan pada posyandu dan dasawisma 1 1 2 0.02 0.040 laporan 100%
Melakukan pembinaan pada kader kesehatan, keluarga risti kesehatan, kelompok

- 0 0.05 0.000 laporan 100%
kesehatan masyarakat, kelas ibu hamil
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta masyarakat dalam

7 0 0.008 0.000 laporan 100%
masalah kebidanan di tingkat desa / kecamatan

- 0 0.03 0.000 laporan 100%
masalah kebidanan di tingkat kab/kota
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas program di tingkat desa 0 0.01 0.000 laporan 100%

- 0 0.03 0.000 laporan 100%
desa/kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0 0.06 0.000 laporan 100%

KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0.000 0.000 100%
1 Membuat karya tulis ilmiah 0 3.5 0.000 makalah 100%
2 Menyadur buku 0 2 0.000 buku 100%
PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN 0 0 0.000 0.000 100%
A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan 0 0 0.000 0.000 100%
1 Mengikuti seminar sebagai peserta 0 1 0.000 kali 100%
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 0 1 0.000 kali 100%
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan 0 0 0.000 0.000 100%
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0 0.75 0.000 Tahun 100%
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa 0 0 0.000 0.000 100%
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun 0 0 0.000 0.000 100%
JUMLAH 637 2.1
Mengetahui Bandung, 30 Juni 2018

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN BIDAN
dr. RIYANTI SRI CAHYANI

PENATA / III-c PENATA / III-c
19770225 200604 2 006 197812226 200312 2 006
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8

BULAN : JULI 2018
Formulir BD
I. DATA PERORANGAN
I
3. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA / III-c 6. KAB/KOTA : KOTA BANDUNG
JML KEG
JUMLAH KEGIATAN PER HARI SATUAN
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 100 0.000 ijazah 100%
B Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan 0 2.000 0.000 sertifikat 100%
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24 0.005 0.120 kegiatan 100%
B Pengkajian kepada klien/pasien 0.000
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah 6 7 8 7 3 7 10 2 6 2 4 62 0.001 0.050 kegiatan 100%
- Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah 1 1 1 1 4 0.003 0.012 kegiatan 100%

- 0 0.001 0.000 kegiatan 100%
kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah 6 7 8 7 3 7 10 2 6 2 4 62 0.001 0.050 kegiatan 100%
- Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah 2 1 1 1 5 0.002 0.010 kegiatan 100%

- 0 0.001 0.000 kegiatan 100%
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
10
klien/pasien
10
klien/pasien
C Penegakan Diagnosa kebidanan 0.000
- 6 7 8 7 3 7 10 2 6 2 4 62 0.001 0.031 10 kegiatan 100%
Tanpa Masalah
- 1 1 1 1 4 0.001 0.004 kegiatan 100%
Bermasalah
- 0 0.001 0.000 10 kegiatan 100%
D Pelaksanaan Kolaborasi 0.000 0.000
III - 3 7 4 2 6 2 1 25 0.001 0.013 10 kegiatan 100%
masalah
- 1 1 1 1 4 0.003 0.012 kegiatan 100%
Bermasalah
- 0 0.001 0.000 10 kegiatan 100%
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan 0 0.000 0.000 0.000 100%

- 6 7 8 7 3 7 10 2 6 2 4 62 0.001 0.043 10 kegiatan 100%
Masalah
- Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis : Bermasalah 1 1 1 1 4 0.003 0.012 kegiatan 100%
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
- 0 0.002 0.000 10 rencana 100%
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan 0 0.000 0.000 0.000 100%
1 Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis : Tanpa masalah 6 7 8 7 3 7 10 2 6 2 4 62 0.001 0.031 10 kegiatan 100%
- Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis : Bermasalah 1 1 1 1 4 0.002 0.008 kegiatan 100%
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis : Tanpa masalah 6 7 8 7 3 7 10 2 6 2 4 62 0.001 0.043 10 kegiatan 100%
- Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis : Bermasalah 1 1 1 1 4 0.002 0.008 kegiatan 100%
- Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetry pada kasus kecil 1 1 0.002 0.002 kegiatan 100%
G Pelaksanaan asuhan kebidanan 0 0.000 0.000 0.000 100%
1 0 0.005 0.000 klien/pasien 100%
masalah : kala I
- 0 0.005 0.000 klien/pasien 100%
- 0 0.005 0.000 klien/pasien 100%
- 0 0.006 0.000 klien/pasien 100%
- 6 7 8 6 3 7 10 2 6 2 4 61 0.001 0.061 100%
masalah
- 0 0.006 0.000 kegiatan 100%
bermasalah : kala I
- 0 0.006 0.000 kegiatan 100%
- 0 0.006 0.000 kegiatan 100%
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
- 0 0.006 0.000 kegiatan 100%
- 1 1 1 1 4 0.001 0.004 kegiatan 100%
- reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR : 0 0.001 0.000 kegiatan 100%
bermasalah
2 0 0.006 0.000 10 kegiatan 100%
H Pelaksanaan KIE 0 0.000 0.000 0.000 100%
- Melakukan KIE klien/pasien secara : individu 7 8 8 7 3 8 11 2 6 2 4 66 0.001 0.053 10 kegiatan 100%
- Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah 6 7 8 7 3 7 10 2 6 2 4 62 0.002 0.124 klien/pasien 100%
- Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah 1 1 1 1 4 0.006 0.024 klien/pasien 100%

- 0 0.001 0.000 100%
I Rujukan Asuhan Kebidanan 0 0.000 0.000 0.000 100%
- Melakukan rujukan klien / pasien Kasus Patologis 1 1 1 1 4 0.020 0.080 10 rujukan 100%
J Evaluasi Asuhan Kebidanan 0 0.000 0.000 0.000 100%

- 6 7 8 7 3 7 10 2 6 2 58 0.006 0.348 10 laporan 100%
Masalah
- 1 1 1 1 4 0.006 0.024 10 laporan 100%
Bermasalah
- 0 0.002 0.000 10 laporan 100%
K Dokumentasi Pelayana Kebidanan 0 0.000 0.000 0.000 100%
- Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis : Tanpa Masalah 6 7 8 7 3 7 10 2 6 2 4 62 0.001 0.050 10 laporan 100%
- Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis : Bermasalah 1 1 1 1 4 0.005 0.020 10 laporan 100%

- 0 0.002 0.000 10 laporan 100%
kebidanan
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 0 0.000 0.000 0.000 100%

- 0 0.006 0.000 tiap semester 100%
- 0 0.001 0.000 tiap semester 100%
dan malam
M Pelayanan Kesehatan Masyarakat 0 0.000 0.000 0.000 100%
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 11 7 12 7 3 40 0.001 0.040 kegiatan 100%
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga / masyarakat / kelompok 0 0.050 0.000 laporan 100%

4 0 0.030 0.000 laporan 100%
kecamatan
6 Melakukan pembinaan pada posyandu dan dasawisma 1 1 1 1 1 5 0.020 0.100 laporan 100%

- 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.050 0.400 laporan 100%
7 0 0.008 0.000 laporan 100%
- 0 0.030 0.000 laporan 100%
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas program di tingkat desa 1 1 2 0.010 0.020 laporan 100%

- 0 0.030 0.000 laporan 100%
desa/kecamatan
NGEMBANGAN PROFESI 0 0.000 0.000 0.000 100%

KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Menyadur buku 0 2.000 0.000 buku 100%
NJANG TUGAS KEBIDANAN 0 0.000 0.000 0.000 100%
A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan 0 0.000 0.000 0.000 100%
1 Mengikuti seminar sebagai peserta 0 1.000 0.000 kali 100%
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 0 1.000 0.000 kali 100%
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan 0 0.000 0.000 0.000 100%
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa 0 0.000 0.000 0.000 100%
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun 0 0.000 0.000 0.000 100%
JUMLAH 836 1.799
Mengetahui Bandung, 31 Juli 2018


19770225 200604 2 006 197812226 200312 2 006

BULAN : AGUSTUS 2018
I. DATA PERORANGAN Formulir BD I
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
3. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA / III-c 6. INDUK ORGANISASI : KOTA BANDUNG
JML KEG
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 100.000 0.000 ijazah 100%
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 B I N T E K 1 C U TI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.005 0.070 kegiatan 100%
B Pengkajian kepada klien/pasien B A R J A S 0 0.000 0.000 0.000 0%
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah 4 7 2 4 3 7 4 15 5 51 0.001 0.041 kegiatan 100%
- Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah 3 1 1 3 2 10 0.003 0.030 kegiatan 100%

- 0 0.001 0.000 kegiatan 100%
kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah 4 7 2 4 3 7 4 15 5 51 0.001 0.041 kegiatan 100%
- Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah 3 1 1 3 2 10 0.002 0.020 kegiatan 100%

- 0 0.001 0.000 kegiatan 100%
10
klien/pasien
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
10
klien/pasien
C Penegakan Diagnosa kebidanan 0 0.000 0.000 0.000 0%
- 4 7 2 4 3 7 4 15 5 51 0.001 0.026 10 kegiatan 100%
Tanpa Masalah
- 3 1 1 3 2 10 0.001 0.010 kegiatan 100%
Bermasalah
- 0 0.001 0.000 10 kegiatan 100%
D Pelaksanaan Kolaborasi 0 0.000 0.000 0.000 0%
III - 4 4 4 12 0.001 0.006 10 kegiatan 100%
masalah

- 1 3 4 0.003 0.012 kegiatan 100%
Bermasalah

- 0 0.001 0.000 10 kegiatan 100%

- 4 7 2 4 3 7 4 15 5 51 0.001 0.036 10 kegiatan 100%
Masalah
- Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis : Bermasalah 3 1 1 3 2 10 0.003 0.030 kegiatan 100%

- 0 0.002 0.000 10 rencana 100%
1 Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis : Tanpa masalah 4 7 2 4 3 7 4 15 5 51 0.001 0.026 10 kegiatan 100%
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
- Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis : Bermasalah 3 1 1 3 2 10 0.002 0.020 kegiatan 100%
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis : Tanpa masalah 4 7 2 4 3 7 4 15 5 51 0.001 0.036 10 kegiatan 100%
- Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis : Bermasalah 3 1 1 3 2 10 0.002 0.020 kegiatan 100%
1 0 0.005 0.000 klien/pasien 100%
masalah : kala I
- 0 0.005 0.000 klien/pasien 100%
- 0 0.005 0.000 klien/pasien 100%
- 0 0.006 0.000 klien/pasien 100%
- 4 7 2 4 3 6 4 15 5 50 0.001 0.050 100%
masalah
- 0 0.006 0.000 kegiatan 100%
bermasalah : kala I

- 0 0.006 0.000 kegiatan 100%

- 0 0.006 0.000 kegiatan 100%

- 0 0.006 0.000 kegiatan 100%
- 3 1 1 3 2 10 0.001 0.010 kegiatan 100%
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
bermasalah
2 0 0.006 0.000 10 kegiatan 100%
- Melakukan KIE klien/pasien secara : individu 4 10 2 5 4 7 7 17 5 61 0.001 0.049 10 kegiatan 100%
- Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah 4 7 2 4 3 7 4 15 46 0.002 0.092 klien/pasien 100%
- Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah 3 1 1 3 2 10 0.006 0.060 klien/pasien 100%

