Clean Lampiran I 030124 - 19.29 (253 Pages)

1
LAMPIRAN I
PERATURAN DAERAH KOTA
BANDUNG
NOMOR I TAHUN 2024
TENTANG
PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI
DAERAH
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM
A. LAMPIRAN OBJEK PELAYANAN KESEHATAN
No Uraian Keterangan
.
A. UPTD PUSKESMAS BLUD
1. Pelayanan Kesehatan Retribusi pelayanan kesehatan
UPTD Puskesmas meliputi:
a. Pelayanan kesehatan umum;

b. Pelayanan kesehatan gigi dan
mulut;
c. Pelayanan kesehatan keluarga,
meliputi:
1) Pelayanan kesehatan ibu, ibu
hamil, ibu bersalin dan ibu
nifas;
2) Pelayanan kesehatan bayi
dan balita;
3) Pelayanan kesehatan anak
usia pra sekolah;
4) Pelayanan kesehatan anak
usia sekolah dan remaja;
5) Pelayanan catin;
6) Pelayanan wanita usia subur;
dan
7) Pelayanan usia lanjut;
d. Pelayanan kegawatdaruratan;
e. Pelayanan tindakan;
f. Pelayanan pemeriksaan
2
kesehatan; dan
g. Pelayanan konseling.
2. Pelayanan Penunjang Retribusi Pelayanan Penunjang

Pelayanan Kesehatan di
puskesmas meliputi:
a. Pelayanan laboratorium;
b. Pelayanan pemeriksaan EKG,
AED;
c. Pelayanan pemeriksaan USG;
d. Pelayanan pemeriksaan slit
lamp
3. Pelayanan Non Kesehatan Retribusi Pelayanan Non

Pelayanan non kesehatan meliputi
Pelayanan ambulance
B. UPTD PUSAT PELAYANAN

KESELAMATAN TERPADU
1. Pelayanan Kegawatdaruratan Retribusi Pelayanan
Kegawatdaruratan.
2. Pelayanan Non Kegawatdaruratan Retribusi Pelayanan Non
Kegawatdaruratan.
C. UPTD LABORATIUM KESEHATAN
1. Pelayanan Laboratorium Retribusi Pelayanan laboratorium
meliputi :
Pemeriksaan laboratorium
klinik, meliputi:
1) Pemeriksaan hematologi;
2) Pemeriksaan urinalisis;
3) Pemeriksaan mikrobiologi
klinik;
4) Pemeriksaan toksiologi;
5) Pemeriksaan imunoserologi;
6) Pemeriksaan faeces/tinja;
dan
7) Pemeriksaan biologi
3
molekuler.
2. Pelayanan Non Laboratorium Retribusi Pelayanan Non

Laboratorium
meliputi:
a. Pemeriksaan radiologi, meliputi:
1) Pemeriksaan radiologi;
2) Pemeriksaan radiologi
panoramic;
3) Pemeriksaan EKG; dan
4) Pemeriksaan USG;
b. Pemeriksaan kesehatan
1) Pemeriksaan kesehatan;
2) Pemeriksaan fisik;
3) Pemeriksaan buta warna; dan
4) Pemeriksaan visus.
4
TARIF BLUD UPTD PUSKESMAS
NO. JENIS LAYANAN SATUAN TARIF
A. KUNJUNGAN PELAYANAN
1. Satu Kali Pelayanan Kesehatan Per kunjungan Rp15.000,00
2. Pemeriksaan dokter spesialis Per kunjungan Rp50.000,00
Pelayanan Kesehatan darurat medik Per kunjungan Rp50.000,00

3. / pelayanan kesehatan sore/malam
hari(belum termasuk tarif Tindakan)
B. PEMERIKSAAN KHUSUS
Pemeriksaan untuk Keterangan Per orang Rp15.000,00

1.
sehat
2. Pemeriksaan buta warna (Iskhihara) Per orang Rp15.000,00
Pemeriksaan kesehatan calon Per orang Rp50.000,00

3.
Jemaah Haji
4. Pemeriksaan Calon Pengantin Per orang Rp25.000,00
5. Home Care Per kunjungan Rp50.000,00
6. Visum et Repertum Luar Per kasus Rp50.000,00
7. Layanan Konsultasi Per kunjungan Rp15.000,00
Layanan kesehatan tradisional Per kunjungan Rp20.000,00

8.
komplementer
9. Test Perkembangan Anak (DIDTK) Per kunjungan Rp15.000,00
B.1 PEMERIKSAAN KEBUGARAN
Pemeriksaan kebugaran dengan Per orang Rp25.000,00

1.
Metode Rockport
2. Pemeriksaan kebugaran dengan Per orang Rp25.000,00

5
Metode Test jalan 6 menit
B.2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI
Observasi kasus gigi termasuk Per orang Rp15.000,00

kontrol pasca tindakan
Konservasi Gigi
Tambalan Composite Satu Per gigi Rp70.000,00

1.
Permukaan
Tambalan Composite Dua Per gigi Rp100.000,00

2.
Permukaan / Lebih
3. Tambalan GIC Satu Permukaan Per gigi Rp45.000,00
Tambalan GIC Dua Per gigi Rp70.000,00

4.
Permukaan/lebih
5. Tambalan Sementara
a. Rotation of medication Per gigi Rp25.000,00
b. Direct / Indirect Pulp Capping Per gigi Rp45.000,00
6. Devitalisasi Per gigi Rp30.000,00
7. Trepanasi Per gigi Rp25.000,00
8. Pengisian Kamar Pulpa dan Semen Per gigi Rp35.000,00

Base Tanpa Tumpatan
EXODONTIA
Pencabutan gigi tetap dengan Per gigi Rp25.000,00

1.
anestesi topical

2.
anestesi injeksi

3.
anestesi citoject
4. Pencabutan gigi tetap dengan Per gigi Rp55.000,00

6
komplikasi / penyulit
Hecting 1-3 jahitan pasca Per 1-3 jahitan Rp75.000,00

5.
pencabutan gigi
Buka jahitan / post pencabutan gigi Per tindakan Rp25.000,00

6.
dengan tindakan
7. Penanggulangan Dry Socket Per tindakan Rp30.000,00
PEDODONTIA
1. Pencabutan gigi anak
a. Dengan anestesi topical Per gigi Rp30.000,00
b. Dengan anestesi injeksi Per gigi Rp45.000,00
c. Pencabutan gigi anak dengan Per gigi Rp60.000,00

anestesi citoject
2. Perawatan darurat (Trepanasi) Per gigi Rp26.000,00
3. Tambalan sementara
a. Rotation of medication Per gigi Rp25.000,00
b. Direct / Indirect Pulp Capping Per gigi Rp45.000,00
c. Devitalisasi Per gigi Rp30.000,00
d. Pengisian Kamar Pulpa Per gigi Rp35.000,00

dengan semen base tanpa
tumpatan
4. Tambalan GIC Satu Permukaan Per gigi Rp45.000,00
Tambahan GIC Dua Permukaan / Per gigi Rp70.000,00

5.
Lebih
PERIODONTIA
1. Macro Scalling Per regio Rp50.000,00
2. Buka Jahitan / Buka Pack Per tindakan Rp20.000,00

7
B.3 PELAYANAN LABORATORIUM
Urine
1. Albumin Per pemeriksaan Rp5.000,00
2. Reduksi Per pemeriksaan Rp6.000,00
3. Sedimen Per pemeriksaan Rp6.000,00
4. Tes Kehamilan Per pemeriksaan Rp18.000,00
Urine Lengkap Manual / Urine Per pemeriksaan Rp20.000,00

5.
Lengkap
Urine Lengkap Manual / Urine Per pemeriksaan Rp15.000,00

6.
Lengkap tanpa sedimen
Urine Test Paremater (Urine Rutin 3 Per pemeriksaan Rp12.000,00

7.
Parameter)
Pemeriksaan Faeces
1. Pemeriksaan Faeces Lengkap Per pemeriksaan Rp12.000,00
Hematologi Klinik
1. Hematologi Rutin Per pemeriksaan Rp52.000,00
2. Hb Rapid / POCT Per pemeriksaan Rp20.000,00
3. Hb Dry / POCT Per pemeriksaan Rp25.000,00
4. Golongan Darah ABO plus Rhesus Per pemeriksaan Rp20.000,00
5. Golongan Darah Rhesus Per pemeriksaan Rp20.000,00
6. Leukosit Manual Per pemeriksaan Rp6.000,00
7. Thrombosit Manual Per pemeriksaan Rp10.000,00
8. Eritrosit Manual Per pemeriksaan Rp6.000,00
9. Hematokrit Per pemeriksaan Rp30.000,00

8
10. Retikulosit Per pemeriksaan Rp6.000,00
11. Laju Endap Darah Per pemeriksaan Rp10.000,00
12. Waktu Perdarahan Per pemeriksaan Rp7.500,00
13. Waktu Pembekuan Per pemeriksaan Rp7.500,00
14. Hitung Jenis Leukosit Per pemeriksaan Rp10.000,00
15. Hitung Jenis Darah Tepi Per pemeriksaan Rp30.000,00
Kimia Klinik
1. Ureum Per pemeriksaan Rp17.000,00
2. Kreatinin Per pemeriksaan Rp17.000,00
3. Protein Total Per pemeriksaan Rp15.000,00
4. Albumin Per pemeriksaan Rp15.000,00
5. Globulin Per pemeriksaan Rp15.000,00
6. Bilirubin Per pemeriksaan Rp17.000,00
7. SGOT Per pemeriksaan Rp15.000,00
8. SGPT Per pemeriksaan Rp15.000,00
9. Alkasi Phospatase Per pemeriksaan Rp25.000,00
10. (Gama) GT Per pemeriksaan Rp15.000,00
11. Cholesterol Total Per pemeriksaan Rp17.000,00
12. Trigliserida Per pemeriksaan Rp17.000,00
13. Cholesterol HDL Per pemeriksaan Rp20.000,00
14. Cholesterol HDL Formula Per pemeriksaan Rp20.000,00
15. Cholesterol LDL Direct Per pemeriksaan Rp35.000,00
14 Asam Urat Per pemeriksaan Rp15.000,00

9
16. Glukosa Puasa Per pemeriksaan Rp14.000,00
17. Glukosa Sewaktu Per pemeriksaan Rp14.000,00
18. Glukosa 2 jam PP Per pemeriksaan Rp14.000,00
Cholesterol Lengkap (Cholesterol Per pemeriksaan Rp100.000,00

19.
Total, HDL, LDL, Trigliserida)
20. HbA1C Per pemeriksaan Rp96.000,00
21. Glukosa Semi Otomatis Per pemeriksaan Rp16.000,00
22. Cholesterol Semi Otomatis Per pemeriksaan Rp18.000,00
23. Asam Urat Semi Otomatis Per pemeriksaan Rp18.000,00
Imunoserologi
1. Hbs Ag Per pemeriksaan Rp25.000,00
2. Anti Hbs Ag Per pemeriksaan Rp60.000,00
3. Reaksi Widal Per pemeriksaan Rp25.000,00
4. VDRL Per pemeriksaan Rp30.000,00
5. Rapid Test HIV Per pemeriksaan Rp45.000,00
6. Dengue IgM Per pemeriksaan Rp75.000,00
7. Dengue IgG Per pemeriksaan Rp75.000,00
8. NS1 Per pemeriksaan Rp97.000,00
PELAYANAN KESEHATAN YANG

B.4
BERSIFAT TINDAKAN
Perawatan Luka dengan buka Per tindakan Rp30.000,00

1.
jahitan (aff hecting) 1-5

2.
10

3.

4.
jahitan (aff hecting) > 20
Perawatan Luka tanpa jahitan / Per tindakan Rp20.000,00

5.
ganti perban
Perawatan luka dengan modern Per tindakan Rp50.000,00

6.
dressing kecil (diameter <15cm)

7.
dressing sedang(diameter 15-25 cm)

8.
dressing besar ( diameter >25 cm)
9. Perawatan luka dengan jahitan 1-5 Per tindakan Rp60.000,00
10. Perawatan luka dengan jahitan 6-10 Per tindakan Rp70.000,00
11. Perawatan luka dengan jahitan >10 Per tindakan Rp80.000,00
12. Perawatan luka bakar sd 5% Per tindakan Rp40.00000
13. Perawatan luka bakar > 5-10% Per tindakan Rp50.000,00
14. Perawatan luka bakar > 10-50% Per tindakan Rp60.000,00
15. Ekstraksi benda asing di jaringan Per tindakan Rp30.000,00
16. Ektraksi ringan Per tindakan Rp60.000,00
17. Ekstraksi sedang Per tindakan Rp90.000,00
18. Cabut Kuku Per tindakan Rp100.000,00
19. Ekstraksi Benda Asing THT Per tindakan Rp100.000,00
20. Elektrokauter ringan Per tindakan Rp250.000,00
21. Cryotherapy Per tindakan Rp150.000,00
22. Eksisi Per tindakan Rp150.000,00

11
23. Incisi kecil (tanpa benang) Per tindakan Rp60.000,00
24. Incisi luas (dengan benang) Per tindakan Rp120.000,00
25. Khitanan Per tindakan Rp200.000,00
26. Ekstirpasi Per tindakan Rp200.000,00
27. Injeksi Keloid tanpa Obat Per tindakan Rp20.000,00
28. Aplikasi Tinctura Padophylin 25% Per tindakan Rp25.000,00
29. Aplikasi Asam Triklorasetat Per tindakan Rp15.000,00
30. Test Lepromin Per tindakan Rp15.000,00
Test Acetowhite untuk Kondiloma Per tindakan Rp15.000,00

31.
Akuminata
32. PPD Test Per tindakan Rp120.000,00
33. Skin Test Per tindakan Rp10.000,00
34. Pemasangan Kateter Urine Per tindakan Rp50.000,00
35. Nebulizer dengan Obat Per tindakan Rp50.000,00
36. Pemasangan mitella/spalk lengkap Per tindakan Rp80.000,00
37. Ransel Verband Lengkap Per tindakan Rp80.000,00
38. Pemasangan Infus Lengkap Per tindakan Rp50.000,00
Pemasangan Sonde Per tindakan Rp50.000,00

39.
Hidung/NGT/OGT
40. Resusitasi Jantung Paru Per tindakan Rp100.000,00
41. Eksraksi serumen Per tindakan Rp40.000,00
42. Irigasi Telinga Per tindakan Rp65.000,00
43. Tampon Hidung Per tindakan Rp30.000,00

12
44. Tindik Telinga Per tindakan Rp20.000,00
45. Wound Toilet telinga Per tindakan Rp35.000,00
46. Suction THT Per tindakan Rp40.000,00
47. Penanganan Gigitan Binatang Per tindakan Rp20.000,00
48. Penanganan Fraktur Pra Rujukan Per tindakan Rp80.000,00
Injeksi obat/vaksin secara Per tindakan Rp10.000,00

49.
IM/IV/IC/SC
PELAYANAN KIA DAN PONED DI

B.5
PUSKESMAS
1. Persalinan Normal Per persalinan Rp1.100.000,00
Persalinan dengan Penyulit Per persalinan Rp1.300.000,00

2.
Kelompok 1

3.
Kelompok 2

4.
Kelompok 3
Penanganan Kegawatdaruratan (Pra Per tindakan Rp200.000,00

5.
Rujukan)
Ruptur Perineum dengan local Per tindakan Rp185.000,00

6.
anestesi
7 Pemakaian ruangan perawatan Per hari Rp30.000,00
8. Visite dokter umum Per hari Rp30.000,00
Pelayanan Professional Pemberi Per hari Rp20.000,00

9.
Asuhan untuk pasien rawat inap
10. Penyediaan makanan pasien Per hari Rp100.000,00
11. Perawatan Payudara Per pelayanan Rp25.000,00
12. Senam hamil/nifas Per kegiatan Rp25.000,00

13
13. Pijat Bayi Per kegiatan Rp30.000,00
14. Amniotomi Per kegiatan Rp25.000,00
15. Episiotomi Per kegiatan Rp50.000,00
16. Eksplorasi Per kegiatan Rp35.000,00
17. Test Lakmus Per pelayanan Rp10.000,00
Per 1 kali Rp50.000,00

18. Pendampingan Rujukan
pendampingan
19. Pemasangan IUD Per tindakan Rp105.000,00
20. Pencabutan IUD Per tindakan Rp105.000,00
21. Pemasangan Implant Per tindakan Rp105.000,00
22. Pengangkatan Implant Per tindakan Rp105.000,00
23. IVA Test Per tindakan Rp35.000,00
24. suntik KB Per tindakan Rp20.000,00
25. Apus Vagina Per tindakan Rp25.000,00
26. Kontrol IUD Per tindakan Rp25.000,00
27. Kontrol Implant Per tindakan Rp25.000,00
Pemeriksaan USG oleh Dokter Per pelayanan Rp60.000,00

28.
Umum
Pemeriksaan USG oleh Dokter Per pelayanan Rp80.000,00

29.
Spesialis Kandungan
PELAYANAN KESEHATAN
B.6 PUSKESMAS DI LUAR JAM KERJA
(EMERGENSI)
1. Observasi 3-6 jam Per pelayanan Rp35.000,00
2. Observasi > 6 jam (one day care) Per pelayanan Rp60.000,00

14
3. Pemakaian O2 Per jam Rp35.000,00
B.7 PELAYANAN AMBULANCE
Pelayanan Tarif Dalam Kota

(Sudah termasuk BBM)
1. Radius 0-15 KM Per perjalanan Rp150.000,00
2. Penambahan Per KM Per KM Rp15.000,00
Pelayanan Tarif Luar Kota (Belum

termasuk BBM, biaya tol, petugas,
obat-obatan, alat kesehatan dan
bahan medis habis pakai)
1. Per KM Per KM Rp10.000,00

15
B. DAFTAR PENYESUAIAN TARIF LABORATORIUM BERDASARKAN UNIT

COST DAN WILLING TO PAY PELANGGAN UPT LABORATORIUM
KESEHATAN DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF
I. KIMIA KLINIK
A. KIMIA RUTIN
1. Glukosa Rp14.000,00
2. HbA1C Rp96.000,00
3. Cholesterol Rp17.000,00
4. Trigliserida Rp17.000,00
5. HDL Cholesterol Rp20.000,00
6. LDL Cholesterol Formula Rp20.000,00
7. LDL Cholesterol Direct Rp35.000,00
8. Asam Urat Rp15.000,00
9. Ureum /BUN Rp17.000,00
10. Kreatinin Rp17.000,00
11. Egfr Rp17.000,00
12. ALTL/SGPT Rp15.000,00
13. ASTL/ SGOT Rp15.000,00
14. Gamma GT Rp15.000,00
15. Bilirubin Total Rp17.000,00
16. Bilirubin Direk Rp15.000,00
17. Bilirubin Indirek Rp15.000,00
18. Total Protein Rp15.000,00
19. Albumin Rp15.000,00
20. Globulin Rp15.000,00
21. Alkali Phosphatase Rp25.000,00
22. Cholinesterase Rp45.000,00

16
B ELEKTROLIT
1. Natrium, Kalium Rp105.000,00
2. Natrium, Kalium, Klorida Rp125.000,00
3. Natrium, Kalium, Kalsium Rp125.000,00
4. Magnesium Rp45.000,00
II. HEMATOLOGI
1. Darah Rutin Rp52.000,00
2. Darah Rutin + Diffcount Rp52.000,00
3. LED Rp15.000,00
4. Retikulosit Rp30.000,00
5. Golongan darah + Rhesus Rp20.000,00
6. Morfologi Darah Tepi Rp45.000,00
7. Waktu Perdarahan Rp7.500,00
8. Waktu Pembekuan Rp7.500,00
9. HB Elektroforesis Rp300.000,00
10. Hb A Rp108.000,00
11. Hb F Rp108.000,00
12. Fibrinogen Rp80.000,00
13. Agregrasi Tombosit Rp66.000,00
14. Protrombine Time (PT) Rp65.000,00
15. APTT Rp50.000,00
16. Trombin Time Rp50.000,00
17. Protrombine Time (PT - INR) Rp50.000,00
18. Serum Iron Rp30.000,00
19. TIBC Rp50.000,00
20. Ferritin Rp66.000,00
21. D Dimer Rp180.000,00
22. Retraksi Bekuan Rp12.000,00
23. Limfosit Plasma Biru Rp12.000,00

17
24. CD4 Rp110.000,00
25. CD8 Rp110.000,00
III. URINALISYS
1. Urine Rutin (Carik celup, Rp22.000,00
makroskopis, mikroskopis) -
2. Narkoba 6 Parameter Rp150.000,00
(AMP/THC/MOP/METH/COC/BZO) -
3. Tes Kehamilan Rapid Rp18.000,00
IV. FESES
1. Feses Rutin Rp12.000,00
2. Rapid darah Samar Rp45.000,00
3. Mikroskopis Telur Cacing Rp20.000,00
V. IMUNOSEROLOGI
A. HEPATITIS
1. HBsAg Rapid Test Rp25.000,00
2. HBsAg CMIA Rp80.000,00
3. Anti HBs Rapid Test Rp60.000,00
4. Anti HBs CMIA Rp90.000,00
5. HBeAg Rapid Test Rp65.000,00
6. HbeAg CMIA Rp180.000,00
7. Anti HBE CMIA Rp195.000,00
8. Anti-HCV Rapid Test Rp42.000,00
9. Anti HCV CMIA Rp165.000,00
10. Anti-HAV IgM/IgG Rapid Test Rp98.000,00
11. Anti-HAV IgM CMIA Rp150.000,00
12. Anti-HAV IgG CMIA Rp215.000,00

18
B. HIV
1. Anti HIV Skrining Rapid Test Rp45.000,00
2. HIV Ag/Ab Combo CMIA Rp165.000,00
C. DEMAM BERDARAH
1. Dengue NS1 Ag Rapid Test Rp97.000,00
2. Dengue IgG/IgM Rapid Test Rp75.000,00
D. INFEKSI LAINNYA
1. Syphillis Rapid Test Rp25.000,00
2. TPHA Rp28.000,00
3. VDRL Rp25.000,00
4. VDRL Titer Rp30.000,00
5. Widal Rp25.000,00
6. Salmonella typhi Rapid Test Rp75.000,00
7. RF/RA Kualitatif Rp25.000,00
8. RF/RA Kuantitatif Rp40.000,00
9. ASO/ASTO Kualitatif Rp30.000,00
10. ASO/ASTO Kuantitatif Rp50.000,00
11. CRP Kualitatif Rp30.000,00
12. CRP Kuantitatif Rp65.000,00
13. Leptospira Rapid Test Rp77.000,00
14. Influenza A & B Ag Rapid Test Rp77.000,00
15. H. Pylori Rapid Test Rp60.000,00
16. H. pylori Ag Rapid Test Rp105.000,00
17. Filariasis Rapid Test Rp127.000,00
18. Malaria Ag P.f/P.v Rapid Test Rp38.000,00
19. Malaria Ag P.f/Pan Rapid Test Rp38.000,00

19
20. Chlamydia Rapid Test Rp85.000,00
21. Rotavirus Rp105.000,00
E. TORCH
1. Toxo IgG CMIA Rp140.000,00
2. Toxo IgM CMIA Rp150.000,00
3. Toxo IgG Avidity CMIA Rp155.000,00
4. Rubella IgG CMIA Rp120.000,00
5. Rubella IgM CMIA Rp205.000,00
6. CMV IgG CMIA Rp152.000,00
7. CMV IgM CMIA Rp192.000,00
8. CMV IgG Avidity CMIA Rp225.000,00
9. HSV II IgG CMIA Rp162.000,00
F. HORMON
1. Tes Kehamilan Rapid Rp18.000,00
2. Total Beta HCG CMIA Rp130.000,00
3. FSH CMIA Rp142.000,00
4. Estradiol CMIA Rp105.000,00
5. Prolactin CMIA Rp145.000,00
6. Testosteron CMIA Rp150.000,00
7. LH CMIA Rp150.000,00
8. Progesteron CMIA Rp152.000,00
G. TUMOR MARKER
1. CEA CMIA Rp155.000,00
2. AFP CMIA Rp135.000,00
3. Total PSA CMIA Rp170.000,00

20
4. Free PSA CMIA Rp170.000,00
5. CA-19 CMIA Rp245.000,00
6. CA-125 CMIA Rp237.000,00
7. CA 15-3 CMIA Rp225.000,00
H. FAAL JANTUNG
1. Pro BNP CMIA Rp435.000,00
2. Myoglobin CMIA Rp355.000,00
3. Troponin I CMIA Rp330.000,00
I. METABOLISME
1. Insulin CMIA Rp153.000,00
2. Ferritin CMIA Rp137.000,00
3. B12 CMIA Rp172.000,00
4. Folat CMIA Rp153.000,00
5. 25-OH Vitamin D CMIA Rp172.000,00
6. Cortisol CMIA Rp145.000,00
7. Active B-12 CMIA Rp180.000,00
8. Anti CCP CMIA Rp230.000,00
9. Homocysteine CMIA Rp365.000,00
10. C-Peptide CMIA Rp178.000,00
J. TIROID
1. TSH CMIA Rp88.000,00
2. Free T3 CMIA Rp140.000,00
3. Free T4 CMIA Rp120.000,00
4. Total T3 CMIA Rp92.000,00
5. Total T4 CMIA Rp92.000,00
6. Thyroglobulin CMIA Rp195.000,00

21
VI. PEMERIKSAAN LAINNYA
A. RADIOLOGI
1. Rontgen 1x posisi Rp70.000,00
2. Rontgen Panoramic Rp90.000,00
3. USG Wall Abdomen Rp175.000,00
4. USG Upper Abdomen Rp145.000,00
5. USG Lower Abdomen Rp145.000,00
6. USG Mamae Rp145.000,00
7. USG Mamae (Doppler) Rp170.000,00
8. USG Inguinalis Rp145.000,00
9. USG Inguinalis (Doppler) Rp170.000,00
10. USG Scrotum/Testis Rp145.000,00
11. USG Scrotum/Testis (Doppler) Rp170.000,00
12. USG Prostat Rp145.000,00
13. USG Prostat (dopller) Rp170.000,00
14. USG Appendix Rp145.000,00
15. USG DVT Rp145.000,00
16. USG DVT (Doppler) Rp170.000,00
17. USG Soft Tissue Rp145.000,00
18. USG Kehamilan Rp145.000,00
19. ECHO Rp175.000,00
B EKG
1. EKG Rp60.000,00
2. Pemeriksaan kesehatan Rp10.000,00
3. Pemeriksaan Fisik Rp25.000,00

22
C. LAMPIRAN TARIF RETRIBUSI BLUD RUMAH SAKIT KOTA BANDUNG
I. Pengertian
Dalam lampiran ini yang dimaksud dengan:
1. Tarif Pelayanan Rumah Sakit adalah penerimaan yang digunakan
untuk membiayai pengeluaran Rumah Sakit.
2. Komponen Tarif Pelayanan terdiri atas Jasa Sarana dan Jasa
Pelayanan.
3. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh penyelenggara
pelayanan Rumah Sakit dalam rangka memberikan pelayanan di
Rumah Sakit terdiri dari jasa medik dan non medik, dan jasa umum.
4. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas
pemakaian sarana dan fasilitas serta operasional Rumah Sakit.
II. Daftar Rincian Objek

Objek retribusi pelayanan kesehatan di rumah sakit terdiri dari:
a. pelayanan rawat jalan;
b. pelayanan gawat darurat;
c. pelayanan rawat inap;
d. perawatan intensif;
e. tindakan medik operatif dan anastesi;
f. tindakan medik non-operatif;
g. pelayanan ruang pemulihan;
h. pelayanan penunjang medik;
i. pelayanan penunjang non-medik;
j. pelayanan di luar Rumah Sakit/kunjungan rumah;
k. pemeriksaan visum et repertum;
l. pelayanan preventif dan promotif;
m. pelayanan dental car;
n. pelayanan pemulasaran jenazah;
o. kendaraan pelayanan kesehatan; dan
p. pelayanan kefarmasian.
A. Pelayanan Rawat Jalan

Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan Kesehatan kepada Pasien
untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan/atau
Pelayanan Kesehatan lainnya tanpa menginap di Rumah Sakit.
23
Tarif Pelayanan Rawat Jalan belum termasuk obat dan BMHP (Barang
Medik Habis Pakai).
Pelayanan Rawat Jalan terdiri atas:

1. Pelayanan Rawat Jalan Pagi
Pelayanan Rawat Jalan Pagi terdiri atas beberapa layanan, antara
lain:
a. Konsultasi dan Pemeriksaan Dokter/Dokter Gigi

No. Uraian Satuan Tarif
Konsultasi &
Pemeriksaan Dokter dan Per
1. Rp60.000,00
kunjungan
Dokter Gigi
Konsultasi &
Pemeriksaan Dokter
Per
Rp100.000,00
Spesialis/Dokter Gigi kunjungan
2.
Spesialis
Konsultasi &
Pemeriksaan Dokter
Per
Rp170.000,00
Subspesialis/Dokter Gigi kunjungan
3.
Subspesialis
Assessment Fertilitas Per

4. Rp100.000,00
kunjungan
Telemedicine /
5. Per kegiatan Rp70.000,00
Telekonsultasi
Konseling / Wawancara
dan Evaluasi Psikiater Per
6. Rp60.000,00
kunjungan
Dewasa
7. Rp75.000,00
kunjungan
Anak-Remaja
8. Konseling / Wawancara Per Rp125.000,00

dan Evaluasi Psikiater
24
Keluarga kunjungan
9. Rp75.000,00
kunjungan
Psikoseksual
10. Rp75.000,00
kunjungan
Penyalahgunaan Zat
11. Rp125.000,00
kunjungan
Gangguan Kepribadian
12. Assessment IKFR Per tindakan Rp75.000,00
Comprehensive Geriatric
13. Per tindakan Rp300.000,00
Assessment
b. Konseling oleh Tenaga Ahli

No
Uraian Satuan Tarif
.
Per
1. Konseling Gizi di Poli Rp50.000,00
kunjungan
Per
2. Konseling Menyusui Rp50.000,00
kunjungan
Konseling ASI Ekslusif Per

3. Rp75.000,00
Individu kunjungan
Rp125.000,00
4.
Keluarga kunjungan
Per
5. Konseling Obat Ringan Rp25.000,00
kunjungan
6. Konseling Obat Sedang Per Rp50.000,00

kunjungan
25
Per
7. Konseling Obat Berat Rp75.000,00
kunjungan
Program Konseling
8. Paket/bulan Rp300.000,00
Penurunan berat badan
Per
9. Konsultasi Psikologi Anak Rp100.000,00
kunjungan
Per
10. Konseling Individu Rp50.000,00
kunjungan
Per
11. Konseling Pasangan Rp75.000,00
kunjungan
Per
12. Konseling Adherence Rp75.000,00
kunjungan
Konsultasi Psikologi Per

13. Rp100.000,00
Dewasa kunjungan
Pelayanan konseling bisa dilayani berdasarkan permintaan pasien

atau advis dokter yang merawat.
2. Pelayanan Rawat Jalan Sore

Pelayanan Rawat Jalan Sore terdiri atas beberapa layanan, antara
lain:
a. Konsultasi dan Pemeriksaan Dokter/ Dokter Gigi

Konsultasi & Pemeriksaan
Per
1. Rp80.000,00
Dokter dan Dokter Gigi kunjungan
Dokter Spesialis/Dokter Per
Rp120.000,00
2. kunjungan
Gigi Spesialis
Konsultasi & Per Rp170.000,00
3. kunjungan
Pemeriksaan Dokter
Subspesialis/ Dokter Gigi
26
Subspesialis
3. Pelayanan Rawat Jalan Executive

Pelayanan Rawat Jalan Executive terdiri atas beberapa layanan,
antara lain:
a. Konsultasi dan Pemeriksaan Dokter/Dokter Gigi

Konsultasi &
Pemeriksaan Dokter dan Per
1. Rp78.000,00
kunjungan
Dokter Gigi
Konsultasi &
Pemeriksaan Dokter
Per
Rp270.000,00
Spesialis/Dokter Gigi kunjungan
2.
Spesialis
Konsultasi &
Pemeriksaan Dokter
Per
Rp350.000,00
Subspesialis/Dokter Gigi kunjungan
3.
Subspesialis
Assessment Fertilitas Per

4. Rp130.000,00
kunjungan
Telemedicine /
Telekonsultasi
6. Rp78.000,00
kunjungan
Dewasa
7. Rp97.500,00
kunjungan
Anak-Remaja
8. Rp162.500,00
kunjungan
Keluarga
9. Konseling / Wawancara Per Rp97.500,00

27
dan Evaluasi Psikiater

kunjungan
Psikoseksual
10. Rp97.500,00
kunjungan
Penyalahgunaan Zat
11. Rp162.500,00
kunjungan
Gangguan Kepribadian
12. Assessment IKFR Per tindakan Rp97.500,00
Comprehensive Geriatric
Assessment
b. Konseling oleh Tenaga Ahli

Per
1. Konseling Gizi di Poli Rp65.000,00
kunjungan
Per
2. Konseling Menyusui Rp65.000,00
kunjungan
3. Rp97.500,00
Individu kunjungan
4. Rp162.500,00
Keluarga kunjungan
Per
5. Konseling Obat Ringan Rp32.500,00
kunjungan
Per
6. Konseling Obat Sedang Rp65.000,00
kunjungan
Per
7. Konseling Obat Berat Rp97.500,00
kunjungan
Program Konseling
8. Penurunan berat Paket / bulan Rp390.000,00
badan
Konsultasi Psikologi Per
9. Rp130.000,00
Anak kunjungan
10. Konsultasi Psikologi Per Rp130.000,00
28
Dewasa kunjungan
4. Medical Check Up
Pelayanan Medical Check Up terdiri atas beberapa layanan, antara
lain:

Per
1. Rp75.000,00
Dokter MCU kunjungan
2. Buta warna Per tindakan Rp75.000,00

Pemeriksaan klinis
3. Narkoba (diluar Test Per tindakan Rp90.000,00

Labortorium)
Paket Pemeriksaan
4. Paket Rp270.000,00
kesehatan rohani (MMPI)
Pemeriksaan Kesehatan
5. Rohani Perbaikan (MMPI Per kali Rp75.000,00

Perbaikan )
Tes Kebugaran (hanya
6. berupa jasa layanan Per orang Rp60.000,00

tenaga kesehatan)
29
B. Pelayanan Gawat Darurat

Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan Kesehatan yang harus
dilakukan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi risiko kematian
atau kecacatan dan apabila perlu mendapatkan tindakan/perawatan
semi intensif paling lama 6 (enam) jam.
Tarif Pelayanan Gawat Darurat belum termasuk obat dan BMHP

(Barang Medik Habis Pakai).
Pelayanan di instalasi gawat darurat lebih dari 6 jam dikenakan tarif

rawat inap setara ruang perawatan kelas II.