- 0 0.001 0.000 100%
- Melakukan rujukan klien / pasien Kasus Patologis 3 1 1 3 8 0.020 0.160 10 rujukan 100%

- 4 7 2 4 3 7 4 15 5 51 0.006 0.306 10 laporan 100%
Masalah

- 3 1 1 3 2 10 0.006 0.060 10 laporan 100%
Bermasalah

- 0 0.002 0.000 10 laporan 100%
- Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis : Tanpa Masalah 4 7 2 4 3 7 4 15 5 51 0.001 0.041 10 laporan 100%
- Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis : Bermasalah 3 1 1 3 2 10 0.005 0.050 10 laporan 100%

- 0 0.002 0.000 10 laporan 100%
kebidanan

KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
- 0 0.006 0.000 tiap semester 100%

- 0 0.001 0.000 tiap semester 100%
dan malam
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga / masyarakat / kelompok 1 1 0.050 0.050 laporan 100%

4 0 0.030 0.000 laporan 100%
kecamatan
6 Melakukan pembinaan pada posyandu dan dasawisma 1 1 2 0.020 0.040 laporan 100%

- 1 1 2 0.050 0.100 laporan 100%

7 0 0.008 0.000 laporan 100%

- 0 0.030 0.000 laporan 100%

- 0 0.030 0.000 laporan 100%
desa/kecamatan
PENGEMBANGAN PROFESI 0 0.000 0.000 0.000 100%

KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN 0 0.000 0.000 0.000 100%
JUMLAH 716 1.501
Mengetahui Bandung, 31 Agustus 2018


19770225 200604 2 006 197812226 200312 2 006

KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
JML KEG
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
1 2 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 0.005 0.090 kegiatan 100%
B Pengkajian kepada klien/pasien 0 0.000 0.000 0.000 0%
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah 3 12 5 12 3 8 10 2 8 12 5 5 7 92 0.001 0.074 kegiatan 100%
- Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah 1 2 1 4 0.003 0.012 kegiatan 100%

- 0 0.001 0.000 kegiatan 100%
kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah 3 12 5 12 3 8 10 2 8 12 5 5 7 92 0.001 0.074 kegiatan 100%
- Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah 1 2 1 4 0.002 0.008 kegiatan 100%

- 0 0.001 0.000 kegiatan 100%
10
klien/pasien
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
10
klien/pasien
- 3 12 5 12 3 8 10 2 8 12 5 5 7 92 0.001 0.046 10 kegiatan 100%
Tanpa Masalah
- 1 2 1 4 0.001 0.004 kegiatan 100%
Bermasalah
- 0 0.001 0.000 10 kegiatan 100%
III - 2 12 8 10 2 8 12 5 5 7 71 0.001 0.036 10 kegiatan 100%
masalah

- 2 1 3 0.003 0.009 kegiatan 100%
Bermasalah

- 0 0.001 0.000 10 kegiatan 100%

- 3 12 5 12 3 8 10 2 8 12 5 5 7 92 0.001 0.064 10 kegiatan 100%
Masalah
- Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis : Bermasalah 1 2 1 4 0.003 0.012 kegiatan 100%

- 0 0.002 0.000 10 rencana 100%
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis : Tanpa masalah 3 12 5 12 3 8 10 2 8 12 5 5 7 92 0.001 0.046 10 kegiatan 100%
- Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis : Bermasalah 1 2 1 4 0.002 0.008 kegiatan 100%
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis : Tanpa masalah 3 12 5 12 3 8 10 2 8 12 5 5 7 92 0.001 0.064 10 kegiatan 100%
- Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis : Bermasalah 1 2 1 4 0.002 0.008 kegiatan 100%
- Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetry pada kasus kecil 1 1 2 0.002 0.004 kegiatan 100%
1 0 0.005 0.000 klien/pasien 100%
masalah : kala I
- 0 0.005 0.000 klien/pasien 100%
- 0 0.005 0.000 klien/pasien 100%
- 0 0.006 0.000 klien/pasien 100%
- 3 12 4 12 3 8 10 1 8 12 5 5 7 90 0.001 0.090 100%

- reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR : tanpa 1 1 2 0.003 0.006 klien/pasien 100%
masalah

- 0 0.006 0.000 kegiatan 100%
bermasalah : kala I

- 0 0.006 0.000 kegiatan 100%
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
- 0 0.006 0.000 kegiatan 100%

- 0 0.006 0.000 kegiatan 100%
- 2 1 3 0.001 0.003 kegiatan 100%

- reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR : 1 1 0.001 0.001 kegiatan 100%
bermasalah

2 0 0.006 0.000 10 kegiatan 100%
- Melakukan KIE klien/pasien secara : individu 3 12 6 12 3 10 10 2 8 13 5 5 7 96 0.001 0.077 10 kegiatan 100%
- Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah 3 12 5 12 3 8 10 2 8 12 5 5 7 92 0.002 0.184 klien/pasien 100%
- Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah 1 2 1 4 0.006 0.024 klien/pasien 100%

- 0 0.001 0.000 100%
- Melakukan rujukan klien / pasien Kasus Patologis 1 1 2 0.020 0.040 10 rujukan 100%

- 3 12 5 12 3 8 10 2 8 12 5 5 7 92 0.006 0.552 10 laporan 100%
Masalah

- 1 2 1 4 0.006 0.024 10 laporan 100%
Bermasalah

- 0 0.002 0.000 10 laporan 100%

KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
- Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis : Tanpa Masalah 3 12 5 12 3 8 10 2 8 12 5 5 7 92 0.001 0.074 10 laporan 100%
- Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis : Bermasalah 1 2 1 4 0.005 0.020 10 laporan 100%

- 0 0.002 0.000 10 laporan 100%
kebidanan

- 0 0.006 0.000 tiap semester 100%

- 0 0.001 0.000 tiap semester 100%
dan malam
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 7 22 17 18 64 0.001 0.064 kegiatan 100%

4 0 0.030 0.000 laporan 100%
kecamatan
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kehamilan 1 1 1 3 0.001 0.002 10 laporan 100%
6 Melakukan pembinaan pada posyandu dan dasawisma 1 1 1 1 1 5 0.020 0.100 laporan 100%

- 0 0.050 0.000 laporan 100%

7 0 0.008 0.000 laporan 100%

- 0 0.030 0.000 laporan 100%
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas program di tingkat desa 1 1 0.010 0.010 laporan 100%

- 0 0.030 0.000 laporan 100%
desa/kecamatan
JUMLAH 1225 1.829
Mengetahui Bandung, 29 September 2018


19770225 200604 2 006 197812226 200312 2 006
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8

BULAN : OKTOBER 2018
JML KEG
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.005 0.080 kegiatan 100%
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah 4 5 1 6 4 6 2 11 2 12 4 57 0.001 0.046 kegiatan 100%
- Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah 1 3 2 6 0.003 0.018 kegiatan 100%
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
- 0 0.001 0.000 kegiatan 100%
kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah 4 5 1 6 4 6 2 11 2 12 4 57 0.001 0.046 kegiatan 100%
- Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah 1 3 2 6 0.002 0.012 kegiatan 100%

- 0 0.001 0.000 kegiatan 100%
10
klien/pasien
10
klien/pasien
- 4 5 1 6 4 6 2 11 2 12 4 57 0.001 0.029 10 kegiatan 100%
Tanpa Masalah
- 1 3 2 6 0.001 0.006 kegiatan 100%
Bermasalah
- 0 0.001 0.000 10 kegiatan 100%
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
- 0 0.001 0.000 10 kegiatan 100%
masalah

- 0 0.003 0.000 kegiatan 100%
Bermasalah

- 0 0.001 0.000 10 kegiatan 100%

- 4 5 1 6 4 6 2 11 2 12 4 57 0.001 0.040 10 kegiatan 100%
Masalah
- Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis : Bermasalah 1 3 2 6 0.003 0.018 kegiatan 100%

- 0 0.002 0.000 10 rencana 100%
1 Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis : Tanpa masalah 4 5 1 6 4 6 2 11 2 12 4 57 0.001 0.029 10 kegiatan 100%
- Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis : Bermasalah 1 3 2 6 0.002 0.012 kegiatan 100%
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis : Tanpa masalah 4 5 1 6 4 6 2 11 2 12 4 57 0.001 0.040 10 kegiatan 100%
- Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis : Bermasalah 1 3 2 6 0.002 0.012 kegiatan 100%
- Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetry pada kasus sedang 1 1 0.005 0.005 kegiatan 100%
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 0 0.005 0.000 klien/pasien 100%
masalah : kala I
- 0 0.005 0.000 klien/pasien 100%
- 0 0.005 0.000 klien/pasien 100%
- 0 0.006 0.000 klien/pasien 100%
- 4 5 1 6 4 6 2 11 2 12 4 57 0.001 0.057 100%
- reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR : tanpa 0 0.003 0.000 klien/pasien 100%
masalah
- 0 0.006 0.000 kegiatan 100%
bermasalah : kala I

- 0 0.006 0.000 kegiatan 100%

- 0 0.006 0.000 kegiatan 100%

- 0 0.006 0.000 kegiatan 100%
- 1 3 2 6 0.001 0.006 kegiatan 100%
bermasalah
2 0 0.006 0.000 10 kegiatan 100%
- Melakukan KIE klien/pasien secara : individu 5 5 1 6 7 6 2 11 2 12 4 61 0.001 0.049 10 kegiatan 100%
- Melakukan KIE klien/pasien secara : kelompok 2 2 0.004 0.008 kegiatan 100%
- Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah 4 5 1 6 4 6 2 11 2 12 4 57 0.002 0.114 klien/pasien 100%
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
- Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah 1 3 2 6 0.006 0.036 klien/pasien 100%

- 0 0.001 0.000 100%
- Melakukan rujukan klien / pasien Kasus Patologis 1 3 4 0.020 0.080 10 rujukan 100%

- 4 5 1 6 4 6 2 11 2 12 4 57 0.006 0.342 10 laporan 100%
Masalah

- 1 3 2 6 0.006 0.036 10 laporan 100%
Bermasalah

- 0 0.002 0.000 10 laporan 100%
- Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis : Tanpa Masalah 4 5 1 6 4 6 2 11 2 12 4 57 0.001 0.046 10 laporan 100%
- Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis : Bermasalah 1 3 2 6 0.005 0.030 10 laporan 100%

- 0 0.002 0.000 10 laporan 100%
kebidanan

- 0 0.006 0.000 tiap semester 100%

- 0 0.001 0.000 tiap semester 100%
dan malam

KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 4 10 13 27 0.001 0.027 kegiatan 100%

4 0 0.030 0.000 laporan 100%
kecamatan
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kehamilan 1 1 1 3 0.001 0.002 10 laporan 100%
6 Melakukan pembinaan pada posyandu dan dasawisma 1 1 1 3 0.020 0.060 laporan 100%

- 0 0.050 0.000 laporan 100%

7 0 0.008 0.000 laporan 100%

- 0 0.030 0.000 laporan 100%
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas program di tingkat desa 1 1 2 0.010 0.020 laporan 100%

- 0 0.030 0.000 laporan 100%
desa/kecamatan

KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
Jumlah 751 1.308
Mengetahui Bandung, 31 Oktober 2018

19770225 200604 2 006 197812226 200312 2 006

BULAN : NOPEMBER 2018
JML KEG
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
2 PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan R B A 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.005 0.040 kegiatan 100%
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah 7 3 12 2 4 7 11 46 0.001 0.037 kegiatan 100%
- Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah 1 1 0.003 0.003 kegiatan 100%

- 0 0.001 0.000 kegiatan 100%
kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah 7 3 12 2 4 7 11 46 0.001 0.037 kegiatan 100%
- Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah 1 1 0.002 0.002 kegiatan 100%

- 0 0.001 0.000 kegiatan 100%
10
klien/pasien
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
10
klien/pasien
- 7 3 12 2 4 7 11 46 0.001 0.023 10 kegiatan 100%
Tanpa Masalah
- 1 1 0.001 0.001 kegiatan 100%
Bermasalah
- 0 0.001 0.000 10 kegiatan 100%
III - 0 0.001 0.000 10 kegiatan 100%
masalah

- 0 0.003 0.000 kegiatan 100%
Bermasalah

- 0 0.001 0.000 10 kegiatan 100%

- 7 3 12 2 4 7 11 46 0.001 0.032 10 kegiatan 100%
Masalah
- Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis : Bermasalah 1 1 0.003 0.003 kegiatan 100%

- 0 0.002 0.000 10 rencana 100%
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis : Tanpa masalah 7 3 12 2 4 7 11 46 0.001 0.023 10 kegiatan 100%
- Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis : Bermasalah 1 1 0.002 0.002 kegiatan 100%
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis : Tanpa masalah 7 3 12 2 4 7 11 46 0.001 0.032 10 kegiatan 100%
- Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis : Bermasalah 1 1 0.002 0.002 kegiatan 100%
- Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetry pada kasus sedang 1 1 2 0.005 0.010 kegiatan 100%
1 0 0.005 0.000 klien/pasien 100%
masalah : kala I
- 0 0.005 0.000 klien/pasien 100%
- 0 0.005 0.000 klien/pasien 100%
- 0 0.006 0.000 klien/pasien 100%
- 7 3 12 2 4 7 11 46 0.001 0.046 100%

- reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR : tanpa 0 0.003 0.000 klien/pasien 100%
masalah

- 0 0.006 0.000 kegiatan 100%
bermasalah : kala I
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
- 0 0.006 0.000 kegiatan 100%

- 0 0.006 0.000 kegiatan 100%

- 0 0.006 0.000 kegiatan 100%
- 1 1 0.001 0.001 kegiatan 100%

bermasalah

2 0 0.006 0.000 10 kegiatan 100%
- Melakukan KIE klien/pasien secara : individu 7 3 12 2 5 7 11 47 0.001 0.038 10 kegiatan 100%
- Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah 7 3 12 2 4 7 11 46 0.002 0.092 klien/pasien 100%
- Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah 1 1 0.006 0.006 klien/pasien 100%

- 0 0.001 0.000 100%
- Melakukan rujukan klien / pasien Kasus Patologis 1 1 0.020 0.020 10 rujukan 100%

- 7 3 12 2 4 7 11 46 0.006 0.276 10 laporan 100%
Masalah

- 1 1 0.006 0.006 10 laporan 100%
Bermasalah
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
- 0 0.002 0.000 10 laporan 100%
- Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis : Tanpa Masalah 7 3 12 2 4 7 11 46 0.001 0.037 10 laporan 100%
- Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis : Bermasalah 1 1 0.005 0.005 10 laporan 100%

- 0 0.002 0.000 10 laporan 100%
kebidanan

- 0 0.006 0.000 tiap semester 100%

- 0 0.001 0.000 tiap semester 100%
dan malam

4 0 0.030 0.000 laporan 100%
kecamatan
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kehamilan 1 1 0.001 0.001 10 laporan 100%
6 Melakukan pembinaan pada posyandu dan dasawisma 1 1 0.020 0.020 laporan 100%

- 0 0.050 0.000 laporan 100%

7 0 0.008 0.000 laporan 100%
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8
- 0 0.030 0.000 laporan 100%

- 0 0.030 0.000 laporan 100%
desa/kecamatan
Jumlah 535 0.800
Mengetahui Bandung, 30 Nopember 2018
19770225 200604 2 006 197812226 200312 2 006

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
SEMESTER II 2018
I. DATA PERORANGAN Formulir BD 2
3. PANGKAT/GOLONGAN PENATA / III-c 6. INDUK ORGANISASI : KOTA BANDUNG
SEMESTER I TAHUN 2018 JUMLAH

JUMLAH ANGKA SATUAN
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN ANGKA
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER KEGIATAN KREDIT KREDIT HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 0 0 0 0 0 0 100 0.000 ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000 sertifikat
II PELAYANAN KEBIDANAN 0
A Persiapan pelayanan kebidanan 0
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 13 24 14 18 16 8 93 0.005 0.465 kegiatan
B Pengkajian kepada klien/pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000 0.000
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus

1 38 62 51 92 57 46 346 0.0008 0.277 kegiatan
- 16 4 10 4 6 1 41 0.003 0.123 kegiatan
JUMLAH ANGKA SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
- 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0.000 kegiatan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus
2 38 62 51 92 57 46 346 0.0008 0.277 kegiatan
- 16 5 10 4 6 1 42 0.002 0.084 kegiatan
- 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0.000 kegiatan
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium :
3 0 0 0 0 0 0 0 0.0005 0.000 10 klien/pasien
darah tepi
- 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0.000 klien/pasien
darah vena
- 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0.000 klien/pasien
sekret vagina
- 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0.000 klien/pasien
sekret serviks
- 0 0 0 0 0 0 0 0.0003 0.000 10 klien/pasien
urine
- 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0.000 klien/pasien
air ketuban
4 Melakukan pemeriksaan darah : HB 0 0 0 0 0 0 0 0.0006 0.000 10 kegiatan
- Melakukan pemeriksaan darah : golongan darah 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0.000 kegiatan
5 Melakukan pemeriksaan urine protein 0 0 0 0 0 0 0 0.0005 0.000 10 kegiatan
- Melakukan pemeriksaan urine reduksi 0 0 0 0 0 0 0 0.0003 0.000 10 kegiatan
C Penegakan Diagnosa kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000 0.000

JUMLAH ANGKA SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil

- 38 62 51 92 57 46 346 0.0005 0.173 10 kegiatan
pengkajian pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah

- 16 4 10 4 6 1 41 0.001 0.041 kegiatan
pengkajian pada kasus fisiologis : Bermasalah

- pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0.000 10 kegiatan
kebidanan
D Pelaksanaan Kolaborasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000 0.000
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain dengan

- 27 25 12 71 0 0 135 0.0005 0.068 10 kegiatan
kasus fisiologis : Tanpa masalah

- 5 4 4 3 0 0 16 0.003 0.048 kegiatan
kasus fisiologis : Bermasalah

- 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0.000 10 kegiatan
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000 0.000
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada

- 38 62 51 92 57 46 346 0.0007 0.242 10 kegiatan
kasus fisiologis : Tanpa Masalah

- 16 4 10 4 6 1 41 0.003 0.123 kegiatan

- 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0.000 10 rencana
JUMLAH ANGKA SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000 0.000
Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis :

1 38 62 51 92 57 46 346 0.0005 0.173 10 kegiatan
Tanpa masalah

- 16 4 10 4 6 1 41 0.002 0.082 kegiatan
Bermasalah
Mempersiapkan pasien / klien pada kasus patologis

- 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0.000 10 kegiatan
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis :

2 38 62 51 92 57 46 346 0.0007 0.242 10 kegiatan
Tanpa masalah

- 8 4 10 4 6 1 33 0.002 0.066 kegiatan
Bermasalah
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis

- 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0.000 10 kegiatan
Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetry

3 0 0 0 0 0 0 0 0.0004 0.000 10 kegiatan
pada kasus sederhana

- 0 1 1 2 2 1 7 0.002 0.014 kegiatan
pada kasus kecil

- 0 0 0 0 1 2 3 0.005 0.015 kegiatan
pada kasus sedang
G Pelaksanaan asuhan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000 0.000

JUMLAH ANGKA SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus

1 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0.000 klien/pasien
fisiologis persalinan tanpa masalah : kala I

- 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0.000 klien/pasien
fisiologis tanpa masalah persalinan : kala II

- 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0.000 klien/pasien
fisiologis tanpa masalah persalinan : kala III

- 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0.000 klien/pasien
fisiologis tanpa masalah persalinan : kala IV
Melaksanakan asuhan kebidanan pada Ibu hamil, nifas,

- bayi, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral dan 37 61 50 90 57 46 341 0.001 0.341 10 klien/pasien
suntik : tanpa masalah

- fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan menopause, 1 1 1 2 0 0 5 0.003 0.015 klien/pasien
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR : tanpa masalah

- 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0.000 kegiatan
fisiologis persalinan bermasalah : kala I

- 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0.000 kegiatan
fisiologis persalinan bermasalah : kala II

- 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0.000 kegiatan
fisiologis persalinan bermasalah : kala III

- 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0.000 kegiatan
fisiologis persalinan bermasalah : kala IV

- bayi, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral dan 17 4 10 3 6 1 41 0.001 0.041 kegiatan
suntik : bermasalah
JUMLAH ANGKA SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
- fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan menopause, 9 0 0 1 0 0 10 0.001 0.010 kegiatan
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR : bermasalah

2 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0.000 10 kegiatan
H Pelaksanaan KIE 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000 0.000
- Melakukan KIE klien/pasien secara : individu 46 66 61 96 61 47 377 0.0008 0.302 10 kegiatan
- Melakukan KIE klien/pasien secara : kelompok 0 0 0 0 2 0 2 0.004 0.008 kegiatan
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus

- 38 62 46 92 57 46 341 0.002 0.682 klien/pasien

- 8 4 10 4 6 1 33 0.006 0.198 klien/pasien

- 0 0 0 0 0 0 0 0.0013 0.000 10 klien/pasien
I Rujukan Asuhan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000 0.000
- Melakukan rujukan klien/pasien Kasus Fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0.000 10 rujukan
- Melakukan rujukan klien / pasien Kasus Patologis 5 4 8 2 4 1 24 0.02 0.480 10 rujukan

JUMLAH ANGKA SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
J Evaluasi Asuhan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000 0.000
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien

- 38 58 51 92 57 46 342 0.006 2.052 10 laporan
pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah

- 8 4 10 4 6 1 33 0.006 0.198 10 laporan
pada kasus fisiologis : Bermasalah

- 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0.000 10 laporan
pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
K Dokumentasi Pelayana Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000 0.000
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus

- 38 62 51 92 57 46 346 0.0008 0.277 10 laporan

- 8 4 10 4 6 1 33 0.005 0.165 10 laporan

- 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0.000 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000 0.000
Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas :

- Koordinator KIA / Rawat Inap Puskesmas dengan 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0.000 tiap semester
perawatan

- 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0.000 tiap semester
penanggungjawab tugas sore dan malam
JUMLAH ANGKA SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
- Melaksanakan tugas jaga / shift : di tempat tiap 8 jam 0 0 0 0 0 0 0 0.16 0.000 tiap 8 jam
M Pelayanan Kesehatan Masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000 0.000
1 Membuat kantong persalinan 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0.000 laporan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di