Pemeriksaan Darurat
1. Per hari Rp75.000,00
Medik Dokter/Dokter Gigi
Pemeriksaan Darurat
2. Medik Dokter Spesialis/ Per hari Rp120.000,00

Dokter Gigi Spesialis
Pemeriksaan Darurat
Medik Dokter
3. Per hari Rp200.000,00
Subspesialis/Dokter Gigi
Subspesialis
Observasi pelayanan
4. Per hari Rp50.000,00
kesehatan di IGD < 3 jam
Obervasi pelayanan
5. Per hari Rp75.000,00
kesehatan di IGD 3-6 jam
Observasi pelayanan
6. kesehatan di IGD > 6 jam Per hari Rp100.000,00

(one day care)
Konsultasi Dokter Spesialis
7. Per hari Rp15.000,00
melalui Telepon
Pelayanan Asuhan
Keperawatan/Kebidanan di
IGD
8.
Kategori II (parsial Care) Per hari Rp50.000,00
Kategori IV (Intensif care) Per hari Rp70.000,00
Isolasi Per hari Rp60.000,00
30
C. Pelayanan Rawat Inap

Tarif Pelayanan Rawat Inap belum termasuk obat dan BMHP (Barang
Medik Habis Pakai).
Pelayanan Rawat Inap terdiri atas:
1. Pemakaian Ruang Perawatan

Pemakaian Ruang
1. Perawatan KELAS Per hari Rp2.500.000,00

PRESIDENT SUITE
Pemakaian Ruang
2. Perawatan KELAS JUNIOR Per hari Rp1.500.000,00

SUITE
Pemakaian Ruang
3. Per hari Rp1.000.000,00
Perawatan KELAS VVIP
Pemakaian Ruang
4. Per hari Rp600.000,00
Perawatan KELAS VIP
Pemakaian Ruang
5. Per hari Rp400.000,00
Perawatan KELAS I
Pemakaian Ruang
6. Per hari Rp250.000,00
Perawatan KELAS II
Pemakaian Ruang
7. Per hari Rp150.000,00
Perawatan KELAS III
2. Pemakaian Ruang Perawatan Ibu & Bayi (Rawat Gabung)

Pemakaian Ruang
1. Perawatan Ibu & Bayi Per hari Rp3.750.000,00

PRESIDENT SUITE
Pemakaian Ruang
2. Perawatan Ibu & Bayi Per hari Rp2.250.000,00

JUNIOR SUITE
Pemakaian Ruang
3. Per hari Rp1.500.000,00
Perawatan Ibu & Bayi VVIP
4. Pemakaian Ruang Per hari Rp900.000,00
31
Perawatan Ibu & Bayi VIP

Pemakaian Ruang
5. Perawatan Ibu & Bayi Per hari Rp600.000,00

Kelas I
Pemakaian Ruang

Kelas II
Pemakaian Ruang

Kelas III
3. Pemakaian Ruang Perawatan Khusus

Pemakaian ruang HCU/
1. Per hari Rp400.000,00
INTERMEDIATE
Pemakaian Kamar Bersalin
2. Per hari Rp600.000,00
VVIP dan Junior Suite
3. Per hari Rp400.000,00
kelas I dan VIP
4. Per hari Rp250.000,00
Kelas II dan III
Pemakaian Ruang
5. Perawatan Perinatologi Per hari Rp250.000,00

Level 1
Pemakaian Ruang
6. Perawatan Perinatologi Per hari Rp400.000,00

Level 2
Pemakaian ruang isolasi
7. Per hari Rp500.000,00
tekanan negatif
Pemakaian ruang isolasi
8. Per hari Rp250.000,00
natural flow
Pemakaian ruang rawat
bersama keluarga (family
9. Per hari Rp1.875.000,00
room Sharing) President
Suite
10. Pemakaian ruang rawat Per hari Rp1.125.000,00
bersama keluarga (family
32
room Sharing) Junior Suite

Pemakaian ruang rawat
11. bersama keluarga (family Per hari Rp750.000,00

room Sharing) VVIP
Pemakaian ruang rawat bersama keluarga (family room sharing) Pasien

pertama membayar penuh sesuai tarif, sementara itu pasien kedua
membayar sesuai harga room sharing. Pemakaian ruang rawat bersama
keluarga (family room sharing) hanya berlaku untuk yang berhubungan
keluarga. Jumlah pasien maksimal sesuai dengan kapasitas ruangan
yang tersedia.
4. Visite dan Konsultasi di Ruang Perawatan

Visite di Ruang Perawatan dan Konsultasi Melalui Telepon berlaku 1
kali dalam 24 jam, kecuali atas permintaan pasien/keluarga.
Tarif Visite dan Konsultasi di Ruang Perawatan:
a. Visite Dokter/Dokter Gigi di Ruang Perawatan

Visite Dokter
1. Per hari Rp120.000,00
Subspesialis HCU/
INTERMEDIATE
Visite Dokter
2. Subspesialis/Dokter Gigi Per hari Rp90.000,00

Subspesialis di Perinatologi
Visite Dokter
3. Per hari Rp250.000,00
Subspesialis kelas
Presiden Suite
Visite Dokter
4. Per hari Rp200.000,00
Subspesialis kelas Junior
Suite
5. Visite Dokter Per hari Rp150.000,00
33
Subspesialis kelas VVIP

Visite Dokter

Subspesialis kelas VIP
Visite Dokter

Subspesialis kelas I
Visite Dokter

Subspesialis kelas II
Visite Dokter

Subspesialis kelas III
Visite Dokter
Spesialis/Dokter Gigi
10. Per hari Rp100.000,00
Spesialis HCU/
INTERMEDIATE
Visite Dokter
11. Spesialis/Dokter Gigi Per hari Rp70.000,00

Spesialis di perinatologi
Visite Dokter/Dokter Gigi
12. Per hari Rp40.000,00
di perinatologi
Visite Dokter

Spesialis Presiden Suite
Visite Dokter

Spesialis kelas Junior Suite
Visite Dokter

Spesialis kelas VVIP
Visite Dokter

Spesialis kelas VIP
Visite Dokter

Spesialis kelas I
34
Visite Dokter

Spesialis kelas II
Visite Dokter

Spesialis kelas III
20. Per hari Rp75.000,00
HCU/INTERMEDIATE
21. Per hari Rp150.000,00
Presiden Suite
22. Per hari Rp110.000,00
Junior Suite
23. Per hari Rp90.000,00
VVIP
24. Per hari Rp75.000,00
VIP
25. Per hari Rp40.000,00
(kelas I/II/III)
b. Konsultasi Dokter/Dokter Gigi Melalui Telepon

Konsultasi Dokter

Subspesialis HCU
Konsultasi Dokter
2. Per hari Rp100.000,00
Subspesialis President
Suite
Konsultasi Dokter
3. Per hari Rp80.000,00
Subspesialis kelas Junior
Suite
Konsultasi Dokter

Subspesialis kelas VVIP
5. Konsultasi Dokter Per hari Rp48.000,00
35
Subspesialis kelas VIP

Konsultasi Dokter

Subspesialis kelas I
Konsultasi Dokter

Subspesialis kelas II
Konsultasi Dokter

Subspesialis kelas III
Konsultasi Dokter

Spesialis HCU
Konsultasi Dokter

Spesialis President Suite
Konsultasi Dokter

Spesialis kelas Junior Suite
Konsultasi Dokter

Spesialis kelas VVIP
Konsultasi Dokter

Spesialis kelas VIP
Konsultasi Dokter

Spesialis kelas I
Konsultasi Dokter

Spesialis kelas II
Konsultasi Dokter

Spesialis kelas III
5. Asuhan Keperawatan/Kebidanan di Rawat Inap

36
a. Asuhan Keperawatan/Kebidanan di Rawat Inap Kelas Presiden

Suite

1. Kategori I (Minimal Care) Per hari Rp210.000,00
2. Kategori II (Partial Care) Per hari Rp220.000,00
3. Kategori III (Total Care) Per hari Rp235.000,00
b. Asuhan Kebidanan Persalinan Kelas President Suite

Asuhan Kebidanan
1. Persalinan Per tindakan Rp200.000,00

Fisiologis/Normal
Asuhan Kebidanan
Persalinan Patologi
dan/atau penyakit
penyerta
c. Asuhan Keperawatan/Kebidanan Kelas Junior Suite

d. Asuhan Kebidanan Persalinan Kelas VVIP dan Junior Suite

Asuhan Kebidanan
1. Persalinan Per tindakan Rp150.000,00

Fisiologys/Normal
Asuhan Kebidanan
Persalinan Patologis
dan/atau penyakit
penyerta
e. Asuhan Keperawatan/Kebidanan Kelas VVIP

37
f. Asuhan Keperawatan/Kebidanan Kelas VIP

g. Asuhan Keperawatan/Kebidanan Kelas I

h. Asuhan Keperawatan/Kebidanan Kelas II

i. Asuhan Keperawatan/Kebidanan Kelas III

j. Asuhan Keperawatan/Kebidanan Ruang Perawatan Khusus

Pelayanan Asuhan
1. Per hari Rp70.000,00
Perawatan perinatogi Level 1
Pelayanan Asuhan
2. Perawatan perinatoogi Level Per hari Rp80.000,00

2
3. Pelayanan Asuhan Per hari Rp90.000,00
38
Perawatan/kebidanan di
ruang HCU/INTERMEDIATE
k. Asuhan Keperawatan/Kebidanan di Ruang Isolasi Natural Flow

Pelayanan Asuhan
1. Per hari Rp55.000,00
Pelayanan Asuhan
2. Perawatan perinatoogi Level Per hari Rp60.000,00

2
Pelayanan Asuhan
3. Perawatan/kebidanan di Per hari Rp70.000,00

l. Asuhan Keperawatan/Kebidanan di Ruang Isolasi Tekanan Negatif

Pelayanan Asuhan
1. Per hari Rp65.000,00
Pelayanan Asuhan
2. Per hari Rp70.000,00
Pelayanan Asuhan
3. Perawatan/kebidanan di Per hari Rp80.000,00
m. Asuhan Kebidanan di Kamar Bersalin

Asuhan Kebidanan
Persalinan Fisiologys/Normal
Asuhan Kebidanan
2. Persalinan Patologis Per tindakan Rp150.000,00

dan/atau penyakit penyerta
Asuhan Kebidanan di Kamar Bersalin meliputi persalinan Kelas I, II,

III dan VIP.
39
6. Asuhan Kefarmasian Rawat Inap

Asuhan Kefarmasian
1. Per pasien Rp25.000,00
Sederhana
2. Asuhan Kefarmasian Sedang Per pasien Rp35.000,00

Asuhan Kefarmasian
Komplex
Asuhan Kefarmasian Rawat
Inap Executive
7. Asuhan Gizi
Asuhan Gizi Rawat Inap
1. Asuhan Gizi standar Per pasien Rp25.000,00
2. Asuhan Gizi komplek Per pasien Rp35.000,00
3. Asuhan Gizi khusus Per pasien Rp45.000,00
Asuhan Gizi Rawat Inap
Executive
Asuhan Gizi standar adalah asuhan gizi yang diberikan kepada

pasien yang tidak ter-screening malnutrisi, tapi dengan dalam kondisi
khusus.
Asuhan Gizi khusus adalah asuhan gizi yang diberikan kepada pasien
yang ter-screening malnutrisi, dengan lebih dari dua komplikasi diet
dan dilakukan monitoring setiap hari selama masa perawatan.
Asuhan Gizi komplek adalah asuhan gizi yang diberikan kepada

pasien yang tidak ter-screening malnutrisi, tapi dengan kondisi
khusus dan atau pasien yang ter-screening berisiko malnutrisi
dengan atau tanpa kondisi khusus serta pasien perlu dilakukan
monitoring minimal 2 x selama masa perawatan.
40
D. Perawatan Intensif
Perawatan Intensif adalah pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada
Pasien yang memerlukan perawatan intensif, pemantauan ketat dan
terus menerus di ruang ICU, ICCU, PICU, NICU, dan CICU yang
menangan pasien gawat karena penyakit trauma atau komplikasi
penyakit lain.
Perawatan Intensif terdiri atas:
1. Pemakaian ruang Perawatan Intensif

Pemakaian ruang perawatan intensif terdiri dari Ruang ICU, PICU,
NICU dan CICU. Tarif untuk Pemakaian Ruang Perawatan yaitu:

Pemakaian Ruang
1. Per hari Rp600.000,00
ICU/PICU/NICU/CICU
2. Visite Dokter di Ruang Intensif (ICU/PICU/NICU)

Visite Dokter di Ruang Intensif terdiri atas beberapa layanan, antara
lain:

Visite Dokter Sub
1. Spesialis di Per hari Rp150.000,00

ICU/PICU/NICU
Visite Dokter Spesialis di
2. Per hari Rp120.000,00
ICU /PICU/ NICU
Visite Dokter Spesialis di
3. Per hari Rp90.000,00
ICU /PICU/ NICU
3. Konsultasi Perawatan Intensif

Konsultasi Perawatan Intensif terdiri atas beberapa layanan, antara
lain:
Konsultasi Dokter
1. Subspesialis Per hari Rp60.000,00
(ICU/PICU/NICU)
2. Konsultasi Dokter Per hari Rp50.000,00
Spesialis
41
(ICU/PICU/NICU)
4. Asuhan Keperawatan/Kebidanan untuk Pasien Rawat Inap di Ruang

Intensif
Asuhan Keperawatan/Kebidanan untuk Pasien Rawat Inap di Ruang
Intensif terdiri atas beberapa layanan yaitu:
Asuhan Keperawatan/
Kebidanan Untuk Pasien
1. Per hari Rp120.000,00
Rawat Inap di ruang
(ICU/NICU/PICU/ NICCU)
Pelayanan Asuhan
Perawatan/Kebidanan di
2. Per hari Rp140.000,00
ruang isolasi
(ICU/NICU/PICU/ NICCU)
Tarif pada tabel di atas belum termasuk BMHP (Barang Medik Habis
Pakai).
5. Asuhan Kefarmasian Rawat Intensif

Asuhan Kefarmasian
Sederhana
Asuhan Kefarmasian
Sedang
Asuhan Kefarmasian
Komplex
6. Asuhan Gizi
Asuhan Gizi Rawat Intensif

Per
1. Asuhan Gizi standar Rp25.000,00
kunjungan
Per
2. Asuhan Gizi komplek Rp35.000,00
kunjungan
Per
3. Asuhan Gizi khusus Rp45.000,00
kunjungan
42
Asuhan Gizi standar adalah asuhan gizi yang diberikan kepada

pasien yang tidak ter-screening malnutrisi, tapi dengan dalam kondisi
khusus.
Asuhan Gizi khusus adalah asuhan gizi yang diberikan kepada pasien
yang ter-screening malnutrisi, dengan lebih dari dua komplikasi diet
dan dilakukan monitoring setiap hari selama masa perawatan.
Asuhan Gizi komplek adalah asuhan gizi yang diberikan kepada

pasien yang tidak ter-screening malnutrisi, tapi dengan kondisi
khusus dan atau pasien yang ter-screening berisiko malnutrisi
dengan atau tanpa kondisi khusus serta pasien perlu dilakukan
monitoring minimal 2 x selama masa perawatan.
E. Tindakan Medik Operatif dan Anestesi

Tindakan Medik Operatif dan Anestesi adalah tindakan pembedahan
yang menggunakan pembiusan umum atau lokal. Klasifikasi Tindakan
Medik Operatif dan Anestesi terdiri dari:
1. Bedah Canggih
2. Bedah Khusus
3. Bedah Besar
4. Bedah Sedang
5. Bedah Kecil
Tarif Tindakan Medik Operatif dan Anestesi belum termasuk obat dan
BMHP (Barang Medik Habis Pakai).
Pemberlakuan tarif tindakan medik operatif dan anestesi mengikuti

ketentuan sebagai berikut:
1. Tarif Tindakan Medik Operatif dan Anestesi berdasarkan pada Jasa
Pelayanan sebesar 40% dan Jasa Sarana sebesar 60%.
2. Jasa pelayanan dihitung berdasarkan Jasa Pelayanan yang diberikan
yang terdiri atas tindakan Dokter operator, tindakan Dokter
pendamping operator, tindakan Dokter anestesi, tindakan perawat
kamar operasi, dan tindakan penata anestesi.
43
3. Besaran dari Jasa Pelayanan terdiri dari Operator 55%, Dokter

anestesi 27%, dari operator, Perawat kamar operasi 12%, serta penata
anestesi 6%.
4. Pada kasus operasi dengan ASA III dan ASA IV, dikenakan kenaikan
tarif Tindakan dokter spesialis anestesi sebesar 30%.
5. Pada kasus operasi yang dilakukan oleh lebih dari satu operator
dengan KSM yang berbeda (Join Operation), maka dikenakan tarif
tambahan untuk masing-masing operator (selain operator utama)
tambahan sebesar 70% dari tarif operator utama.
6. Tindakan Medik Operatif dan Anestesi dengan komplikasi atau
dengan paling sedikit 2 (dua) jenis tindakan pada satu Pasien
dikenakan Tarif Tarif Pelayanan Operasi naik 1 (satu) tingkat dari
jenis operasi sebelumnya pada kelas yang sama.
7. Pada tindakan medik operatif dan anestesi dengan komplikasi atau
dengan paling sedikit 2 (dua) jenis tindakan pada satu Pasien pada
klasifikasi operasi bedah canggih.
8. Tindakan medik operatif section secaria Jasa Pelayanan yang
diberikan berupa tindakan Dokter operator; tindakan Dokter anestesi;
tindakan Dokter anak; tindakan perawat kamar operasi; dan
tindakan penata anestesia.
9. Besaran Jasa pelayanan yang dimaksud pada angka 6 terdiri dari
Operator 52%, Dokter anestesi 24%, Dokter anak 12%; perawat
kamar operasi 8 %, penata anestesi 4%.
10. Tindakan Medik Operatif segera/cito yang dilaksanakan diluar jam
kerja pada kasus yang tidak ada dokter operator onsite dikenakan
Tarif tambahan sebesar 20% (dua puluh persen) dari Tarif tindakan
medik operatif sejenis .
11. Tindakan Medik Operatif yang dilakukan oleh Dokter Subspesialis
sesuai bidang keahliannya, maka dikenakan kenaikan tarif sebesar
50% dari paket pembedahan Dokter Spesialis.
44
Tindakan Medik Operatif dan Anestesi terdiri atas:

1. Bedah Umum/THT
Bedah Umum/THT terdiri atas beberapa layanan, antara lain:
a. Bedah Canggih

Tindakan Bedah
Canggih Kelas Per
1. Rp20.500.000,00
tindakan
President Suite
Tindakan Bedah
2. Canggih Kelas Junior Per Rp17.000.000,00

Suite tindakan
Tindakan Bedah
Per
3. Rp14.375.000,00
Canggih Kelas VVIP tindakan
Tindakan Bedah
Per
4. Rp12.625.000,00
Canggih Kelas VIP tindakan
Tindakan Bedah
Per
5. Rp10.875.000,00
Canggih Kelas I tindakan
Tindakan Bedah
Per
6. Rp8.200.000,00
Canggih Kelas II tindakan
Tindakan Bedah
Per
7. Rp7.500.000,00
Canggih Kelas III tindakan
45
b. Bedah Khusus
Tindakan Bedah
Per
1. Khusus Kelas President Rp16.875.000,00
tindakan
Suite
Tindakan Bedah
Per
2. Khusus Kelas Junior Rp14.250.000,00
tindakan
Suite
Tindakan Bedah Per
3. Rp11.625.000,00
Khusus Kelas VVIP tindakan
Tindakan Bedah Per
4. Rp10.400.000,00
Khusus Kelas VIP tindakan
Tindakan Bedah Per
5. Rp8.300.000,00
Khusus Kelas I tindakan
Tindakan Bedah Per
6. Rp7.250.000,00
Khusus Kelas II tindakan
Tindakan Bedah Per
7. Rp6.200.000,00
Khusus Kelas III tindakan
c. Bedah Besar

Tindakan Bedah Besar
Per
1. Rp13.950.000,00
Kelas President Suite tindakan
Per
2. Rp12.200.000,00
Kelas Junior Suite tindakan
Per
3. Rp9.575.000,00
Kelas VVIP tindakan
Per
4. Rp8.350.000,00
Kelas VIP tindakan
Per
5. Rp6.950.000,00
Kelas I tindakan
Per
6. Rp6.075.000,00
Kelas II tindakan
Per
7. Rp5.200.000,00
Kelas III tindakan
46
d. Bedah Sedang

Tindakan Bedah
Sedang Kelas President Per
1. Rp10.825.000,00
tindakan
Suite
Tindakan Bedah
Sedang Kelas Junior Per
2. Rp9.075.000,00
tindakan
Suite
Tindakan Bedah
Per
3. Rp7.850.000,00
Sedang Kelas VVIP tindakan
Tindakan Bedah
Per
4. Rp6.975.000,00
Sedang Kelas VIP tindakan
Tindakan Bedah
Per
5. Rp5.575.000,00
Sedang Kelas I tindakan
Tindakan Bedah
Per
6. Rp4.700.000,00
Sedang Kelas II tindakan
Tindakan Bedah
Per
7. Rp3.825.000,00
Sedang Kelas III tindakan
e. Bedah Kecil
Tindakan Bedah Kecil Per
1. Rp6.825.000,00
Kelas President Suite tindakan
Tindakan Bedah Kecil
Per
2. Rp5.950.000,00
Kelas Junior Suite tindakan
Per
3. Rp4.550.000,00
Kelas VVIP tindakan
Per
4. Rp3.850.000,00
Kelas VIP tindakan
Per
5. Rp3.325.000,00
Kelas I tindakan
Per
6. Rp2.800.000,00
Kelas II tindakan
7. Tindakan Bedah Kecil Per Rp2.275.000,00
47
Kelas III tindakan
2. Tindakan Bedah Urologi/Anak/Ortophedi/Bedah Plastik

Tindakan Bedah Urologi/Anak/Ortophedi/Bedah Plastik terdiri atas
beberapa layanan, antara lain:
a. Tindakan Bedah Urologi /Anak/Ortophedi/Bedah Plastik Canggih

Tindakan Bedah
Urologi
/Anak/Ortophedi/Bedah Per
1. Rp26.650.000,00
tindakan
Plastik Canggih Kelas
President Suite
Tindakan Bedah Urologi/
Anak/Ortophedi/Bedah
Per
2. Rp22.100.000,00
Plastik Canggih Kelas tindakan
Junior Suite
Anak/Ortophedi/Bedah
Per
3. Rp18.687.500,00
Plastik Canggih Kelas tindakan
VVIP
Anak/Ortophedi/Bedah Per
4. Rp16.412.500,00
tindakan
Plastik Canggih Kelas VIP
5. Rp14.137.500,00
tindakan
Plastik Canggih Kelas I
6. Rp10.660.000,00
tindakan
Plastik Canggih Kelas II
7. Rp9.750.000,00
tindakan
Plastik Canggih Kelas III
b. Tindakan Bedah Urologi /Anak/Ortophedi/Bedah Plastik Khusus

48

Tindakan Bedah
Urologi/Anak/Ortophedi/Beda
Per
1. Rp21.937.500,00
h Plastik Khusus Kelas tindakan
President Suite
Tindakan Bedah
Per
2. Rp18.525.000,00
h Plastik Khusus Kelas Junior tindakan
Suite
Tindakan Bedah
Urologi/Anak/Ortophedi/Beda Per
3. Rp15.112.500,00
tindakan
h Plastik Khusus Kelas VVIP
Tindakan Bedah
4. Rp13.520.000,00
tindakan
h Plastik Khusus Kelas VIP
Tindakan Bedah
5. Rp10.790.000,00
tindakan
h Plastik Khusus Kelas I
Tindakan Bedah
6. Rp9.425.000,00
tindakan
h Plastik Khusus Kelas II
Tindakan Bedah
7. Rp8.060.000,00
tindakan
h Plastik Khusus Kelas III
c. Tindakan Bedah Urologi/ Anak/Ortophedi/Bedah Plastik Besar

1. Rp18.135.000,00
tindakan
h Plastik Kelas President Suite
2. Rp15.860.000,00
tindakan
h Plastik Kelas Junior Suite
3. Rp12.447.500,00
tindakan
h Plastik Kelas VVIP
49

4. Rp10.855.000,00
tindakan
h Plastik Kelas VIP
5. Rp9.035.000,00
tindakan
h Plastik Kelas I
6. Rp7.897.500,00
tindakan
h Plastik Kelas II
7. Rp6.760.000,00
tindakan
h Plastik Kelas III
d. Tindakan Bedah Urologi/Anak/Ortophedi/Bedah Plastik Sedang

Tindakan Bedah
1. Rp14.072.500,00
h Plastik Sedang Kelas tindakan
President Suite
Tindakan Bedah
Per
2. Rp11.797.500,00
h Plastik Sedang Kelas Junior tindakan
Suite
Tindakan Bedah
3. Rp10.205.000,00
tindakan
h Plastik Sedang Kelas VVIP
Tindakan Bedah
4. Rp9.067.500,00
tindakan
h Plastik Sedang Kelas VIP
Tindakan Bedah
5. Rp7.247.500,00
tindakan
h Plastik Sedang Kelas I
Tindakan Bedah
6. Rp6.110.000,00
tindakan
h Plastik Sedang Kelas II
7. Tindakan Bedah Per Rp4.972.500,00
tindakan
50
h Plastik Sedang Kelas III
e. Tindakan Bedah Urologi/Anak/Ortophedi/Bedah Plastik Kecil

Tindakan Bedah
Per
1. Rp8.872.500,00
h Plastik Kecil Kelas President tindakan
Suite
Tindakan Bedah
Per
2. Rp7.735.000,00
h Plastik Kecil Kelas Junior tindakan
Suite
Tindakan Bedah
3. Rp5.915.000,00
tindakan
h Plastik Kecil Kelas VVIP
Tindakan Bedah
4. Rp5.005.000,00
tindakan
h Plastik Kecil Kelas VIP
Tindakan Bedah
5. Rp4.322.500,00
tindakan
h Plastik Kecil Kelas I
Tindakan Bedah
6. Rp3.640.000,00
tindakan
h Plastik Kecil Kelas II
Anak/Ortophedi/Bedah Plastik Per
7. Rp2.957.500,00
tindakan
Kecil Kelas III
51
3. Tindakan Bedah Syaraf

Tindakan Bedah Syaraf terdiri atas beberapa layanan, antara lain:
a. Tindakan Bedah Syaraf Canggih

Tindakan Bedah Syaraf
Per
1. Canggih Kelas Rp41.000.000,00
Tindakan
President Suite
Canggih Kelas Junior Per
2. Rp34.000.000,00
tindakan
Suite
Per
3. Rp28.750.000,00
Per
4. Rp25.250.000,00
Per
5. Rp21.750.000,00
Per
6. Rp16.400.000,00
Per
7. Rp15.000.000,00
b. Tindakan Bedah Syaraf Khusus

Khusus Kelas Per
1. Rp33.750.000,00
tindakan
President Suite
Khusus Kelas Junior Per
2. Rp28.500.000,00
tindakan
Suite
3. Tindakan Bedah Syaraf Per Rp23.350.000,00
52

Per
4. Rp20.800.000,00
Per
5. Rp15.000.000,00
Per
6. Rp12.000.000,00
Per
7. Rp10.000.000,00
c. Tindakan Bedah Syaraf Besar

Per
1. Besar Kelas President Rp27.900.000,00
tindakan
Suite
Besar Kelas Junior Per
2. Rp24.400.000,00
tindakan
Suite
Per
3. Rp19.150.000,00
Besar Kelas VVIP tindakan
Per
4. Rp16.700.000,00
Besar Kelas VIP tindakan
Per
5. Rp13.000.000,00
Besar Kelas I tindakan
Per
6. Rp11.000.000,00
Besar Kelas II tindakan
Per
7. Rp9.000.000,00
Besar Kelas III tindakan
d. Tindakan Bedah Syaraf Sedang

Sedang Kelas President Per
1. Rp21.650.000,00
tindakan
Suite
2. Rp18.150.000,00
tindakan
Suite
53

Per
3. Rp15.700.000,00
Per
4. Rp13.950.000,00
Per
5. Rp10.500.000,00
Per
6. Rp8.500.000,00
Per
7. Rp7.650.000,00
e. Tindakan Bedah Syaraf Kecil

Kecil Kelas President Per
1. Rp13.650.000,00
tindakan
Suite
Per
2. Rp11.900.000,00
Kecil Kelas Junior Suite tindakan
Per
3. Rp9.100.000,00
Kecil Kelas VVIP tindakan
Per
4. Rp7.700.000,00
Kecil Kelas VIP tindakan
Per
5. Rp6.650.000,00
Kecil Kelas I tindakan
Per
6. Rp5.600.000,00
Kecil Kelas II tindakan
Per
7. Rp5.000.000,00
Kecil Kelas III tindakan
4. Tindakan Bedah Obgin

Tindakan Bedah Obgin terdiri atas beberapa layanan, antara lain:
54
a. Tindakan Bedah Obgin Canggih

Tindakan Bedah Obgin
Per
1. Canggih Kelas Rp24.600.000,00
tindakan
President Suite
Canggih Kelas Junior Per
2. Rp20.400.000,00
tindakan
Suite
Per
3. Rp17.250.000,00
Per
4. Rp15.150.000,00
Per
5. Rp13.050.000,00
Per
6. Rp9.840.000,00
Per
7. Rp9.000.000,00
b. Tindakan Bedah Obgin Khusus

Khusus Kelas President Per
1. Rp20.250.000,00
tindakan
Suite
Khusus Kelas Junior Per
2. Rp17.100.000,00
tindakan
Suite
Per
3. Rp13.950.000,00
Per
4. Rp12.480.000,00
Per
5. Rp9.960.000,00
Per
6. Rp8.700.000,00
Per
7. Rp7.440.000,00
55
c. Tindakan Bedah Obgin Besar

Besar Kelas President Per
1. Rp16.740.000,00
tindakan
Suite
Besar Kelas Junior Per
2. Rp14.640.000,00
tindakan
Suite
Per
3. Rp11.490.000,00
Besar Kelas VVIP tindakan
Per
4. Rp10.020.000,00
Per
5. Rp8.340.000,00
Per
6. Rp7.290.000,00
Per
7. Rp6.240.000,00
d. Tindakan Bedah Obgin Sedang

Per
1. Sedang Kelas President Rp12.990.000,00
tindakan
Suite
2. Rp10.890.000,00
tindakan
Suite
Per
3. Rp9.420.000,00
Per
4. Rp8.370.000,00
Per
5. Rp6.690.000,00
Per
6. Rp5.640.000,00
7. Tindakan Bedah Obgin Per Rp4.590.000,00
56
e. Tindakan Bedah Obgin Kecil

Kecil Kelas President Per
1. Rp8.190.000,00
tindakan
Suite
Per
2. Rp7.140.000,00
Kecil Kelas Junior Suite tindakan
Per
3. Rp5.460.000,00
Kecil Kelas VVIP tindakan
Per
4. Rp4.620.000,00
Per
5. Rp3.990.000,00
Per
6. Rp3.360.000,00
Per
7. Rp2.730.000,00
5. Tindakan Sectio Caesarea

Tindakan Sectio Caesaria terdiri atas beberapa layanan, antara lain:

Sectio Caesaria Rawat
Per
1. Rp18.414.000,00
Inap President Suite tindakan
Sectio Caesaria Rawat Per
2. tindakan Rp16.104.000,00
Inap Junior Suite
3. tindakan Rp12.639.000,00
Inap VVIP
4. tindakan Rp11.022.000,00
Inap VIP
5. tindakan Rp9.174.000,00
Inap Kelas I
6. tindakan Rp8.019.000,00
Inap Kelas II
7. tindakan Rp6.864.000,00
Inap Kelas III
57
6. Bedah Onkologi
Tindakan Bedah Onkologi terdiri atas beberapa layanan, antara lain:
a. Tindakan Bedah Onkologi Canggih

Tindakan Bedah
Per
1. Onkologi Canggih Kelas Rp41.000.000,00
tindakan
Presiden Suite
Tindakan Bedah
Onkologi Canggih Kelas Per
2. Rp34.000.000,00
tindakan
Junior Suite
Tindakan Bedah
3. Rp28.750.000,00
tindakan
VVIP
Tindakan Bedah
4. Rp25.250.000,00
tindakan
VIP
Tindakan Bedah
5. Rp21.750.000,00
tindakan
I
Tindakan Bedah
6. Rp16.400.000,00
tindakan
II
Tindakan Bedah
7. Rp15.000.000,00
tindakan
III
b. Tindakan Bedah Onkologi Khusus

Tindakan Bedah
Onkologi Khusus Kelas Per
1. Rp33.750.000,00
tindakan
President Suite
Tindakan Bedah
Onkologi Khusus Kelas Per Rp28
2.
tindakan .500.000,00
Junior Suite
3. Tindakan Bedah Per Rp23
Onkologi Khusus Kelas
58
VVIP
Tindakan Bedah
4.
VIP
Tindakan Bedah Rp15
Per
5.
Onkologi Khusus Kelas I tindakan .000.000,00
Tindakan Bedah
6.
II
Tindakan Bedah
Onkologi Khusus Kelas Per
7. Rp10.000.000,00
tindakan
III
c. Tindakan Bedah Onkologi Besar

Tindakan Bedah
Onkologi Besar Kelas Per
1. Rp27.900.000,00
tindakan
President Suite
Tindakan Bedah
2. Rp24.400.000,00
tindakan
Junior Suite
Tindakan Bedah
3. Rp19.150.000,00
tindakan
VVIP
Tindakan Bedah
4. Rp16.700.000,00
tindakan
VIP
Tindakan Bedah
Per
5. Rp13.000.000,00
Onkologi Besar Kelas I tindakan
Tindakan Bedah
Per
6. Rp11.000.000,00
Onkologi Besar Kelas II tindakan
Tindakan Bedah
Per
7. Rp9.000.000,00
Onkologi Besar Kelas III tindakan
d. Tindakan Bedah Onkologi Sedang

1. Tindakan Bedah Per Rp21.650.000,00
59
Onkologi Sedang Kelas

tindakan
Presiden Suite
Tindakan Bedah
Onkologif Sedang Kelas Per
2. Rp18.150.000,00
tindakan
Junior Suite
Tindakan Bedah
Onkologi Sedang Kelas Per
3. Rp15.700.000,00
tindakan
VVIP
Tindakan Bedah
4. Rp13.950.000,00
tindakan
VIP
Tindakan Bedah
Per
5. Rp10.500.000,00
Onkologi Sedang Kelas I tindakan
Tindakan Bedah
6. Rp8.500.000,00
tindakan
II
Tindakan Bedah
7. Rp7.650.000,00
tindakan
III
e. Tindakan Bedah Onkologi Kecil

Tindakan Bedah
Onkologi Kecil Kelas Per
1. Rp13.650.000,00
tindakan
President Suite
Tindakan Bedah
2. Rp11.900.000,00
tindakan
Junior Suite
Tindakan Bedah
3. Rp9.100.000,00
tindakan
VVIP
Tindakan Bedah
Per
4. Rp7.700.000,00
Onkologi Kecil Kelas VIP tindakan
Tindakan Bedah
Per
5. Rp6.650.000,00
Onkologi Kecil Kelas I tindakan
Tindakan Bedah
Per
6. Rp5.600.000,00
Onkologi Kecil Kelas II tindakan
60
Tindakan Bedah
Per
7. Rp5.000.000,00
Onkologi Kecil Kelas III tindakan
7. Bedah Mata
Bedah Mata terdiri atas beberapa layanan, antara lain:

Prosedur kecil pada
Per
1. Rp1.000.000,00
mata eksternal tindakan
Prosedur Sedang Pada
Per
2. Rp1.800.000,00
mata eksternal tindakan
Paket prosedur bedah
besar pada mata Per
3. Rp3.500.000,00
tindakan
eksternal
Paket prosedur bedah
besar pada segmen Per
4. Rp4.000.000,00
tindakan
anterior mata
Prosedur Sedang Pada
Per
5. Rp2.800.000,00
Segment anterior mata tindakan
Prosedur kecil Pada
Per
6. Rp800.000,00
Segment anterior mata tindakan
Prosedur opreasi
Per
7. Rp8.000.000,00
katarak 1 tindakan
Prosedur opreasi
Per
8. Rp4.500.000,00
katarak 2 tindakan
Paket Prosedur
Photoagulasi dan Per
9. Rp1.700.000,00
tindakan
Krioterapi Pada Retina
Prosedur estraokular
Per
10. Rp500.000,00
dan orbita tindakan
Paket Prosedur Besar
Per
11. Pada Segmen Posterior Rp4.500.000,00
tindakan
Mata (ODS)
Paket Prosedur Kecil
Per
12. Pada Segmen Posterior Rp3.000.000,00
tindakan
Mata (ODS)
Paket Prosedur Laser
Per
13. Rp1.000.000,00
sedang Pada Mata (ODS) tindakan
61
Prosedur Diagnostik dan

Per
14. Rp350.000,00
Imaging pada Mata tindakan
8. Tindakan Bedah Mulut Mayor

Tindakan Bedah Mulut Mayor terdiri atas beberapa layanan, antara
lain:
a. Tindakan Bedah Mulut Canggih

Tindakan Bedah Mulut Per
1. Rp12.000.000,00
2. Rp10.000.000,00
3. Rp8.200.000,00
4. Rp7.500.000,00
b. Tindakan Bedah Mulut Khusus

Tindakan Bedah Mulut
Per
1. Rp10.000.000,00
Per
2. Rp8.000.000,00
Per
3. Rp6.900.000,00
Per
4. Rp5.750.000,00
c. Tindakan Bedah Mulut Besar

Per
1. Rp8.000.000,00
Per
2. Rp6.000.000,00
Per
3. Rp5.000.000,00
62

Per
4. Rp4.200.000,00
d. Tindakan Bedah Mulut Sedang

1. Rp6.500.000,00
Per
2. Rp5.000.000,00
Per
3. Rp3.850.000,00
Per
4. Rp3.250.000,00
e. Tindakan Bedah Mulut Kecil

Per
1. Rp3.000.000,00
Per
2. Rp2.200.000,00
Per
3. Rp1.850.000,00
Per
4. Rp1.700.000,00
f. Tindakan Mouth Preparation III

Tindakan Mouth Per
1. Rp13.000.000,00
Preparation III Kelas VIP tindakan
Tindakan Mouth Per
2. Rp11.200.000,00
Preparation III Kelas I tindakan
Mouth Preparation III
Per
3. Rp10.300.000,00
Kelas II tindakan
Mouth Preparation III
Per
4. Rp9.000.000,00
Kelas III tindakan
63
g. Tindakan Mouth Preparation II

Tindakan Mouth
Per
1. Rp12.000.000,00
Preparation II Kelas VIP tindakan
Tindakan Mouth
Per
2. Rp10.000.000,00
Preparation II Kelas I tindakan
Tindakan Mouth
Per
3. Rp9.000.000,00
Preparation II Kelas II tindakan
Tindakan Mouth
Per
4. Rp8.000.000,00
Preparation II Kelas III tindakan
h. Tindakan Mouth Preparation I

Tindakan Mouth
Per
1. Rp6.800.000,00
Preparation I Kelas VIP tindakan
Tindakan Mouth
Per
2. Rp5.400.000,00
Preparation I Kelas I tindakan
Tindakan Mouth
Per
3. Rp4.500.000,00
Preparation I Kelas II tindakan
Tindakan Mouth
Per
4. Rp3.400.000,00
Preparation I Kelas III tindakan
i. ONE DAY SURGERY

1. Rp15.000.000,00
dan Mouth Preparation tindakan
Sedasi Inhalasi Per
2. Rp800.000,00
N20/02/ 2 Jam tindakan
F. Tindakan Medik Non Operatif

Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan kepada Pasien tanpa
pembedahan untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi. Tarif
Tindakan Medik Non Operatif dihitung berdasarkan jenis tindakan,
tingkat kesulitan, penggunaan alat dan lamanya tindakan.
64
Tindakan Medik Non Operatif Executive hanya berlaku pada Tindakan

pelayanan Rawat Jalan executive.
Tarif Tindakan Medik Non Operatif belum termasuk BMHP (Barang

Medik Habis Pakai) kecuali Bedah Mulut, Eksodonti, Endodonti,
Konservasi, Ortodonti, Pedodonti, Penyakit Mulut, Periodonti, dan
Prostodonti
Tindakan Medik Non Operatif terdiri atas:

1. Tindakan Medik Non Operatif Invasif
Tindakan Medik Non Operatif Invasif adalah suatu tindakan medis
yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien.
Tarif Tindakan Medik Non Operatif Invasif berdasarkan pada Jasa
Pelayanan sebesar 40% dan Jasa Sarana sebesar 60%.
Tindakan Medik Non Operatif Invasif dilakukan oleh Dokter operator

dan atau tanpa Dokter anestesi.
Jika Tindakan Medik Non Operatif Invasif dilakukan bersama dengan

Dokter anestesi, maka dikenakan tarif tambahan untuk Dokter
anestesi tersebut sebesar 20% dari tarif.
Jika Tindakan Medik Non Operatif Invasif tidak melibatkan

penanganan oleh Dokter anestesi, maka proporsi jasa pelayanan
sebesar 84% operator, 12 % asisten dokter dan 4 % asisten
penunjang.
Jika Tindakan Medik Non Operatif Invasif tidak melibatkan asisten
penunjang, maka proporsi jasa pelayanan asisten dokter adalah
sebesar 16%.
Tindakan Medik Non Operatif Invasif terdiri atas beberapa layanan,

yaitu:
a. Tindakan kateterisasi jantung

Untuk tindakan CAG, catheterization laboratory yang diperlukan
adalah sebagai berikut:
65
Per
1. Tindakan CAG Ringan Rp5.500.000,00
tindakan
Per
2. Tindakan CAG Sedang Rp7.500.000,00
tindakan
Per
3. Tindakan CAG Berat Rp14.000.000,00
tindakan
b. Untuk tindakan angiografi, tarif yang diperlukan adalah sebagai

berikut:
No
Uraian Satuan Tarif
.
VVIP/Junior Per
1. Rp7.500.000,00
Suite/President Suite tindakan
Per
2. VIP Rp6.000.000,00
tindakan
Per
3. Kelas 1 Rp4.000.000,00
tindakan
Per
4. Kelas 2 Rp3.200.000,00
tindakan
Per
5. Kelas 3 Rp3.000.000,00
tindakan
c. Untuk tindakan FFR, tarif yang diperlukan adalah sebagai berikut:

No
Uraian Satuan Tarif
.
VVIP/Junior Per
1. Rp12.500.000,00
Per
2. VIP Rp11.500.000,00
tindakan
Per
3. Kelas 1 Rp10.500.000,00
tindakan
Per
4. Kelas 2 Rp8.350.000,00
tindakan
Per
5. Kelas 3 Rp8.350.000,00
tindakan
d. Untuk tindakan OCT, tarif yang diperlukan adalah sebagai berikut:

66
No
Uraian Satuan Tarif
.
VVIP/Junior Per
1. Rp12.500.000,00
Per
2. VIP Rp11.500.000,00
tindakan
Per
3. Kelas 1 Rp10.500.000,00
tindakan
Per
4. Kelas 2 Rp8.350.000,00
tindakan
Per
5. Kelas 3 Rp8.350.000,00
tindakan
e. Untuk tindakan TPM, tarif yang diperlukan adalah sebagai berikut:

No
Uraian Satuan Tarif
.
VVIP/Junior Per
1. Rp3.750.000,00
Per
2. VIP Rp3.500.000,00
tindakan
Per
3. Kelas 1 Rp3.150.000,00
tindakan
Per
4. Kelas 2 Rp2.650.000,00
tindakan
Per
5. Kelas 3 Rp2.500.000,00
tindakan
f. Untuk tindakan PCI 1 s/d 4 Stent tarif yang diperlukan adalah

sebagai berikut:
No
Uraian Satuan Tarif
.
VVIP/Junior Per
1. Rp16.500.000,00
Per
2. VIP Rp14.500.000,00
tindakan
Per
3. Kelas 1 Rp10.500.000,00
tindakan
Per
4. Kelas 2 Rp8.700.000,00
tindakan
67
Per
5. Kelas 3 Rp8.700.000,00
tindakan
g. Untuk tindakan Rotablator, tarif yang diperlukan adalah sebagai

berikut:
No
Uraian Satuan Tarif
.
VVIP/Junior Per
1. Rp12.500.000,00
Per
VIP Rp11.500.000,00
2. tindakan
Per
3. Kelas 1 Rp10.500.000,00
tindakan
Per
4. Kelas 2 Rp8.350.000,00
tindakan
Per
5. Kelas 3 Rp8.350.000,00
tindakan
h. Untuk tindakan IVUS, tarif yang diperlukan adalah sebagai

berikut:
No
Uraian Satuan Tarif
.
VVIP/Junior Per
1. Rp12.500.000,00
Per
2. VIP Rp11.500.000,00
Tindakan
Per
3. Kelas 1 Rp10.500.000,00
Tindakan
Per
4. Kelas 2 Rp8.350.000,00
Tindakan
Per
5. Kelas 3 Rp8.350.000,00
Tindakan
68
i. Untuk pericardiosintesis, tarif yang diperlukan adalah sebagai

berikut:
No
Uraian Satuan Tarif
.
VVIP/Junior Per
1. Rp13.500.000,00
Suite/Presiden Suite Tindakan
Per
2. VIP Rp12.000.000,00
Tindakan
Per
3. Kelas 1 Rp11.000.000,00
Tindakan
Per
4. Kelas 2 Rp8.700.000,00
Tindakan
Per
5. Kelas 3 Rp8.700.000,00
Tindakan
j. Tindakan endoskopi
No
Uraian Satuan Tarif
.
Panendoskopi Per
1. Rp350.000,00
Diagnostik tindakan
Kolonoskopi diagnostik Per
2. Rp1.500.000,00
tanpa biopsy tindakan
Kolonoskopi diagnostik Per
3. Rp1.800.000,00
dengan biopsy tindakan
Kolonoskopi terapetik
Per
4. dengan injeksi Rp2.000.000,00
tindakan
submucosa
Per
5. dengan ekstraksi benda Rp2.000.000,00
tindakan
asing
Kolonoskopi terapetik Per
6. Rp2.400.000,00
dengan polipektomi tindakan
Per
7. dengan pemasangan Rp2.700.000,00
tindakan
stent
Per
8. Biopsi Panendoscopi Rp450.000,00
tindakan
69
k. Tindakan Bronkoskopi
No
Uraian Satuan Tarif
.
Per
1. Bronkoscopi Diagnostik Rp2.500.000,00
tindakan
Bronkoscopi dengan Per
2. Rp3.000.000,00
Biopsi tindakan
l. Tindakan ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)

No
Uraian Satuan Tarif
.
Per
1. ESWL Rp6.000.000,00
tindakan
2. Tindakan Medik Non Operatif Umum

a. Tindakan Medik Non Operatif Umum Reguler
No
Uraian Satuan Tarif
.
Per
1. Hecting < 10 cm Rp60.000,00
tindakan
Per
2. Hecting > 10-30 cm Rp120.000,00
tindakan
Per
3. Hecting > 30 cm tindakan Rp200.000,00
Pemberian makanan Per

4. Rp30.000,00
melalui NGT tindakan
5. Nebulizer 1-3 kali Per hari Rp30.000,00
7. Nebulizer > 6 kali Per hari Rp75.000,00
Per
8. Pasang tampon Rp35.000,00
tindakan
Per
9. Angkat tampon Rp35.000,00
tindakan
Per
10. Pengangkatan drain Rp30.000,00
tindakan
Per
11. Perawatan Kolostomi Rp80.000,00
tindakan
12. Perawatan luka bakar > Per Rp125.000,00
70
50% tindakan
Perawatan luka bakar Per
13. Rp100.000,00
10% - 50% tindakan
Perawatan luka bakar < Per
14. Rp70.000,00
10% tindakan
Perawatan Luka dengan
jahitan /buka jahitan Per
15. Rp50.000,00
(aff hecting) 11-20 tindakan
jahitan
Per
16. jahitan /buka jahitan Rp75.000,00
tindakan
(aff hecting) > 20 jahitan
Per
tindakan
(aff hecting ) < 10 jahitan
Perawatan luka tanpa Per
18. Rp20.000,00
jahitan/ganti verban tindakan
Per
19. Aspirasi hematoma Rp100.000,00
tindakan
Bilas/lavage lambung 1-
20. Per hari Rp30.000,00
3 Kali
Bilas/lavage lambung >
21. Per hari Rp50.000,00
3 Kali
Ekstraksi Benda Asing Per
22. Rp250.000,00
THT Berat tindakan
23. Rp175.000,00
THT Sedang tindakan
24. Rp125.000,00
THT Ringan tindakan
Per
25. Infus intraosius Rp100.000,00
tindakan
Pemasangan Per
26. Rp50.000,00
Bidai/Spalk tindakan
Per
27. Pemasangan CPAP Rp230.000,00
tindakan
Per
28. Pemasangan PICC Rp450.000,00
tindakan
71
Per
tindakan
Resusitasi Cardio Per
30. Rp75.000,00
pulmonal pada Bayi tindakan
Resusitasi Cardio
Per
31. pulmonal pada Anak/ Rp150.000,00
tindakan
Dewasa
Resusitasi Cardio
Per
32. pulmonal dengan DC Rp350.000,00
tindakan
syok
Per
33. Venaseksi Rp200.000,00
tindakan
Wash out / Per
34. Rp40.000,00
Huknah/Lavement tindakan
Pemasangan CDL Per
35. Rp950.000,00
Temporer tindakan
Pemasangan CDL Per
36. Rp2.000.000,00
Permanen tindakan
Per
37. Pemasangan CVC Rp500.000,00
tindakan
Per
38. Pemasangan PDT Rp2.500.000,00
tindakan
Pengambilan sampel Per
39. Rp250.000,00
Biopsi tindakan
Per
40. Incisi abses Rp120.000,00
tindakan
Per
41. Nekrotomi <10 cm Rp60.000,00
tindakan
Per
42. Nekrotomi 10-30 cm Rp100.000,00
tindakan
Per
43. Nekrotomi > 30 cm Rp150.000,00
tindakan
Ekstirpasi
Per
44. kista/lipoma/ganglion < Rp200.000,00
tindakan
2cm
45. Ekstirpasi Per Rp300.000,00
kista/lipoma/ganglion tindakan
72
>2cm
Skin Prick test (uji tusuk Per
46. Rp300.000,00
kulit)/test alergi tindakan
Aspirasi cairan
Per
47. pleura/sendi/genu/ Rp300.000,00
tindakan
synovial
Suntik Intraartikuler / Per
48. Rp350.000,00
Periartikuler sendi kecil tindakan
49. Rp400.000,00
Periartikuler sendi besar tindakan
Testy feeding function/ Per
50. Rp115.000,00
tes fungsi menelan tindakan
Per
51. Bladder Training Rp100.000,00
tindakan
Per
52. Spirometer dan analisa Rp150.000,00
tindakan
Per
53. EKG Rp75.000,00
tindakan
Per
54. Pasang Infus Rp35.000,00
tindakan
b. Tindakan Medik Non Operatif Umum Executive

No
Uraian Satuan Tarif
.
Per
1. Hecting < 10 cm Rp78.000,00
tindakan
Per
2. Hecting > 10-30 cm Rp156.000,00
tindakan
Per
3. Hecting > 30 cm tindakan Rp260.000,00
Pemberian makanan Per

4. Rp39.000,00
melalui NGT tindakan
7. Nebulizer > 6 kali Per hari Rp97.500,00
Per
8. Pasang tampon Rp45.500,00
tindakan
9. Angkat tampon Per Rp45.500,00
73
tindakan
Per
tindakan
Per
11. Perawatan Kolostomi Rp104.000,00
tindakan
Perawatan luka bakar > Per
12. Rp162.500,00
50% tindakan
Perawatan luka bakar Per
13. Rp130.000,00
10% - 50% tindakan
Perawatan luka bakar < Per
14. Rp91.000,00
10% tindakan
jahitan /buka jahitan Per
15. Rp65.000,00
(aff hecting) 11-20 tindakan
jahitan
Per
tindakan
(aff hecting) > 20 jahitan
Per
tindakan
(aff hecting ) < 10 jahitan
Perawatan luka tanpa Per
18. Rp26.000,00
jahitan/ganti verban tindakan
Per
19. Aspirasi hematoma Rp130.000,00
tindakan
Bilas/lavage lambung 1-
20. Per hari Rp39.000,00
3 Kali
Bilas/lavage lambung >
21. Per hari Rp65.000,00
3 Kali
22. Rp325.000,00
THT Berat tindakan
23. Rp227.500,00
THT Sedang tindakan
24. Rp162.500,00
THT Ringan tindakan
Per
25. Infus intraosius Rp130.000,00
tindakan
74
Pemasangan Per
26. Rp65.000,00
Bidai/Spalk tindakan
Per
tindakan
Per
28. Pemasangan PICC Rp585.000,00
tindakan
Per
tindakan
Resusitasi Cardio Per
30. Rp97.500,00
pulmonal pada Bayi tindakan
Resusitasi Cardio
Per
31. pulmonal pada Anak/ Rp195.000,00
tindakan
Dewasa
Resusitasi Cardio
Per
32. pulmonal dengan DC Rp455.000,00
tindakan
syok
Per
33. Venaseksi Rp260.000,00
tindakan
Wash out / Per
34. Rp52.000,00
Huknah/Lavement tindakan
Pemasangan CDL Per
35. Rp1.235.000,00
Temporer tindakan
Pemasangan CDL Per
36. Rp2.600.000,00
Permanen tindakan
Per
37. Pemasangan CVC Rp650.000,00
tindakan
Per
38. Pemasangan PDT Rp3.250.000,00
tindakan
Pengambilan sampel Per
39. Rp325.000,00
Biopsi tindakan
Per
40. Incisi abses Rp156.000,00
tindakan
Per
41. Nekrotomi <10 cm Rp78.000,00
tindakan
Per
42. Nekrotomi 10-30 cm Rp130.000,00
tindakan
43. Nekrotomi > 30 cm Per Rp195.000,00
75
tindakan
Ekstirpasi
Per
44. kista/lipoma/ganglion < Rp260.000,00
tindakan
2cm
Ekstirpasi
Per
45. kista/lipoma/ganglion Rp390.000,00
tindakan
>2cm
Skin Prick test (uji tusuk Per
46. Rp390.000,00
kulit)/test alergi tindakan
Aspirasi cairan
Per
47. pleura/sendi/genu/ Rp390.000,00
tindakan
synovial
48. Rp455.000,00
Periartikuler sendi kecil tindakan
49. Rp520.000,00
Periartikuler sendi besar tindakan
Testy feeding function/ Per
50. Rp149.500,00
tes fungsi menelan tindakan
Per
51. Bladder Training Rp130.000,00
tindakan
Per
52. Spirometer dan analisa Rp195.000,00
tindakan
Per
53. EKG Rp75.000,00
tindakan
Per
54. Pasang Infus Rp35.000,00
tindakan
3. Penanganan Dental Traumatic Injury

Penanganan Dental Traumatic Injury
No
Uraian Satuan Tarif
.
Debridement orofacial Per
1. Rp320.000,00
berat tindakan
2. Rp200.000,00
sedang tindakan
3. Rp95.000,00
ringan tindakan
76
Penanganan perdarahan Per

4. Rp120.000,00
berat tindakan
5. Rp100.000,00
sedang tindakan
6. Rp75.000,00
ringan tindakan
Per
7. Hecting gusi 1-3 jahitan Rp60.000,00
tindakan
Per
8. Tambahan Hecting Gusi Rp15.000,00
tindakan
Splinting dengan Per
9. Rp400.000,00
Komposit tindakan
Per
10. Splinting tanpa Komposit Rp300.000,00
tindakan
Up Splinting/Lepas Per
11. Rp150.000,00
wiring tindakan
12. Wiring Per rahang Rp600.000,00
Per
13. Buka Jahitan Intra Oral Rp60.000,00
tindakan
Per
14. Pengobatan stomatitis Rp50.000,00
tindakan
Aplikasi Alvogyl / Per
15. Rp50.000,00
Gingigel /Viscostat tindakan
Insisi abses dan Per
16. Rp300.000,00
drainase kompleks tindakan
17. Rp150.000,00
drainase sederhana tindakan
Penanganan Dry Soket Per
18. Rp75.000,00
Sederhana tindakan
Per
19. Grinding Gigi Tajam Rp100.000,00
tindakan
Per
20. Penanganan Nyeri Akut Rp150.000,00
tindakan
Per
21. Alveolektomi sederhana Rp390.000,00
tindakan
Per
22. Potong kawat tajam Rp50.000,00
tindakan
77
Melepas Bracket Ortho

23. Per rahang Rp100.000,00
(Emergency)
24. Trepanasi Per gigi Rp100.000,00
25. Ekstirpasi Pulpa/vital Per gigi Rp100.000,00
26. Reimplantasi Gigi Per gigi Rp200.000,00
Pencabutan gigi sulung
27. Per gigi Rp100.000,00
dengan Topikal Anastesi
Pencabutan gigi sulung Per gigi
28. Rp120.000,00
dengan anastesi lokal
Pencabutan gigi tetap Per gigi
29. Rp150.000,00
30. Odontektomi Tingkat III Per gigi Rp2.250.000,00
31. Odontektomi Tingkat II Per gigi Rp1.425.000,00
32. Odontektomi Tingkat I Per gigi Rp975.000,00
33. Scaling berat Per rahang Rp200.000,00
34. Scaling sedang Per rahang Rp180.000,00
35. Scaling ringan Per rahang Rp160.000,00
36. Pencabutan dengan flap Per gigi Rp450.000,00
Reposisi Dislokasi Per
37. Rp300.000,00
Rahang Sederhana tindakan
Per
38. Drainase Abses Rp100.000,00
tindakan
Per
39. Excavasi Rp100.000,00
tindakan
Per
40. Pasang/ganti drain Rp60.000,00
tindakan
Per
41. Kuretase Granuloma Rp50.000,00
tindakan
4. Tindakan Medik Non Operatif Anak dan Perinatologi

a. Tindakan Medik Non Operatif Anak dan Perinatologi Reguler
No
Uraian Satuan Tarif
.
Per
1. PPD Test Rp35.000,00
tindakan
Per
tindakan
78
Test skrining Per

3. Rp120.000,00
perkembangan anak kunjungan
Test evaluasi Per
4. Rp75.000,00
Tranfusi ganti/Exchange Per
5. Rp800.000,00
transfusion tindakan
Per
6. Pemasangan CVP Rp500.000,00
tindakan
Pemasangan Umbilical Per
7. Rp150.000,00
cateter tindakan
Per
8. Cooling Theraphy Rp400.000,00
tindakan
Per
9. Pemberian Surfactan Rp250.000,00
tindakan
Per
10. Tes IQ dengan Griffith Rp500.000,00
tindakan
HINE (Hammer Smith
Per
11. Infant Neurogical Rp100.000,00
tindakan
Examination)
Tindakan USCOM
Per
12. (Ultrasonic Cardiac Rp200.000,00
tindakan
Output Monitor)
Per
13. Pemasangan UVC/UAC Rp200.000,00
tindakan
b. Tindakan Medik Non Operatif Anak dan Perinatologi Executive

No
Uraian Satuan Tarif
.
Per
1. PPD Test Rp45.500,00
tindakan
Per
tindakan
Test skrining Per
3. Rp156.000,00
4. Test evaluasi Per Rp97.500,00
79

Tranfusi ganti/Exchange Per
5. Rp1.040.000,00
transfusion tindakan
Per
6. Pemasangan CVP Rp650.000,00
tindakan
Pemasangan Umbilical Per
7. Rp195.000,00
cateter tindakan
Per
8. Cooling Theraphy Rp520.000,00
tindakan
Per
9. Pemberian Surfactan Rp325.000,00
tindakan
Per
10. Tes IQ dengan Griffith Rp650.000,00
tindakan
HINE (Hammer Smith
Per
11. Infant Neurogical Rp130.000,00
tindakan
Examination)
Tindakan USCOM
Per
12. (Ultrasonic Cardiac Rp260.000,00
tindakan
Output Monitor)
Per
13 Pemasangan UVC/UAC Rp260.000,00
tindakan
5. Tindakan Medik Non Operatif Anesthesi
a. Tindakan Medik Non Operatif Anesthesi Reguler
No
Uraian Satuan Tarif
.
Per
1. Sedasi/MAC Radiologi Rp600.000,00
tindakan
Manajemen Nyeri Per
2. Rp250.000,00
Intravena tindakan
Manajemen Nyeri via Per
3. Rp300.000,00
epidural/blok perifer tindakan
80
b. Tindakan Medik Non Operatif Anesthesi Executive

No
Uraian Satuan Tarif
.
Per
1. Sedasi/MAC Radiologi Rp780.000,00
tindakan
Manajemen Nyeri Per
2. Rp325.000,00
Intravena tindakan
Manajemen Nyeri via Per
3. Rp390.000,00
epidural/blok perifer tindakan
6. Tindakan Medik Non Operatif Bedah

a. Tindakan Medik Non Operatif Bedah Reguler
No
Uraian Satuan Tarif
.
Per
1. Reposisi Tendon Rp50.000,00
tindakan
Per
2. Aspirasi mammae Rp100.000,00
tindakan
Per
3. Ekstirpasi clavus Rp150.000,00
tindakan
Stoma Care Tanpa Per
4. Rp100.000,00
Komplikasi tindakan
Stoma Care Dengan Per
5. Rp200.000,00
Komplikasi tindakan
Per
6. Aspirasi Thyroid Rp250.000,00
tindakan
Per
7. Skleroterapi Rp500.000,00
tindakan
Amputasi 1 jari *blok Per
8. Rp800.000,00
anestesi tindakan
Per
9. Buka gips kecil Rp60.000,00
tindakan
Per
10. Buka gips sedang Rp80.000,00
tindakan
Per
11. Buka gips besar Rp100.000,00
tindakan
12. Eksisi tumor jinak < 5 Per Rp350.000,00
81
cm tindakan
Eksisi tumor jinak > 5 Per
13. Rp400.000,00
cm tindakan
Per
14. Wound Care Rp70.000,00
tindakan
Pasang
Per
15. slab/mitella/Ransel Rp80.000,00
tindakan
Verban kecil
Pasang slab/ Mitella Per
16. Rp100.000,00
/Ransel Verban sedang tindakan
Pasang slab/ Mitella/ Per
17. Rp120.000,00
Ransel Verban besar tindakan
Per
18. Pasang splint Rp100.000,00
tindakan
Per
19. Pasang protesa Rp130.000,00
tindakan
Pasang gips ekstermitas Per
20. Rp200.000,00
atas tindakan
21. Rp250.000,00
bawah tindakan
Per
22. Pasang traksi Rp200.000,00
tindakan
Razor Plasty/ Ekstraksi Per
23. Rp250.000,00
Kuku/cabut kuku tindakan
Reduksi patah tulang
Per
24. tertutup Extr atas grade Rp500.000,00
tindakan
I
Per
25. tertutup Extr bawah Rp550.000,00
tindakan
grade I
Reposisi sendi (kecil, Per
26. Rp200.000,00
sedang, besar) tindakan
Per
27. Reposisi dislokasi kecil Rp275.000,00
tindakan
Reposisi dislokasi Per
28. Rp550.000,00
sedang tindakan
29. Reduksi Fraktur terbuka Per Rp400.000,00
82
grade I tindakan
Reduksi Fraktur terbuka Per
30. Rp450.000,00
grade II tindakan
Repair tendon extermitas Per
31. Rp1.000.000,00
simple lokal anestesi tindakan
b. Tindakan Medik Non Operatif Bedah Executive

No
Uraian Satuan Tarif
.
Per
1. Reposisi Tendon Rp65.000,00
tindakan
Per
2. Aspirasi mammae Rp130.000,00
tindakan
Per
3. Ekstirpasi clavus Rp195.000,00
tindakan
Stoma Care Tanpa Per
4. Rp130.000,00
Komplikasi tindakan
Stoma Care Dengan Per
5. Rp260.000,00
Komplikasi tindakan
Per
6. Aspirasi Thyroid Rp325.000,00
tindakan
Per
7. Skleroterapi Rp650.000,00
tindakan
Amputasi 1 jari *blok Per
8. Rp1.040.000,00
anestesi tindakan
Per
9. Buka gips kecil Rp78.000,00
tindakan
Per
10. Buka gips sedang Rp104.000,00
tindakan
Per
11. Buka gips besar Rp130.000,00
tindakan
Eksisi tumor jinak < 5 Per
12. Rp455.000,00
cm tindakan
Eksisi tumor jinak > 5 Per
13. Rp520.000,00
cm tindakan
Per
14. Wound Care Rp91.000,00
tindakan
83
Pasang
Per
15. slab/mitella/Ransel Rp104.000,00
tindakan
Verban kecil
Pasang slab/ Mitella Per
16. Rp130.000,00
/Ransel Verban sedang tindakan
Pasang slab/ Mitella/ Per
17. Rp156.000,00
Ransel Verban besar tindakan
Per
18. Pasang splint Rp130.000,00
tindakan
Per
19. Pasang protesa Rp169.000,00
tindakan
20. Rp260.000,00
atas tindakan
21. Rp325.000,00
bawah tindakan
Per
22. Pasang traksi Rp260.000,00
tindakan
Razor Plasty/ Ekstraksi Per
23. Rp325.000,00
Kuku/cabut kuku tindakan
Per
24. tertutup Extr atas grade Rp650.000,00
tindakan
I
Per
25. tertutup Extr bawah Rp715.000,00
tindakan
grade I
Reposisi sendi (kecil, Per
26. Rp260.000,00
sedang, besar) tindakan
Per
27. Reposisi dislokasi kecil Rp357.500,00
tindakan
28. Rp715.000,00
sedang tindakan
29. Rp520.000,00
grade I tindakan
30. Rp585.000,00
grade II tindakan
Repair tendon extermitas Per
31. Rp1.300.000,00
simple lokal anestesi tindakan
84
7. Tindakan Medik Non Operatif Bedah Onkology

a. Tindakan Medik Non Operatif Bedah Onkology Reguler
No
Uraian Satuan Tarif
.
Bajah (Biopsi, aspirasi, Per
1. Rp250.000,00
jarum halus) tindakan
Per
2. Eksisi tumor onkologi Rp500.000,00
tindakan
Insisi biopsi tumor Per
3. Rp350.000,00
onkologi tindakan
Per
4. Kemoterapi Rp750.000,00
tindakan
Per
5. Kemoterapi obat tunggal Rp600.000,00
tindakan
Per
6. Biopsi tumor onkologi Rp225.000,00
tindakan
Vries Coupe (biopsi Per
7. Rp425.000,00
potong beku) tindakan
b. Tindakan Medik Non Operatif Bedah Onkology Executive

No
Uraian Satuan Tarif
.
Bajah (Biopsi, aspirasi, Per
1. Rp325.000,00
jarum halus) tindakan
Per
2. Eksisi tumor onkologi Rp650.000,00
tindakan
Insisi biopsi tumor Per
3. Rp455.000,00
onkologi tindakan
Per
4. Kemoterapi Rp975.000,00
tindakan
Per
5. Kemoterapi obat tunggal Rp780.000,00
tindakan
Per
6. Biopsi tumor onkologi Rp292.500,00
tindakan
Vries Coupe (biopsi Per
7. Rp552.500,00
potong beku) tindakan
85
8. Tindakan Medik Non Operatif Bedah Urology

a. Tindakan Medik Non Operatif Bedah Urology Reguler
No
Uraian Satuan Tarif
.
Urolowmetri & residu Per
1. Rp65.000,00
urin USG tindakan
Per
2. Busi Rp100.000,00
tindakan
USG Ginjal, ureter, buli Per
3. Rp200.000,00
buli tindakan
Per
4. TRUS -P Rp200.000,00
tindakan
Per
5. Biopsi prostat Rp200.000,00
tindakan
Per
6. Urodinamic Rp350.000,00
tindakan
Per
7. Nefrostomy pigtail Rp1.250.000,00
tindakan
Per
8. Cystoscopy/ Aff stent Rp2.000.000,00
tindakan
Per
9. Nefrostomy bilateral Rp1.400.000,00
tindakan
Per
10. Vasectomy Rp2.000.000,00
tindakan
Cystoscopy local dan Per
11. Rp2.500.000,00
dilatasi uretra stent tindakan
b. Tindakan Medik Non Operatif Bedah Urology Executive

Urolowmetri & residu Per
1. Rp84.500,00
urin USG tindakan
Per
2. Busi Rp130.000,00
tindakan
3. USG Ginjal, ureter, buli Per Rp260.000,00
86
buli tindakan
Per
4. TRUS -P Rp260.000,00
tindakan
Per
5. Biopsi prostat Rp260.000,00
tindakan
Per
6. Urodinamic Rp455.000,00
tindakan
Per
7. Nefrostomy pigtail Rp1.625.000,00
tindakan
Per
8. Cystoscopy/ Aff stent Rp2.600.000,00
tindakan
Per
9. Nefrostomy bilateral Rp1.820.000,00
tindakan
Per
10. Vasectomy Rp2.600.000,00
tindakan
Cystoscopy local dan Per
11. Rp3.250.000,00
dilatasi uretra stent tindakan
9. Tindakan Medik Non Operatif Bedah Mulut

a. Tindakan Medik Non Operatif Bedah Mulut Reguler
1. Rp300.000,00
drainage kompleks tindakan
Ekstraksi fragmen Per
2. Rp600.000,00
fraktur gigi dengan flap tindakan
Per
3. Alveolektomi kompleks Rp450.000,00
tindakan
Per
4. Operkulektomi Rp450.000,00
tindakan
Per
5. Frenektomi Rp750.000,00
tindakan
Kontrol Feeding Per
6. Rp140.000,00
Plate/Obturator tindakan
Per
7. Ekstirpasi mucocele Rp600.000,00
tindakan
Per
8. Vestibulektomi Rp950.000,00
tindakan
87
Per
9. Apikoektomi Rp600.000,00
tindakan
Simple wiring / splinting
11. Per gigi Rp160.000,00
per gigi
12. Per sextan Rp975.000,00
per sextan
Per
13. Odontectomy tingkat I Rp650.000,00
tindakan
Per
14. Odontectomy tingkat II Rp1.100.000,00
tindakan
Per
15. Odontectomy tingkat III Rp1.500.000,00
tindakan
Kontrol Tindakan Bedah Per
16. Rp140.000,00
Mulut tindakan
Per
17. Ganti Balutan Rp80.000,00
tindakan
18. Rp400.000,00
rahang kompleks tindakan
Per
19. Lepas wiring/rahang Rp250.000,00
tindakan
Per
tindakan
Per
21. MMF Wire Rp260.000,00
tindakan
Per
22. MMF Rubber Elastik Rp150.000,00
tindakan
Surgical Per
23. Rp500.000,00
ekposure/windowing tindakan
Per
24. Eksisi biopsy Rp500.000,00
tindakan
Per
25. Enukleasi kecil Rp500.000,00
tindakan
Per
26. Marsupialisasi Rp700.000,00
tindakan
Per
27. Solux Rp125.000,00
tindakan
88
28. Coronektomi Per gigi Rp450.000,00

Debridement Orofasial Per
29. Rp320.000,00
Berat tindakan
30. Rp200.000,00
Sedang tindakan
31. Rp95.000,00
Ringan tindakan
Per
32. Tapping aspirasi cairan Rp140.000,00
tindakan
Per
33. Trepanasi Abses Rp100.000,00
tindakan
Per
34. Grinding Rp100.000,00
tindakan
Nekrotomi Orofasial Per
35. Rp375.000,00
Berat tindakan
36. Rp200.000,00
Sedang tindakan
37. Rp100.000,00
Ringan tindakan
Per
38. Oclusal Adjustment Rp100.000,00
tindakan
Orthodontic Bone Per
39. Rp1.000.000,00
Anchorage tindakan
b. Tindakan Medik Non Operatif Bedah Mulut Executive