2 2 40 6 64 27 4 143 0.001 0.143 kegiatan
keluarga
0 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0.000 kegiatan
Membuat laporan asuhan individu pada keluarga /

3 19 0 1 0 0 0 20 0.05 1.000 laporan
masyarakat / kelompok
Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan

4 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0.000 laporan
di tingkat desa / kecamatan

- 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0.000 laporan
di tingkat kab/kota
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kehamilan 0 0 0 3 3 1 7 0.0008 0.006 10 laporan
6 Melakukan pembinaan pada posyandu dan dasawisma 2 5 2 5 3 1 18 0.02 0.360 laporan
Melakukan pembinaan pada kader kesehatan, keluarga

- risti kesehatan, kelompok kesehatan masyarakat, kelas ibu 0 8 2 0 0 0 10 0.05 0.500 laporan
hamil
JUMLAH ANGKA SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan
7 peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan di 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0.000 laporan
tingkat desa / kecamatan

- peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan di 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0.000 laporan
tingkat kab/kota
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas

8 0 2 0 1 2 0 5 0.01 0.050 laporan
program di tingkat desa

- 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0.000 laporan
sektor di tingkat desa/kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0.000 laporan
PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000 0.000
1 Membuat karya tulis ilmiah 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0.000 makalah
2 Menyadur buku 0 0 0 0 0 0 0 2 0.000 buku
PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000 0.000
Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang

A 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000 0.000
Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta 0 0 0 0 0 0 0 1 0.000 kali

JUMLAH ANGKA SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 1 0.000 kali
Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang

B 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000 0.000
kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.000 Tahun
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000 0.000
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0.000 0.000
637 836 716 1225 751 535 4700 9.340
Mengetahui Bandung, 30 Nopember 2018
Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PELINDUNG

BIDAN
HEWAN

JUMLAH ANGKA SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
19770225 200604 2 006 197812226 200312 2 006
LEMBAR PENGECEKAN DATA KEGIATAN DATA TENAGA FUNGSIONAL BIDAN FORMULIR CL BDT (1)
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN Nama SRI CAHYANI Jabatan BIDAN
NIP 197812226 200312 2 006 Unit Kerja PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN
:
Pangkat/gol PENATA / III-c MASA PENILAIAN DES 2017 S.D MEI 2018
ongan :
ANGKA KREDIT YANG LALU : :
ruang/TMT
:
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN SATUAN: FREK KEGIATAN BOBOT NILAI JUMLAH KEGIATAN ANGKA KREDIT KETERANGAN/
HASIL BUKTI FISIK
DIUSULKAN DISETUJUI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 100 0 0 ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan sertifikat 2 0 0 sertifikat 0
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 0.005 93 0.465 kegiatan
B Pengkajian kepada klien/pasien 0 0 0 0 0
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis : kegiatan 0.0008 346 0.2768 kegiatan
Tanpa Masalah
- Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis : kegiatan 0.003 41 0.123 kegiatan
Bermasalah
- Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegiatan 0.001 0 0 kegiatan

2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus kegiatan 0.0008 346 0.2768 kegiatan
- Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus kegiatan 0.002 42 0.084 kegiatan
- Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus kegiatan 0.001 0 0 kegiatan

3 Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : darah tepi 10 klien/pasien 0.0005 0 0 10 klien/pasien
- Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : darah klien/pasien 0.003 0 0 klien/pasien

vena
- Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : sekret klien/pasien 0.003 0 0 klien/pasien

vagina
- Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : sekret klien/pasien 0.003 0 0 klien/pasien

serviks
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN SATUAN FREK KEGIATAN BOBOT NILAI JUMLAH KEGIATAN ANGKA KREDIT KETERANGAN/
HASIL BUKTI FISIK
DIUSULKAN DISETUJUI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
- Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : urine 10 klien/pasien 0.0003 0 0 10 klien/pasien
- Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : air klien/pasien 0.001 0 0 klien/pasien

ketuban
4 Melakukan pemeriksaan darah : HB 10 kegiatan 0.0006 0 0 10 kegiatan
- Melakukan pemeriksaan darah : golongan darah kegiatan 0.002 0 0 kegiatan
5 Melakukan pemeriksaan urine protein 10 kegiatan 0.0005 0 0 10 kegiatan
- Melakukan pemeriksaan urine reduksi 10 kegiatan 0.0003 0 0 10 kegiatan
C Penegakan Diagnosa kebidanan 0 0 0 0 0
- Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian 10 kegiatan 0.0005 346 0.173 10 kegiatan
- Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian kegiatan 0.001 41 0.041 kegiatan
- Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian 10 kegiatan 0.001 0 0 10 kegiatan
D Pelaksanaan Kolaborasi 0 0 0 0 0
- Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain dengan kasus 10 kegiatan 0.0005 135 0.0675 10 kegiatan
fisiologis : Tanpa masalah
- Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain dengan kasus kegiatan 0.003 16 0.048 kegiatan
- Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain dengan kasus 10 kegiatan 0.001 0 0 10 kegiatan
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan 0 0 0 0 0
- Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 10 kegiatan 0.0007 346 0.2422 10 kegiatan
- Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus kegiatan 0.003 41 0.123 kegiatan
- Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 10 rencana 0.002 0 0 10 rencana
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan 0 0 0 0 0
1 Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis : Tanpa 10 kegiatan 0.0005 346 0.173 10 kegiatan
masalah
- Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis : Bermasalah kegiatan 0.002 41 0.082 kegiatan
HASIL BUKTI FISIK
DIUSULKAN DISETUJUI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
- Mempersiapkan pasien / klien pada kasus patologis 10 kegiatan 0.002 0 0 10 kegiatan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis : Tanpa 10 kegiatan 0.0007 346 0.2422 10 kegiatan
masalah
- Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis : Bermasalah kegiatan 0.002 33 0.066 kegiatan
- Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis 10 kegiatan 0.002 0 0 10 kegiatan
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetry pada 10 kegiatan 0.0004 0 0 10 kegiatan
kasus sederhana
- Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetry pada kegiatan 0.002 7 0.014 kegiatan
kasus kecil
- Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetry pada kegiatan 0.005 3 0.015 kegiatan
kasus sedang
G Pelaksanaan asuhan kebidanan 0 0 0 0 0
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus klien/pasien 0.005 0 0 klien/pasien
- Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus klien/pasien 0.005 0 0 klien/pasien
- Melaksanakan asuhan kebidanan pada Ibu hamil, nifas, bayi, bayi 10 klien/pasien 0.001 341 0.341 10 klien/pasien
baru lahir, KB sederhana, hormonal oral dan suntik : tanpa
masalah
- Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus klien/pasien 0.003 5 0.015 klien/pasien
fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
- Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus kegiatan 0.006 0 0 kegiatan
- Melaksanakan asuhan kebidanan pada Ibu hamil, nifas, bayi, bayi kegiatan 0.001 41 0.041 kegiatan
baru lahir, KB sederhana, hormonal oral dan suntik : bermasalah
- Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus kegiatan 0.001 10 0.01 kegiatan
fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
HASIL BUKTI FISIK
DIUSULKAN DISETUJUI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus 10 kegiatan 0.006 0 0 10 kegiatan
H Pelaksanaan KIE 0 0 0 0 0
- Melakukan KIE klien/pasien secara : individu 10 kegiatan 0.0008 377 0.3016 10 kegiatan
- Melakukan KIE klien/pasien secara : kelompok kegiatan 0.004 2 0.008 kegiatan
- Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis : klien/pasien 0.002 341 0.682 klien/pasien
Tanpa Masalah
- Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis : klien/pasien 0.006 33 0.198 klien/pasien
Bermasalah
- Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis 10 klien/pasien 0.0013 0 0 10 klien/pasien
I Rujukan Asuhan Kebidanan 0 0 0 0 0
- Melakukan rujukan klien/pasien Kasus Fisiologis 10 rujukan 0.005 0 0 10 rujukan
- Melakukan rujukan klien / pasien Kasus Patologis 10 rujukan 0.02 24 0.48 10 rujukan
J Evaluasi Asuhan Kebidanan 0 0 0 0 0
- Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus 10 laporan 0.006 342 2.052 10 laporan
- Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus 10 laporan 0.006 33 0.198 10 laporan
- Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus 10 laporan 0.002 0 0 10 laporan
K Dokumentasi Pelayana Kebidanan 0 0 0 0 0
- Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis : 10 laporan 0.0008 346 0.2768 10 laporan
Tanpa Masalah
- Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis : 10 laporan 0.005 33 0.165 10 laporan
Bermasalah
- Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis 10 laporan 0.002 0 0 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 0 0 0 0 0
- Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas : tiap semester 0.006 0 0 tiap semester
Koordinator KIA / Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan
- Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas : tiap semester 0.001 0 0 tiap semester
HASIL BUKTI FISIK
DIUSULKAN DISETUJUI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
- Melaksanakan tugas jaga / shift : di tempat tiap 8 jam tiap 8 jam 0.16 0 0 tiap 8 jam
M Pelayanan Kesehatan Masyarakat 0 0 0 0 0
1 Membuat kantong persalinan laporan 0.001 0 0 laporan
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga kegiatan 0.001 143 0.143 kegiatan
0 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga kegiatan 0.005 0 0 kegiatan
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga / masyarakat / laporan 0.05 20 1 laporan
kelompok
4 Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan di laporan 0.03 0 0 laporan

- Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan di laporan 0.03 0 0 laporan

tingkat kab/kota
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kehamilan 10 laporan 0.0008 7 0.0056 10 laporan
6 Melakukan pembinaan pada posyandu dan dasawisma laporan 0.02 18 0.36 laporan
- Melakukan pembinaan pada kader kesehatan, keluarga risti laporan 0.05 10 0.5 laporan
kesehatan, kelompok kesehatan masyarakat, kelas ibu hamil
7 Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta laporan 0.008 0 0 laporan
masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat desa / kecamatan
- Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta laporan 0.03 0 0 laporan
masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat kab/kota
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas program laporan 0.01 5 0.05 laporan
di tingkat desa
- Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas sektor di laporan 0.03 0 0 laporan
tingkat desa/kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan 0.06 0 0 laporan

HASIL BUKTI FISIK
DIUSULKAN DISETUJUI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4700
Jumlah 9.340
TIM PENILAI Bandung, 30 Nopember 2018

PETUGAS PEMERIKSA PETUGAS PENGELOLA
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….