1. Rp390.000,00
drainage kompleks tindakan
Ekstraksi fragmen Per
2. Rp780.000,00
fraktur gigi dengan flap tindakan
Per
3. Alveolektomi kompleks Rp585.000,00
tindakan
Per
4. Operkulektomi Rp585.000,00
tindakan
Per
5. Frenektomi Rp975.000,00
tindakan
6. Kontrol Feeding Per Rp182.000,00
89
Plate/Obturator tindakan
Per
7. Ekstirpasi mucocele Rp780.000,00
tindakan
Per
8. Vestibulektomi Rp1.235.000,00
tindakan
Per
9. Apikoektomi Rp780.000,00
tindakan
11. Per gigi Rp208.000,00
per gigi
12. Per sextan Rp1.267.500,00
per sextan
Per
13. Odontectomy tingkat I Rp845.000,00
tindakan
Per
14. Odontectomy tingkat II Rp1.430.000,00
tindakan
Per
15. Odontectomy tingkat III Rp1.950.000,00
tindakan
Kontrol Tindakan Bedah Per
16. Rp182.000,00
Mulut tindakan
Per
17. Ganti Balutan Rp104.000,00
tindakan
18. Rp520.000,00
rahang kompleks tindakan
Per
19. Lepas wiring/rahang Rp325.000,00
tindakan
Per
tindakan
Per
21. MMF Wire Rp338.000,00
tindakan
Per
22. MMF Rubber Elastik Rp195.000,00
tindakan
Surgical Per
23. Rp650.000,00
ekposure/windowing tindakan
Per
24. Eksisi biopsy Rp650.000,00
tindakan
25. Enukleasi kecil Per Rp650.000,00
90
tindakan
Per
26. Marsupialisasi Rp910.000,00
tindakan
Per
27. Solux Rp162.500,00
tindakan
28. Coronektomi Per gigi Rp585.000,00
29. Rp325.000,00
Berat tindakan
30. Rp227.500,00
Sedang tindakan
31. Rp123.500,00
Ringan tindakan
Per
32. Tapping aspirasi cairan Rp182.000,00
tindakan
Per
33. Trepanasi Abses Rp130.000,00
tindakan
Per
tindakan
35. Rp487.500,00
Berat tindakan
36. Rp260.000,00
Sedang tindakan
37. Rp130.000,00
Ringan tindakan
Per
38. Oclusal Adjustment Rp130.000,00
tindakan
Orthodontic Bone Per
39. Rp1.300.000,00
Anchorage tindakan
10. Tindakan Medik Non Operatif Eksodonti
a. Tindakan Medik Non Operatif Eksodonti Reguler
Pencabutan gigi tetap
1. Per gigi Rp150.000,00
2. Per gigi Rp180.000,00
dengan komplikasi
Penanganan dry soket Per
3. Rp75.000,00
sederhana tindakan
91
Per
4. Kuret granuloma Rp50.000,00
tindakan
Pencabutan gigi dengan
5. Per gigi Rp450.000,00
flap
Per
tindakan
Hecting gusi lebih dari 3
7. Per jahitan Rp15.000,00
jahitan
Per
8. Buka Jahitan Intar Oral Rp60.000,00
tindakan
Penanganan Per
9. Rp60.000,00
Pendarahan Ringan tindakan
10. Per gigi Rp100.000,00
11. Per gigi Rp120.000,00
dengan Anastesi lokal
Insisi Abses dan Per
12. Rp150.000,00
Drainase Sederhana tindakan
Per
13. Kontrol Post Pencabutan Rp100.000,00
tindakan
Per
14. Trepanasi Rp100.000,00
tindakan
Per
tindakan
Per
16. Alveolektomi Sederhana Rp390.000,00
tindakan
b. Tindakan Medik Non Operatif Eksodonti Executive

1. Per gigi Rp195.000,00
2. Per gigi Rp234.000,00
dengan komplikasi
Penanganan dry soket Per
3. Rp97.500,00
sederhana tindakan
92
Per
4. Kuret granuloma Rp65.000,00
tindakan
5. Per gigi Rp585.000,00
flap
Per
tindakan
jahitan
Per
8. Buka Jahitan Intar Oral Rp78.000,00
tindakan
Penanganan Per
9. Rp78.000,00
Pendarahan Ringan tindakan
10. Per gigi Rp130.000,00
11. Per gigi Rp156.000,00
dengan Anastesi lokal
Insisi Abses dan Per
12. Rp195.000,00
Drainase Sederhana tindakan
Per
13. Kontrol Post Pencabutan Rp130.000,00
tindakan
Per
14. Trepanasi Rp130.000,00
tindakan
Per
tindakan
Per
16. Alveolektomi Sederhana Rp507.000,00
tindakan
11. Tindakan Medik Non Operatif Endodonti

a. Tindakan Restorasi Reguler
Restorasi Komposit
1. Per gigi Rp300.000,00
Tingkat 3
Restorasi Komposit
2. Per gigi Rp400.000,00
Tingkat 4
3. Restorasi GIC Tingkat 3 Per gigi Rp250.000,00
93
Restorasi resin
5. modifikasi glass ionomer Per gigi Rp200.000,00
(RMGI)
Rewalling komposit
6. Per gigi Rp175.000,00
(bulkfill)
7. Penambahan pin Per gigi Rp100.000,00
8. Direct veneer komposit Per gigi Rp400.000,00
9. Direct veneer kompomer Per gigi Rp650.000,00
Indirect veneer all
10. Per gigi Rp3.000.000,00
porcelain
Kontrol penambalan /
11. Per gigi Rp100.000,00
Pemolesan
12. Ekskavasi karies Per gigi Rp100.000,00
b. Tindakan Restorasi Executive

Restorasi Komposit
1. Per gigi Rp390.000,00
Tingkat 3
Restorasi Komposit
2. Per gigi Rp520.000,00
Tingkat 4
Restorasi resin
5. modifikasi glass ionomer Per gigi Rp260.000,00
(RMGI)
Rewalling komposit
6. Per gigi Rp227.500,00
(bulkfill)
7. Penambahan pin Per gigi Rp130.000,00
8. Direct veneer komposit Per gigi Rp520.000,00
9. Direct veneer kompomer Per gigi Rp845.000,00
Indirect veneer all
10. Per gigi Rp3.900.000,00
porcelain
11. Per gigi Rp130.000,00
Pemolesan
94
c. Perawatan Saluran Akar Reguler

Trepanasi dan preparasi
2. Per gigi Rp225.000,00
akses
Per saluran
3. Reaming/filling Rp150.000,00
akar
Medication of rotation Per saluran
4. Rp100.000,00
(Ganti obat/dressing) akar
6. Tambalan Sementara Per gigi Rp75.000,00
Pengisian saluran Per saluran
5. Rp150.000,00
akar/obturasi akar
6. Coronal Sealing Per gigi Rp175.000,00
Tindakan Konservasi
7. Gigi dengan Anestesi Per gigi Rp100.000,00
Lokal
One visit endodontik Per
8. Rp1.000.000,00
akar tunggal tindakan
9. Pulp capping Per gigi Rp100.000,00
Ekstirpasi gutta percha Per saluran
10. Rp150.000,00
(retreatment) akar
d. Perawatan Saluran Akar Executive

2. Per gigi Rp292.500,00
akses
Per saluran
3. Reaming/filling Rp195.000,00
akar
Medication of rotation Per saluran
4. Rp130.000,00
(Ganti obat/dressing) akar
5. Rp195.000,00
akar/obturasi akar
6. Coronal Sealing Per gigi Rp227.500,00
7. Tindakan Konservasi Per gigi Rp130.000,00
Gigi dengan Anestesi
95
Lokal
One visit endodontik Per
8. Rp1.300.000,00
akar tunggal tindakan
Ekstirpasi gutta percha Per saluran
10. Rp195.000,00
(retreatment) akar
e. Pemutihan Gigi (Bleaching) Reguler

Per
1. Bleaching intracoronal Rp400.000,00
kunjungan
Per
2. Bleaching extracoronal Rp3.500.000,00
kunjungan
f. Pemutihan Gigi (Bleaching) Executive

Per
1. Bleaching intracoronal Rp520.000,00
kunjungan
Per
2. Bleaching extracoronal Rp4.550.000,00
kunjungan
g. Crown/Mahkota Jaket/Bride Reguler
Inlay/onlay/uplay logam
1. Per gigi Rp600.000,00
(di luar biaya Lab)
Inlay/onlay/uplay
2. komposit (di luar biaya Per gigi Rp600.000,00
Lab)
3. Cementing GI Per gigi Rp150.000,00
4. Cementing Resin Per gigi Rp250.000,00
5. Dowel/pasak (Cor) Per gigi Rp850.000,00
6. Pasak siap pakai Per gigi Rp300.000,00
7. Pasak fiber post Per gigi Rp350.000,00
8. Core build up komposit Per gigi Rp250.000,00
Core build up resin
9. Per gigi Rp280.000,00
cement (Relyx)
10. Jacket/crown akrilik Per gigi Rp1.000.000,00
11. Jacket/crown metal Per gigi Rp2.000.000,00
96
porcelain
Jacket/crown all
12. Per gigi Rp3.000.000,00
porcelain
Crown & bridge
13. cementing CB lepasan Per gigi Rp175.000,00
(GI)
Crown & bridge
(Resin)
15. Cetak Alginat Per rahang Rp85.000,00
Cetak Double impression
(putty+light body)
h. Crown/Mahkota Jaket/Bride Executive

Inlay/onlay/uplay logam
1. Per gigi Rp780.000,00
(di luar biaya Lab)
Inlay/onlay/uplay
2. komposit (di luar biaya Per gigi Rp780.000,00
Lab)
3. Cementing GI Per gigi Rp195.000,00
4. Cementing Resin Per gigi Rp325.000,00
5. Dowel/pasak (Cor) Per gigi Rp1.105.000,00
6. Pasak siap pakai Per gigi Rp390.000,00
7. Pasak fiber post Per gigi Rp455.000,00
8. Core build up komposit Per gigi Rp325.000,00
Core build up resin
9. Per gigi Rp364.000,00
cement (Relyx)
10. Jacket/crown akrilik Per gigi Rp1.300.000,00
11. Jacket/crown metal Per gigi Rp2.600.000,00
97
porcelain
Jacket/crown all
12. Per gigi Rp3.900.000,00
porcelain
Crown & bridge
(GI)
Crown & bridge
(Resin)
15. Cetak Alginat Per rahang Rp110.500,00
Cetak Double impression
(putty+light body)
i. Paket Mahkota Jaket Reguler

Jaket Akrilik
(Pemeriksaan spesialis,
Pasak Fiber, Core build
up resin, Jaket Akrilik
1. Per gigi Rp2.350.000,00
(biaya lab+cetak+
design+mahkota
sementara), Cementing
resin)
Jaket PFM (Pemeriksaan
spesialis, Pasak Fiber,
Core build up resin,
Jaket PFM (biaya
2. Per gigi Rp3.350.000,00
lab+cetak+
design+mahkota
resin)
3. Jaket Porcelain Per gigi Rp4.350.000,00
up resin, Jacket
Porcelain (biaya
lab+cetak+
98
design+mahkota
resin)
j. Paket Mahkota Jaket Executive

Jaket Akrilik
up resin, Jaket Akrilik
1. Per gigi Rp3.055.000,00
(biaya lab+cetak+
design+mahkota
resin)
Jaket PFM (Pemeriksaan
spesialis, Pasak Fiber,
Core build up resin,
Jaket PFM (biaya
2. Per gigi Rp4.355.000,00
lab+cetak+
design+mahkota
resin)
Jaket Porcelain
up resin, Jacket
3. Porcelain (biaya Per gigi Rp5.655.000,00
lab+cetak+
design+mahkota
resin)
k. Tindakan Endodontik Lainnya Reguler

Kontrol post perawatan Per
1. Rp100.000,00
endodontik tindakan
2. Kuretase gingiva Per gigi Rp150.000,00
99
(gingiva polip)
3. Pembongkaran crown Per gigi Rp225.000,00
4. Occlusal adjustment Per gigi Rp100.000,00
l. Tindakan Endodontik Lainnya Executive

Kontrol post perawatan Per
1. Rp130.000,00
endodontik tindakan
Kuretase gingiva
2. Per gigi Rp195.000,00
(gingiva polip)
3. Pembongkaran crown Per gigi Rp292.500,00
12. Tindakan Medik Non Operatif Konservasi

a. Tindakan Medik Non Operatif Konservasi Reguler
Restorasi Komposit
1. Per gigi Rp175.000,00
Tingkat 1
Restorasi Komposit
2. Per gigi Rp225.000,00
Tingkat 2
4. Restorasi GIC tingkat 2 Per gigi Rp200.000,00
Medication of rotation
5. Per gigi Rp100.000,00
(Ganti obat/dressing)
Trepanasi (Open
9. Per gigi Rp100.000,00
Bur/Buka Cavum)
Pengisian kamar pulpa
10. Per gigi Rp125.000,00
(AM) anterior
11. Per gigi Rp150.000,00
(AM) posterior
12. Per gigi Rp100.000,00
Pemolesan
100
b. Tindakan Medik Non Operatif Konservasi Executive

Restorasi Komposit
1. Per gigi Rp227.500,00
Tingkat 1
Restorasi Komposit
2. Per gigi Rp292.500,00
Tingkat 2
4. Restorasi GIC tingkat 2 Per gigi Rp260.000,00
5. Per gigi Rp130.000,00
Trepanasi (Open
9. Per gigi Rp130.000,00
Bur/Buka Cavum)
10. Per gigi Rp162.500,00
(AM) anterior
11. Per gigi Rp195.000,00
(AM) posterior
12. Per gigi Rp130.000,00
Pemolesan
13. Tindakan Medik Non Operatif Ortodonti

a. Alat Ortodonti Cekat Reguler
1. Alat ortodonti cekat Per rahang Rp3.420.000,00
Alat ortodonti cekat RA Per
2. Rp6.660.000,00
dan RB tindakan
Kontrol / aktivir alat
3. RA dan RB Rp100.000,00
ortodonti cekat
4. ortodonti cekat hanya RA dan RB Rp150.000,00
Power O
5. ortodonti cekat dengan RA dan RB Rp175.000,00
ganti kawat
101
Penggantian band
6. RA dan RB Rp150.000,00
rusak/hilang (Baru)
Penggantian bracket
7. Per gigi Rp100.000,00
rusak / hilang
Pemasangan bracket
8. Per gigi Rp75.000,00
yang lepas
Penggantian tube
9. Per gigi Rp125.000,00
rusak/hilang
Alat Ortodonti Cekat Per
10. Rp2.500.000,00
Self Ligating (Tahap 1) tindakan
11. Rp3.500.000,00
12. Rp5.000.000,00
13. Rp9.000.000,00
Self Ligating tindakan
Kontrol / aktivir alat Per
14. Rp100.000,00
ortodonti Self Ligating tindakan
Per
15. ortodonti Self Ligating Rp175.000,00
tindakan
dengan Ganti Kawat
16. ortodonti Self Ligating Per rahang Rp350.000,00
dengan Ganti Kawat
Ganti Breket / Lepas
17. RA dan RB Rp385.000,00
Breket Self Ligating
Alat Ortodonti Cekat
18. RA dan RB Rp8.500.000,00
Non Logam
b. Alat Ortodonti Cekat Executive

1. Alat ortodonti cekat Per rahang Rp4.446.000,00
Alat ortodonti cekat RA Per
2. Rp8.658.000,00
dan RB tindakan
3. RA dan RB Rp130.000,00
ortodonti cekat
4. Kontrol / aktivir alat RA dan RB Rp195.000,00
102
ortodonti cekat hanya

Power O
5. ortodonti cekat dengan RA dan RB Rp227.500,00
ganti kawat
Penggantian band
6. RA dan RB Rp195.000,00
rusak/hilang (Baru)
Penggantian bracket
7. Per gigi Rp130.000,00
rusak / hilang
Pemasangan bracket
8. Per gigi Rp97.500,00
yang lepas
Penggantian tube
9. Per gigi Rp162.500,00
rusak/hilang
10. Rp3.250.000,00
11. Rp4.550.000,00
12. Rp6.500.000,00
13. Rp11.700.000,00
Self Ligating tindakan
14. Rp130.000,00
ortodonti Self Ligating tindakan
Per
15. ortodonti Self Ligating Rp227.500,00
tindakan
dengan Ganti Kawat
16. ortodonti Self Ligating Per rahang Rp455.000,00
dengan Ganti Kawat
Ganti Breket / Lepas
17. RA dan RB Rp500.500,00
Breket Self Ligating
Alat Ortodonti Cekat
18. RA dan RB Rp11.050.000,00
Non Logam
c. Alat Ortodonti Lepasan Reguler

1. Alat ortodonti lepasan Per rahang Rp600.000,00
103
Alat ortodonti lepasan

2. Per rahang Rp1.100.000,00
tanpa Skrup
3. RA dan RB Rp2.000.000,00
tanpa Skrup
4. Per rahang Rp1.250.000,00
dengan Skrup
5. RA dan RB Rp2.200.000,00
dengan Skrup
6. Rp100.000,00
ortodonti lepasan tindakan
Reparasi alat ortodonti Per
7. Rp300.000,00
lepasan tindakan
d. Alat Ortodonti Lepasan Executive

2. Per rahang Rp1.430.000,00
tanpa Skrup
3. RA dan RB Rp2.600.000,00
tanpa Skrup
4. Per rahang Rp1.625.000,00
dengan Skrup
5. RA dan RB Rp2.860.000,00
dengan Skrup
6. Rp130.000,00
7. Rp390.000,00
lepasan tindakan
e. Perawatan Ortodonti Lainnya Reguler

Per
1. Debonding Rp250.000,00
tindakan
Per
2. Intraoral elastics Rp50.000,00
tindakan
3. Retainer hawley Per rahang Rp500.000,00
4. Retainer Vacum RA dan RB Rp1.250.000,00
104
5. Miniscrew Per screw Rp850.000,00

Pasien Pindah Per
6. Rp3.500.000,00
perawatan I tindakan
Pasien Pindah Per
7. Rp3.000.000,00
perawatan 2 tindakan
Lepas Bracket tanpa
8. retainer (perawatan Per rahang Rp250.000,00
selesai)
Pemasangan Alat
Modifikasi
Pertumbuhan
(aktivator/monoblok Per
9. Rp2.500.000,00
/twinblok/ tindakan
face mask/head
gear/chin cap/herbst
appliances/frankel)
Penyemenan dengan
10. Per gigi Rp100.000,00
Band GIC
Pencetakan dengan
Alginat
Penambahan/ Per
12. Rp150.000,00
Pengurangan Bite Riser tindakan
f. Perawatan Ortodonti Lainnya Executive

Per
1. Debonding Rp325.000,00
tindakan
Per
2. Intraoral elastics Rp65.000,00
tindakan
3. Retainer hawley Per rahang Rp650.000,00
4. Retainer Vacum RA dan RB Rp1.625.000,00
5. Miniscrew Per screw Rp1.105.000,00
Pasien Pindah Per
6. Rp4.550.000,00
perawatan I tindakan
Pasien Pindah Per
7. Rp3.900.000,00
perawatan 2 tindakan
8. Lepas Bracket tanpa Per rahang Rp325.000,00
105
retainer (perawatan
selesai)
Pemasangan Alat
Modifikasi
Pertumbuhan
(aktivator/monoblok Per
9. Rp3.250.000,00
/twinblok/ tindakan
face mask/head
gear/chin cap/herbst
appliances/frankel)
Penyemenan dengan
10. Per gigi Rp130.000,00
Band GIC
Pencetakan dengan
Alginat
Penambahan/ Per
12. Rp195.000,00
Pengurangan Bite Riser tindakan
14. Tindakan Medik Non Operatif Pedodonti

a. Oral Profilaksis Reguler
Aplikasi topikal fluoride
gel
(Clinpro)
DHE dan kontrol plak,
Profilaksis
4. Pembersihan plak Per regio Rp150.000,00
5. Scaling Berat Per rahang Rp200.000,00
6. Scaling Profilaksis Per rahang Rp200.000,00
7. Root planning Per regio Rp300.000,00
9. Night Guard/Bite Guard Per rahang Rp1.500.000,00
Frenektomi/ Per
10. Rp750.000,00
Gingivektomi tindakan
Operkulektomi, Open Per
11. Rp450.000,00
window tindakan
12. Ekstirpasi muccocele Per Rp600.000,00
106
tindakan
Per
tindakan
b. Oral Profilaksis Executive

gel
(Clinpro)
Profilaksis
4. Pembersihan plak Per regio Rp195.000,00
7. Root planning Per regio Rp390.000,00
9. Night Guard/Bite Guard Per rahang Rp1.950.000,00
Frenektomi/ Per
10. Rp975.000,00
Gingivektomi tindakan
Operkulektomi, Open Per
11. Rp585.000,00
window tindakan
Per
12. Ekstirpasi muccocele Rp780.000,00
tindakan
Per
tindakan
c. Pencabutan Gigi Pada Anak Reguler

No
Uraian Satuan Tarif
.
Pencabutan gigi dewasa
1. Per gigi Rp200.000,00
2. Per gigi Rp225.000,00
dengan komplikasi
3. Per gigi Rp500.000,00
dengan flap
4. Pencabutan gigi anak Per gigi Rp120.000,00
107
dengan anestesi topikal

Pencabutan gigi anak
5. Per gigi Rp150.000,00
dengan anestesi lokal
Penanganan perdarahan
Per
6. Rp120.000,00
berat tindakan
Penanganan dry soket
Per
7. Rp100.000,00
kompleks tindakan
Per
8. Kontrol (post perawatan) Rp100.000,00
tindakan
Incisi abses & drainase
Per
9. Rp300.000,00
kompleks tindakan
Per
10. Rp150.000,00
sederhana tindakan
d. Pencabutan Gigi Pada Anak Executive

No
Uraian Satuan Tarif
.
1. Per gigi Rp260.000,00
2. Per gigi Rp292.500,00
dengan komplikasi
3. Per gigi Rp650.000,00
dengan flap
4. Per gigi Rp156.000,00
5. Per gigi Rp195.000,00
dengan anestesi lokal
Penanganan perdarahan
Per
6. Rp156.000,00
berat tindakan
Penanganan dry soket
Per
7. Rp130.000,00
kompleks tindakan
Per
8. Kontrol (post perawatan) Rp130.000,00
tindakan
Per
9. Rp390.000,00
kompleks tindakan
Per
10. Rp195.000,00
sederhana tindakan
e. Konservasi Gigi Pada Anak Reguler

108

Fissure sealant
1. Per gigi Rp250.000,00
(composite/flow)
2. Fissure sealant (GIC) Per gigi Rp150.000,00
3. Ekskavasi Per gigi Rp100.000,00
Tambalan Komposit
4. Per gigi Rp300.000,00
Tingkat 3
Tambalan Komposit
5. Per gigi Rp400.000,00
Tingkat 4
Tambalan GIC
6. Per gigi Rp200.000,00
Tingkat 3
Tambalan GIC
7. Per gigi Rp250.000,00
Tingkat 4
8. Polesing Tambalan Per gigi Rp100.000,00
Tindakan Konservasi
9. Gigi dengan Anastesi Per gigi Rp100.000,00
Lokal
Trepanasi gigi (Buka
11. Per gigi Rp100.000,00
Kavum)
Reaming/filling (per
12. Per saluran akar Rp125.000,00
saluran akar)
Rotation of
13. Per gigi Rp100.000,00
medication
Pengisian kamar
14. Per gigi Rp125.000,00
pulpa
Pengisian saluran
akar (pulpektomi)
Direct/indirect pulp
16. Per gigi Rp125.000,00
capping
Kuretase gingiva
17. (gingival polip/pulpa Per gigi Rp150.000,00
polip)
18. Pulpotomi Per gigi Rp200.000,00
19. One visit endodonti Per gigi Rp1.000.000,00
20. Stainless Steel Per gigi Rp500.000,00
Crown (Fabricated
109
crown)
Strip Crown
21. Per gigi Rp350.000,00
(Fabricated crown)
Full crown metal
22. (inlay/onlay) *tanpa Per gigi Rp1.000.000,00
biaya laboratorium
23. Sementing GIC Per gigi Rp150.000,00
24. Sementing Resin Per gigi Rp250.000,00
Kontrol (post
perawatan)
f. Konservasi Gigi Pada Anak Executive

Fissure sealant
1. Per gigi Rp325.000,00
(composite/flow)
3. Ekskavasi Per gigi Rp130.000,00
Tambalan Komposit
4. Per gigi Rp390.000,00
Tingkat 3
Tambalan Komposit
5. Per gigi Rp520.000,00
Tingkat 4
Tambalan GIC
6. Per gigi Rp260.000,00
Tingkat 3
Tambalan GIC
7. Per gigi Rp325.000,00
Tingkat 4
8. Polesing Tambalan Per gigi Rp130.000,00
Tindakan Konservasi
9. Gigi dengan Anastesi Per gigi Rp130.000,00
Lokal
Trepanasi gigi (Buka
11. Per gigi Rp130.000,00
Kavum)
Reaming/filling (per
saluran akar)
Rotation of
13. Per gigi Rp130.000,00
medication
14. Pengisian kamar Per gigi Rp162.500,00
110
pulpa
Pengisian saluran
akar (pulpektomi)
16. Per gigi Rp162.500,00
capping
Kuretase gingiva
polip)
18. Pulpotomi Per gigi Rp260.000,00
19. One visit endodonti Per gigi Rp1.300.000,00
Stainless Steel
20. Crown (Fabricated Per gigi Rp650.000,00
crown)
Strip Crown
21. Per gigi Rp455.000,00
(Fabricated crown)
Full crown metal
22. (inlay/onlay) *tanpa Per gigi Rp1.300.000,00
biaya laboratorium
23. Sementing GIC Per gigi Rp195.000,00
24. Sementing Resin Per gigi Rp325.000,00
Kontrol (post
perawatan)
g. Ortodontik dan Prostodontik Pada Anak Reguler

Space maintainer
1. Per unit Rp1.500.000,00
lepasan
2. Space maintainer cekat Per unit Rp1.200.000,00
Per
3. Space regainer Rp1.500.000,00
tindakan
h. Ortodontik dan Prostodontik Pada Anak Executive

Space maintainer
1. Per unit Rp1.950.000,00
lepasan
2. Space maintainer cekat Per unit Rp1.560.000,00
3. Space regainer Per Rp1.950.000,00
111
tindakan
i. Akrilik Reguler
Geligi tiruan sebagian
dengan 1 gigi
Penambahan 1 gigi
2. Per gigi Rp200.000,00
berikutnya
3. Jaket akrilik Per gigi Rp1.000.000,00
Per
4. Kontrol protesa Rp100.000,00
tindakan
j. Arkilik Executive
Geligi tiruan sebagian
dengan 1 gigi
Penambahan 1 gigi
2. Per gigi Rp260.000,00
berikutnya
3. Jaket akrilik Per gigi Rp1.300.000,00
Per
tindakan
k. Valplast Reguler
Prothesa sebagian
1. Per rahang Rp1.500.000,00
dengan 1 gigi
2. Penambahan 1 gigi Per gigi Rp300.000,00
Per
tindakan
4. Dowel/pasak fiber post Per gigi Rp350.000,00
5. Crown Metal Per gigi Rp1.500.000,00
Pencetakan dengan
Alginate
112
*tanpa biaya
Laboratorium
Kontrol/aktivir alat Per
8. Rp100.000,00
9. Rp300.000,00
lepasan tindakan
10. Alat Orthodontic Cekat Per rahang Rp3.420.000,00
Alat Ortodontic Cekat Per
11. Rp6.660.000,00
RA dan RB tindakan
Perawatan Ortodonti Per
12. Rp2.100.000,00
dengan Trainer tindakan
l. Valplast Executive
Prothesa sebagian
1. Per rahang Rp1.950.000,00
dengan 1 gigi
Per
tindakan
4. Dowel/pasak fiber post Per gigi Rp455.000,00
5. Crown Metal Per gigi Rp1.950.000,00
Pencetakan dengan
Alginate
7. *tanpa biaya Per rahang Rp780.000,00
Laboratorium
Kontrol/aktivir alat Per
8. Rp130.000,00
9. Rp390.000,00
lepasan tindakan
10. Alat Orthodontic Cekat Per rahang Rp4.446.000,00
Alat Ortodontic Cekat Per
11. Rp8.658.000,00
RA dan RB tindakan
Perawatan Ortodonti Per
12. Rp2.730.000,00
dengan Trainer tindakan
m. Penanganan Trauma Gigi Pada Anak Reguler

113

1. Rp320.000,00
berat tindakan
2. Rp200.000,00
sedang tindakan
3. Rp95.000,00
ringan tindakan
Penangan perdarahan Per
4. Rp75.000,00
ekstra oral tindakan
Per
tindakan
6. Hecting gusi > 3 jahitan Per jahitan Rp20.000,00
7. Splinting Per gigi Rp100.000,00
Per
9. Replantasi Khusus Rp300.000,00
tindakan
Buka Jahitan Intraoral Per
10. Rp75.000,00
Pada Anak tindakan
n. Penanganan Trauma Gigi Pada Anak Executive

1. Rp325.000,00
berat tindakan
2. Rp227.500,00
sedang tindakan
3. Rp123.500,00
ringan tindakan
Penangan perdarahan Per
4. Rp97.500,00
ekstra oral tindakan
Per
tindakan
6. Hecting gusi > 3 jahitan Per jahitan Rp26.000,00
7. Splinting Per gigi Rp130.000,00
Per
9. Replantasi Khusus Rp390.000,00
tindakan
10. Buka Jahitan Intraoral Per Rp97.500,00
114
Pada Anak tindakan
15. Tindakan Medik Non Operatif Penyakit Mulut

a. Tindakan Medik Non Operatif Penyakit Mulut Reguler
No
Uraian Satuan Tarif
.
Oral Diagnostik / Deteksi
Per
1. fokus infeksi /Konsultasi Rp125.000,00
tindakan
pre Kanker
Per
2. Anestesi Lokal/Regio Rp100.000,00
tindakan
Aplikasi Obat Topikal Per
3. Rp60.000,00
Gel/in Ora Base tindakan
Scrapping Pro
Pemeriksaan KOH Per
4. Rp100.000,00
(Jamur) termasuk tindakan
Chairside Exam
Per
tindakan
Per
6. Punch Biopsi Rp450.000,00
tindakan
Per
7. Aplikasi Toluidine Blue Rp210.000,00
tindakan
Scrapping Pro Kultur Per
8. Rp200.000,00
Jamur tindakan
Per
9. Ekstirpasi Mucocele Rp600.000,00
tindakan
Tindakan perawatan
Per
10. penyakit mulut dengan Rp500.000,00
tindakan
Laser Ringan
Tindakan perawatan
Per
tindakan
Laser Sedang
Tindakan perawatan
Per
12. penyakit mulut dengan Rp1.250.000,00
tindakan
Laser Berat
115
b. Tindakan Medik Non Operatif Penyakit Mulut Executive

No
Uraian Satuan Tarif
.
Oral Diagnostik / Deteksi
Per
1. fokus infeksi /Konsultasi Rp162.500,00
tindakan
pre Kanker
Per
2. Anestesi Lokal/Regio Rp130.000,00
tindakan
Aplikasi Obat Topikal Per
3. Rp78.000,00
Gel/in Ora Base tindakan
Scrapping Pro
Pemeriksaan KOH Per
4. Rp130.000,00
(Jamur) termasuk tindakan
Chairside Exam
Per
tindakan
Per
6. Punch Biopsi Rp585.000,00
tindakan
Per
7. Aplikasi Toluidine Blue Rp273.000,00
tindakan
Scrapping Pro Kultur Per
8. Rp260.000,00
Jamur tindakan
Per
9. Ekstirpasi Mucocele Rp780.000,00
tindakan
Tindakan perawatan
Per
tindakan
Laser Ringan
Tindakan perawatan
Per
tindakan
Laser Sedang
116
Tindakan perawatan
Per
12. penyakit mulut dengan Rp1.625.000,00
tindakan
Laser Berat
16. Tindakan Medik Non Operatif Periodonti

a. Tindakan Medik Non Operatif Periodonti Reguler
Aplikasi Obat/Ganti
1. Per gigi Rp100.000,00
Obat/ties
Buka jahitan/buka pack Per
2. Rp75.000,00
periodontal tindakan
Buka Splinting
3. Per gigi Rp50.000,00
Periodontal
Debridement abses
4. Per gigi Rp200.000,00
periodontal/ANUG/ANUP
5. Dental Implant Per gigi Rp16.500.000,00
6. Desensitizing Per gigi Rp125.000,00
Kontrol jaringan Per
7. Rp100.000,00
Operasi Periodontal
Berat: bedah
Flap+bonegraft+membra
Per
9. n GTR/PRF/PRP, Rp3.000.000,00
tindakan
Reposisi flap
komplek+membran
GTR/ PRF/PRP
10. Operasi Periodontal Per Rp1.500.000,00
Sedang: Bedah tindakan
Flap+bonegraft, Bedah
Flap+
membran,Gingivektomi/
Gingivoplasti,
Vestibuloplasti,
117
Depigmentasi Gusi,
ENAP, Reposisi flap
komplek
Operasi Periodontal
Kecil: Frenektomi,
Gingivektomi/Gingivopla
sti, Depigmentasi
Gusi,Vestibuloplasti,Exci Per
11. Rp750.000,00
sion New Attachment tindakan
Procedure (ENAP), Bedah
Hemiseksi,Bedah Flap
(osteotomi/osteoplasti,
reposisi flap sederhana
12. Root planing Per gigi Rp250.000,00
Operasi Bedah Guided Per
13. Rp13.000.000,00
Bone Regeneration Berat tindakan
Operasi Bedah Guided
Per
14. Bone Regeneration Rp10.000.000,00
tindakan
Sedang
Per
tindakan
Ringan
16. Root planing+anastesi Per regio Rp400.000,00
19. Scaling Sedang Per rahang Rp180.000,00
20. Scaling Ringan Per rahang Rp160.000,00
Splinting extrakoronal
21. Per gigi Rp175.000,00
(fiber+komposit)
(fiber+komposit)
23. Per gigi Rp150.000,00
(wire+komposit)
(wire+komposit)
Splinting intrakoronal
25. Per gigi Rp230.000,00
(fiber+komposit)
118
26. Per sextan Rp1.150.000,00
(fiber+komposit)
(wire)
28. Per gigi Rp200.000,00
(wire+komposit)
Per
29. Stain Remover Air Flow Rp150.000,00
tindakan
b. Tindakan Medik Non Operatif Periodonti Executive