NIP NIP NIP
JUMLAH VOLUME
NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN SATUAN HASIL
KEGIATAN
0
1 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota Tahun 143
2 Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan Tahun 0
3 Perolehan penghargaan /Tanda Jasa Tahun 0
4 Mendapat tanda jasa Satya Lancana Karya Satya 10 thn Penghargaan 0
JUMLAH 143
JUMLAH
JUMLAH ANGKA KETERANGAN/
KREDIT BUKTI FISIK
0.143 Tahun
0 Tahun
0 Tahun
0 Penghargaan
0.143
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
dr. RIYANTI
NIP
: 19770225 200604 2 006
Pangkat/golongan
: ruang/TMT
PENATA / III-c
Jabatan
: Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN
Unit
: Kerja
UPT PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN
:
Menyatakan bahwa :
Nama
SRI CAHYANI
NIP
: 197812226 200312 2 006
Pangkat/golongan
: ruang/TMT
PENATA / III-c
Jabatan
:
BIDAN
Unit
: Kerja
PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN
:
Telah melakukan kegiatan pelayanan laboratorium kesehatan :
JUMLAH KETERAN
JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA GAN/
NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN SEMESTER ANGKA
HASIL KEGIATA KREDIT BUKTI
KREDIT
N FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
SEMESTER I
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah TAHUN 2018 ijazah 0 100 0 ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang kebidanan sertifikat 0 2 0 sertifikat
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 93 0.005 0.465 kegiatan
B Pengkajian kepada klien/pasien 0 0 0 0 0

1 kegiatan 346 0.0008 0.2768 kegiatan

- kegiatan 41 0.003 0.123 kegiatan

- kegiatan 0 0.001 0 kegiatan




3 10 klien/pasien 0 0.0005 0 10 klien/pasien
darah tepi

- klien/pasien 0 0.003 0 klien/pasien
darah vena

sekret vagina

sekret serviks

- 10 klien/pasien 0 0.0003 0 10 klien/pasien
urine

air ketuban
4 Melakukan pemeriksaan darah : HB 10 kegiatan 0 0.0006 0 10 kegiatan
- Melakukan pemeriksaan darah : golongan darah kegiatan 0 0.002 0 kegiatan
5 Melakukan pemeriksaan urine protein 10 kegiatan 0 0.0005 0 10 kegiatan
- Melakukan pemeriksaan urine reduksi 10 kegiatan 0 0.0003 0 10 kegiatan
C Penegakan Diagnosa kebidanan 0 0 0 0 0

- 10 kegiatan 346 0.0005 0.173 10 kegiatan
pengkajian pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah

pengkajian pada kasus fisiologis : Bermasalah
- pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan 10 kegiatan 0 0.001 0 10 kegiatan
kebidanan
JUMLAH KETERAN
JUMLAH
KREDIT
N FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
D Pelaksanaan Kolaborasi 0 0 0 0 0

kasus fisiologis : Tanpa masalah


- 10 kegiatan 0 0.001 0 10 kegiatan
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan 0 0 0 0 0

kasus fisiologis : Tanpa Masalah


- 10 rencana 0 0.002 0 10 rencana
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan 0 0 0 0 0

1 10 kegiatan 346 0.0005 0.173 10 kegiatan
Tanpa masalah

Bermasalah
Mempersiapkan pasien / klien pada kasus patologis


2 10 kegiatan 346 0.0007 0.2422 10 kegiatan
Tanpa masalah

Bermasalah
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis


3 10 kegiatan 0 0.0004 0 10 kegiatan
pada kasus sederhana

pada kasus kecil

pada kasus sedang
G Pelaksanaan asuhan kebidanan 0 0 0 0 0

1 klien/pasien 0 0.005 0 klien/pasien



- bayi, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral dan 10 klien/pasien 341 0.001 0.341 10 klien/pasien
- fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klien/pasien 5 0.003 0.015 klien/pasien



- bayi, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral dan kegiatan 41 0.001 0.041 kegiatan
suntik : bermasalah
- fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan menopause, kegiatan 10 0.001 0.01 kegiatan
2 10 kegiatan 0 0.006 0 10 kegiatan
H Pelaksanaan KIE 0 0 0 0 0
- Melakukan KIE klien/pasien secara : individu 10 kegiatan 377 0.0008 0.3016 10 kegiatan
- Melakukan KIE klien/pasien secara : kelompok kegiatan 2 0.004 0.008 kegiatan

- klien/pasien 341 0.002 0.682 klien/pasien
JUMLAH KETERAN
JUMLAH
KREDIT
N FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
- klien/pasien 33 0.006 0.198 klien/pasien

- 10 klien/pasien 0 0.0013 0 10 klien/pasien
I Rujukan Asuhan Kebidanan 0 0 0 0 0
- Melakukan rujukan klien/pasien Kasus Fisiologis 10 rujukan 0 0.005 0 10 rujukan
- Melakukan rujukan klien / pasien Kasus Patologis 10 rujukan 24 0.02 0.48 10 rujukan
J Evaluasi Asuhan Kebidanan 0 0 0 0 0

- 10 laporan 342 0.006 2.052 10 laporan

- 10 laporan 33 0.006 0.198 10 laporan

- 10 laporan 0 0.002 0 10 laporan
K Dokumentasi Pelayana Kebidanan 0 0 0 0 0

- 10 laporan 346 0.0008 0.2768 10 laporan

- 10 laporan 33 0.005 0.165 10 laporan

- 10 laporan 0 0.002 0 10 laporan
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 0 0 0 0 0

- Koordinator KIA / Rawat Inap Puskesmas dengan tiap semester 0 0.006 0 tiap semester
perawatan
- tiap semester 0 0.001 0 tiap semester
- Melaksanakan tugas jaga / shift : di tempat tiap 8 jam tiap 8 jam 0 0.16 0 tiap 8 jam
M Pelayanan Kesehatan Masyarakat 0 0 0 0 0
1 Membuat kantong persalinan laporan 0 0.001 0 laporan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di

keluarga
0 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga kegiatan 0 0.005 0 kegiatan
Membuat laporan asuhan individu pada keluarga /

3 laporan 20 0.05 1 laporan
masyarakat / kelompok

4 laporan 0 0.03 0 laporan
di tingkat desa / kecamatan

- laporan 0 0.03 0 laporan
di tingkat kab/kota
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kehamilan 10 laporan 7 0.0008 0.0056 10 laporan
6 Melakukan pembinaan pada posyandu dan dasawisma laporan 18 0.02 0.36 laporan
Melakukan pembinaan pada kader kesehatan, keluarga

- risti kesehatan, kelompok kesehatan masyarakat, kelas ibu laporan 10 0.05 0.5 laporan
hamil
7 peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan di laporan 0 0.008 0 laporan
- peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan di laporan 0 0.03 0 laporan
tingkat kab/kota
8 laporan 5 0.01 0.05 laporan
program di tingkat desa

- laporan 0 0.03 0 laporan
sektor di tingkat desa/kecamatan
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan 0 0.06 0 laporan
4700
Jumlah 9.340
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 30 Nopember 2018

Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN
JUMLAH KETERAN
JUMLAH
KREDIT
N FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
dr. RIYANTI
19770225 200604 2 006
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL KEBIDANAN

Masa Penilaian Juni 2018 s/d Nopember 2018 Formul;ir BD 3
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama SRI CAHYANI
2 NIP 197812226 200312 2 006
3 Nomor Seri KARPEG M067445
4 Tempat dan tanggal lahir BANDUNG, 26 DESEMBER 1978
5 Jenis Kelamin PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D.IV KEBIDANAN
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT PENATA / III-c
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama BIDAN
Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru
10 Unit Kerja PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN
ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV 0 0
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya …………………….. 0 0
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.465 0.465
B Pengkajian kepada klien/pasien 0 0
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah 0.2768 0.2768
- Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah 0.123 0.123
- Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah 0.2768 0.2768
- Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah 0.084 0.084
- Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0
3 Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : darah tepi 0 0
- Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : darah vena 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8
- Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : sekret vagina 0 0
- Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : sekret serviks 0 0
- Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : urine 0 0
- Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium : air ketuban 0 0
4 Melakukan pemeriksaan darah : HB 0 0
- Melakukan pemeriksaan darah : golongan darah 0 0
5 Melakukan pemeriksaan urine protein 0 0
- Melakukan pemeriksaan urine reduksi 0 0
C Penegakan Diagnosa kebidanan 0 0
- Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah 0.173 0.173
- Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis : Bermasalah 0.041 0.041
- Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0
D Pelaksanaan Kolaborasi 0 0
- Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain dengan kasus fisiologis : Tanpa masalah 0.0675 0.0675
- Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain dengan kasus fisiologis : Bermasalah 0.048 0.048
- Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain dengan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan 0 0
- Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah 0.2422 0.2422
- Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis : Bermasalah 0.123 0.123
1 2 3 4 5 6 7 8
- Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan 0 0
1 Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis : Tanpa masalah 0.173 0.173
- Mempersiapkan pasien / klien pada kasus fisiologis : Bermasalah 0.082 0.082
- Mempersiapkan pasien / klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis : Tanpa masalah 0.2422 0.2422
- Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis : Bermasalah 0.066 0.066
- Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetry pada kasus sederhana 0 0
- Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetry pada kasus kecil 0.014 0.014
- Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetry pada kasus sedang 0.015 0.015
G Pelaksanaan asuhan kebidanan 0 0
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis persalinan tanpa masalah : kala I 0 0
- Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan : kala II 0 0
- Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan : kala III 0 0
- Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan : kala IV 0 0
Melaksanakan asuhan kebidanan pada Ibu hamil, nifas, bayi, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral dan
- 0.341 0.341
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
- 0.015 0.015
- Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis persalinan bermasalah : kala I 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8
- Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis persalinan bermasalah : kala II 0 0
- Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis persalinan bermasalah : kala III 0 0
- Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis persalinan bermasalah : kala IV 0 0
Melaksanakan asuhan kebidanan pada Ibu hamil, nifas, bayi, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral dan
- 0.041 0.041
suntik : bermasalah
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
- 0.01 0.01
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0
H Pelaksanaan KIE 0 0
- Melakukan KIE klien/pasien secara : individu 0.3016 0.3016
- Melakukan KIE klien/pasien secara : kelompok 0.008 0.008
- Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah 0.682 0.682
- Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah 0.198 0.198
- Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0
I Rujukan Asuhan Kebidanan 0 0
- Melakukan rujukan klien/pasien Kasus Fisiologis 0 0
- Melakukan rujukan klien / pasien Kasus Patologis 0.48 0.48
J Evaluasi Asuhan Kebidanan 0 0
- Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis : Tanpa Masalah 2.052 2.052
- Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis : Bermasalah 0.198 0.198
- Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8
K Dokumentasi Pelayana Kebidanan 0 0
- Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis : Tanpa Masalah 0.2768 0.2768
- Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis : Bermasalah 0.165 0.165
- Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 0 0
- Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas : Koordinator KIA / Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan 0 0
- Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas : penanggungjawab tugas sore dan malam 0 0
- Melaksanakan tugas jaga / shift : di tempat tiap 8 jam 0 0
M Pelayanan Kesehatan Masyarakat 0 0
1 Membuat kantong persalinan 0 0
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 0.143 0.143
0 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga 0 0
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga / masyarakat / kelompok 1 1
4 Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat desa / kecamatan 0 0
- Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat kab/kota 0 0
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kehamilan 0.0056 0.0056
6 Melakukan pembinaan pada posyandu dan dasawisma 0.36 0.36
Melakukan pembinaan pada kader kesehatan, keluarga risti kesehatan, kelompok kesehatan masyarakat, kelas ibu
- 0.5 0.5
hamil
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat
7 0 0
desa / kecamatan
1 2 3 4 5 6 7 8
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakan dan peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat
- 0 0
kab/kota
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas program di tingkat desa 0.05 0.05
- Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas sektor di tingkat desa/kecamatan 0 0
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 9.340 9.340
1 2 3 4 5 6 7 8
IV Pelayanan Kesehatan Masyarakat
A 0
1 Mengikuti seminar sebagai peserta 0 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 0 0 0
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0 9.340 9.340

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama dr. RIYANTI 1
2 NIP 19770225 200604 2 006 2
3 Pangkat/Gol PENATA / III-c 3
4 Jabatan Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN 4
5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN 5
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai bobot nilai x kuantitas
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.12

B Pengkajian Kepada Klien / Pasien
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan #REF! #REF!