Aplikasi Obat/Ganti
1. Per gigi Rp130.000,00
Obat/ties
Buka jahitan/buka pack Per
2. Rp97.500,00
Buka Splinting
3. Per gigi Rp65.000,00
Periodontal
Debridement abses
4. Per gigi Rp260.000,00
periodontal/ANUG/ANUP
5. Dental Implant Per gigi Rp21.450.000,00
6. Desensitizing Per gigi Rp162.500,00
Kontrol jaringan Per
7. Rp130.000,00
Operasi Periodontal
Berat: bedah
Flap+bonegraft+membra
Per
9. n GTR/PRF/PRP, Rp3.900.000,00
tindakan
Reposisi flap
komplek+membran
GTR/ PRF/PRP
10. Operasi Periodontal Per Rp1.950.000,00
Sedang: Bedah tindakan
Flap+bonegraft, Bedah
Flap+
membran,Gingivektomi/
Gingivoplasti,
119
Vestibuloplasti,
Depigmentasi Gusi,
ENAP, Reposisi flap
komplek
Operasi Periodontal
Kecil: Frenektomi,
Gingivektomi/Gingivopla
sti, Depigmentasi
Gusi,Vestibuloplasti,Exci Per
11. Rp975.000,00
sion New Attachment tindakan
Procedure (ENAP), Bedah
Hemiseksi,Bedah Flap
(osteotomi/osteoplasti,
reposisi flap sederhana
12. Root planing Per gigi Rp9.100.000,00
Operasi Bedah Guided Per
13. Rp520.000,00
Bone Regeneration Berat tindakan
Per
tindakan
Sedang
Per
tindakan
Ringan
16. Root planing+anastesi Per regio Rp325.000,00
19. Scaling Sedang Per rahang Rp234.000,00
20. Scaling Ringan Per rahang Rp208.000,00
21. Per gigi Rp227.500,00
(fiber+komposit)
22. Per sextan Rp1.105.000,00
(fiber+komposit)
23. Per gigi Rp195.000,00
(wire+komposit)
(wire+komposit)
25. Splinting intrakoronal Per gigi Rp299.000,00
120
(fiber+komposit)
26. Per sextan Rp1.495.000,00
(fiber+komposit)
27. Per sextan Rp1.267.500,00
(wire)
28. Per gigi Rp260.000,00
(wire+komposit)
Per
29. Stain Remover Air Flow Rp195.000,00
tindakan
17. Tindakan Medik Non Operatif Prostodonti

a. Gigi Tiruan Lepasan Reguler
No Uraian
Satuan Tarif
.
1. Base Plate Trimming Per rahang Rp210.000,00
2. Muscle Trimming Per rahang Rp140.000,00
Pencetakan Altered
Cast
Uji Coba Landasan
dan Tanggul Gigitan
Dimensi Vertikal &
Relasi Sentrik,
Fiksasi & Garis
Orientasi
Penyusunan Gigi
Anterior RA & Uji
Coba Estetik RA dan
RB
7. Preparasi Rest Seat Per gigi Rp87.500,00
b. Gigi Tiruan Lepasan Executive

No Uraian
Satuan Tarif
.
1. Base Plate Trimming Per rahang Rp273.000,00
2. Muscle Trimming Per rahang Rp182.000,00
3. Pencetakan Altered Per tindakan Rp227.500,00
Cast
121
Uji Coba Landasan

dan Tanggul Gigitan
Dimensi Vertikal &
Relasi Sentrik,
Fiksasi & Garis
Orientasi
Penyusunan Gigi
Anterior RA & Uji
Coba Estetik RA dan
RB
7. Preparasi Rest Seat Per gigi Rp113.750,00
c. Akrilik Reguler
No
Uraian Satuan Tarif
.
Pencetakan
1. Fisiologis + sendok Per rahang Rp200.000,00
cetak pribadi
Akrilik Geligi tiruan
2. sebagian dengan 1 Per rahang Rp700.000,00
gigi kompleks
gigi sederhana
Akrilik Penambahan
4. Per gigi Rp200.000,00
1 gigi berikutnya
5. Per rahang Rp2.500.000,00
penuh RA atau RB
6. Per tindakan Rp4.500.000,00
penuh RA dan RB
7. Mahkota Sementara Per gigi Rp250.000,00
8. Jaket Akrilik Per gigi Rp850.000,00
Kontrol Protesa
kompleks
Kontrol Protesa
sederhana
11. Uji Coba Gigi Tiruan Per tindakan Rp250.000,00
122
Malam (GT Akrilik)

kompleks
Uji Coba Gigi Tiruan
12. Malam (GT Akrilik) Per tindakan Rp200.000,00
sederhana
d. Akrilik Executive
No
Uraian Satuan Tarif
.
Pencetakan
1. Fisiologis + sendok Per rahang Rp260.000,00
cetak pribadi
gigi kompleks
gigi sederhana
Akrilik Penambahan
4. Per gigi Rp260.000,00
1 gigi berikutnya
5. Per rahang Rp3.250.000,00
penuh RA atau RB
penuh RA dan RB
7. Mahkota Sementara Per gigi Rp325.000,00
8. Jaket Akrilik Per gigi Rp1.105.000,00
Kontrol Protesa
kompleks
Kontrol Protesa
sederhana
kompleks
sederhana
123
e. Gigi Tiruan Lepasan Frame Reguler

Frame Geligi tiruan
1. dengan 1 gigi Per rahang Rp2.500.000,00
kompleks
Frame Geligi tiruan
sederhana
Frame Penambahan 1
3. Per gigi Rp400.000,00
gigi berikutnya
Frame Geligi tiruan
4. Per rahang Rp8.000.000,00
penuh kompleks
Frame Geligi tiruan
5. Per rahang Rp7.000.000,00
penuh sederhana
6. Malam (GT Kerangka Per tindakan Rp300.000,00
Logam)
f. Gigi Tiruan Lepasan Frame Executive

Frame Geligi tiruan
kompleks
Frame Geligi tiruan
sederhana
Frame Penambahan 1
3. Per gigi Rp520.000,00
gigi berikutnya
Frame Geligi tiruan
4. Per rahang Rp10.400.000,00
penuh kompleks
Frame Geligi tiruan
5. Per rahang Rp9.100.000,00
penuh sederhana
6. Malam (GT Kerangka Per tindakan Rp390.000,00
Logam)
124
g. Gigi Tiruan Lepasan Valplast Reguler

No
Uraian Satuan Tarif
.
Valplast Geligi tiruan
1. sebagian dengan 1 Per rahang Rp1.500.000,00
gigi kompleks
gigi sederhana
Valplast
berikutnya
4. Per rahang Rp6.000.000,00
penuh komplek
5. Per rahang Rp5.500.000,00
penuh sederhana
h. Gigi Tiruan Lepasan Valplast Executive

No
Uraian Satuan Tarif
.
gigi kompleks
gigi sederhana
Valplast
berikutnya
4. Per rahang Rp7.800.000,00
penuh komplek
5. Per rahang Rp7.150.000,00
penuh sederhana
125
i. Gigi Tiruan Lepasan Vertex Reguler

No
Uraian Satuan Tarif
.
Vertex Geligi tiruan
gigi kompleks
gigi sederhana
Vertex Penambahan
3. Per gigi Rp300.000,00
1 gigi berikutnya
4. Per rahang Rp6.200.000,00
penuh komplek
5. Per rahang Rp5.700.000,00
penuh sederhana
j. Gigi Tiruan Lepasan Vertex Executive

No
Uraian Satuan Tarif
.
gigi kompleks
gigi sederhana
Vertex Penambahan
3. Per gigi Rp390.000,00
1 gigi berikutnya
4. Per rahang Rp8.060.000,00
penuh komplek
5. Per rahang Rp7.410.000,00
penuh sederhana
126
k. Gigi Tiruan FRS Reguler

FRS Geligi tiruan
gigi kompleks
FRS Geligi tiruan

gigi sederhana
FRS Penambahan 1
3. Per gigi Rp400.000,00
gigi berikutnya
FRS Geligi tiruan

4. Per rahang Rp7.200.000,00
penuh kompleks
FRS Geligi tiruan

5. Per rahang Rp7.100.000,00
penuh sederhana
l. Gigi Tiruan FRS Executive

FRS Geligi tiruan
gigi kompleks
FRS Geligi tiruan
gigi sederhana
FRS Penambahan 1
3. Per gigi Rp520.000,00
gigi berikutnya
FRS Geligi tiruan
4. Per rahang Rp9.360.000,00
penuh kompleks
FRS Geligi tiruan
5. Per rahang Rp9.230.000,00
penuh sederhana
127
m. Gigi Tiruan Cekat Reguler

Preparasi (Pasak,
1. Per gigi Rp175.000,00
Jaket, mahkota)
Pembuatan Inti
2. Per gigi Rp450.000,00
Komposit
Uji Coba
Coping/Metal
3. Per gigi Rp200.000,00
Crown/Unit
Jembatan
Uji Coba
4. Mahkota/Jembatan Per gigi Rp300.000,00
Akrilik
Uji Coba
PFM
Uji Coba
All porcelain
Uji Coba Jembatan

7. Per gigi Rp400.000,00
Adhesif PFM
Uji Coba Jembatan

8. Per gigi Rp550.000,00
Adhesif Zirconia
Uji Coba Mahkota

9. Per gigi Rp750.000,00
Zirconia
Uji Coba Jembatan

Adhesive PFM
10. Per gigi Rp500.000,00
Sayap berlapis
Porcelain
128
n. Gigi Tiruan Cekat Executive

Preparasi (Pasak,
1. Per gigi Rp227.500,00
Jaket, mahkota)
Pembuatan Inti
2. Per gigi Rp585.000,00
Komposit
Uji Coba
Coping/Metal
3. Per gigi Rp260.000,00
Crown/Unit
Jembatan
Uji Coba
Akrilik
Uji Coba
PFM
Uji Coba
All porcelain
Uji Coba Jembatan

7. Per gigi Rp520.000,00
Adhesif PFM
Uji Coba Jembatan

8. Per gigi Rp715.000,00
Adhesif Zirconia
Uji Coba Mahkota

9. Per gigi Rp975.000,00
Zirconia
Uji Coba Jembatan

Adhesive PFM
10. Per gigi Rp650.000,00
Sayap berlapis
Porcelain
129
o. Porcelain Reguler
Jacket porcelain
1. Per gigi Rp2.000.000,00
fused to metal
Bridge metal
2. Per gigi Rp2.000.000,00
porcelain
3. Bridge Mary land Per gigi Rp1.750.000,00
Jacket all porcelain

4. Per gigi Rp3.000.000,00
emax

5. Per gigi Rp4.000.000,00
zirconia
Inlay/Onlay
6. Per unit Rp3.500.000,00
Porcelain
p. Porcelain Executive
Jacket porcelain
1. Per gigi Rp2.600.000,00
fused to metal
Bridge metal
2. Per gigi Rp2.600.000,00
porcelain
3. Bridge Mary land Per gigi Rp2.275.000,00

4. Per gigi Rp3.900.000,00
emax

5. Per gigi Rp5.200.000,00
zirconia
Inlay/Onlay
6. Per unit Rp4.550.000,00
Porcelain
130
q. Metal Crown Reguler

1. Full Crown Metal Per gigi Rp1.000.000,00
2. Bridge Metal Per gigi Rp1.000.000,00
3. Cementing crown &

bridge (Glass Per unit Rp150.000,00
ionomer)
4. Inlay/Onlay Metal Per unit Rp1.500.000,00
r. Metal Crown Executive

1. Full Crown Metal Per gigi Rp1.300.000,00
2. Bridge Metal Per gigi Rp1.300.000,00
3. Cementing crown &
bridge (Glass Per unit Rp195.000,00
ionomer)
4. Inlay/Onlay Metal Per unit Rp1.950.000,00
s. Pasak Reguler
Dowel/ pasak
1. Per unit Rp350.000,00
fiberost
2. Dowel/pasak logam Per unit Rp300.000,00
t. Pasak Executive
Dowel/ pasak
1. Per unit Rp455.000,00
fiberost
2. Dowel/pasak logam Per unit Rp390.000,00
131
u. Preparasi Gigi Tiruan Reguler

1. Relining full denture Per rahang Rp300.000,00
2. Rebasing Per rahang Rp450.000,00
Reparasi
patah/retak/lepas/
penambahan Clamer
(Kompleks)
Bongkar protesa
4. Per regio Rp350.000,00
akrilik
Bongkar protesa
5. Per gigi Rp400.000,00
porcelain
Pelapisan tissue
conditioner/soft liner
v. Preparasi Gigi Tiruan Executive

1. Relining full denture Per rahang Rp390.000,00
Reparasi
patah/retak/lepas/
penambahan Clamer
(Kompleks)
Bongkar protesa
akrilik
Bongkar protesa
5. Per gigi Rp520.000,00
porcelain
Pelapisan tissue
conditioner/soft liner
132
w. Pelayanan Protesa Lainnya Reguler

Obturator Definitive/
Maxilofacial
Obturator
2. Per unit Rp750.000,00
Imediate/Intermediate
3. Feeding Plate/NAM Per tindakan Rp1.250.000,00
Pemasangan Nasal
Stent
Pemasangan
Strapping Ekstra Oral
Kontrol Feeding
Plate/Obturator
Night Guard (kerangka
7. Per rahang Rp2.000.000,00
akrilik flate ridge)
Splint oklusal (Splint
8. Stabilisasi /reposisi)/ Per tindakan Rp2.000.000,00
Akrilik
Uji Coba Pola lilin
Splint
10. Insersi Splint Oklusal Per tindakan Rp250.000,00
Kontrol Splint
Oklsulal
12. Kontrol TMJ Per tindakan Rp100.000,00
13. Implant Dental Per unit Rp16.500.000,00
14. Selective Grinding Per gigi Rp100.000,00
x. Pelayanan Protesa Lainnya Executive

Obturator Definitive/
Maxilofacial
Obturator
2. Per unit Rp975.000,00
Imediate/Intermediate
3. Feeding Plate/NAM Per tindakan Rp1.625.000,00
Pemasangan Nasal
Stent
5. Pemasangan Per tindakan Rp45.500,00
133
Strapping Ekstra Oral

Kontrol Feeding
Plate/Obturator
Night Guard (kerangka
7. Per rahang Rp2.600.000,00
akrilik flate ridge)
Splint oklusal (Splint
8. Stabilisasi /reposisi)/ Per tindakan Rp2.600.000,00
Akrilik
Uji Coba Pola lilin
Splint
10. Insersi Splint Oklusal Per tindakan Rp325.000,00
Kontrol Splint
Oklsulal
12. Kontrol TMJ Per tindakan Rp130.000,00
13. Implant Dental Per unit Rp21.450.000,00
14. Selective Grinding Per gigi Rp130.000,00
y. Sementasi Reguler
Cementing Cement
1. Per unit Rp250.000,00
Resin
2. Cementing Poli F Per unit Rp125.000,00
Cementing crown &
3. Per unit Rp150.000,00
bridge (Glass ionomer)
z. Sementasi Executive
Cementing Cement
1. Per unit Rp325.000,00
Resin
2. Cementing Poli F Per unit Rp162.500,00
Cementing crown &
3. Per unit Rp195.000,00
bridge (Glass ionomer)
134
aa. Pencetakan Reguler

Pencetakan dengan
Alginat
Pencetakan dengan
Alginat Partial
3. Pencetakan Silikon Per rahang Rp175.000,00
Pencetakan Silikon
Partial
Pencetakan Gigitan
5. dengan Lilin (Bite Per tindakan Rp50.000,00
Registration)
Pencetakan Elastomer
(Double Impression)
Pencetakan Akhir
ZOE
Pencetakan Akhir
8. (Double Impression) + Per rahang Rp200.000,00
ZOE + Alginat
bb. Pencetakan Executive

Pencetakan dengan
Alginat
Pencetakan dengan
Alginat Partial
3. Pencetakan Silikon Per rahang Rp227.500,00
Pencetakan Silikon
Partial
Pencetakan Gigitan
5. dengan Lilin (Bite Per tindakan Rp65.000,00
Registration)
Pencetakan Elastomer
(Double Impression)
Pencetakan Akhir
ZOE
8. Pencetakan Akhir Per rahang Rp260.000,00
135
(Double Impression) +
ZOE + Alginat
18. Special Care Dentistry (SCD)

a. Special Care Dentistry (SCD) Reguler
Management behavior
pasien AIBK (Anak
dan Individu
1. Berkebutuhan Per tindakan Rp150.000,00
Khusus Oleh dokter
gigi Spesialis
Kedokteran Gigi Anak
Sedasi Inhalasi
N2O/O2 / 2 Jam
b. Special Care Dentistry (SCD) Executive

Management behavior
pasien AIBK (Anak
dan Individu
1. Berkebutuhan Per tindakan Rp195.000,00
Khusus Oleh dokter
gigi Spesialis
Kedokteran Gigi Anak
Sedasi Inhalasi
N2O/O2 / 2 Jam
c. Bedah Endodontik Reguler

1. Apek Reseksi Per gigi Rp1.500.000,00
Apeksifikasi Kalsium
2. Per gigi Rp750.000,00
Hidroksida
3. Apeksifikasi MTA Per gigi Rp1.200.000,00
4. Hemiseksi Per gigi Rp1.500.000,00
5. Kuretase Apikal Per gigi Rp1.500.000,00
6. Perporasi repair Per gigi Rp1.000.000,00
136
Buka jahitan/kontrol
7. pasca Bedah Per gigi Rp100.000,00
Endodontik
Bedah Endodontic
8. (hemiseksi/ Per gigi Rp600.000,00
bicuspidisasi)
d. Bedah Endodontik Executive

1. Apek Reseksi Per gigi Rp1.950.000,00
Apeksifikasi Kalsium
2. Per gigi Rp975.000,00
Hidroksida
3. Apeksifikasi MTA Per gigi Rp1.560.000,00
4. Hemiseksi Per gigi Rp1.950.000,00
5. Kuretase Apikal Per gigi Rp1.950.000,00
6. Perporasi repair Per gigi Rp1.300.000,00
Buka jahitan/kontrol
7. pasca Bedah Per gigi Rp130.000,00
Endodontik
Bedah Endodontic
8. (hemiseksi/ Per gigi Rp780.000,00
bicuspidisasi)
e. Bedah Periodontal Reguler

Bedah Periodontal
Berat
Bedah Periodontal
Sedang
Bedah Periodontal
Kecil
f. Bedah Periodontal Executive
Bedah Periodontal
Berat
Bedah Periodontal
Sedang
137
Bedah Periodontal
Kecil
19. Klinik Inseminasi

a. Klinik Inseminasi Reguler
1. Sono HSG Per tindakan Rp700.000,00
2. Analisa Sperma Per tindakan Rp500.000,00
3. Washing Sperma Per tindakan Rp1.200.000,00
4. Inseminasi Per tindakan Rp3.000.000,00
5. Inseminasi Sex Per tindakan Rp5.000.000,00

Selection
b. Klinik Insimenasi Executive

1. Sono HSG Per tindakan Rp910.000,00
2. Analisa Sperma Per tindakan Rp650.000,00
3. Washing Sperma Per tindakan Rp1.560.000,00
4. Inseminasi Per tindakan Rp3.900.000,00
5. Inseminasi Sex Per tindakan Rp6.500.000,00

Selection
20. Hemodialisa
a. Hemodialisa Reguler
1. Hemodialisa Cito Per Tindakan Rp1.200.000,00
Hemodialisi Rutin Paket
2. Rp900.000,00
(Reguler) Tindakan
Hemodialisis Inisiasi Paket
3. Rp1.000.000,00
(non Reguler) Tindakan
Hemodialisis Kritis / Paket
4. Rp1.200.000,00
Intensif (SLED) Tindakan
Pemasangan AV Shunt
5. Tindakan Rp2.800.000,00
(Cimino)
Insersi Kateter Double
6. Lumen untuk akses Tindakan Rp1.080.000,00
HD tempoter
138

HD permanen (Tunnel)
b. Hemodialisa Executive
1. Hemodialisa Cito Per Tindakan Rp1.560.000,00
Hemodialisi Rutin Paket
2. Rp1.170.000,00
(Reguler) Tindakan
Hemodialisis Inisiasi Paket
3. Rp1.300.000,00
(non Reguler) Tindakan
Hemodialisis Kritis / Paket
4. Rp1.560.000,00
Intensif (SLED) Tindakan
Pemasangan AV Shunt
5. Tindakan Rp3.640.000,00
(Cimino)
HD tempoter
HD permanen (Tunnel)
21. Continuous Ambulatory Peritoneal Dialisa (CAPD)

a. Continuous Ambulatory Peritoneal Dialisa (CAPD) Reguler
No
Uraian Satuan Tarif
.
Pemasangan Kateter
Tenckhoff untuk
CAPD (Paket Awal
CAPD)
Penggantian
2. Transfer Set untuk Per tindakan Rp350.000,00
CAPD
Perawatan Exit Site
CAPD
Pelatihan/Training
pasien CAPD
139
Pemeriksaan PET
untuk CAPD
Pemeriksaan
Clearence
Time/Volume (KT/V)
untuk CAPD
Tindakan Injeksi
7. Intra Peritoneum Per tindakan Rp75.000,00
(Dialisat)
b. Continuous Ambulatory Peritoneal Dialisa (CAPD) Executive

No
Uraian Satuan Tarif
.
Pemasangan Kateter
Tenckhoff untuk
CAPD (Paket Awal
CAPD)
Penggantian
2. Transfer Set untuk Per tindakan Rp455.000,00
CAPD
Perawatan Exit Site
CAPD
Pelatihan/Training
pasien CAPD
Pemeriksaan PET
untuk CAPD
Pemeriksaan
Clearence
Time/Volume (KT/V)
untuk CAPD
Tindakan Injeksi
7. Intra Peritoneum Per tindakan Rp97.500,00
(Dialisat)
140
22. Jantung
a. Jantung Reguler
No
Uraian Satuan Tarif
.
1. Prosedur Kardioversi Per tindakan Rp375.000,00
2. Terapi Trombolisis Per tindakan Rp300.000,00
Prosedur
3. Echocardiografi Per tindakan Rp475.000,00
(Echo)
4. Treadmill Per tindakan Rp550.000,00
Pemeriksaan
HOLTER
Bubble
echocardiography
CRT/ Stress
echocardiography
Programming
pacemaker
Duplex sonography
9. (carotid duplex Per tindakan Rp500.000,00
doppler)
10. Telemetri Per tindakan Rp125.000,00
USG Doppler
Extremitas
12. USG Doppler Carotis Per tindakan Rp730.000,00
Trancutaneous
Pacing
14. ABPM Per tindakan Rp450.000,00
141
b. Jantung Executive
No
Uraian Satuan Tarif
.
1. Prosedur Kardioversi Per tindakan Rp487.500,00
2. Terapi Trombolisis Per tindakan Rp390.000,00
Prosedur
3. Echocardiografi Per tindakan Rp617.500,00
(Echo)
Pemeriksaan
HOLTER
Bubble
echocardiography
CRT/ Stress
echocardiography
Programming
pacemaker
Duplex sonography
9. (carotid duplex Per tindakan Rp650.000,00
doppler)
10. Telemetri Per tindakan Rp162.500,00
USG Doppler
Extremitas
12. USG Doppler Carotis Per tindakan Rp949.000,00
Trancutaneous
Pacing
14. ABPM Per tindakan Rp585.000,00
142
23. Kebidanan dan Kandungan

a. Kebidanan dan Kandungan Reguler
No
Uraian Satuan Tarif
.
USG Detail Scan
fetomaternal
USG Screening
2. Trimester 1 Per tindakan Rp250.000,00
Fetomaternal
3. USG Transvaginal Per tindakan Rp210.000,00
4. USG Kandungan Per tindakan Rp150.000,00
5. Injeksi KB Per tindakan Rp30.000,00
Pap Smear
6. /ApusVaginal Per tindakan Rp50.000,00
(Serviks) oleh Bidan
Pap Smear
/ApusVaginal
(Serviks) oleh dokter
spesialis
Pasang Implan oleh
Dokter Spesialis
Pasang Implan oleh
Bidan
Angkat Implan oleh
Dokter Spesialis
Angkat Implan oleh
Bidan
Tindakan
Amnioinfusi
Tindakan
Amnioreduksi
15. Cervical Cerclage Per tindakan Rp2.250.000,00
16. Laminaristik Per tindakan Rp50.000,00
17. Pasang tampon Per tindakan Rp35.000,00
18. Angkat tampon Per tindakan Rp35.000,00
19. Pasang/ganti Per tindakan Rp60.000,00
143
Pesarium
Pemasangan IUD
oleh Dokter Spesialis
Pemasangan IUD
oleh Bidan
Pengangkatan IUD
Pengangkatan IUD
oleh Bidan
Pemasangan dan
24. Pengangkatan IUD Per tindakan Rp350.000,00
Pemasangan dan
oleh Bidan
26. Douglas Punksi Per tindakan Rp100.000,00
Eksplorasi Sisa
27. Plasenta (untuk Per tindakan Rp150.000,00
kasus sisa Plasenta)
28. Pijat bayi Per tindakan Rp100.000,00
Penjahitan Ruptur
29. perineum dengan Per tindakan Rp300.000,00
Lokal Anestesi
30. Perawatan Payudara Per tindakan Rp60.000,00
31. Senam Nifas Per tindakan Rp50.000,00
32. Senam hamil Per tindakan Rp50.000,00
34. Breast pump Per tindakan Rp75.000,00
Kompresi Bimanual
Interna
Kompresi Bimanual
Eksterna
Pasang Kondom
Kateter
38. Kolposkopi Per tindakan Rp600.000,00
Reposisi Inversio
uteri
144
40. NST/CTG/OCT Per tindakan Rp60.000,00

41. Cryosurgery Per tindakan Rp600.000,00
Pemasangan Balon
Bakrie
43. CTG ON Per tindakan Rp200.000,00
44. Pasang Metrolisa Per tindakan Rp200.000,00
45. Amniotomi Per tindakan Rp75.000,00
46. Penjahitan Portio Per tindakan Rp450.000,00
Manual Placenta Post
Partum
Ekstirpasi kista
bartholin
Ekstirpasi kista
gagtner
50. Biopsi polip cervix Per tindakan Rp500.000,00
51. Biopsi Ca cervix Per tindakan Rp500.000,00
b. Kebidanan dan Kandungan Executive

No
Uraian Satuan Tarif
.
USG Detail Scan

fetomaternal
USG Screening
2. Trimester 1 Per tindakan Rp325.000,00
Fetomaternal
3. USG Transvaginal Per tindakan Rp273.000,00
4. USG Kandungan Per tindakan Rp195.000,00
5. Injeksi KB Per tindakan Rp39.000,00
Pap Smear
6. /ApusVaginal Per tindakan Rp65.000,00
(Serviks) oleh Bidan
7. Pap Smear Per tindakan Rp130.000,00

/ApusVaginal
145
(Serviks) oleh dokter

spesialis
Pasang Implan oleh

Dokter Spesialis
Pasang Implan oleh

Bidan
Angkat Implan oleh

Dokter Spesialis
Angkat Implan oleh

Bidan
Tindakan
Amnioinfusi
Tindakan
Amnioreduksi
15. Cervical Cerclage Per tindakan Rp2.925.000,00
16. Laminaristik Per tindakan Rp65.000,00
17. Pasang tampon Per tindakan Rp45.500,00
18. Angkat tampon Per tindakan Rp45.500,00
Pasang/ganti
Pesarium
Pemasangan IUD
Pemasangan IUD
oleh Bidan
Pengangkatan IUD

146
oleh Bidan
Pemasangan dan
Pemasangan dan
oleh Bidan
26. Douglas Punksi Per tindakan Rp130.000,00
Eksplorasi Sisa
27. Plasenta (untuk Per tindakan Rp195.000,00
kasus sisa Plasenta)
28. Pijat bayi Per tindakan Rp130.000,00
Penjahitan Ruptur
29. perineum dengan Per tindakan Rp390.000,00
Lokal Anestesi
30. Perawatan Payudara Per tindakan Rp78.000,00
31. Senam Nifas Per tindakan Rp65.000,00
32. Senam hamil Per tindakan Rp65.000,00
34. Breast pump Per tindakan Rp97.500,00
Kompresi Bimanual
Interna
Kompresi Bimanual
Eksterna
Pasang Kondom
Kateter
38. Kolposkopi Per tindakan Rp780.000,00
39. Reposisi Inversio Per tindakan Rp260.000,00

147
uteri
40. NST/CTG/OCT Per tindakan Rp78.000,00
41. Cryosurgery Per tindakan Rp780.000,00
Pemasangan Balon
Bakrie
43. CTG ON Per tindakan Rp260.000,00
44. Pasang Metrolisa Per tindakan Rp260.000,00
45. Amniotomi Per tindakan Rp97.500,00
46. Penjahitan Portio Per tindakan Rp585.000,00
Manual Placenta Post

Partum
Ekstirpasi kista
bartholin
Ekstirpasi kista
gagtner
50. Biopsi polip cervix Per tindakan Rp650.000,00
51. Biopsi Ca cervix Per tindakan Rp650.000,00

148
24. Pelayanan Persalinan

a. Persalinan Normal Reguler
No
Uraian Satuan Tarif
.
Persalinan Normal
1. Dokter Spesialis Per tindakan Rp7.000.000,00
Kelas Presiden suite
Persalinan Normal
Dokter Spesialis
Kelas VVIP & Junior
Suite
Persalinan Normal
Kelas I & VIP
Persalinan Normal
Kelas II & III
Persalinan Normal
5. Dokter Umum Kelas Per tindakan Rp1.300.000,00
I
Persalinan Normal
6. Dokter Umum Kelas Per tindakan Rp1.100.000,00
II & III
Persalinan Normal
Bidan Kelas I
Persalinan Normal
Bidan Kelas II & III
b. Persalinan + Komplikasi Reguler

No
Uraian Satuan Tarif
.
Persalinan Normal +
1. Komplikasi Kelas Per tindakan Rp8.400.000,00
Presiden Suite
2. Persalinan Normal + Per tindakan Rp4.200.000,00
Komplikasi Kelas
149
VVIP & Junior Suite

Persalinan Normal +
3. Komplikasi Kelas I & Per tindakan Rp2.400.000,00
VIP
Persalinan Normal +
4. Komplikasi Kelas II Per tindakan Rp1.560.000,00
& III
c. Persalinan Pervaginam Dengan Penyulit Reguler

No
Uraian Satuan Tarif
.
Persalinan Pathology
1. Pervaginam Kelas Per tindakan Rp10.080.000,00
Presiden Suite
2. Pervaginam Kelas Per tindakan Rp5.040.000,00
VVIP & Junior Suite
3. Pervaginam Kelas I & Per tindakan Rp2.880.000,00
VIP
4. Pervaginam Kelas II Per tindakan Rp1.872.000,00
& III
d. Persalinan Pervaginam Dengan Ila Reguler

No
Uraian Satuan Tarif
.
Persalinan
Pervaginam dengan Per tindakan
1. Rp11.100.000,00
ILA kelas President
Suite
2. Persalinan Per tindakan Rp7.400.000,00
Pervaginam dengan
150
ILA kelas VVIP &

Junior Suite
Persalinan
Per tindakan
3. Pervaginam dengan Rp6.660.000,00
ILA kelas I & VIP
Persalinan
Per tindakan
4. Pervaginam dengan Rp5.920.000,00
ILA kelas II & III
25. Kedokteran Jiwa

a. Psikiatri Reguler
No
Uraian Satuan Tarif
.
Psikoterapi
Psikoanalisa
2. Psikoterapi Kognitif Per tindakan Rp175.000,00
3. Psikoterapi Perilaku Per tindakan Rp175.000,00
4. Psikoterapi Supportif Per tindakan Rp175.000,00
Psikoterapi
Kelompok
Konseling
Perkawinan
7. Konseling keluarga Per tindakan Rp175.000,00
8. Konseling Individu Per tindakan Rp150.000,00
9. Psikometrik BPRS Per tindakan Rp100.000,00
10. PANSS Per tindakan Rp250.000,00
11. HARS/HADRS Per tindakan Rp50.000,00
MCMI-III/MACI/M-
PACI
13. Rorschach Per tindakan Rp450.000,00
14. ECT Per tindakan Rp100.000,00
Psikoterapy
Psikodinamika
16. Pemeriksaan TPKP Per pemeriksaan Rp500.000,00
Pemeriksaan
17. Kesehatan Jiwa Per pemeriksaan Rp650.000,00
untuk Perwalian
151
Minimental stage
18. Per pemeriksaan Rp160.000,00
examination (MMSE)
b. Psikiatri Executive
No
Uraian Satuan Tarif
.
Psikoterapi
Psikoanalisa
2. Psikoterapi Kognitif Per tindakan Rp227.500,00
3. Psikoterapi Perilaku Per tindakan Rp227.500,00
4. Psikoterapi Supportif Per tindakan Rp227.500,00
Psikoterapi
Kelompok
Konseling
Perkawinan
7. Konseling keluarga Per tindakan Rp227.500,00
8. Konseling Individu Per tindakan Rp195.000,00
9. Psikometrik BPRS Per tindakan Rp130.000,00
10. PANSS Per tindakan Rp325.000,00
11. HARS/HADRS Per tindakan Rp65.000,00
MCMI-III/MACI/M-
PACI
13. Rorschach Per tindakan Rp585.000,00
14. ECT Per tindakan Rp130.000,00
Psikoterapy
Psikodinamika
16. Pemeriksaan TPKP Per pemeriksaan Rp650.000,00
Pemeriksaan
17. Kesehatan Jiwa Per pemeriksaan Rp845.000,00
untuk Perwalian
Minimental stage
18. Per pemeriksaan Rp208.000,00
examination (MMSE)
152
26. Kulit dan Kelamin

a. Kulit dan Kelamin Reguler
No
Uraian Satuan Tarif
.
Elektrokauterisasi (Bedah Per
1. Rp300.000,00
Listrik) Ringan tindakan
2. Rp500.000,00
Listrik) Sedang tindakan
3. Rp700.000,00
Listrik) Berat tindakan
Injeksi
Per
4. Kortikosteroid/Kortikosteroid Rp150.000,00
tindakan
Intralesi Ringan
Injeksi
Per
tindakan
Intralesi Sedang
Injeksi
Per
tindakan
Intralesi Berat
Aplikasi TCA / Podofillin Per
7. Rp300.000,00
Ringan tindakan
8. Rp400.000,00
Sedang tindakan
9. Rp500.000,00
Berat tindakan
Per
10. Debridement Pyoderma Rp450.000,00
tindakan
Per
11. Debridement Skin Ulcer Rp450.000,00
tindakan
Per
12. Ekstraksi Acne Vulgaris Rp300.000,00
tindakan
Per
13. Ekstraksi Milia Ringan Rp100.000,00
tindakan
Per
14. Ekstraksi Milia Sedang Rp150.000,00
tindakan
Per
15. Ekstraksi Milia Berat Rp200.000,00
tindakan
153
Per
16. Acetowhite Test Kondiloma Rp250.000,00
tindakan
Bubur Jaringan/Apus Sayat Per
17. Rp400.000,00
Kulit Kustaleprosi tindakan
Per
18. Aspirasi Kista/ Bulla Ringan Rp150.000,00
tindakan
Per
19. Aspirasi Kista/ Bulla Sedang Rp200.000,00
tindakan
Per
20. Aspirasi Kista/ Bulla Berat Rp250.000,00
tindakan
Biopsi Kulit & Subkutan Per
21. Rp250.000,00
Benign Neoplasm tindakan
22. Rp250.000,00
Malignant Neoplasm tindakan
Per
23. Chemical Peeling Acne Rp275.000,00
tindakan
Chemical Peeling Per
24. Rp275.000,00
Rejuvenation tindakan
Per
25. Subsisi Acne Scar Rp400.000,00
tindakan
Per
26. Facial Rp150.000,00
tindakan
Pemeriksaan KOH Sekret Per
27. Rp25.000,00
Vagina tindakan
Per
28. Pemeriksaan Gram ( Kulit) Rp25.000,00
tindakan
Per
29. Sediaan Basah Nacl Rp25.000,00
tindakan
Pemeriksaan KOH Untuk Per
30. Rp25.000,00
Kulit, Kuku, Rambut tindakan
Per
31. Pemeriksaan KOH Skabies Rp25.000,00
tindakan
Pemeriksaan KOH Skabies Per
32. Rp35.000,00
(Pita Selopan) tindakan
Per
33. Aceto White Rp50.000,00
tindakan
34. Wood Light Per Rp50.000,00
154
tindakan
Bedah Kimia Aplikasi Per
35. Rp100.000,00
Podofilin Ringan tindakan
36. Rp150.000,00
Podofilin Berat tindakan
Per
37. Ekstraksi Komedo Rp100.000,00
tindakan
Per
38. Uji Tempel Rp80.000,00
tindakan
Bedah
Per
39. Enukleasi/Ekskohkeasi Rp200.000,00
tindakan
(Ringan)
Bedah
Per
tindakan
(Berat)
Per
41. Subsisi Ringan Rp200.000,00
tindakan
Per
42. Subsisi Berat Rp400.000,00
tindakan
Per
43. Bedah Laser CO2 Ringan Rp200.000,00
tindakan
Per
44. Bedah Laser CO2 Sedang Rp300.000,00
tindakan
Per
45. Bedah Laser CO2 Berat Rp400.000,00
tindakan
Per
46. Laser Co2 Fractional Ringan Rp400.000,00
tindakan
Per
47. Laser Co2 Fractional Sedang Rp600.000,00
tindakan
Per
48. Laser Co2 Fractional Berat Rp1.000.000,00
tindakan
Per
49. Biopsi Plong (Punch Biopsy) Rp200.000,00
tindakan
Per
50. Bedah Beku N2 Cair Ringan Rp100.000,00
tindakan
Per
51. Bedah Beku N2 Cair Sedang Rp150.000,00
tindakan
155
Per
52. Bedah Beku N2 Cair Berat Rp200.000,00
tindakan
Per
53. Mikrodermabrasi Wajah Rp250.000,00
tindakan
Per
54. Mikrodermabrasi Perut Rp350.000,00
tindakan
Biopsi Dengan Jahitan Per
55. Rp200.000,00
Ringan tindakan
Per
56. Biopsi Dengan Jahitan Berat Rp250.000,00
tindakan
Per
57. Skin Graft/Flap Berat Rp500.000,00
tindakan
Laser Ndyag Tattoo Removal Per
58. Rp300.000,00
Ringan tindakan
Laser Ndyag Pigmentasi Per
59. Rp300.000,00
Ringan tindakan
Laser Ndyag Lesi Vaskuler Per
60. Rp300.000,00
Ringan tindakan
Laser Ndyag Hair Removal Per
61. Rp300.000,00
Ringan tindakan
62. Rp370.000,00
Sedang tindakan
63. Rp400.000,00
Sedang tindakan
64. Rp400.000,00
Sedang tindakan
65. Laser Ndyag Rp425.000,00
Per
Photorejuvenation
tindakan
Wajah/Leher/Tangan
66. Rp425.000,00
Sedang tindakan
Laser Ndyag Per
67. Rp500.000,00
Photorejuvenation tindakan
68. Rp500.000,00
Berat tindakan
69. Rp500.000,00
Berat tindakan
156
Per
70. Laser Ndyag Rp1.000.000,00
tindakan
Injeksi Toksin Botulinum Per
71. Rp1.750.000,00
(Botox Kulit) 20 Unit tindakan
72. Rp2.500.000,00
73. Rp3.650.000,00
Per
74. Microneedling Ringan Rp750.000,00
tindakan
Per
75. Microneedling Sedang Rp1.000.000,00
tindakan
Per
76. Microneedling Berat Rp1.500.000,00
tindakan
Bedah Eksisi/ Insisi Kulit Per
77. Rp800.000,00
Ringan tindakan
78. Rp1.000.000,00
Sedang tindakan
79. Rp1.750.000,00
Berat tindakan
Per
80. Dermoskopi Rp125.000,00
tindakan
Per
81. Skin Booster Rp750.000,00
tindakan
Per
82. Vaksin HPV Rp150.000,00
tindakan
b. Kulit dan Kelamin Executive