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi
3 #REF! #REF!
kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
4 #REF! #REF!
kegawatdaruratan
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada
0.005 0.6
Kegawatdaruratan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
0.006 0.72
kegawatdaruratan
E Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 0.008 0.96
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan #REF! #REF!
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis #REF! #REF!
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan #REF! #REF!
G Pelayanan Asuhan Kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada
1 0.004 0.48
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I
H Pelaksanaan KIE
Melakukan KIE klien / pasien secara individu pada kasus
0.06 3.6
patologis kegawatdaruratan
1 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis 0.03 0.3

Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada
1 0.002 0.02
kasus fisiologis tanpa masalah
K PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis ilmiah 3.5 3.5
L PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A
Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 1 1
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0.175 0.175
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa 0 0
JUMLAH #REF!
Pejabat Penilai,
dr. RIYANTI
19770225 200604 2 006
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A

Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan
pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian pemanfaat
kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
ERJA
PIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama SRI CAHYANI Nama SRI CAHYANI
NIP 197812226 200312 2 006 NIP 197812226 200312 2 006
Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III-c Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III-c
Jabatan BIDAN Jabatan BIDAN
Unit Kerja PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN Unit Kerja PUSKESMAS PELINDUNG HEW
TARGET REALISASI
KUAL
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT /MUT WAKTU
U
bobot nilai x
kuantitas
120 kegiatan 100 1 Bulan - 0.01 13 kegiatan 80 1

-
120 kegiatan 100 1 Bulan - #REF! 38 kegiatan 80 1
120 kegiatan 100 1 Bulan - 0.01 16 kegiatan 80 1
-
10 10
120 100 1 Bulan - - 0 80 1
klien/pasien klien/pasien
-
120 klien/pasien 100 1 Bulan - - 0 klien/pasien 80 1
-
10 10
120 100 1 Bulan - #REF! 0 80 1
klien/pasien klien/pasien
120 klien/pasien #REF! 0 klien/pasien 80
120 10 kegiatan 100 1 Bulan - #REF! 0 10 kegiatan 80 1
120 10 laporan 100 1 Bulan - - 0 10 laporan 80 1
60 10 laporan 100 1 Bulan - - 0 10 laporan 80 1
10 10 laporan 100 1 Bulan - 0.05 16 10 laporan 80 1

-
tiap
10 100 1 Bulan - - 0 tiap semester 80 1
semester
-
1 tiap 8 jam 100 1 Bulan - 17.50 5 tiap 8 jam 80 1
1 kegiatan 100 1 Bulan #REF! #REF! kegiatan 80 1
1 kegiatan 100 1 Bulan - #REF! #REF! kegiatan 80 1
1 laporan 100 1 Bulan #REF! #REF! laporan 80 1
1 sertifikat 100 1 Bulan - 1 TAHUN 80 12
1405 #REF! #REF!
Bekasi , 02 Januari 2015 catatan : nilai ijasah ( 1 ) dan sttpl ( 1 ) = 1057-2=1

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
SRI CAHYANI
197812226 200312 2 006
ILAYAH III.A
kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian
engendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten,
IPIL YANG DINILAI
SRI CAHYANI
197812226 200312 2 006
PENATA / III-c
BIDAN
PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN
REALISASI
WAKTU BIAYA
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan -
Bulan
Bulan
) dan sttpl ( 1 ) = 1057-2=1055

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI S
1 Nama dr. RIYANTI 1 Nama
2 NIP 19770225 200604 2 006 2 NIP
3 Pangkat/Gol PENATA / III-c 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN 5 Unit Kerja
T
KUANT/OUTPUT
A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai bobot nilai x kuantitas
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.12 120
B Pengkajian Kepada Klien / Pasien
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan #REF! #REF! 120

3 #REF! #REF! 120
kebidanan
4 #REF! #REF! 120
kegawatdaruratan
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
0.005 0.6 120
Kegawatdaruratan
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
0.006 0.72 120
kegawatdaruratan
E Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 0.008 0.96 120
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan #REF! #REF! 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis #REF! #REF! 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan #REF! #REF! 120
G Pelayanan Asuhan Kebidanan

1 0.004 0.48 120
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I
H Pelaksanaan KIE
0.06 3.6 60
patologis kegawatdaruratan
1 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis 0.03 0.3 10

Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada
1 0.002 0.02 10
kasus fisiologis tanpa masalah
K PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis ilmiah 3.5 3.5 1
L PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A
Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 1 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 1 1 1
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0.175 0.175 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa 0 0 0
JUMLAH #REF! 1404
Pejabat Penilai,
dr. RIYANTI
19770225 200604 2 006
A
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama SRI CAHYANI Nama SRI CAHYANI
NIP 197812226 200312 2 006 NIP 197812226 200312 2 006
Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III-c Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III-c
Jabatan BIDAN Jabatan BIDAN
Unit Kerja PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN Unit Kerja PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN
TARGET REALISASI
KUAL
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT /MUT WAKTU
U
bobot nilai x
kuantitas
kegiatan 100 12 Bulan - 0.02 24 kegiatan 80 12 Bulan
kegiatan 100 12 Bulan - #REF! 62 kegiatan 80 12 Bulan
kegiatan 100 12 Bulan - 0.00 5 kegiatan 80 12 Bulan
-
10
100 12 Bulan - - 0 10 klien/pasien 80 12 Bulan
klien/pasien
-
klien/pasien 100 12 Bulan - - 0 klien/pasien 80 12 Bulan
-
10
100 12 Bulan - #REF! 0 10 klien/pasien 80 12 Bulan
klien/pasien
klien/pasien #REF! 0 klien/pasien 80
10 kegiatan 100 12 Bulan - #REF! 0 10 kegiatan 80 12 Bulan
10 laporan 100 12 Bulan - - 0 10 laporan 80 12 Bulan
10 laporan 100 12 Bulan - - 0 10 laporan 80 12 Bulan
-
10 laporan 100 12 Bulan - 0.01 4 10 laporan 80 12 Bulan
-
tiap
100 12 Bulan - - 0 tiap semester 80 12 Bulan
semester
-
tiap 8 jam 100 12 Bulan - - 0 tiap 8 jam 80 12 Bulan
kegiatan 100 12 Bulan - 0 kegiatan 80 12 Bulan
kegiatan 100 12 Bulan - - 0 kegiatan 80 12 Bulan
laporan 100 12 Bulan #REF! #REF! laporan 80 12 Bulan
sertifikat 100 12 Bulan - 0 sertifikat 80 12 Bulan
#REF! #REF!
Bekasi , 01 Februari 2015

SRI CAHYANI
197812226 200312 2 006
ANG DINILAI
YANI
6 200312 2 006
III-c
MAS PELINDUNG HEWAN

ASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
BIAYA
SKP
-
-
-
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. RIYANTI 1 Nama SRI CAHYANI
2 NIP 19770225 200604 2 006 2 NIP 197812226 200312 2 006
3 Pangkat/Gol PENATA / III-c 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III-c
4 Jabatan Plt. KEPALA UPT PUSK 4 Jabatan BIDAN
5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS PELIN 5 Unit Kerja PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN
TARGET
III. KEGIATAN TUGAS
NO AK KUAL/MUT
JABATAN KUANT/OUTPUT WAKTU
U
Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 kegiatan 100 12 Bulan
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
Melaksanakan anamnesa
2 klien/pasien patologi #REF! #REF! 120 kegiatan 100 12 Bulan
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien/
3 #REF! #REF! 120 kegiatan 100 12 Bulan
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
dengan hasil pengkajian 0.005 0.6 120 kegiatan 100 12 Bulan
pada Kegawatdaruratan
Pelaksanaan
D
Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
10
dengan tim kesehatan lain 0.006 0.72 120 100 12 Bulan
klien/pasien
pada kegawatdaruratan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
operasional asuhan 0.008 0.96 120 klien/pasien 100 12 Bulan
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
10
1 pelayanan asuhan #REF! #REF! 120 100 12 Bulan
klien/pasien
kebidanan
Mempersiapkan alat dan
2 #REF! #REF! 120 klien/pasien
obat pada kasus patologis
3 obat pada #REF! #REF! 120 10 kegiatan 100 12 Bulan
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 10 laporan 100 12 Bulan
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE: I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu
0.06 3.6 60 10 laporan 100 12 Bulan
pada kasus patologis
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/ tiap
1 0.002 0.02 10 100 12 Bulan
pasien pada kasus semester
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 3.5 1 tiap 8 jam 100 12 Bulan
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 1 1 kegiatan 100 12 Bulan
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 0.175 1 laporan 100 12 Bulan
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100 12 Bulan
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH #REF! 1404
Bekasi , 01 Maret 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

19770225 200604 2 006 197812226 200312 2 006
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama SRI CAHYANI
NIP 197812226 200312 2 006
Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III-c
Jabatan BIDAN
G HEWAN Unit Kerja PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN
REALISASI
KUAL/MUT
BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
bobot nilai x kuantitas
- 0.01 14 kegiatan 80 12 Bulan -
- #REF! 51 kegiatan 80 12 Bulan -
- 0.01 10 kegiatan 80 12 Bulan -
-
10
- - 0 80 12 Bulan -
klien/pasien
-
- - 0 klien/pasien 80 12 Bulan -
-
10
- #REF! 0 80 12 Bulan -
klien/pasien
#REF! 0 klien/pasien 80
- #REF! 0 10 kegiatan 80 12 Bulan -
- - 0 10 laporan 80 12 Bulan -
- - 0 10 laporan 80 12 Bulan -
-
- 0.03 10 10 laporan 80 12 Bulan -
-
tiap
- - 0 80 12 Bulan -
semester
-
- 14.00 4 tiap 8 jam 80 12 Bulan -
- 0 kegiatan 80 12 Bulan
- - 0 kegiatan 80 12 Bulan -
- 0 laporan 80 12 Bulan
- sertifikat 80 12 Bulan
#REF! 99
t 2015
Yang Dinilai
NI
2 2 006
2 NIP 19770225 200604 2 006 2 NIP 197812226 200312 2 006
TARGET
III. KEGIATAN TUGAS
NO AK KUAL/MUT
JABATAN KUANT/OUTPUT
U
Persiapan
bobot
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 kegiatan 100
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
2 klien/pasien patologi #REF! #REF! 120 kegiatan 100
Melaksanakan
kebidanan
3 #REF! #REF! 120 kegiatan 100
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan fisik
pemeriksaan
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
dengan hasil pengkajian 0.005 0.6 120 kegiatan 100
Pelaksanaan
D
Kolaborasi
10
dengan tim kesehatan lain 0.006 0.72 120 100
klien/pasien
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
operasional asuhan 0.008 0.96 120 klien/pasien 100
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
10
1 pelayanan asuhan #REF! #REF! 120 100
klien/pasien
kebidanan
3 obat pada #REF! #REF! 120 10 kegiatan 100
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 10 laporan 100
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE: I
0.06 3.6 60 10 laporan 100
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
1 0.002 0.02 10 100
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 3.5 1 tiap 8 jam 100
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 1 1 kegiatan 100
sebagai peserta
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 0.175 1 laporan 100
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100
JUMLAH #REF! 1404
Bekasi , 02 April 2015