No
Uraian Satuan Tarif
.
1. Rp390.000,00
Listrik) Ringan tindakan
2. Rp650.000,00
Listrik) Sedang tindakan
3. Elektrokauterisasi (Bedah Per Rp910.000,00
157
Listrik) Berat tindakan

Injeksi
Per
tindakan
Intralesi Ringan
Injeksi
Per
tindakan
Intralesi Sedang
Injeksi
Per
tindakan
Intralesi Berat
7. Rp390.000,00
Ringan tindakan
8. Rp520.000,00
Sedang tindakan
9. Rp650.000,00
Berat tindakan
Per
10. Debridement Pyoderma Rp585.000,00
tindakan
Per
11. Debridement Skin Ulcer Rp585.000,00
tindakan
Per
12. Ekstraksi Acne Vulgaris Rp390.000,00
tindakan
Per
13. Ekstraksi Milia Ringan Rp130.000,00
tindakan
Per
14. Ekstraksi Milia Sedang Rp195.000,00
tindakan
Per
15. Ekstraksi Milia Berat Rp260.000,00
tindakan
Per
16. Acetowhite Test Kondiloma Rp325.000,00
tindakan
Bubur Jaringan/Apus Sayat Per
17. Rp520.000,00
Kulit Kustaleprosi tindakan
Per
18. Aspirasi Kista/ Bulla Ringan Rp195.000,00
tindakan
Per
19. Aspirasi Kista/ Bulla Sedang Rp260.000,00
tindakan
20. Aspirasi Kista/ Bulla Berat Per Rp325.000,00
158
tindakan
21. Rp325.000,00
Benign Neoplasm tindakan
22. Rp325.000,00
Malignant Neoplasm tindakan
Per
23. Chemical Peeling Acne Rp357.500,00
tindakan
Chemical Peeling Per
24. Rp357.500,00
Rejuvenation tindakan
Per
25. Subsisi Acne Scar Rp520.000,00
tindakan
Per
26. Facial Rp195.000,00
tindakan
Pemeriksaan KOH Sekret Per
27. Rp32.500,00
Vagina tindakan
Per
28. Pemeriksaan Gram ( Kulit) Rp32.500,00
tindakan
Per
29. Sediaan Basah Nacl Rp32.500,00
tindakan
Pemeriksaan KOH Untuk Per
30. Rp32.500,00
Kulit, Kuku, Rambut tindakan
Per
31. Pemeriksaan KOH Skabies Rp32.500,00
tindakan
Pemeriksaan KOH Skabies Per
32. Rp45.500,00
(Pita Selopan) tindakan
Per
33. Aceto White Rp65.000,00
tindakan
Per
34. Wood Light Rp65.000,00
tindakan
35. Rp130.000,00
Podofilin Ringan tindakan
36. Rp195.000,00
Podofilin Berat tindakan
Per
37. Ekstraksi Komedo Rp130.000,00
tindakan
Per
38. Uji Tempel Rp104.000,00
tindakan
159
Bedah
Per
tindakan
(Ringan)
Bedah
Per
tindakan
(Berat)
Per
41. Subsisi Ringan Rp260.000,00
tindakan
Per
42. Subsisi Berat Rp520.000,00
tindakan
Per
43. Bedah Laser CO2 Ringan Rp260.000,00
tindakan
Per
44. Bedah Laser CO2 Sedang Rp390.000,00
tindakan
Per
45. Bedah Laser CO2 Berat Rp520.000,00
tindakan
Per
46. Laser Co2 Fractional Ringan Rp520.000,00
tindakan
Per
47. Laser Co2 Fractional Sedang Rp780.000,00
tindakan
Per
48. Laser Co2 Fractional Berat Rp1.300.000,00
tindakan
Per
49. Biopsi Plong (Punch Biopsy) Rp260.000,00
tindakan
Per
50. Bedah Beku N2 Cair Ringan Rp130.000,00
tindakan
Per
51. Bedah Beku N2 Cair Sedang Rp195.000,00
tindakan
Per
52. Bedah Beku N2 Cair Berat Rp260.000,00
tindakan
Per
53. Mikrodermabrasi Wajah Rp325.000,00
tindakan
Per
54. Mikrodermabrasi Perut Rp455.000,00
tindakan
Biopsi Dengan Jahitan Per
55. Rp260.000,00
Ringan tindakan
56. Biopsi Dengan Jahitan Berat Per Rp325.000,00
160
tindakan
Per
57. Skin Graft/Flap Berat Rp650.000,00
tindakan
58. Rp390.000,00
Ringan tindakan
59. Rp390.000,00
Ringan tindakan
60. Rp390.000,00
Ringan tindakan
61. Rp390.000,00
Ringan tindakan
62. Rp481.000,00
Sedang tindakan
63. Rp520.000,00
Sedang tindakan
64. Rp520.000,00
Sedang tindakan
Laser Ndyag
Per
65. Photorejuvenation Rp552.500,00
tindakan
Wajah/Leher/Tangan
66. Rp552.500,00
Sedang tindakan
Laser Ndyag Per
67. Rp650.000,00
Photorejuvenation tindakan
68. Rp650.000,00
Berat tindakan
69. Rp650.000,00
Berat tindakan
Per
70. Laser Ndyag Rp1.300.000,00
tindakan
71. Rp2.275.000,00
72. Rp3.250.000,00
73. Rp4.745.000,00
74. Microneedling Ringan Per Rp975.000,00
161
tindakan
Per
75. Microneedling Sedang Rp1.300.000,00
tindakan
Per
76. Microneedling Berat Rp1.950.000,00
tindakan
77. Rp1.040.000,00
Ringan tindakan
78. Rp1.300.000,00
Sedang tindakan
79. Rp2.275.000,00
Berat tindakan
Per
80. Dermoskopi Rp162.500,00
tindakan
Per
81. Skin Booster Rp975.000,00
tindakan
Per
82. Vaksin HPV Rp195.000,00
tindakan
27. Mata
a. Mata Reguler
No
Uraian Satuan Tarif
.
1. Ekstraksi Lithiasis Per tindakan Rp550.000,00
2. Test Fluorescin Per tindakan Rp75.000,00
3. Tonometri Schiotz Per tindakan Rp15.000,00
4. Refraksi Per tindakan Rp30.000,00
5. Slit lamp Per tindakan Rp25.000,00
6. Refraktometer Per tindakan Rp60.000,00
7. Irigasi bola mata Per tindakan Rp50.000,00
Eksplorasi
conjunctiva
9. Ishihara Per tindakan Rp60.000,00
10. Tonopen Per tindakan Rp140.000,00
11. USG Mata Per tindakan Rp150.000,00
12. Biometri Per tindakan Rp100.000,00
Tonometri Non
Contact
162
14. Foto fundus Per tindakan Rp150.000,00

16. Funduskopi indirek Per tindakan Rp75.000,00
17. Funduskopi direk Per tindakan Rp50.000,00
Prosedur ekstra
18. Per tindakan
Okular dan Orbita Rp400.000,00
b. Mata Executive
No
Uraian Satuan Tarif
.
1. Ekstraksi Lithiasis Per tindakan Rp715.000,00
2. Test Fluorescin Per tindakan Rp97.500,00
3. Tonometri Schiotz Per tindakan Rp19.500,00
4. Refraksi Per tindakan Rp39.000,00
5. Slit lamp Per tindakan Rp32.500,00
7. Irigasi bola mata Per tindakan Rp65.000,00
Eksplorasi
conjunctiva
9. Ishihara Per tindakan Rp78.000,00
10. Tonopen Per tindakan Rp182.000,00
11. USG Mata Per tindakan Rp195.000,00
12. Biometri Per tindakan Rp130.000,00
Tonometri Non
Contact
14. Foto fundus Per tindakan Rp195.000,00
16. Funduskopi indirek Per tindakan Rp97.500,00
17. Funduskopi direk Per tindakan Rp65.000,00
Prosedur ekstra
Okular dan Orbita
163
28. Penyakit Dalam

a. Penyakit Dalam Reguler
No
Uraian Satuan Tarif
.
1. Rectosigmoidoskopi Per tindakan Rp1.000.000,00
2. Peritoneal Dialisis Per tindakan Rp300.000,00
3. Schlero Therapi Per tindakan Rp500.000,00
4. Wsd Per tindakan Rp700.000,00
5. Drainage Abces Hati Per tindakan Rp200.000,00
6. Plebothomy Per tindakan Rp40.000,00
7. Pasang Desferal Per tindakan Rp40.000,00
8. Suprapubic Puncture Per tindakan Rp150.000,00
Perawatan Luka
Diabetik Sederhana
Perawatan Luka
Diabetik Sedang
Perawatan Luka
Diabetik Berat
12. Transfusi Per tindakan Rp50.000,00
13. Subddural TAP Per tindakan Rp50.000,00
14. Bronchial Washing Per shift Rp50.000,00
15. Busi Achalasi Per tindakan Rp50.000,00
Punctie/ Biopsi
Sumsum Tulang
17. Punctie Pericardial Per tindakan Rp300.000,00
Exchange
Transfusion
Torakosintesis/
Pungsi Pleura
20. Pemasangan NGT Per tindakan Rp60.000,00
21. Bone Densitometry Per tindakan Rp500.000,00
22. Intubasi Per tindakan Rp350.000,00
Pemasangan Kateter
Folley
Parasentesis
24. Abdomen/ Pungsi Per tindakan Rp400.000,00
Asites
164
Aspirasi Kista Tiroid

(Usg Guided)
Aspirasi Jarum Halus
Kgb
b. Penyakit Dalam Executive

1. Rectosigmoidoskopi Per tindakan Rp1.300.000,00
2. Peritoneal Dialisis Per tindakan Rp390.000,00
3. Schlero Therapi Per tindakan Rp650.000,00
4. Wsd Per tindakan Rp910.000,00
5. Drainage Abces Hati Per tindakan Rp260.000,00
6. Plebothomy Per tindakan Rp52.000,00
7. Pasang Desferal Per tindakan Rp52.000,00
8. Suprapubic Puncture Per tindakan Rp195.000,00
Perawatan Luka
Diabetik Sederhana
Perawatan Luka
Diabetik Sedang
Perawatan Luka
Diabetik Berat
12. Transfusi Per tindakan Rp65.000,00
13. Subddural TAP Per tindakan Rp65.000,00
14. Bronchial Washing Per shift Rp65.000,00
15. Busi Achalasi Per tindakan Rp65.000,00
Punctie/ Biopsi
Sumsum Tulang
17. Punctie Pericardial Per tindakan Rp390.000,00
18. Lumbal Pungsi Per tindakan Rp400.000,00
Exchange
Transfusion
Torakosintesis/
Pungsi Pleura
22. Bone Densitometry Per tindakan Rp650.000,00
23. Intubasi Per tindakan Rp455.000,00
24. Pemasangan Kateter Per tindakan Rp78.000,00
165
Folley
Parasentesis
25. Abdomen/ Pungsi Per tindakan Rp520.000,00
Asites
Aspirasi Kista Tiroid
(Usg Guided)
Aspirasi Jarum
Halus Kgb
29. Akupuntur
a. Akupuntur Reguler
No
Uraian Satuan Tarif
.
Akupunktur
kesehatan jarum < 5
Akupunktur
kesehatan jarum 6-10
Akupunktur
3. kesehatan jarum 11- Per tindakan Rp240.000,00
20
Akupunktur
4. kesehatan jarum 21 - Per tindakan Rp280.000,00
30
Akupunktur
40
Akupunktur Estetik
jarum 1-10
Akupunktur Estetik
jarum 11-20
Akupunktur Estetik
jarum 21-30
Akupunktur Estetik
9. jarum Per tindakan Rp410.000,00
30-40
10. Akupunktur Tanam Per tindakan Rp352.000,00
benang kesehatan < 5
166
benang
Akupunktur Tanam
11. benang kesehatan 6- Per tindakan Rp402.000,00
10 benang
Akupunktur Tanam
12. benang kesehatan 11 - Per tindakan Rp452.000,00
15 benang
Akupunktur Tanam
13. benang kesehatan 16 - Per tindakan Rp502.000,00
20 benang
Akupunktur Tanam
14. benang estetik di Per tindakan Rp452.000,00
tubuh < 5 benang
Akupunktur Tanam
tubuh 6 - 10 benang
Akupunktur Tanam
tubuh 11 - 15 benang
Akupunktur Tanam
Akupunktur Tanam
wajah < 5 benang
Akupunktur Tanam
wajah 6 - 10 benang
Akupunktur Tanam
wajah 11 - 15 benang
Akupunktur Tanam
Elektroakupunktur
23. Elektroakupunktur Per tindakan Rp270.000,00
167
kesehatan jarum 11-

20
Elektroakupunktur
30
Elektroakupunktur
40
Elektroakupunktur
estetik jarum 1-10
Elektroakupunktur
estetik jarum 11-20
Elektroakupunktur
estetik jarum 21-30
Elektroakupunktur
estetik jarum 31-40
Laserpunktur
kesehatan
31. Laserpunktur estetik Per tindakan Rp460.000,00
32. Pencabutan jarum Per tindakan Rp20.000,00
Stimulasi Thermal
dengan TDP
Stimulasi Thermal
dengan moksa
Stimulasi dengan SSP
(Silver Spike Point)
Stimulasi dengan IPC
(Ion Pumping Cord)
Pemasangan press
37, Per tindakan Rp65.500,00
needle < 5
Akupunktur
38. kesehatan dengan Per tindakan Rp195.000,00
plum blossom needle
Akupunktur estetik
39. dengan plum blossom Per tindakan Rp245.000,00
needle
40. Farmakopunktur Per tindakan Rp160.000,00
168
b. Akupuntur Executive
Akupunktur
kesehatan jarum < 5
Akupunktur
Akupunktur
20
Akupunktur
30
Akupunktur
40
Akupunktur Estetik
jarum 1-10
Akupunktur Estetik
jarum 11-20
Akupunktur Estetik
jarum 21-30
Akupunktur Estetik
9. jarum Per tindakan Rp533.000,00
30-40
Akupunktur Tanam
10. benang kesehatan < 5 Per tindakan Rp457.600,00
benang
Akupunktur Tanam
11. benang kesehatan 6- Per tindakan Rp522.600,00
10 benang
Akupunktur Tanam
12. benang kesehatan 11 Per tindakan Rp587.600,00
- 15 benang
Akupunktur Tanam
13. benang kesehatan 16 Per tindakan Rp652.600,00
- 20 benang
169
Akupunktur Tanam
tubuh < 5 benang
Akupunktur Tanam
tubuh 6 - 10 benang
Akupunktur Tanam
Akupunktur Tanam
Akupunktur Tanam
wajah < 5 benang
Akupunktur Tanam
wajah 6 - 10 benang
Akupunktur Tanam
Akupunktur Tanam
21. benang estetik di Per tindakan Rp1.107.600,00
Elektroakupunktur
Elektroakupunktur
20
Elektroakupunktur
30
Elektroakupunktur
40
Elektroakupunktur
estetik jarum 1-10
170
Elektroakupunktur
estetik jarum 11-20
Elektroakupunktur
estetik jarum 21-30
Elektroakupunktur
estetik jarum 31-40
Laserpunktur
kesehatan
31. Laserpunktur estetik Per tindakan Rp598.000,00
32. Pencabutan jarum Per tindakan Rp26.000,00
Stimulasi Thermal
dengan TDP
Stimulasi Thermal
dengan moksa
Stimulasi dengan SSP
(Silver Spike Point)
Stimulasi dengan IPC
(Ion Pumping Cord)
Pemasangan press
needle < 5
Akupunktur
38. kesehatan dengan Per tindakan Rp253.500,00
plum blossom needle
Akupunktur estetik
39. dengan plum blossom Per tindakan Rp318.500,00
needle
40. Farmakopunktur Per tindakan Rp208.000,00
30. Rehabilitasi Medik

a. Tindakan Dokter Sp.KFR Reguler
No Uraian Satuan Tarif
.
1. Aspirasi Sinovial Per tindakan Rp150.000,00
Biofeedback
2. (Electromyographic Per tindakan Rp80.000,00

and pressure)
3. Bladder training /ICP Per tindakan Rp200.000,00
171
4. Casting dan Splinting Per tindakan Rp75.000,00

Dry Needling (tanpa
alkes)
6. ESWT Per tindakan Rp350.000,00

7. Evaluasi orthosis Per tindakan Rp75.000,00
8. Evaluasi prosthesis Per tindakan Rp75.000,00
Guided USG
Muskuloskeletal
Injeksi PRP (Pletelet
Rich Plasma)
11. Konsultasi Per tindakan Rp110.000,00

Laser Therapy A
12. (pointing - low level Per tindakan Rp45.000,00

Laser)
Laser Therapy B
(scanning - high Laser)
14. Prolotherapy Per tindakan Rp250.000,00

Prosedur injeksi
15. botulinum toksin (1 Per tindakan Rp300.000,00

sisi kaki)
Prosedur injeksi

sisi tangan)
Prosedur Injeksi
kortikosteroid
intraartikular (sendi
besar)
Prosedur Injeksi
kortikosteroid
kecil)
Prosedur Injeksi
Proloterapi
besar)
20. Prosedur Injeksi Per tindakan Rp250.000,00
172
Proloterapi
kecil)
Prosedur Injeksi Saraf
perifer (CTS/TTS)
Prosedur Injeksi
Sodium Hyaluronat
Intraartikular (sendi
besar)
Prosedur Injeksi
Sodium Hyaluronat
kecil)
Prosedur Injeksi Soft
Tissue
Super Inductive
25. System (SIS) per 2 Per tindakan Rp300.000,00

dosis
Tapping and strapping
(tanpa alkes)
27. Uji Berkemih Per tindakan Rp50.000,00

28. Uji Dekondisi Per tindakan Rp40.000,00
Uji Fleksibilitas dan
Lingkup Gerak Sendi
30. Uji Fungsi Defekasi Per tindakan Rp50.000,00

Uji Fungsi Eksekusi
Gerak
Uji Fungsi
32. Kardiorespirasi / Uji Per tindakan Rp100.000,00

Latih
33. Uji Fungsi Kognisi Per tindakan Rp30.000,00

34. Uji Fungsi Komunikasi Per tindakan Rp50.000,00
35. Uji Fungsi Lokomotor Per tindakan Rp40.000,00
36. Uji Fungsi Menelan Per tindakan Rp50.000,00
Uji Integrasi Sensori
Motor
38. Uji Kekuatan Otot Per tindakan Rp30.000,00

173
Uji Kemampuan
39. Fungsional Dan Per tindakan Rp30.000,00

Perawatan Diri
Uji Keseimbangan
Statis Dan Dinamis
41. Uji Kontrol Postur Per tindakan Rp40.000,00

42. Uji Motorik Halus Per tindakan Rp30.000,00
Uji Pola Jalan / Foot
And Gait Analysis
44. Uji Sensibilitas Per tindakan Rp30.000,00

45. Assesment KFR Per tindakan Rp50.000,00
b. Tindakan Dokter Sp.KFR Executive

No Uraian Satuan Tarif
.
1. Aspirasi Sinovial Per tindakan Rp195.000,00
Biofeedback
2. (Electromyographic Per tindakan Rp104.000,00

and pressure)
3. Bladder training /ICP Per tindakan Rp260.000,00

4. Casting dan Splinting Per tindakan Rp97.500,00
Dry Needling (tanpa
alkes)
6. ESWT Per tindakan Rp455.000,00

7. Evaluasi orthosis Per tindakan Rp97.500,00
8. Evaluasi prosthesis Per tindakan Rp97.500,00
Guided USG
Muskuloskeletal
Injeksi PRP (Pletelet
Rich Plasma)
11. Konsultasi Per tindakan Rp143.000,00

Laser Therapy A
12. (pointing - low level Per tindakan Rp58.500,00

Laser)
Laser Therapy B
(scanning - high Laser)
14. Prolotherapy Per tindakan Rp325.000,00

15. Prosedur injeksi Per tindakan Rp390.000,00
174
botulinum toksin (1
sisi kaki)
Prosedur injeksi

sisi tangan)
Prosedur Injeksi
kortikosteroid
besar)
Prosedur Injeksi
kortikosteroid
kecil)
Prosedur Injeksi
Proloterapi
besar)
Prosedur Injeksi
Proloterapi
kecil)
Prosedur Injeksi Saraf
perifer (CTS/TTS)
Prosedur Injeksi
Sodium Hyaluronat
besar)
Prosedur Injeksi
Sodium Hyaluronat
kecil)
Prosedur Injeksi Soft
Tissue
Super Inductive
25. System (SIS) per 2 Per tindakan Rp390.000,00

dosis
26. Tapping and strapping Per tindakan Rp91.000,00
175
(tanpa alkes)
27. Uji Berkemih Per tindakan Rp65.000,00

28. Uji Dekondisi Per tindakan Rp52.000,00
Uji Fleksibilitas dan
Lingkup Gerak Sendi
30. Uji Fungsi Defekasi Per tindakan Rp65.000,00

Uji Fungsi Eksekusi
Gerak
Uji Fungsi
32. Kardiorespirasi / Uji Per tindakan Rp130.000,00

Latih
33. Uji Fungsi Kognisi Per tindakan Rp39.000,00

34. Uji Fungsi Komunikasi Per tindakan Rp65.000,00
35. Uji Fungsi Lokomotor Per tindakan Rp52.000,00
36. Uji Fungsi Menelan Per tindakan Rp65.000,00
Uji Integrasi Sensori
Motor
38. Uji Kekuatan Otot Per tindakan Rp39.000,00

Uji Kemampuan
39. Fungsional Dan Per tindakan Rp39.000,00

Perawatan Diri
Uji Keseimbangan
Statis Dan Dinamis
41. Uji Kontrol Postur Per tindakan Rp52.000,00

42. Uji Motorik Halus Per tindakan Rp39.000,00
Uji Pola Jalan / Foot
And Gait Analysis
44. Uji Sensibilitas Per tindakan Rp39.000,00

45. Assesment KFR Per tindakan Rp65.000,00
c. Tindakan Fisioterapi Reguler

No
Uraian Satuan Tarif
.
1. Cold Therapy Per tindakan Rp50.000,00
2. Infrared radiation (IRR) Per tindakan Rp30.000,00
Latihan ambulasi dan
keseimbangan
4. Latihan jalan Per tindakan Rp30.000,00
176
menggunakan orthosis,
prostesis, dan alat
bantu jalan
Latihan ketahanan
5. kardiopulmonal Per tindakan Rp100.000,00

(aerobic, anaerobic)
Latihan koordinasi dan
ketrampilan motorik
secara aktif
(Proprioceptive
Neuromuscular
6. Fascilitation, Rood, Per tindakan Rp40.000,00

Motor relearning
program, Frenkel
exercise,
Neurodevelopmental
treatment)
Latihan
7. neuromuskuloskeletal Per tindakan Rp100.000,00

(exercise aktif dan pasif)
Latihan penguatan otot
(Noland Kick off
Table/NK Table, EN
tree, motomed cybex)
9. Latihan pernapasan Per tindakan Rp40.000,00

Latihan yang dibantu :
Latihan lingkup gerak
10. sendi, peregangan, Per tindakan Rp30.000,00

Latihan kekuatan otot,
inhibisi aktif
Manipulasi (spinal,
11. sendi perifer) per 20 Per tindakan Rp40.000,00

menit
Manual Lymphatic
12. Drainage (MLD) per 20 Per tindakan Rp40.000,00

menit
13. Massage (manual, Per tindakan Rp30.000,00
177
mekanik) per 20 menit

Microwave diathermy
(MWD)
Neuro Muscular Elctrical
Stimulater (NMES)
Paket chest therapy
16. (postural drainage + Per tindakan Rp150.000,00

latihan nafas)
17. Parrafin bath Per tindakan Rp30.000,00

18. Postural drainage Per tindakan Rp40.000,00
Shortwave diathermy
(SWD)
Terapi latihan lain
20. ( skoliosis, osteoporosis, Per tindakan Rp40.000,00

koreksi postur)
21. Traksi mekanik Per tindakan Rp30.000,00

Trans Electrical Nerve
Stimulation (TENS)
Ultrasound diathermy
(USD)
24. Robotic therapy Per tindakan Rp500.000,00

25. Kinesiotaping Per tindakan Rp50.000,00
26. CPM Per tindakan Rp150.000,00
27. Play therapy FT Per tindakan Rp30.000,00
28. Magnetotherapy Per tindakan Rp35.000,00
30. Ergocycle Per tindakan Rp50.000,00
d. Tindakan Fisioterapi Executive

No
Uraian Satuan Tarif
.
1. Cold Therapy Per tindakan Rp65.000,00
2. Infrared radiation (IRR) Per tindakan Rp39.000,00
Latihan ambulasi dan
keseimbangan
4. Latihan jalan Per tindakan Rp39.000,00
menggunakan orthosis,
178
prostesis, dan alat

bantu jalan
Latihan ketahanan
5. kardiopulmonal Per tindakan Rp130.000,00

(aerobic, anaerobic)
Latihan koordinasi dan
ketrampilan motorik
secara aktif
(Proprioceptive
Neuromuscular
6. Fascilitation, Rood, Per tindakan Rp52.000,00

Motor relearning
program, Frenkel
exercise,
Neurodevelopmental
treatment)
Latihan
7. neuromuskuloskeletal Per tindakan Rp130.000,00

(exercise aktif dan pasif)
Latihan penguatan otot
(Noland Kick off
Table/NK Table, EN
tree, motomed cybex)
9. Latihan pernapasan Per tindakan Rp52.000,00

Latihan yang dibantu :
Latihan lingkup gerak
10. sendi, peregangan, Per tindakan Rp39.000,00

Latihan kekuatan otot,
inhibisi aktif
Manipulasi (spinal,
11. sendi perifer) per 20 Per tindakan Rp52.000,00

menit
Manual Lymphatic
12. Drainage (MLD) per 20 Per tindakan Rp52.000,00

menit
Massage (manual,
mekanik) per 20 menit
179
Microwave diathermy
(MWD)
Neuro Muscular Elctrical
Stimulater (NMES)
Paket chest therapy
16. (postural drainage + Per tindakan Rp195.000,00

latihan nafas)
17. Parrafin bath Per tindakan Rp39.000,00

18. Postural drainage Per tindakan Rp52.000,00
Shortwave diathermy
(SWD)
Terapi latihan lain
20. ( skoliosis, osteoporosis, Per tindakan Rp52.000,00

koreksi postur)
21. Traksi mekanik Per tindakan Rp39.000,00

Trans Electrical Nerve
Stimulation (TENS)
Ultrasound diathermy
(USD)
24. Robotic therapy Per tindakan Rp650.000,00

25. Kinesiotaping Per tindakan Rp65.000,00
26. CPM Per tindakan Rp195.000,00
27. Play therapy FT Per tindakan Rp39.000,00
28. Magnetotherapy Per tindakan Rp45.500,00
30. Ergocycle Per tindakan Rp65.000,00
e. Tindakan Okupasi Terapi Reguler

No
Uraian Satuan Tarif
.
1. Adaptasi Aktifitas Per tindakan Rp50.000,00
Kehidupan Sehari-hari
(teknik remediasi, teknik
adaptasi, adaptive
equipment) / Latihan
180
Aktivitas
2. Hand Therapy Per tindakan Rp50.000,00

PBM (Proper Body
3. Mechanic) dan JPT (Joint Per tindakan Rp50.000,00

Protection Tehnique)
Penanganan gangguan
4. persepsi kognisi / Per tindakan Rp50.000,00

kognitif
Recreation therapy
5. (Group therapy, Play Per tindakan Rp50.000,00

therapy) / Leisure
Rehabilitasi pre-
vokasional dan
rehabilitasi okupasi /
produktivitas
7. Sensori reedukasi Per tindakan Rp50.000,00

Tatalaksana gangguan
sensasi somatosensori
Terapi multi sensori
9. terintegrasi dengan play Per tindakan Rp50.000,00

therapy
10. Terapi perilaku Per tindakan Rp50.000,00

11. Latihan neuromuskular Per tindakan Rp50.000,00
12. Latihan motorik Per tindakan Rp50.000,00
13. Play Therapy Per tindakan Rp30.000,00
f. Tindakan Okupasi Terapi Executive

No
Uraian Satuan Tarif
.
Adaptasi Aktifitas
Kehidupan Sehari-hari
(teknik remediasi, teknik
adaptasi, adaptive
equipment) / Latihan
Aktivitas
2. Hand Therapy Per tindakan Rp65.000,00

3. PBM (Proper Body Per tindakan Rp65.000,00
Mechanic) dan JPT (Joint
181
Protection Tehnique)
Penanganan gangguan
4. persepsi kognisi / Per tindakan Rp65.000,00

kognitif
Recreation therapy
5. (Group therapy, Play Per tindakan Rp65.000,00

therapy) / Leisure
Rehabilitasi pre-
vokasional dan
rehabilitasi okupasi /
produktivitas
7. Sensori reedukasi Per tindakan Rp65.000,00

sensasi somatosensori
Terapi multi sensori
9. terintegrasi dengan play Per tindakan Rp65.000,00

therapy
10. Terapi perilaku Per tindakan Rp65.000,00

11. Latihan neuromuskular Per tindakan Rp65.000,00
12. Latihan motorik Per tindakan Rp65.000,00
g. Tindakan Terapi Wicara Reguler

No
Uraian Satuan Tarif
.
1. Audio Verbal Therapy Per tindakan Rp50.000,00
artikulasi (bicara)
berbahasa
berbahasa tidak spesifik
(termasuk disleksia,
dispraxia)
5. fonasi atau produksi Per tindakan Rp50.000,00

suara
6. Tatalaksana gangguan Per tindakan Rp50.000,00
182
kelancaran bicara (irama

kelancaran)
menelan
Tatalaksana kesulitan
makan pada anak
(dengan tehnik sensori
integrasi)

10. Stimulasi oromotor Per tindakan Rp50.000,00
11. Oral massage Per tindakan Rp50.000,00
h. Tindakan Terapi Wicara Executive

No
Uraian Satuan Tarif
.
1. Audio Verbal Therapy Per tindakan Rp65.000,00
artikulasi (bicara)
berbahasa
berbahasa tidak spesifik
(termasuk disleksia,
dispraxia)
5. fonasi atau produksi Per tindakan Rp65.000,00

suara
6. kelancaran bicara (irama Per tindakan Rp65.000,00

kelancaran)
menelan
Tatalaksana kesulitan
makan pada anak
(dengan tehnik sensori
integrasi)

10. Stimulasi oromotor Per tindakan Rp65.000,00
183
11. Oral massage Per tindakan Rp65.000,00
31. Psikologi
a. Psikologi Reguler
No
Uraian Satuan Tarif
.
Asasmen Dasar
( Konsultasi Psikologi )
2. Konseling dasar Psikologi Per tindakan Rp75.000,00
Konseling kompleks
Psikologi
Konseling komprehensif
Psikologi
Konseling Psikoterapi
Psikologi
6. Konseling sedang Per tindakan Rp100.000,00
7. Penelusuran Bakat Minat Per tindakan Rp120.000,00
8. Psikoedukasi dasar Per tindakan Rp75.000,00
9. Psikoedukasi kompleks Per tindakan Rp120.000,00
Psikoedukasi
komprehensif
11. Psikoedukasi sedang Per tindakan Rp100.000,00
12. Psikoterapi Individual Per tindakan Rp120.000,00
Psikotes kompleks
13. (Evaluasi Kemampuan Per tindakan Rp175.000,00
Intelektual)
Psikotes komprehensif
(Evaluasi Kemampuan
Intelektual dan
interpretasi)
Psikotes sedang (Evaluasi
Kemampuan Intelektual)
Psikotes sederhana
Intelektual)
17. Tes Kepribadian Per tindakan Rp100.000,00
184
18. Tes Perkembangan Per tindakan Rp100.000,00
b. Psikologi Executive

Asasmen Dasar
( Konsultasi Psikologi )
2. Konseling dasar Psikologi Per tindakan Rp97.500,00

Konseling kompleks
Psikologi
Konseling komprehensif
Psikologi
Konseling Psikoterapi
Psikologi
6. Konseling sedang Per tindakan Rp130.000,00

7. Penelusuran Bakat Minat Per tindakan Rp156.000,00
8. Psikoedukasi dasar Per tindakan Rp97.500,00
9. Psikoedukasi kompleks Per tindakan Rp156.000,00
Psikoedukasi
komprehensif
11. Psikoedukasi sedang Per tindakan Rp130.000,00

12. Psikoterapi Individual Per tindakan Rp156.000,00
Psikotes kompleks

Intelektual)
Psikotes komprehensif
(Evaluasi Kemampuan
Intelektual dan
interpretasi)
Psikotes sedang (Evaluasi
Kemampuan Intelektual)
Psikotes sederhana