19770225 200604 2 006 197812226 200312 2 006
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
SRI CAHYANI Nama SRI CAHYANI
197812226 200312 2 006 NIP 197812226 200312 2 006
PENATA / III-c Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III-c
BIDAN Jabatan BIDAN
PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN Unit Kerja PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U
bobot nilai x
kuantitas
12 Bulan - 0.02 18 kegiatan 80 12 Bulan
12 Bulan - #REF! 92 kegiatan 80 12 Bulan
-
10
12 Bulan - - 0 80 12 Bulan
klien/pasien
-
12 Bulan - - 0 klien/pasien 80 12 Bulan
-
10
12 Bulan - #REF! 0 80 12 Bulan
klien/pasien
12 Bulan - #REF! 0 10 kegiatan 80 12 Bulan
12 Bulan - - 0 10 laporan 80 12 Bulan
12 Bulan - - 0 10 laporan 80 12 Bulan

-
12 Bulan - 0.01 4 10 laporan 80 12 Bulan
-
tiap
12 Bulan - - 0 80 12 Bulan
semester
-
12 Bulan - 10.50 3 tiap 8 jam 80 12 Bulan
12 Bulan #REF! #REF! kegiatan 80 12 Bulan
12 Bulan - #REF! #REF! kegiatan 80 12 Bulan
12 Bulan #REF! #REF! laporan 80 12 Bulan
12 Bulan - sertifikat 80 12 Bulan
#REF! #REF!
Bekasi , 02 April 2015

SRI CAHYANI
197812226 200312 2 006
G HEWAN
BIAYA
-
-
-
2 NIP 19770225 200604 2 006 2 NIP 197812226 200312 2 006
5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS PELIN 5 Unit Kerja PUSKESMAS PELINDUNG HEWA
TARGET
III. KEGIATAN TUGAS
NO AK KUAL/MUT
JABATAN KUANT/OUTPUT
U
Persiapan
bobot
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 kegiatan 100
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
2 klien/pasien patologi #REF! #REF! 120 kegiatan 100
Melaksanakan
kebidanan
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
dengan hasil pengkajian 0.005 0.6 120 kegiatan 100
Pelaksanaan
D
Kolaborasi
10
dengan tim kesehatan lain 0.006 0.72 120 100
klien/pasien
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
operasional asuhan 0.008 0.96 120 klien/pasien 100
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
10
1 pelayanan asuhan #REF! #REF! 120 100
klien/pasien
kebidanan
3 obat pada #REF! #REF! 120 10 kegiatan 100
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE: I
0.06 3.6 60 10 laporan 100
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
1 0.002 0.02 10 100
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 3.5 1 tiap 8 jam 100
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
sebagai peserta
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 0.175 1 laporan 100
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100
JUMLAH #REF! 1404
Bekasi, 02 Mei 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang D

19770225 200604 2 006 197812226 200312 2 00
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
197812226 200312 2 006 NIP 197812226 200312 2 006
BIDAN Jabatan BIDAN
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
U
bobot nilai x
kuantitas
12 Bulan - - 0 kegiatan 80 12 Bulan
-
10
12 Bulan - - 0 80 12 Bulan
klien/pasien
-
12 Bulan - - 0 klien/pasien 80 12 Bulan
-
10
12 Bulan - #REF! #REF! 80 12 Bulan
klien/pasien
#REF! #REF! klien/pasien 80
12 Bulan - #REF! #REF! 10 kegiatan 80 12 Bulan
12 Bulan - #REF! #REF! 10 laporan 80 12 Bulan

-
-
tiap
12 Bulan - #REF! #REF! 80 12 Bulan
semester
-
12 Bulan - #REF! #REF! tiap 8 jam 80 12 Bulan
12 Bulan #REF! #REF! kegiatan 80 12 Bulan
12 Bulan - #REF! #REF! kegiatan 80 12 Bulan
12 Bulan #REF! #REF! laporan 80 12 Bulan
12 Bulan - sertifikat 80 12 Bulan
#REF! #REF!
Bekasi, 02 Mei 2015

SRI CAHYANI
197812226 200312 2 006
G HEWAN
BIAYA
-
-
-
2 NIP 19770225 200604 2 006 2 NIP 197812226 200312 2 006
TARGET
III. KEGIATAN TUGAS
NO AK KUAL/MUT
U
Persiapan
bobot
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 kegiatan 100 12
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
2 klien/pasien patologi #REF! #REF! 120 kegiatan 100 12
Melaksanakan
kebidanan
3 #REF! #REF! 120 kegiatan 100 12
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik
4 #REF! #REF! 120 kegiatan 100 12
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
dengan hasil pengkajian 0.005 0.06 120 kegiatan 100 12
Pelaksanaan
D
Kolaborasi
10
dengan tim kesehatan lain 0.006 0.072 120 100 12
klien/pasien
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
operasional asuhan 0.008 0.096 120 klien/pasien 100 12
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
10
1 pelayanan asuhan #REF! #REF! 120 100 12
klien/pasien
kebidanan
3 obat pada #REF! #REF! 120 10 kegiatan 100 12
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 10 laporan 100 12
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE: I
0.06 0.36 60 10 laporan 100 12
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
1 pasien pada kasus 0.03 0.03 10 10 laporan 100 12
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
1 0.002 0.02 10 100 12
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 3.5 1 tiap 8 jam 100 12
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 1 1 kegiatan 100 12
sebagai peserta
2 1 1 1 kegiatan 100 12
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 0.175 1 laporan 100 12
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100 12
JUMLAH #REF! 1404
Bekasi , 02 Juni 2015


19770225 200604 2 006 197812226 200312 2 006
NG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
NI Nama SRI CAHYANI
00312 2 006 NIP 197812226 200312 2 006
-c Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III-c
Jabatan BIDAN
S PELINDUNG HEWAN Unit Kerja PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN
GET REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
bobot nilai x
kuantitas
Bulan - 0.01 8 kegiatan 80 12 Bulan -
Bulan - #REF! 46 kegiatan 80 12 Bulan -
Bulan - 0.0 1 kegiatan 80 12 Bulan -
Bulan - - 0 10 klien/pasien 80 12 Bulan -
Bulan - - 0 klien/pasien 80 12 Bulan -
Bulan - #REF! 0 10 klien/pasien 80 12 Bulan -
Bulan - #REF! 0 10 kegiatan 80 12 Bulan -
Bulan - - 0 10 laporan 80 12 Bulan -
Bulan - - 0 10 laporan 80 12 Bulan -

-
Bulan - 0.00 1 10 laporan 80 12 Bulan -
Bulan - - 0 tiap semester 80 12 Bulan -
Bulan - 3.50 1 tiap 8 jam 80 12 Bulan -
Bulan 1 1 kegiatan 80 12 Bulan
Bulan - - 0 kegiatan 80 12 Bulan -
Bulan 0.175 1 laporan 80 12 Bulan
Bulan - sertifikat 80 12 Bulan
#REF! 60
asi , 02 Juni 2015

egeri Sipil Yang Dinilai
RI CAHYANI
2226 200312 2 006
2 NIP 19770225 200604 2 006 2 NIP 197812226 200312 2 006
TARGET
III. KEGIATAN TUGAS
NO AK KUAL/MUT
U
Persiapan
bobot
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.72 720 kegiatan 100 12 Bulan
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
2 klien/pasien patologi #REF! #REF! 720 kegiatan 100 12 Bulan
Melaksanakan
kebidanan
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
dengan hasil pengkajian 0.005 0.36 720 kegiatan 100 12 Bulan
Pelaksanaan
D
Kolaborasi
10
dengan tim kesehatan lain 0.006 0.432 720 100 12 Bulan
klien/pasien
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
operasional asuhan 0.008 0.576 720 klien/pasien 100 12 Bulan
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
10
1 pelayanan asuhan #REF! #REF! 720 100 12 Bulan
klien/pasien
kebidanan
2 #REF! #REF! 720 klien/pasien 100 12 Bulan
3 obat pada #REF! #REF! 720 10 kegiatan 100 12 Bulan
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE: I
0.06 2.16 360 10 laporan 100 12 Bulan
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
1 0.002 0.12 60 100 12 Bulan
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 21 6 tiap 8 jam 100 12 Bulan
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
sebagai peserta
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
bidang kebidanan
Menjadi anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 1.05 6 laporan 100 12 Bulan
anggota
Perolehan
C 0 0 1 sertifikat 100 12 Bulan
JUMLAH #REF! 8425
Bekasi , 02 Juni 2015


19770225 200604 2 006 197812226 200312 2 006
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama SRI CAHYANI
NIP 197812226 200312 2 006
Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III-c
Jabatan BIDAN
G HEWAN Unit Kerja PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN
REALISASI
KUAL/MUT
BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
- 0.09 93 0 100 12 Bulan -
- #REF! 289 0 90 12 Bulan -
- #REF! 35 0 80 12 Bulan -
- #REF! 0 0 80 12 Bulan -
- 0.0 36 0 80 12 Bulan -
- - 0 0 80 12 Bulan -
- - 0 0 80 12 Bulan -
- #REF! #REF! 0 80 12 Bulan -
#REF! #REF! 0 80 12 Bulan
- #REF! #REF! 0 80 12 Bulan -
- #REF! #REF! 1 80 12 Bulan -
- #REF! #REF! 0 80 12 Bulan -

- #REF! #REF! 0 80 12 Bulan -
- #REF! #REF! 0 80 12 Bulan -
- #REF! #REF! 0 80 12 Bulan -
- #REF! #REF! 0 80 12 Bulan -
- 1 sertifikat 80 12 Bulan
#REF! #REF!
2015
Yang Dinilai
NI
2 2 006
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIN
1 Nama dr. RIYANTI 1 Nama
2 NIP 19770225 200604 2 006 2 NIP
3 Pangkat/Gol PENATA / III-c 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN 5 Unit Kerja
TARGET
KUANT/OUTPUT
Persiapan
A Pelayanan bobot nilai bobot nilai x kuantitas
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.72 720 kegiatan
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
2 klien/pasien patologi #REF! 720 kegiatan
Melaksanakan
kebidanan
3 #REF! 720 kegiatan
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan fisik
pemeriksaan
4 #REF! 720 kegiatan
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
5 dengan hasil pengkajian 0.36 720 kegiatan
Pelaksanaan
D
Kolaborasi
10
6 dengan tim kesehatan lain 0.432 720
klien/pasien
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
7 operasional asuhan 0.576 720 klien/pasien
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
10
8 pelayanan asuhan #REF! 720
klien/pasien
kebidanan
9 #REF! 720 klien/pasien
10 obat pada #REF! 720 10 kegiatan
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
11 pasien pada kasus 2.88 720 10 laporan
persalinan - Kala : I
H Pelaksanaan KIE
12 2.16 360 10 laporan
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
13 pasien pada kasus 0.18 60 10 laporan
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
14 0.12 60
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
15 21 6 tiap 8 jam
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
16 6 6 kegiatan
sebagai peserta
17 6 6 kegiatan
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
bidang kebidanan
Menjadi anggota
18 organisasi profesi sebagai 1.05 6 laporan
anggota
Perolehan
C 0 1 sertifikat
JUMLAH #REF! 8425
Bekasi, 02
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri S
dr. RIYANTI SRI CA

19770225 200604 2 006 197812226 20
A
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
197812226 200312 2 006 NIP 197812226 200312 2 006
BIDAN Jabatan BIDAN
TARGET REALISASI
KUAL/MUT KUAL/MUT
U U
100 12 Bulan - 0.09 93 kegiatan 100 12
100 12 Bulan - #REF! 346 kegiatan 100 12
100 12 Bulan - 0.02 42 kegiatan 100 12
10
100 12 Bulan - - 0 100 12
klien/pasien
100 12 Bulan - - 0 klien/pasien 100 12
10
100 12 Bulan - #REF! 0 100 12
klien/pasien
100 12 Bulan #REF! 0 klien/pasien 100 12
100 12 Bulan - #REF! 0 10 kegiatan 100 12
100 12 Bulan - - 0 10 laporan 100 12

100 12 Bulan - 2.08 346 10 laporan 100 12
100 12 Bulan - - 0 10 laporan 100 12
tiap
100 12 Bulan - - 0 100 12
semester
100 12 Bulan - - 0 tiap 8 jam 100 12
100 12 Bulan 143.00 143 kegiatan 100 12
100 12 Bulan - - 0 kegiatan 100 12
100 12 Bulan - 0 laporan 100 12
100 12 Bulan - 0 sertifikat 100 12
#REF! 1011
Bekasi, 02 Juni 2015

SRI CAHYANI
197812226 200312 2 006
NG DINILAI
NI
00312 2 006
-c
S PELINDUNG HEWAN
LISASI
WAKTU BIAYA
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan
Bulan -
Bulan
Bulan
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJ
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30juNI 2015
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7
A Persiapan Pelayanan Kebidanan

Mempersiapkan pelayanan kebidanan
1 0.72 720 kegiatan 100 12 Bulan -
Pengkajian Kepada Klien / Pasien

B
Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan
2 #REF! 720 kegiatan 100 12 Bulan -

3 kebidanan #REF! 720 kegiatan 100 12 Bulan -

4 kegawatdaruratan #REF! 720 kegiatan 100 12 Bulan -
Penegakan Diagnosa Kebidanan

C
5 Kegawatdaruratan 0.36 720 kegiatan 100 12 Bulan -
Pelaksanaan Kolaborasi
D
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada 10

6 kegawatdaruratan 0.432 720 klien/pasie 100 12 Bulan
n
Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
E
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan klien/pasie

7 0.576 720 100 12 Bulan
n
Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
F
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 10

8 #REF! 720 klien/pasie 100 12 Bulan -
n
Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis klien/pasie
9 #REF! 720 100 12 Bulan
n
Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10
10 #REF! 720 100 12 Bulan -
kegiatan
Pelayanan Asuhan Kebidanan
G

11 kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I 2.88 720 10 laporan 100 12 Bulan
Pelaksanaan KIE
H

12 patologis kegawatdaruratan 2.16 360 10 laporan 100 12 Bulan -
Rujukan Asuhan Kebidanan

I
Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis

13 0.18 60 10 laporan 100 12 Bulan -
Evaluasi Asuhan Kebidanan
J
Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien tiap

14 pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.12 60 100 12 Bulan
semester
PENGEMBANGAN PROFESI
K
Membuat karya tulis ilmiah

15 21 6 tiap 8 jam 100 12 Bulan
PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

L

A Kebidanan
Mengikuti seminar sebagai peserta

16 6 6 kegiatan 100 12 Bulan -
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota

17 6 6 kegiatan 100 12 Bulan -
Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang

B kebidanan
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota

18 1.05 6 laporan 100 12 Bulan -
Perolehan penghargaan /Tanda Jasa

C 0 1 sertifikat 100 12 Bulan -
JUMLAH
JUMLAH #REF!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

1
(tugas tambahan)
(kreatifitas)
2
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP

AN SASARAN KERJA
NEGERI SIPIL
NILAI
REALISASI PENGHITUNGAN CAPAIAN
AK
SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
8 9 10 11 12 13 14
0.093 93 kegiatan 100 12 Bulan - 188.92 62.97 1
#REF! 346 kegiatan 100 12 Bulan - 224.06 74.69 1
0.021 42 kegiatan 90 12 Bulan - 171.83 57.28 1
10
0 0 klien/pasi 90 12 Bulan 166.00 41.50 1
en
klien/pasi
0 0
en
90 12 Bulan 166.00 41.50 1
10
#REF! 0 klien/pasi 90 12 Bulan - 166.00 55.33 1
en
klien/pasi
#REF! 0
en
90 12 Bulan 166.00 41.50 1
10
#REF! 0
kegiatan
90 12 Bulan - 166.00 55.33 1
10
0 0
laporan
100 12 Bulan 176.00 44.00 1
10
2.076 346
laporan
100 12 Bulan - 272.11 90.70 1
10
0 0
laporan
100 12 Bulan - 176.00 58.67 1
tiap
0 0
semester
100 12 Bulan 176.00 44.00 1
0 0 tiap 8 jam 100 12 Bulan 176.00 44.00 1
143 143 kegiatan 100 12 Bulan - 2559.33 853.11 1
0 0 kegiatan 100 12 Bulan - 176.00 58.67 1
0 0 laporan 100 12 Bulan - 176.00 58.67 1
0 0 sertifikat 100 12 Bulan - 176.00 58.67 1
#REF! 1011
97.53 19
SKP
(Sangat Baik)
persen wakpersen bia kuantitas kualitas waktu biaya RW<24
62.9722222 0 #VALUE! 12.9166667 100 76 #VALUE! 76
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
74.6851852 0 #VALUE! 48.0555556 100 76 #VALUE! 76
57.2314815 0 #VALUE! 5.69444444 90 76 #VALUE! 76
55.3333333 0 #VALUE! 0 90 76 #VALUE! 76
57.2777778 0 #VALUE! 5.83333333 90 76 #VALUE! 76
41.5 0 #DIV/0! 0 90 76 #DIV/0! 76
41.5 0 #DIV/0! 0 90 76 #DIV/0! 76
55.3333333 0 #VALUE! 0 90 76 #VALUE! 76
41.5 0 #DIV/0! 0 90 76 #DIV/0! 76
55.3333333 0 #VALUE! 0 90 76 #VALUE! 76
44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
90.7037037 0 #VALUE! 96.1111111 100 76 #VALUE! 76
58.6666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76

44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76
853.111111 0 #VALUE! 2383.33333 100 76 #VALUE! 76
58.6666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76
58.6666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76
58.6666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
0
RW>24 RB<24 RB>24
100
#VALUE! #VALUE! 188.9167
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100
100
100
#VALUE! #VALUE! 166
100
100
#DIV/0! #DIV/0! 166
100
#DIV/0! #DIV/0! 166
100
#VALUE! #VALUE! 166
100
#DIV/0! #DIV/0! 166
100
#VALUE! #VALUE! 166
100
#DIV/0! #DIV/0! 176
100
100
#VALUE! #VALUE! 176
100
#DIV/0! #DIV/0! 176
100
#DIV/0! #DIV/0! 176
100
100
#VALUE! #VALUE! 176
100
#VALUE! #VALUE! 176
100
#VALUE! #VALUE! 176
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 97.53 x 60%
1. Orientasi
79 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 399
8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)
9. Nilai Perilaku
79.80 x 40%
Kerja
NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI
I. PEJABAT PENILAI
Nama
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
SRI CAHYANI
197812226 200312 2 006
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI
dr. RIYANTI
19770225 200604 2 006
Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
58.52 ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
31.92 PENILAI ATAS KEBERATAN
90.44
(Baik)
PENILAIAN PRESTASI KERJA

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN MAJALENGKA BULAN : 2 Januari s/d 31 Dese
1. YANG DINILAI
a. Nama SRI CAHYANI
esember 2014 b. NIP 197812226 200312 2 006

NILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA / III-c
d. Jabatan/Pekerjaan BIDAN
NILAI e. Unit Organisasi PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN

2. PEJABAT PENILAI
a. Nama I. PEJABAT PENILAI
b. NIP Nama
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT NIP
d. Jabatan/Pekerjaan Pangkat/Gol.Ruang
e. Unit Organisasi Jabatan
, 05 Januari 2015 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

T PENILAI a. Nama dr. RIYANTI
b. NIP 19770225 200604 2 006
TI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA / III-c

4 2 006 d. Jabatan/Pekerjaan Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PELINDUNG
e. Unit Organisasi UPT PUSKESMAS PELINDUNG HEWAN

WAKTU PENILAIAN
: 2 Januari s/d 31 Desember 2014
006
DUNG HEWAN
06
SKESMAS PELINDUNG HEWAN
ELINDUNG HEWAN

Dupak Bidan SMSTR Ii 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Bidan SMSTR Ii 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JANUARI 2018

Nama : SRI CAHYANI

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : SRI CAHYANI

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : SRI CAHYANI

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : SRI CAHYANI

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : SRI CAHYANI

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

Nama : SRI CAHYANI

( diambil dari lap harian )

Realisasi volume kegiatan

100 100 0 100 0

0.005 0.6 13 0.07 0.535

#REF! #REF! 38 #REF! #REF!

0.005 0.6 16 0.01 0.592

0.006 0.72 0 0 0.72

0.008 0.96 0 0.00 0.96

#REF! #REF! 0 #REF! #REF!

0.004 0.48 0 0 0.48

0.06 3.6 0 0 3.6

0.03 0.3 16 0.048 0.252

0.002 0.02 0 0 0.02

3.5 3.5 5 17.5 -14

1 1 #REF! #REF! #REF!

0.175 0.175 #REF! #REF! #REF!

6000 #REF! #REF! #REF! #REF!

bobot target angka realisasi angka kekurangan

0.001 0.12 24 0.024 0.096

0.003 0.36 62 0.186 0.174

0.005 0.6 5 0.003 0.5975

0.006 0.72 0 0.000 0.72

0.008 0.96 0 0.000 0.96

0.0025 0.3 0 0.000 0.3

0.004 0.48 0 0 0.48

0.06 3.6 0 0 3.6

0.03 0.3 4 0.012 0.288

0.002 0.02 0 0 0.02

3.5 3.5 4 14 -10.5

0.175 0.175 #REF! #REF! #REF!

15.295 #REF! #REF! #REF!

bobot target angka realisasi angka kekurangan

0.001 0.12 14 0.014 0.106

8.653 275 14.242 -5.589

bobot target angka realisasi angka kekurangan

0.001 0.12 18 0.018 0.102

1 1 #REF! #REF! #REF!

0.175 0.175 #REF! #REF! #REF!

8.653 #REF! #REF! #REF!

bobot target angka realisasi angka kekurangan

0.001 0.12 16 0.016 0.104

0.003 0.36 0 0 0.36

0.005 0.06 0 0 0.06

0.006 0.072 0 0 0.072

0.008 0.096 0 0 0.096

0.0025 0.3 #REF! #REF! #REF!