Intelektual)
17. Tes Kepribadian Per tindakan Rp130.000,00

18. Tes Perkembangan Per tindakan Rp130.000,00
32. Tindakan Ortotis Prostetis

185
a. Tindakan Ortotis Prostetis Reguler

No
Uraian Satuan Tarif
.
Pengukuran prostetik
tangan/ kaki
Pengukuran ortotik
tangan/ kaki
Pengukuran sepatu
koreksi/ akomodasi
Pengukuran ortotik tulang
4. belakang/ korset Per tindakan Rp25.000,00

semirigid
5. belakang/ korset rigid/ Per tindakan Rp50.000,00

MSO
Pengukuran alat bantu
6. jalan dan bergerak Per tindakan Rp30.000,00

lainnya
Pengepasan/ fitting
prostetik tangan/ kaki
Pengepasan/ fitting
ortotik tangan/ kaki
Pengepasan/ fitting
9. sepatu koreksi/ Per tindakan Rp50.000,00

akomodasi
Pengepasan/ fitting
10. ortotik tulang belakang/ Per tindakan Rp40.000,00

korset semirigid
Pengepasan/ fitting
11. ortotik tulang belakang/ Per tindakan Rp65.000,00

korset rigid/ MSO
Pengepasan/ fitting alat
12. bantu jalan dan bergerak Per tindakan Rp40.000,00

lainnya
Pemasangan prostetik
tangan/ kaki
186
Pemasangan ortotik
tangan/ kaki
Pemasangan sepatu
koreksi/ akomodasi
Pemasangan ortotik
16. tulang belakang/ korset Per tindakan Rp50.000,00

semirigid
Pemasangan ortotik

rigid/ MSO
Pemasangan alat bantu
18. jalan dan bergerak Per tindakan Rp50.000,00

lainnya
b. Tindakan Ortotis Prostetis Executive

No
Uraian Satuan Tarif
.
Pengukuran prostetik
tangan/ kaki
Pengukuran ortotik
tangan/ kaki
Pengukuran sepatu
koreksi/ akomodasi
belakang/ korset semirigid

MSO
Pengukuran alat bantu
jalan dan bergerak lainnya
Pengepasan/ fitting
prostetik tangan/ kaki
Pengepasan/ fitting ortotik
tangan/ kaki
Pengepasan/ fitting sepatu
koreksi/ akomodasi
10. Pengepasan/ fitting ortotik Per tindakan Rp52.000,00
187
tulang belakang/ korset

semirigid
Pengepasan/ fitting ortotik

rigid/ MSO
Pengepasan/ fitting alat
12. bantu jalan dan bergerak Per tindakan Rp52.000,00

lainnya
Pemasangan prostetik
tangan/ kaki
Pemasangan ortotik
tangan/ kaki
Pemasangan sepatu
koreksi/ akomodasi
Pemasangan ortotik tulang
belakang/ korset semirigid
Pemasangan ortotik tulang

MSO
Pemasangan alat bantu
jalan dan bergerak lainnya
33. Syaraf
a. Syaraf Reguler
Pemerikasaan Fungsi luhur Per
1. Rp140.000,00
MMSE tindakan
2. Rp140.000,00
CDT tindakan
3. Rp150.000,00
FAQ tindakan
Per
4. Trial Making Test Rp150.000,00
tindakan
Per
5. Yesavage / NPI Rp40.000,00
tindakan
Per
6. TADIR Rp145.000,00
tindakan
7. Botox (syaraf) Per Rp300.000,00
188
tindakan
Neuromuscular/
Per
8. musculoskeletal exercise Rp70.000,00
tindakan
Ringan
Neuromuscular/
Per
9. musculoskeletal exercise Rp90.000,00
tindakan
Sedang
Neuromuscular/ Per
10. Rp120.000,00
musculoskeletal exercise Berat tindakan
Nylen barany / hallpike Per
11. Rp120.000,00
manouvre tindakan
Per
12. Brandt-daroff exercise Rp150.000,00
tindakan
Per
13. Epley manouvre Rp300.000,00
tindakan
Per
14. Visual – vestibuler exercise Rp120.000,00
tindakan
Per
15. Gait exercise Rp140.000,00
tindakan
Injeksi intra/peri articular Per
16. Rp200.000,00
korticosteroid sendi kecil tindakan
Injeksi intra/peri articular Per
17. Rp275.000,00
korticosteroid sendi besar tindakan
Injeksi sodium hyaluronat Per
18. Rp275.000,00
sendi kecil tindakan
Injeksi sodium hyaluronat Per
19. Rp350.000,00
sendi besar tindakan
Injeksi intra/peri /poli Per
20. Rp330.000,00
articular sendi kecil tindakan
21. Rp500.000,00
articular sendi besar tindakan
22. Rp630.000,00
articular sendi campuran tindakan
Injeksi intra neuraltunnel para Per
23. Rp275.000,00
vertebra tindakan
Injeksi intra tenovagina/ Per
24. Rp275.000,00
paratenon tindakan
189
Injeksi deep intra mascular

Per
25. w/wo long lasting Rp200.000,00
tindakan
korticostreoid
Injeksi trigger point of pain per Per
26. Rp200.000,00
titik tindakan
Per
27. Injeksi paraspinal per titik Rp275.000,00
tindakan
Per
28. Tensilon test Rp600.000,00
tindakan
Per
29. Moca -INA Rp145.000,00
tindakan
Test Fungsi Penciuman/ Per
30. Rp100.000,00
Pengecap rasa tindakan
Per
31. EEG Rp550.000,00
tindakan
Per
32. Longterm EEG Rp1.000.000,00
tindakan
Per
33. NCS Rp725.000,00
tindakan
Per
34. EMG Rp900.000,00
tindakan
Per
35. EMG-NCS Rp1.000.000,00
tindakan
Per
36. Transcanial Dopller Rp600.000,00
tindakan
Per
37. Transcanial Colour Dopller Rp750.000,00
tindakan
Per
Rp15.000.000,0
38. Brain Angiografi
tindakan 0
Per
Rp15.000.000,0
39. Intra Arterial Trombolysis
tindakan 0
Per
40. Tes Memori :
tindakan
Per
41. a. Follow up Rp50.000,00
tindakan
Per
42. b. Diagnostik Sederhana Rp125.000,00
tindakan
190
Neuropsikologi Demensia Per

43. Rp350.000,00
Umum atau spesifik tindakan
b. Syaraf Executive
No
Uraian Satuan Tarif
.
Per
Pemerikasaan Fungsi luhur
1. tindaka Rp182.000,00
MMSE
n
Per
2. tindaka Rp182.000,00
CDT
n
Per
3. tindaka Rp195.000,00
FAQ
n
Per
4. Trial Making Test tindaka Rp195.000,00

n
Per
5. Yesavage / NPI tindaka Rp52.000,00

n
Per
6. TADIR tindaka Rp188.500,00

n
Per
7. Botox (syaraf) tindaka Rp390.000,00

n
Neuromuscular/ Per
8. musculoskeletal exercise tindaka Rp91.000,00

Ringan n
Neuromuscular/ Per
9. musculoskeletal exercise tindaka Rp117.000,00

Sedang n
Per
Neuromuscular/
10. tindaka Rp156.000,00
musculoskeletal exercise Berat
n
11. Nylen barany / hallpike Per Rp156.000,00
191
tindaka
manouvre
n
Per
12. Brandt-daroff exercise tindaka Rp195.000,00

n
Per
13. Epley manouvre tindaka Rp390.000,00

n
Per
14. Visual – vestibuler exercise tindaka Rp156.000,00

n
Per
15. Gait exercise tindaka Rp182.000,00

n
Per
Injeksi intra/peri articular
16. tindaka Rp260.000,00
korticosteroid sendi kecil
n
Per
Injeksi intra/peri articular
17. tindaka Rp357.500,00
korticosteroid sendi besar
n
Per
Injeksi sodium hyaluronat
18. tindaka Rp357.500,00
sendi kecil
n
Per
Injeksi sodium hyaluronat
19. tindaka Rp455.000,00
sendi besar
n
Per
Injeksi intra/peri /poli
20. tindaka Rp429.000,00
articular sendi kecil
n
Per
21. tindaka Rp650.000,00
articular sendi besar
n
Per
22. tindaka Rp819.000,00
articular sendi campuran
n
23. Injeksi intra neuraltunnel para Per Rp357.500,00
vertebra tindaka
192
n
Per
Injeksi intra tenovagina/
24. tindaka Rp357.500,00
paratenon
n
Injeksi deep intra mascular Per
25. w/wo long lasting tindaka Rp260.000,00

korticostreoid n
Per
Injeksi trigger point of pain per
26. tindaka Rp260.000,00
titik
n
Per
27. Injeksi paraspinal per titik tindaka Rp357.500,00

n
Per
28. Tensilon test tindaka Rp780.000,00

n
Per
29. Moca -INA tindaka Rp.188.500

n
Per
Test Fungsi Penciuman/
30. tindaka Rp130.000,00
Pengecap rasa
n
Per
31. EEG tindaka Rp715.000,00

n
Per
32. Longterm EEG tindaka Rp1.300.000,00

n
Per
33. NCS tindaka Rp942.500,00

n
Per
34. EMG tindaka Rp1.170.000,00

n
Per
35. EMG-NCS tindaka Rp.1.300.000,00

n
193
Per
36. Transcanial Dopller tindaka Rp780.000,00

n
Per
37. Transcanial Colour Dopller tindaka Rp975.000,00

n
Per
38. Brain Angiografi tindaka Rp19.500.000,00

n
Per
Rp.19.500.000,0
39. Intra Arterial Trombolysis tindaka
0
n
Per
40. Tes Memori : tindaka

n
Per
41. a. Follow up tindaka Rp65.000,00

n
Per
42. b. Diagnostik Sederhana tindaka Rp162.500,00

n
Per
Neuropsikologi Demensia
43. tindaka Rp455.000,00
Umum atau spesifik
n
34. THT
a. THT Reguler
Per
1. Audiometri Rp100.000,00
tindakan
Per
2. Antroskopi Rp300.000,00
tindakan
Per
3. Serumen Ekstraksi Rp75.000,00
tindakan
Per
4. Cauter Pharynx Rp250.000,00
tindakan
5. Eksisi Granulasi .Kuret Per Rp300.000,00
194
Telinga tindakan
Per
6. Incisi Sub Peritonsilar Abces Rp200.000,00
tindakan
Per
7. Incisi Peritonsilar Abses Rp200.000,00
tindakan
Per
8. Myringotomi (Barancefefe) Rp100.000,00
tindakan
Per
9. Kalori Test Rp40.000,00
tindakan
Per
10. Trakeostomi Rp1.000.000,00
tindakan
Per
11. Incisi Septal Abses Rp250.000,00
tindakan
Per
12. Tes Fungsi Tuba Rp70.000,00
tindakan
Per
13. Otoscopy Rp180.000,00
tindakan
Per
14. Kauter Luksasi Konka Rp300.000,00
tindakan
Per
15. OAE (Oto Acoustic Emision) Rp100.000,00
tindakan
Per
16. Refleks Stapedius Rp50.000,00
tindakan
Direct Laringoscopy Dengan Per
17. Rp100.000,00
Endoskop 90 Derajat tindakan
Per
18. SISI Test Rp200.000,00
tindakan
Per
19. ABLB Rp200.000,00
tindakan
Per
20. Nasoendoskopi Rigid (NPC) Rp200.000,00
tindakan
Per
21. BERA Rp300.000,00
tindakan
Per
22. ASSR Rp350.000,00
tindakan
Per
23. Biopsi Tumor Hidung Rp275.000,00
tindakan
195
Per
24. Biopsi Tumor Telinga Rp275.000,00
tindakan
Nasopharingoscopy Tanpa Per
25. Rp60.000,00
Biopsi tindakan
Per
26. Injeksi Immunotherapy Rp60.000,00
tindakan
Per
27. Incisi Abses Mastoid Rp60.000,00
tindakan
Per
28. Cauter Veruka Rp60.000,00
tindakan
Per
29. Imunoterapi Rp150.000,00
tindakan
Per
30. Biopsi Nasopharynx Rp250.000,00
tindakan
Per
31. Biopsi T.Colli Rp250.000,00
tindakan
Per
32. Biopsi Larynx Rp250.000,00
tindakan
Per
33. Irigasi Sinus Maxilaris Rp250.000,00
tindakan
Per
34. Decanulisasi Rp250.000,00
tindakan
Per
35. Incisi Retropharingeal Rp250.000,00
tindakan
Per
36. Biopsi Dan NPC Rp250.000,00
tindakan
Per
37. Biopsi Palatum Rp250.000,00
tindakan
Per
38. Buka Jahitan Rp250.000,00
tindakan
Per
39. Biopsi Tonsil Rp250.000,00
tindakan
Per
40. Biopsi Tumor Lidah Rp250.000,00
tindakan
Per
41. Debridemen Luka Rp250.000,00
tindakan
42. Nasofaringoskopi Dengan Per Rp250.000,00
196
Biopsi tindakan
Per
43. Biopsi App. CWL Rp300.000,00
tindakan
Laringoskopi FO Tanpa Per
44. Rp300.000,00
Gambar tindakan
Kaustik/ Kauter Konkha Per
45. Rp300.000,00
Hidung tindakan
Per
46. Evoked Potensial : SSEP Rp300.000,00
tindakan
Per
47. Skin En Point Titrasion Rp300.000,00
tindakan
Per
48. Polipectomy Rp500.000,00
tindakan
Per
49. Extp. Bronchial Kista Rp500.000,00
tindakan
Per
50. Laringoskopi Fiber Opt Rp500.000,00
tindakan
Per
51. Laringoskopi Laring Rp500.000,00
tindakan
Esophaguscopy (Corp. Per
52. Rp500.000,00
Alienum) tindakan
Per
53. Reposisi Fraktur Hidung Rp500.000,00
tindakan
Per
54. Laringoskopi Diagnostik Rp500.000,00
tindakan
Per
55. Esofaguskopi Diagnostik Rp500.000,00
tindakan
Per
56. Insisi Kuretese Pericondritis Rp500.000,00
tindakan
Per
57. Repair Stoma Trakea Rp500.000,00
tindakan
Insisi & Drainase Abses Per
58. Rp500.000,00
Regio Leher tindakan
Ekstirpasi Kista Atherom Per
59. Rp500.000,00
Daerah Tht-Kepala Leher tindakan
Per
60. Aplikasi Xylocain Rp50.000,00
tindakan
197
Apilikasi Antijamur / Per

61. Rp50.000,00
Antibiotik tindakan
Per
62. Aspirasi Perichondritis Rp200.000,00
tindakan
Insisi / Kuretase Jaringan Per
63. Rp250.000,00
Granulasi tindakan
Per
64. Timpanometri Rp80.000,00
tindakan
Per
65. Endoskopi Telinga Rp150.000,00
tindakan
Per
66. Test Romberg Rp50.000,00
tindakan
Per
67. Eksisi Keloid THT -KL Rp300.000,00
tindakan
Per
tindakan
Pasang Tampon Hidung Per
69. Rp150.000,00
Anterior tindakan
70. Rp350.000,00
Posterior tindakan
Per
71. Pasang Tampon Telinga Rp80.000,00
tindakan
Per
72. Spooling Telinga Rp60.000,00
tindakan
b. THT Executive

Per
1. Audiometri Rp130.000,00
tindakan
Per
2. Antroskopi Rp390.000,00
tindakan
Per
3. Serumen Ekstraksi Rp97.500,00
tindakan
Per
4. Cauter Pharynx Rp325.000,00
tindakan
Eksisi Granulasi .Kuret Per
5. Rp390.000,00
Telinga tindakan
198
Per
6. Incisi Sub Peritonsilar Abces Rp260.000,00
tindakan
Per
7. Incisi Peritonsilar Abses Rp260.000,00
tindakan
Per
8. Myringotomi (Barancefefe) Rp130.000,00
tindakan
Per
9. Kalori Test Rp52.000,00
tindakan
Per
10. Trakeostomi Rp1.300.000,00
tindakan
Per
11. Incisi Septal Abses Rp325.000,00
tindakan
Per
12. Tes Fungsi Tuba Rp91.000,00
tindakan
Per
13. Otoscopy Rp234.000,00
tindakan
Per
tindakan
Per
15. OAE (Oto Acoustic Emision) Rp130.000,00
tindakan
Per
16. Refleks Stapedius Rp65.000,00
tindakan
Direct Laringoscopy Dengan Per
17. Rp130.000,00
Endoskop 90 Derajat tindakan
Per
18. SISI Test Rp260.000,00
tindakan
Per
19. ABLB Rp260.000,00
tindakan
Per
20. Nasoendoskopi Rigid (NPC) Rp260.000,00
tindakan
Per
21. BERA Rp390.000,00
tindakan
Per
22. ASSR Rp455.000,00
tindakan
Per
23. Biopsi Tumor Hidung Rp357.500,00
tindakan
24. Biopsi Tumor Telinga Per Rp357.500,00
199
tindakan
Nasopharingoscopy Tanpa Per
25. Rp78.000,00
Biopsi tindakan
Per
26. Injeksi Immunotherapy Rp78.000,00
tindakan
Per
27. Incisi Abses Mastoid Rp78.000,00
tindakan
Per
28. Cauter Veruka Rp78.000,00
tindakan
Per
29. Imunoterapi Rp195.000,00
tindakan
Per
30. Biopsi Nasopharynx Rp325.000,00
tindakan
Per
31. Biopsi T.Colli Rp325.000,00
tindakan
Per
32. Biopsi Larynx Rp325.000,00
tindakan
Per
33. Irigasi Sinus Maxilaris Rp325.000,00
tindakan
Per
34. Decanulisasi Rp325.000,00
tindakan
Per
35. Incisi Retropharingeal Rp325.000,00
tindakan
Per
36. Biopsi Dan NPC Rp325.000,00
tindakan
Per
37. Biopsi Palatum Rp325.000,00
tindakan
Per
38. Buka Jahitan Rp325.000,00
tindakan
Per
39. Biopsi Tonsil Rp325.000,00
tindakan
Per
40. Biopsi Tumor Lidah Rp325.000,00
tindakan
Per
41. Debridemen Luka Rp325.000,00
tindakan
Nasofaringoskopi Dengan Per
42. Rp325.000,00
Biopsi tindakan
200
Per
43. Biopsi App. CWL Rp390.000,00
tindakan
Laringoskopi FO Tanpa Per
44. Rp390.000,00
Gambar tindakan
Kaustik/ Kauter Konkha Per
45. Rp390.000,00
Hidung tindakan
Per
46. Evoked Potensial : SSEP Rp390.000,00
tindakan
Per
47. Skin En Point Titrasion Rp390.000,00
tindakan
Per
48. Polipectomy Rp650.000,00
tindakan
Per
49. Extp. Bronchial Kista Rp650.000,00
tindakan
Per
50. Laringoskopi Fiber Opt Rp650.000,00
tindakan
Per
51. Laringoskopi Laring Rp650.000,00
tindakan
Esophaguscopy (Corp. Per
52. Rp650.000,00
Alienum) tindakan
Per
53. Reposisi Fraktur Hidung Rp650.000,00
tindakan
Per
54. Laringoskopi Diagnostik Rp650.000,00
tindakan
Per
55. Esofaguskopi Diagnostik Rp650.000,00
tindakan
Per
56. Insisi Kuretese Pericondritis Rp650.000,00
tindakan
Per
57. Repair Stoma Trakea Rp650.000,00
tindakan
Insisi & Drainase Abses Per
58. Rp650.000,00
Regio Leher tindakan
Ekstirpasi Kista Atherom Per
59. Rp650.000,00
Daerah Tht-Kepala Leher tindakan
Per
60. Aplikasi Xylocain Rp65.000,00
tindakan
61. Apilikasi Antijamur / Per Rp65.000,00
201
Antibiotik tindakan
Per
62. Aspirasi Perichondritis Rp260.000,00
tindakan
Insisi / Kuretase Jaringan Per
63. Rp325.000,00
Granulasi tindakan
Per
64. Timpanometri Rp104.000,00
tindakan
Per
65. Endoskopi Telinga Rp195.000,00
tindakan
Per
66. Test Romberg Rp65.000,00
tindakan
Per
67. Eksisi Keloid THT -KL Rp390.000,00
tindakan
Per
tindakan
69. Rp195.000,00
Anterior tindakan
70. Rp455.000,00
Posterior tindakan
Per
71. Pasang Tampon Telinga Rp104.000,00
tindakan
Per
72. Spooling Telinga Rp78.000,00
tindakan
G. Pelayanan Ruang Pemulihan

Tarif Pelayanan Ruang Pemulihan dihitung berdasarkan pelayanan yang
diberikan, yaitu asuhan keperawatan/kebidanan, dan tindakan medik
dan non medik yang diperlukan. Berikut adalah Tarif Pelayanan Ruang
Pemulihan:

Asuhan
1. keperawatan/kebidanan Per hari Rp20.000,00
ruang pemulihan
H. Pelayanan Penunjang Medik

202
Dalam hal Jasa Pelayanan atau Alat Pemeriksaan Penunjang Medik

tidak tersedia, maka pemeriksaan dapat dilakukan di fasilitas kesehatan
lainnya dengan Tarif yang berlaku di fasilitas kesehatan bersangkutan
berdasarkan nilai yang ditentukan dalam perjanjian kerja sama.
Pelayanan Penunjang Medik terdiri atas:
1. Gizi
1. Catering diet
- Paket makan pagi Per porsi Rp30.000,00
- Paket makan siang + Rp35.00
snack Per porsi 0,00
- Paket makan sore +
snack Per porsi Rp35.000,00
- Paket 3 kali makan +
snack Per hari Rp90.000,00
Pengukuran Komposisi Per
2.
Tubuh tindakan Rp100.000,00
Layanan Catering Sehat

1. Catering diit makan pagi Per porsi Rp35.000,00
Catering diit makan
2. Per porsi Rp40.000,00
siang + snack
Catering diit makan sore
3. Per porsi Rp40.000,00
+ snack
Catering diit 3 kali
4. Per paket Rp100.000,00
makan + 2 kali snack
2. Laboratorium Patologi Klinik

a. Hematologi
No
Uraian Satuan Tarif
.
Per
1. APTT Rp150.000,00
pemeriksaan
Per
2. Apus Darah Malaria Rp75.000,00
pemeriksaan
3. Hematologi lengkap Per Rp100.000,00
203
(CBC) pemeriksaan
Per
4. Fibrinogen Rp225.000,00
pemeriksaan
Golongan darah dan Per
5. Rp65.000,00
Rhesus pemeriksaan
Per
6. Analisa Hb Rp270.000,00
pemeriksaan
Hematologi Lengkap 35 Per
7. Rp110.000,00
parameter pemeriksaan
Hematologi Lengkap 36 Per
8. Rp120.000,00
parameter pemeriksaan
Per
9. Hitung Jenis Rp60.000,00
pemeriksaan
Per
10. Hitung Parasit Rp100.000,00
pemeriksaan
Per
11. Laju Endap Darah Rp40.000,00
pemeriksaan
Paket
12. PAKET PT (INR)/APTT Rp150.000,00
pemeriksaan
Per
13. PT/INR Rp130.000,00
pemeriksaan
Per
14. Retikulosit Rp75.000,00
pemeriksaan
Per
15. Retraksi Bekuan Rp50.000,00
pemeriksaan
Per
16. TEG Rp350.000,00
pemeriksaan
Per
17. Waktu Pembekuan (CT) Rp46.000,00
pemeriksaan
Per
18. Waktu Perdarahan (BT) Rp46.000,00
pemeriksaan
204
b. Kimia Klinik
No
Uraian Satuan Tarif
.
Per
1. Albumin Rp65.000,00
pemeriksaan
Per
2. Analis Gas Darah Rp350.000,00
pemeriksaan
Per
3. Asam Urat Rp55.000,00
pemeriksaan
Bilirubin Lengkap
Paket
4. (Total, direk dan Rp110.000,00
pemeriksaan
indirek)
Per
5. Kolesterol HDL Rp65.000,00
pemeriksaan
Per
6. Kolesterol LDL Rp65.000,00
pemeriksaan
Per
7. Kolesterol LDL Direk Rp160.000,00
pemeriksaan
Per
8. Kolesterol Total Rp55.000,00
pemeriksaan
Per
9. CKMB Rp225.000,00
pemeriksaan
Per
10. Kreatinin Rp55.000,00
pemeriksaan
Per
11. CRP Kuantitatif Rp175.000,00
pemeriksaan
Per
12. Fe Serum Rp135.000,00
pemeriksaan
Per
13. Globulin Rp120.000,00
pemeriksaan
Per
14. Glukosa darah Rp40.000,00
pemeriksaan
Per
15. Glukosa darah POCT Rp40.000,00
pemeriksaan
Per
16. HbA1C Rp175.000,00
pemeriksaan
Per
17. OGTT Rp150.000,00
pemeriksaan
18. Troponin I Per Rp300.000,00
205
pemeriksaan
Paket Protein (Albumin, Paket
19. Rp120.000,00
Globulin, Protein Total) pemeriksaan
Paket
20. Profil Lipid Rp350.000,00
pemeriksaan
Per
21. Protein Total Rp70.000,00
pemeriksaan
Per
22. SGOT Rp50.000,00
pemeriksaan
Per
23. SGPT Rp50.000,00
pemeriksaan
Per
24. TIBC Rp120.000,00
pemeriksaan
Per
25. Trigliserida Rp55.000,00
pemeriksaan
Per
26. Ureum Rp50.000,00
pemeriksaan
c. Serologi
No
Uraian Satuan Tarif
.
Per
1. IgG/IgM Dengue (ICT) Rp270.000,00
pemeriksaan
Per
2. Anti HCV (CLEIA) Rp300.000,00
pemeriksaan
Per
3. Anti HCV (ICT) Rp175.000,00
pemeriksaan
Per
4. Anti HIV (ICT) Rp60.000,00
pemeriksaan
Per
5. Anti HIV CLEIA Rp150.000,00
pemeriksaan
Per
6. Anti HIV Confirmatory Rp180.000,00
pemeriksaan
Anti Treponemal Per
7. Rp150.000,00
Palidum (CLEIA) pemeriksaan
Per
8. Antigen SARS CoV 2 Rp75.000,00
pemeriksaan
9. CD4 Per Rp60.000,00
206
pemeriksaan
Per
10. HBsAg (CLEIA/ECLIA) Rp170.000,00
pemeriksaan
Per
11. HBsAg Confirmatory Rp700.000,00
pemeriksaan
Per
12. IgM Leptospira Rp100.000,00
pemeriksaan
Per
13. Malaria (ICT) Rp110.000,00
pemeriksaan
Salmonella Typhii IgM Per
14. Rp225.000,00
(TUBEX) pemeriksaan
NS1 Antigen Dengue Per
15. Rp150.000,00
(ICT) pemeriksaan
Paket Hemodialisa (anti Paket
16. Rp250.000,00
HIV, HBsAg, anti HCV) pemeriksaan
Paket Triple Eliminasi
Paket
17. (anti HIV, anti TP, Rp250.000,00
pemeriksaan
HBsAg)
Per
18. TPHA (ICT) Rp50.000,00
pemeriksaan
Per
19. TCM M. TBC Rp75.000,00
pemeriksaan
Per
20. VDRL/RPR Rp95.000,00
pemeriksaan
Per
21. Viral Load HBV Rp55.000,00
pemeriksaan
Per
22. Viral Load HCV Rp55.000,00
pemeriksaan
Per
23. Viral Load HIV Rp55.000,00
pemeriksaan
Per
24. Widal Rp95.000,00
pemeriksaan
d. Elektrolit

Natrium, Kalium, Paket
1. Rp225.000,00
Chlorida, ion Calcium pemeriksaan
207
Natrium, Kalium, Paket

2. Rp150.000,00
Chlorida pemeriksaan
Paket
3. Calcium Rp75.000,00
pemeriksaan
e. Mikroskopik

Per
1. Pewarnaan BTA Rp70.000,00
pemeriksaan
Per
2. Pewarnaan Gram Rp70.000,00
pemeriksaan
Per
3. Pewarnaan Tinta India Rp50.000,00
pemeriksaan
Per
4. Sediaan KOH Rp70.000,00
pemeriksaan
Per
5. Sediaan Scabies Rp70.000,00
pemeriksaan
Per
6. Apus Darah Malaria Rp75.000,00
pemeriksaan
Per
7. Apus Mikrofilaria Rp75.000,00
pemeriksaan
Per
8. Apus Sumsum Tulang Rp400.000,00
pemeriksaan
Paket
9. Morfologi Darah Tepi Rp200.000,00
pemeriksaan
f. Urinalisa

Per
1. Alkohol (Rapid) Rp160.000,00
pemeriksaan
Per
2. Keton Urine Rp30.000,00
pemeriksaan
Per
3. Narkoba 7 parameter Rp300.000,00
pemeriksaan
Per
4. Narkoba 6 parameter Rp275.000,00
pemeriksaan
5. Narkoba 5 parameter Per Rp250.000,00
208
pemeriksaan
Per
6. Protein Urine Rp30.000,00
pemeriksaan
Per
7. Paket Elektrolit Urine Rp150.000,00
pemeriksaan
Per
8. Test Kehamilan Rp70.000,00
pemeriksaan
Per
9. Urine Lengkap Rp50.000,00
pemeriksaan
g. Feses

Per
1. Darah Samar Rp85.000,00
pemeriksaan
Per
2. Feses Rutin Rp60.000,00
pemeriksaan
h. Cairan Tubuh

Per
1. LCS BTA Direk Rp65.000,00
pemeriksaan
Per
2. LCS Gram Rp65.000,00
pemeriksaan
LCS Jumlah sel dan Per
3. Rp100.000,00
hitung jenis pemeriksaan
Per
4. LCS Nonne Rp45.000,00
pemeriksaan
LCS Paket (Nonne,
pandi, Jumlah sel,
Hitung jenis, Glucose Paket
5. Rp370.000,00
LCS, Glucose Darah, pemeriksaan
Protein total, Gram,
BTA)
Per
6. LCS Pandy Rp30.000,00
pemeriksaan
Per
7. LCS Protein Total Rp72.500,00
pemeriksaan
209
Per
8. LSC Glucose Rp40.000,00
pemeriksaan
i. Pleura/Cairan Tubuh Lainnya

Paket
1. Analisa Cairan Sendi Rp85.000,00
pemeriksaan
Cairan tubuh BTA Per
2. Rp60.000,00
Direk pemeriksaan
Per
3. Cairan tubuh Glucose Rp40.000,00
pemeriksaan
Per
4. Cairan tubuh Gram Rp60.000,00
pemeriksaan
Cairan tubuh Protein Per
5. Rp67.500,00
Total pemeriksaan
Per
6. Cairan tubuh Rivalta Rp30.000,00
pemeriksaan
Per
7. Jumlah Sel (BF) Rp60.000,00
pemeriksaan
Pleura Paket ( Rivalta,
Paket
8. jumlah sel, hitung Rp120.000,00
pemeriksaan
jenis)
Rivalta Jumlah sel dan Paket
9. Rp110.000,00
hitung jenis pemeriksaan
Per
10. APT Test Rp40.000,00
pemeriksaan
j. Imunohematologi (Bank Darah)

Per labu
1. Buffy Coat Rp500.000,00
darah
Per
2. Coomb Test Direk Rp65.000,00
pemeriksaan
Per
3. Coomba Test Indirek Rp65.000,00
pemeriksaan
Per
4. Crossmatch Rp90.000,00
pemeriksaan
210
Per labu
5. Cryopresipitat Rp500.000,00
darah
Per labu
6. Fresh Frozen Plasma Rp500.000,00
darah
Per labu
7. Packed Red Cell Rp500.000,00
darah
Per labu
8. PRC Leukodeplet Rp600.000,00
darah
Thrombocyte Per labu
9. Rp500.000,00
concentrate darah
Per labu
10. Wash Red Cell Rp600.000,00
darah
Per labu
11. Whole Blood Rp500.000,00
darah
Thrombocyt Per labu
12. Rp3.650.000,00
Consentrate Apheresis darah
Per labu
13. PRC -BCR Rp735.000,00
darah
k. Biomolekular
Per
1. PCR SARS COV-2 Rp265.000,00
pemeriksaan
Per
2. TCM M. TBC Rp350.000,00
pemeriksaan
Per
3. VIRAL LOAD HIV Rp600.000,00
pemeriksaan
3. Laboratorium Patologi Anatomi

a. Histopatologi

Biopsi jaringan
Per
1. besar/lebih dari satu Rp800.000,00
pemeriksaan
lokasi
Biopsi jaringan
Per
2. sedang /kuretase Rp550.000,00
pemeriksaan
bertahap
211
Per
3. Biopsi/Jaringan Kecil Rp375.000,00
pemeriksaan
Konsul slide/second Per
4. Rp325.000,00
opinion pemeriksaan
Vries copre/potongan
Per
5. beku Jaringan Besar Rp2.000.000,00
pemeriksaan
atau Batas Sayatan
Vries copre/potongan
Per
6. beku Jaringan Rp1.250.000,00
pemeriksaan
Kecil/ROSE
b. Biopsi Khusus
Biopsi hati, ginjal, Per
1. Rp500.000,00
sumsum tulang pemeriksaan
Biopsi Esofagus, gaster, Per
2. Rp500.000,00
colon pemeriksaan
c. Sitologi
Papsmear
Per
1. konvensiomal, Sputum Rp225.000,00
pemeriksaan
I
Per
2. Papsmear liquid base Rp350.000,00
pemeriksaan
Sputum 3x, Urine serial Per
3. Rp425.000,00
3x pemeriksaan
Cairan tubuh pleura, Per
4. Rp425.000,00
acites, LCS, Bilasan pemeriksaan
Per
5. Sikatan, aspirasi Rp425.000,00
pemeriksaan
Per
6. FNAB dengan tindakan Rp650.000,00
pemeriksaan
FNAB deep (thorax,
abdomen, tulang) Per
7. Rp775.000,00
dengan guiding CT pemeriksaan
can/USG/Flouroscopy
212
d. Imunohistokimia
Per
1. Imunohistokimia Rp575.000,00
pemeriksaan
Per
2. Histokimia Rp450.000,00
pemeriksaan
3. Slide scanning Per slide Rp150.000,00
4. Laboratorium Teknik Gigi

a. Akrilik

Acrylic Plat Landasan + 1
1. Per unit Rp200.000,00
gigi pertama
2. Acrylic Penambahan gigi Per gigi Rp35.000,00
Acrylic gigi tiruan
3. Per rahang Rp1.000.000,00
penuh / GTL
5. Relining Per rahang Rp150.000,00
Reparasi retak/patah
6. kompleks (Self/Heat Per rahang Rp100.000,00
Curing)
Reparasi retak/patah
7. sederhana (Self/Heat Per rahang Rp100.000,00
Curing)
Sendok Cetak Pribadi /
8. Individual / Perseorangan Per rahang Rp50.000,00
akrilik
Sendok Cetak Pribadi
Shellac
b. Alat Ortodonti
Alat Ortodontik Lapasan
Quad Helix
Alat Ortodontik Lepasan
2. Per unit Rp700.000,00
Twin Block
Alat Ortodontik
3. Per unit Rp350.000,00
Myofunctional Oral Screen
4. Plat Ortodontik Lepasan Per rahang Rp350.000,00
213
Dengan Skrup (Shwartz

2-way)
Plat Ortodontik Lepasan
5. Dengan Skrup (Shwartz Per rahang Rp650.000,00
3-way)
Plat Ortodontik Lepasan
Tanpa Skrup
7. Cengkram Adam Per unit Rp23.000,00
8. Cengkram C Per unit Rp15.000,00
9. Cengkram Labial Bow Per unit Rp30.000,00
Cengkram Rest / Ball
10. Per unit Rp750.000,00
Clasp
Per
11. Cengkram Tambahan Rp15.000,00
cangkolan
Penambahan Ekspansi
Screw
13. Vacuum Retainer Per rahang Rp150.000,00
14. Screw Ekspansi Per unit Rp80.000,00
c. Crown/Mahkota Jaket

1. Crown Acrylic Per gigi Rp135.000,00
Crown Acrylic backing
2. Per gigi
logam Rp1.200.000,00
3. Crown Ceramic Zirconia Per gigi Rp1.400.000,00
4. Crown Ceramic Emax Per gigi Rp1.200.000,00
5. Indirect Ceramic Veneer Per gigi Rp1.250.000,00
6. Crown Logam Per gigi Rp250.000,00
7. Crown PFM Per gigi Rp700.000,00
8. Crown Composite Per gigi Rp300.000,00
Inlay/onlay/uplay
9. Per gigi
Composit Rp200.000,00
10. Pin Dowel Per gigi Rp120.000,00
11. Inlay/onlay/uplay Logam Per gigi Rp350.000,00
12. Mock up/Wax Up Per gigi Rp50.000,00
d. Frame
214

1. Plat Frame Full/Bilateral Per rahang Rp825.000,00
Plat Frame Logam
Sadle/Unilateral
3. Frame Splint/Overdenture Per rahang Rp1.000.000,00
4. Rest Per gigi Rp40.000,00
e. Valplast/Flexy

1. 1 Gigi Pertama Per rahang Rp400.000,00
2. Gigi Berikutnya Per gigi Rp85.000,00
f. Thermosens/Luciton

1. 1 Gigi Pertama Per rahang Rp600.000,00
2. Gigi Berikutnya Per gigi Rp85.000,00
g. Alat Lainnya

1. Penambahan Soft Akrilik Per unit Rp70.000,00
2. Feeding Plate Per rahang Rp230.000,00
3. Night Guard Per unit Rp200.000,00
4. Splint TMJ Per rahang Rp325.000,00
5. Obturator Per rahang Rp300.000,00
6. Protesa Mata Per unit Rp350.000,00
Space Maintener Fix /
Removable
8. Space Regainer Per rahang Rp350.000,00
5. Laboratorium Kedokteran Forensik

1. Histologi Forensik Pemeriksaan Rp250.000,00
2. Toksikologi kualitatif Pemeriksaan Rp300.000,00
3. Toksikologi Kuantitatif Pemeriksaan Rp400.000,00
Bercak mani/swap
4. Per sampel Rp250.000,00
Vagina
5. Bercak darah Per sampel Rp200.000,00
215
6. Diathome Per sampel Rp250.000,00

Golongan darah
7. Per sampel Rp100.000,00
Forensik
6. Radiologi
a. Radiologi Kedokteran Gigi
Radiologi Intraoral Digital

1. Periapikal Dewasa Per eksposure Rp90.000,00
2. Periapikal Anak Per eksposure Rp95.000,00
3. Oklusal Per eksposure Rp170.000,00
Radiografi Intraoral Digital (Pasien OTC)

1. Periapikal Dewasa Per eksposure Rp100.000,00
2. Periapikal Anak Per eksposure Rp110.000,00
3. Oklusal Per eksposure Rp185.000,00
Radiografi Ekstra Oral Digital (2D)
1. Panoramic Per eksposure Rp185.000,00
2. Cephalometri Per eksposure Rp185.000,00
TMJ Open Close

3. Per eksposure Rp560.000,00
Kanan Kiri
Radiografi Ekstra Oral Digital (Pasien OTC)
1. Panoramic Per eksposure Rp200.000,00

216
2. Cephalometri Per eksposure Rp200.000,00
TMJ Open Close

Kanan Kiri
Radiografi CBCT 3D
CBCT 3D (Analisa 1
Gigi)
CBCT 3D (Tambahan
analisa per gigi)
CBCT Eksposure
tambahan
Radiografi CBCT 3D (Pasien OTC)

CBCT 3D (Analisa 1 Per eksposure
1.
Gigi) Rp750.000,00
CBCT 3D (Tambahan Per eksposure
2.
analisa per gigi) Rp200.000,00
CBCT Eksposure Per eksposure
3.
tambahan Rp400.000,00
Radiografi Lainnya (Tindakan Khusus)

1. Print radiografi digital Per lembar Rp40.000,00

217
2D
2. Print CBCT 3D Per lembar Rp70.000,00
Per
3. Intra Oral Khusus Rp135.000,00
eksposure
Ektra Oral Digital 2D Per

4. Rp235.000,00
Khusus eksposure
CBCT 3D (Analisa gigi Per

5. Rp1.250.000,00
pertama) Khusus eksposure
CBCT 3D Tambahan Per

6. Rp300.000,00
Analisa per gigi eksposure
CBCT 3D
Per
7. Tambahan/Eskposure Rp450.000,00
eksposure
Khusus
Saving 1 CD Digital
Radiograf Tanpa Print
9. Analisis Ortodontik Per tindakan Rp120.000,00
10. Sampul Panoramik Per lembar Rp20.000,00
11. Sampul Periapikal Per lembar Rp15.000,00
Per
12. CBCT TMJ Rp1.080.000,00
pemeriksaan
Abdomen/BNO 1 Per
13. Rp140.000,00
Posisi pemeriksaan
Abdomen/BNO 2 Per
14. Rp250.000,00
Posisi pemeriksaan
Abdomen/BNO 3 Per
15. Rp350.000,00
Posisi pemeriksaan
Per
16. Ankle Joint AP/Lateral Rp135.000,00
pemeriksaan
218
Ankle Joint Mortise Per

17. Rp135.000,00
View pemeriksaan
Ankle Joint AP dan Per

18. Rp270.000,00
Lateral pemeriksaan
Ankle Joint AP+Lateral Per

19. Rp540.000,00
(Bilateral) pemeriksaan
Per
20. Antebrachi AP/Lateral Rp140.000,00
pemeriksaan
Antebrachi AP dan Per

21. Rp280.000,00
Lateral pemeriksaan
Antebrachi AP+Lateral Per

22. Rp560.000,00
Antegrade Pyelografi Per

23. Rp700.000,00
(APG) pemeriksaan
Per
24. APPENDICOGRAM Rp900.000,00
pemeriksaan
Per
25. Arteriografi Rp3.500.000,00
pemeriksaan
Arteriografi Direct Per

26. Rp3.500.000,00
(Femoral, Tibial) pemeriksaan
Arterografi Direct
Per
27. Rawat Jalan + Kelas III Rp750.000,00
pemeriksaan
(Rawat Inap)
Per
28. Atresia Ani Rp230.000,00
pemeriksaan
Barium Follow Per

29. Rp770.000,00
Through pemeriksaan
Per
30. Basis Cranii Rp130.000,00
pemeriksaan
219
Per
31. BNO IVP Rp1.000.000,00
pemeriksaan
Per
32. Bone Age Rp150.000,00
pemeriksaan
Per
33. Bone Survey Rp950.000,00
pemeriksaan
C ARM Abdomen polos Per

34. Rp200.000,00
15 menit pemeriksaan

35. Rp250.000,00

36. Rp135.000,00
5 menit pemeriksaan
C ARM Extremitas 15 Per

37. Rp200.000,00
menit pemeriksaan

38. Rp250.000,00
menit pemeriksaan

39. Rp140.000,00
menit pemeriksaan
C ARM kontras Per

40. Rp500.000,00
Abdomen 30 menit pemeriksaan
C ARM kontras Per

41. Rp500.000,00
extremitas 30 menit pemeriksaan
C ARM kontras Thorax Per

42. Rp500.000,00
Per
43. C Arm Lain-lain Rp280.000,00
pemeriksaan
C ARM Thorax 15 Per

44. Rp190.000,00
menit pemeriksaan
45. C ARM Thorax 30 Per Rp250.000,00
220
menit pemeriksaan
Per
46. C ARM Thorax 5 menit Rp130.000,00
pemeriksaan
Per
47. Calcaneus AP/Lateral Rp135.000,00
pemeriksaan
Per
48. Calcaneus Tan Rp135.000,00
pemeriksaan
Calcaneus AP dan Per
49. Rp270.000,00
Lateral pemeriksaan
Calcaneus AP+Lateral Per
50. Rp540.000,00
Per
51. Cervical 1 Posisi Rp130.000,00
pemeriksaan
Per
52. CV Cervical AP/Lateral Rp130.000,00
pemeriksaan
CV Cervical AP dan Per
53. Rp260.000,00
Lateral pemeriksaan
CV Cervical AP dan Per
54. Rp260.000,00
Oblique pemeriksaan
Cervical 2 Posisi Per
55. Rp260.000,00
(AP,Lateral) pemeriksaan
Cervical 3 Posisi Per
56. Rp390.000,00
(AP,Lateral,Oblique) pemeriksaan
Per
57. Cervical 4 Posisi Rp520.000,00
pemeriksaan
Per
58. Cholangiografi Rp800.000,00
pemeriksaan
Per
59. Clavicula Rp130.000,00
pemeriksaan
Per
60. Clavicula Bilateral Rp280.000,00
pemeriksaan
Per
61. Coxae AP/Lateral Rp135.000,00
pemeriksaan
Per
62. Coxae AP Endorotasi Rp135.000,00
pemeriksaan
Per
63. Coxae AP Exorotasi Rp135.000,00
pemeriksaan
221
Coccygeus AP dan Per

64. Rp270.000,00
Lateral pemeriksaan
Per
65. Colon in Loop Rp1.000.000,00
pemeriksaan
Colon in Loop Water Per
66. Rp1.450.000,00
Soluble pemeriksaan
Distal Colografi Water Per
67. Rp1.250.000,00
Soluble pemeriksaan
Per
68. Cor Analisa Rp300.000,00
pemeriksaan
Per
69. Cruris AP/Lateral Rp140.000,00
pemeriksaan
Per
70. Cruris AP dan Lateral Rp280.000,00
pemeriksaan
Cruris AP+Lateral Per
71. Rp560.000,00
CT Abdomen dengan Per
72. Rp3.500.000,00
Kontras pemeriksaan
CT Abdomen tanpa Per
73. Rp1.900.000,00
Kontras pemeriksaan
CT Cervical Tanpa Per
74. Rp1.500.000,00
Kontras pemeriksaan
CT Cervical Dengan Per
75. Rp2.150.000,00
Kontras pemeriksaan
Per
76. CT Colonografi Rp2.200.000,00
pemeriksaan
CT Extremitas Dengan Per
77. Rp2.000.000,00
Media Kontras pemeriksaan
CT Extremitas tanpa Per
78. Rp1.050.000,00
Kontras pemeriksaan
Per
79. CT Shoulder Polos Rp1.050.000,00
pemeriksaan
Per
80. CT Elbow Joint Polos Rp1.050.000,00
pemeriksaan
Per
81. CT Wrist Joint Polos Rp1.050.000,00
pemeriksaan
82. CT Hip Joint Polos Per Rp1.050.000,00
222
pemeriksaan
Per
83. CT Femur Polos Rp1.050.000,00
pemeriksaan
Per
84. CT Genu Polos Rp1.050.000,00
pemeriksaan
Per
85. CT Cruris Polos Rp1.050.000,00
pemeriksaan
Per
86. CT Ankle Polos Rp1.050.000,00
pemeriksaan
Per
87. CT Kepala 3D Rp1.500.000,00
pemeriksaan
CT Kepala dengan Per
88. Rp2.150.000,00
Kontras pemeriksaan
CT Kepala Tanpa Per
89. Rp1.100.000,00
Kontras pemeriksaan
Per
90. CT Kepala Trauma Rp1.250.000,00
pemeriksaan
CT Leher dengan Per
91. Rp2.150.000,00
Kontras pemeriksaan
CT Leher tanpa Per
92. Rp1.500.000,00
Kontras pemeriksaan
Per
93. CT Liver 3 Phase Rp3.500.000,00
pemeriksaan
CT Lumbosacral Per
94. Rp3.500.000,00
dengan Kontras pemeriksaan
CT Lumbosacral tanpa Per
95. Rp1.900.000,00
Kontras pemeriksaan
CT Mandibula dengan Per
96. Rp2.200.000,00
Kontras pemeriksaan
CT Mandibula Tanpa Per
97. Rp1.450.000,00
Kontras pemeriksaan
CT Mastoid dengan Per
98. Rp2.200.000,00
Kontras pemeriksaan
CT Mastoid tanpa Per
99. Rp1.450.000,00
Kontras pemeriksaan
CT Orbita dengan Per
100. Rp2.200.000,00
kontras pemeriksaan
223
CT Orbita Tanpa Per

101. Rp1.900.000,00
Kontras pemeriksaan
CT Pelvis dengan Per
102. Rp3.500.000,00
kontras pemeriksaan
CT Pelvis tanpa Per
103. Rp1.900.000,00
kontras pemeriksaan
CT Sinus/Nasofaring Per
104. Rp2.200.000,00
CT Sinus/Nasofaring Per
105. Rp1.450.000,00
Tanpa Kontras pemeriksaan
CT Thoracal dengan Per
106. Rp3.200.000,00
Kontras pemeriksaan
CT Thoracal Tanpa Per
107. Rp1.700.000,00
Kontras pemeriksaan
CT Thorax dengan Per
108. Rp3.400.000,00
Kontras pemeriksaan
CT Thorax Tanpa Per
109. Rp1.850.000,00
Kontras pemeriksaan
CT Urografi dengan Per
110. Rp3.500.000,00
kontras pemeriksaan
CT Urografi tanpa Per
111. Rp2.200.000,00
Kontras pemeriksaan
Per
112. Calsium Score Rp2.000.000,00
pemeriksaan
Per
113. CTA Aorta Rp3.500.000,00
pemeriksaan
Per
114. CTA Carotis Rp3.500.000,00
pemeriksaan
Per
115. CTA Cerebral Rp3.500.000,00
pemeriksaan
CTA Coronary (Cardiac Per
116. Rp4.300.000,00
+Calcium Score) pemeriksaan
Per
117. CTA Extremitas Rp3.500.000,00
pemeriksaan
Per
118. CTA Illeo Femoralis Rp3.500.000,00
pemeriksaan
119. CTA Tungkai Per Rp3.500.000,00
224
pemeriksaan
Per
120. CTA Tangan Rp3.500.000,00
pemeriksaan
Per
121. CTA Renalis Rp3.500.000,00
pemeriksaan
Per
122. CYSTOGRAPHY Rp700.000,00
pemeriksaan
Per
123. Dental Rp110.000,00
pemeriksaan
Digiti Manus Per
124. Rp140.000,00
AP/Lateral pemeriksaan
Digiti Manus AP dan Per
125. Rp280.000,00
Lateral pemeriksaan
Per
126. Digiti Pedis AP/Lateral Rp140.000,00
pemeriksaan
Digiti Pedis AP dan Per
127. Rp280.000,00
Lateral pemeriksaan
Per
128. Elbow Joint AP/Lateral Rp140.000,00
pemeriksaan
Elbow Joint AP dan Per
129. Rp280.000,00
Lateral pemeriksaan
Elbow Joint AP+Lateral Per
130. Rp560.000,00
Per
131. ESWL Rp8.100.000,00
pemeriksaan
Per
132. Femur 1 Posisi Rp140.000,00
pemeriksaan
Per
133. Femur AP dan Lateral Rp280.000,00
pemeriksaan
Femur AP+Lateral Per
134. Rp560.000,00
Film 14'x17' (per Per
135. Rp80.000,00
lembar) pemeriksaan
Per
136. Film 8'x10' (per lembar) Rp50.000,00
pemeriksaan
Per
137. Fistulografi Rp600.000,00
pemeriksaan
225
Foto Thorax di Per

138. Rp240.000,00
tempat/Ruangan pemeriksaan
Per
139. Knee Joint AP/Lateral Rp140.000,00
pemeriksaan
Knee Joint AP dan Per
140. Rp280.000,00
Lateral pemeriksaan
Knee AP+Lateral Per
141. Rp560.000,00
Per
142. Hip Joint AP/Lateral Rp140.000,00
pemeriksaan
Per
143. Hip Joint AP Rp140.000,00
pemeriksaan
Hip Joint AP dan Per
144. Rp280.000,00
Lateral pemeriksaan
Per
145. Humerus AP/Lateral Rp140.000,00
pemeriksaan
Humerus AP dan Per
146. Rp280.000,00
Lateral pemeriksaan
Humerus AP+Lateral Per
147. Rp560.000,00
Hysterosalphingografi Per
148. Rp750.000,00
(HSG) pemeriksaan
Per
149. Kepala 1 Posisi Rp138.000,00
pemeriksaan
Per
150. Knee Chest Rp140.000,00
pemeriksaan
Per
151. Kontras Media 50ml Rp507.000,00
pemeriksaan
Per
152. Lumbosacral 1 Posisi Rp145.000,00
pemeriksaan
Lumbosacral 2 Posisi Per
153. Rp290.000,00
Lumbosacral 3 Posisi Per
154. Rp435.000,00
Per
155. Lumbosacral 4 Posisi Rp580.000,00
pemeriksaan
156. Maagduodenography Per Rp700.000,00
226
pemeriksaan
Maag Duodenografi Per
157. Rp1.200.000,00
(Water Soluble) pemeriksaan
Mammografi 2D 1 Per
158. Rp300.000,00
Payudara pemeriksaan
Mammografi 2D 2 Per
159. Rp405.000,00
Payudara pemeriksaan
Per
160. Mandibula Rp150.000,00
pemeriksaan
Manus
Per
161. AP/PA/Lateral/Obliqu Rp135.000,00
pemeriksaan
e
Per
162. Manus AP dan Lateral Rp270.000,00
pemeriksaan
Per
163. Manus AP dan Oblique Rp270.000,00
pemeriksaan
Manus AP+Lateral Per
164. Rp420.000,00
Mastoid Schuler dan Per
165. Rp300.000,00
Stenvers pemeriksaan
Per
166. Mastoid Schuller Rp150.000,00
pemeriksaan
Per
167. Mastoid Stenver's Rp150.000,00
pemeriksaan
Per
168. MRCP dengan Kontras Rp4.200.000,00
pemeriksaan
Per
169. MRCP Tanpa Kontras Rp2.750.000,00
pemeriksaan
MRI Abdomen dengan Per
170. Rp3.900.000,00
Kontras pemeriksaan
MRI Abdomen Tanpa Per
171. Rp2.600.000,00
Kontras pemeriksaan
MRI Angiografi dengan Per
172. Rp4.600.000,00
Kontras pemeriksaan
MRI Angiografi Tanpa Per
173. Rp1.500.000,00
Kontras pemeriksaan
174. MRI Cardiac dengan Per Rp5.500.000,00
227
Kontras pemeriksaan
MRI Cardiac Tanpa Per
175. Rp3.650.000,00
Kontras pemeriksaan
MRI Extremitas Per
176. Rp4.200.000,00
dengan kontras 1 sisi pemeriksaan
MRI Extremitas tanpa Per
177. Rp2.700.000,00
kontras 1 Sisi pemeriksaan
MRI Kepala dengan Per
178. Rp4.200.000,00
Kontras pemeriksaan
MRI Kepala Tanpa Per
179. Rp2.750.000,00
Kontras pemeriksaan
MRI Leher dengan Per
180. Rp4.200.000,00
Kontras pemeriksaan
MRI Leher Tanpa Per
181. Rp2.750.000,00
Kontras pemeriksaan
MRI Mammae dengan Per
182. Rp4.200.000,00
Kontras pemeriksaan
MRI Mammae tanpa Per
183. Rp2.750.000,00
Kontras pemeriksaan
MRI Muskuloskeletal Per
184. Rp4.200.000,00
MRI Muskuloskeletal Per
185. Rp2.750.000,00
MRI Pelvis dengan Per
186. Rp4.200.000,00
Kontras pemeriksaan
MRI Pelvis Tanpa Per
187. Rp2.600.000,00
Kontras pemeriksaan
MRI Spine Cervical Per
188. Rp4.200.000,00
MRI Spine Cervical Per
189. Rp2.750.000,00
MRI Spine
Per
190. Lumbosacral dengan Rp4.200.000,00
pemeriksaan
Kontras
MRI Spine
Per
191. Lumbosacral Tanpa Rp2.750.000,00
pemeriksaan
Kontras
228
MRI Spine Thoracal Per

192. Rp4.200.000,00
MRI Spine Thoracal Per
193. Rp2.750.000,00
MRI Thorax Tanpa Per
194. Rp2.750.000,00
Kontras pemeriksaan
MRI Thorax Dengan Per
195. Rp4.200.000,00
Kontras pemeriksaan
MRI-MRA dengan Per
196. Rp6.300.000,00
Kontras pemeriksaan
MRI-MRA Tanpa Per
197. Rp4.000.000,00
Kontras pemeriksaan
MRI Venografi Tanpa Per
198. Rp1.500.000,00
Kontras pemeriksaan
Per
199. Myelografi Rp1.000.000,00
pemeriksaan
Per
200. Oesophagography Rp770.000,00
pemeriksaan
Oesophagomaagduode Per
201. Rp800.000,00
nography (OMD) pemeriksaan
Oesofago Maag
Per
202. Duodenografi (Water Rp1.450.000,00
pemeriksaan
Soluble)
Per
203. Orbita Rp137.000,00
pemeriksaan
Os Nasal AP dan Per
204. Rp250.000,00
Lateral pemeriksaan
205. Spot Nasal Lateral Rp125.000,00
Per
206. Patella Rp135.000,00
pemeriksaan
Per
207. Patella Sunrise Rp135.000,00
pemeriksaan
Per
208. Patella AP dan Lateral Rp270.000,00
pemeriksaan
Patella AP+Lateral Per
209. Rp450.000,00
210. Pedis Per Rp150.000,00
229
AP/Lateral/Oblique pemeriksaan
Per
211. Pedis AP dan Lateral Rp270.000,00
pemeriksaan
Per
212. Pedis AP dan Oblique Rp270.000,00
pemeriksaan
Pedis AP+Lateral Per
213. Rp450.000,00
Per
214. Pelvis AP Rp130.000,00
pemeriksaan
Pelvis AP (In Let dan Per
215. Rp260.000,00
Out Let) pemeriksaan
Pelvis Judeth View Per
216. Rp130.000,00
(Obturator Iliac) pemeriksaan
Per
217. Pelvis AP dan Lateral Rp260.000,00
pemeriksaan
Pelvis Sonde AP dan Per
218. Rp260.000,00
Lateral pemeriksaan
Per
219. Pelvis Lateral Rp130.000,00
pemeriksaan
Per
220. Phlebografi Rp3.000.000,00
pemeriksaan
Retrograde Pyelogyrafi Per
221. Rp850.000,00
(RPG) pemeriksaan
RETROGRADE
Per
222. URETHROCYSTOGRAP Rp980.000,00
pemeriksaan
HY
Per
223. RPG/APG Bilateral Rp950.000,00
pemeriksaan
Per
224. RPG/APG Bipolar Rp915.000,00
pemeriksaan
Per
225. Sacroiliaca Joint Rp161.000,00
pemeriksaan
SACROILIACA JOINT Per
226. Rp280.000,00
BILATERAL pemeriksaan
Per
227. Sacrum Rp150.000,00
pemeriksaan
228. Sacrum AP dan Lateral Per Rp270.000,00
230
pemeriksaan
Per
229. Scapula Rp135.000,00
pemeriksaan
Per
230. Scapula Bilateral Rp290.000,00
pemeriksaan
Per
231. Scapula AP Rp135.000,00
pemeriksaan
Per
232. Scapula Axillary View Rp135.000,00
pemeriksaan
Per
233. Scapula Y View Rp140.000,00
pemeriksaan
Per
234. Schedel AP + Lateral Rp260.000,00
pemeriksaan
Per
235. Schedel AP Rp130.000,00
pemeriksaan
Per
236. Schedel PA Rp130.000,00
pemeriksaan
Per
237. Schedel Lateral Rp130.000,00
pemeriksaan
Per
238. Schedel Axial/Tan Rp130.000,00
pemeriksaan
Shoulder Joint
Per
239. (Endorotasi dan Rp270.000,00
pemeriksaan
Eksorotasi)
Shoulder Joint Per
240. Rp540.000,00
Bilateral pemeriksaan
Per
241. Shoulder Joint AP Rp135.000,00
pemeriksaan
Shoulder Joint Lateral Per
242. Rp135.000,00
(Trans-Thoracal) pemeriksaan
Per
243. Shoulder Joint Axial Rp135.000,00
pemeriksaan
Per
244. Sialografi Rp470.000,00
pemeriksaan
Per
245. Sinus Paranasal Rp205.000,00
pemeriksaan
246. Sinus Paranasal Per Rp260.000,00
231
Water's, Caldwell, dan

pemeriksaan
lateral
Per
247. Skyline Rp215.000,00
pemeriksaan
Per
248. Skyline Bilateral Rp240.000,00
pemeriksaan
Per
249. Soft Tissue Leher AP Rp160.000,00
pemeriksaan
Soft Tissue Leher Per
250. Rp130.000,00
Lateral pemeriksaan
Soft Tissue Leher Per
251. Rp260.000,00
AP+Lateral pemeriksaan
Per
252. Sternum Rp135.000,00
pemeriksaan
Per
253. Sternum AP Rp135.000,00
pemeriksaan
Per
254. Sternum Lateral Rp135.000,00
pemeriksaan
T. TUBE Per
255. Rp850.000,00
CHOLANGIOGRAPHY pemeriksaan
Per
256. Thoracal 1 Posisi Rp150.000,00
pemeriksaan
Thoracal 2 Posisi Per
257. Rp300.000,00
Thoracal 3 Posisi Per
258. Rp500.000,00
Thoracal 4 Posisi
Per
259. (AP,Lateral,Oblique Rp550.000,00
pemeriksaan
Bilateral)
Per
260. Thoracolumbal 1 Posisi Rp150.000,00
pemeriksaan
Thoracolumbal 2 Posisi Per
261. Rp300.000,00
262. Rp450.000,00
263. Rp600.000,00
232
Per
264. Thorax 2 Posisi Rp250.000,00
pemeriksaan
Per
265. Thorax AP/PA Rp130.000,00
pemeriksaan
Thorax AP/PA dan Per
266. Rp250.000,00
Lateral pemeriksaan
Thorax Per
267. Rp130.000,00
Lateral/RLD/LLD pemeriksaan
Per
268. Thorax Top Lordotik Rp130.000,00
pemeriksaan
Per
269. Towne Rp135.000,00
pemeriksaan
Per
270. Urethrocystografi Rp700.000,00
pemeriksaan
Per
271. USG Doppler Bahu Rp545.000,00
pemeriksaan
Per
272. USG Doppler Carotis Rp545.000,00
pemeriksaan
USG Doppler Per
273. Rp720.000,00
Extremitas Atas pemeriksaan
USG Doppler Per
274. Rp600.000,00
Extremitas Bawah pemeriksaan
Per
275. USG Doppler Kepala Rp415.000,00
pemeriksaan
Per
276. USG Doppler Per Organ Rp380.000,00
pemeriksaan
Per
277. USG Doppler Testis Rp380.000,00
pemeriksaan
Per
278. USG Guiding Rp320.000,00
pemeriksaan
Per
279. USG Inguinal Rp320.000,00
pemeriksaan
USG Jaringan Per
280. Rp320.000,00
Superfisial pemeriksaan
USG
Per
281. Kandungan/Uterus+A Rp250.000,00
pemeriksaan
dnexa
233
Per
282. USG Kepala Rp320.000,00
pemeriksaan
Per
283. USG Leher Rp320.000,00
pemeriksaan
USG Abdomen
Per
284. Bawah/Lower Rp370.000,00
pemeriksaan
Abdomen/KUB
Per
285. USG Mammae Bilateral Rp500.000,00
pemeriksaan
USG Mammae + Axilla Per
286. Rp650.000,00
Bilateral pemeriksaan
Per
287. USG Muskuloskeletal Rp320.000,00
pemeriksaan
Per
288. USG Per Organ Rp320.000,00
pemeriksaan
Per
289. USG Testis Rp320.000,00
pemeriksaan
Per
290. USG Thorax Rp320.000,00
pemeriksaan
Per
291. USG Thyroid Rp320.000,00
pemeriksaan
Per
292. USG Transvaginal Rp380.000,00
pemeriksaan
USG Abdomen Per
293. Rp400.000,00
Atas/Upper Abdomen pemeriksaan
Per
294. USG Whole Abdomen Rp460.000,00
pemeriksaan
Per
295. USG Hepatobillier Rp320.000,00
pemeriksaan
Per
296. USG Pleura Rp320.000,00
pemeriksaan
Per
297. USG Traktus Urinarius Rp370.000,00
pemeriksaan
Per
298. USG Prostat Rp320.000,00
pemeriksaan
Per
299. USG Ginjal Rp320.000,00
pemeriksaan
234
Per
300. USG Appendix Rp320.000,00
pemeriksaan
Per
301. USG Pericardial Rp320.000,00
pemeriksaan
USG Grey Scale Per
302. Rp255.000,00
Kehamilan T-1 pemeriksaan
USG Grey Scale Per
303. Rp285.000,00
Kehamilan T 2-3 pemeriksaan
USG Grey Scale Per
304. Rp335.000,00
Kehamilan kembar pemeriksaan
USG COLOUR
Per
305. DOPPLER Kehamilan Rp315.000,00
pemeriksaan
T-1
USG COLOUR
Per
306. DOPPLER Kehamilan Rp340.000,00
pemeriksaan
T-2-3
USG COLOUR
Per
307. DOPPLER kehamilan Rp420.000,00
pemeriksaan
kembar
USG COLOUR
Per
308. DOPPLER Trans- Rp375.000,00
pemeriksaan
vaginal
USG 4 Dimensi Per
309. Rp630.000,00
Obsgyn pemeriksaan
Per
310. Waters Rp135.000,00
pemeriksaan
Per
311. Whole Spine Rp590.000,00
pemeriksaan
Long Spine AP Bending Per
312. Rp590.000,00
Kanan & Kiri pemeriksaan
Per
313. Long Spine AP Lateral Rp590.000,00
pemeriksaan
Per
314. Leg Length View AP Rp590.000,00
pemeriksaan
Per
315. Wrist Joint Rp270.000,00
pemeriksaan
316. Wrist Joint AP+Lateral Per Rp270.000,00
235
pemeriksaan
Wrist Joint AP+Lateral Per
317. Rp540.000,00
I. Pelayanan Penunjang Non Medik

Pelayanan Penunjang Non Medik terdiri atas:
1. Fasilitas Medik
Fasilitas Medik terdiri atas Pelayanan Alkes, antara lain:
Pelayanan Blanket Roll
1. Per 24 jam Rp175.000,00
/ Articsun
Pelayanan
2. Per 24 jam Rp65.000,00
breast/feeding pump
Pelayanan Incubator
3. Per 24 jam Rp150.000,00
transport Ambulance
Pelayanan Infusion
4. Per 24 jam Rp50.000,00
pump/syringe pump
5. Pelayanan Inkubator Per 24 jam Rp200.000,00
6. Pelayanan Mixsafe Per 24 jam Rp100.000,00
7. NIRS Per 24 jam Rp280.000,00
Pelayanan Bedside
8. Per 24 jam Rp364.000,00
monitor
Pelayanan Bedside
9. Per 12 jam Rp100.000,00
monitor < 12 Jam
Pelayanan CPAP
10. (Continuos Positive Per 24 jam Rp250.000,00

Airway Pressure)
Pelayanan sinar biru/

11. Per 24 jam Rp200.000,00
Phototerapi
12. Pelayanan Ventilator Per 24 jam Rp300.000,00

236
Ventilator High
13. Per 24 jam Rp350.000,00
Frequency Occilator
J. Pelayanan di Luar Rumah Sakit/Kunjungan Rumah

Pelayanan homecare dikenakan biaya transportasi sesuai dengan jarak
tempuh dari rumah sakit ke lokasi pelayanan homecare.
Pelayanan homecare yang diberikan belum termasuk obat dan BMHP

(Bahan Medis Habis Pakai)
Berikut adalah jenis layanan Keperawatan Homecare yang tersedia

dalam Pelayanan di Luar Rumah Sakit/Kunjungan Rumah:
1. Perawatan luka besar Per tindakan Rp200.000,00
2. Perawatan luka sedang Per tindakan Rp150.000,00
3. Perawatan luka kecil Per tindakan Rp100.000,00
Perawatan Stoma
Colostomy
Perawatan Stoma
Ileustomy
Perawatan Stoma
Urostomy
Perawatan Stoma
Nefrostomy
Perawatan Stoma
Tracheostomy
9. Pemasangan Infus Per tindakan Rp150.000,00
10. Recta Tube Per tindakan Rp150.000,00

237
12. Bladder Training Per tindakan Rp120.000,00
Pemasangan Kateter
Urine
Lavement/
Washout/Huknah
15. Memandikan dewasa Per tindakan Rp150.000,00
16. Memandikan bayi Per tindakan Rp100.000,00
17. Vulva Hygiene Per tindakan Rp50.000,00
18. Aff Hecting Per tindakan Rp100.000,00
19. Nebulizer + Alat Per tindakan Rp100.000,0

20. Suctioning + Alat Per tindakan Rp100.000,00
Pemberian Injeksi Sub
Kutan
Pemberian Injeksi Intra
Vena
Kutan
Muscular
25. Lavage Per tindakan Rp100.000,00
26. Businasi Per tindakan Rp180.000,00
27. Irigasi Stoma /Washout Per tindakan Rp180.000,00
Jaga Shift Pagi:

Kategori I ( Minimal
1. Per shift Rp180.000,00
Care )
Kategori II ( Partial
Care )
3. Kategori III ( Total Care ) Per shift Rp270.000,00
238
Jaga Shift Siang:

Care )
Care )
Jaga Shift Malam:

Care )
Care )
Home visit termasuk aff alat-alat dan observasi:

Home Visit termasuk aff
Per
1. Rp90.000,00
alat-alat dan observasi kunjungan
Jaga Full Day Perminggu:

Tarif berlaku per Minggu. Jika kontrak berakhir sebelum waktunya,
diberlakukan tarif kontrak jaga per hari.

1. Kategori I ( Minimal Care ) Per minggu Rp540.000,00
2. Kategori II ( Partial Care ) Per minggu Rp675.000,00
3. Kategori III ( Total Care ) Per minggu Rp810.000,00
Jaga Full Day Perbulan:

1. Kategori I ( Minimal Care ) Per minggu Rp495.000,00
239
2. Kategori II ( Partial Care ) Per minggu Rp585.000,00

3. Kategori III ( Total Care ) Per minggu Rp765.000,00
Kategorisasi I (Minimum Care) merupakan Tindakan keperawatan dasar

dan pasien tidak terpasang alat.
Kategorisasi II (Partial Care) merupakan Tindakan keperawatan dasar

dan pasien terpasang 2 alat Bantu
Kategorisasi III (Total Care) merupakan Tindakan keperawatan dasar

dan pasien terpasang lebih dari 2 alat bantu
Tarif Perawatan Luka:

Luka Besar

1. 5 Kali Kunjungan Per paket Rp1.012.500,00
Luka Sedang
1. 5 Kali Kunjungan Per paket Rp562.500,00
Paket Post Partum ibu dan bayi ( Post Partum per vaginam)

Paket Post Partum ibu dan bayi ( Post Partum SC)

Tarif yang tercantum di atas belum termasuk biaya transportasi.

Berikut adalah tarif biaya transportasi:

Biaya Transportasi Jarak
1. Per kali Rp50.000,00
Tempuk < 5km
240

2. Per kali Rp100.000,00
Tempuh 5 km – 10 km
3. Per kali Rp150.000,00
Tempuh 10 km - 15 km
Layanan Kelas Ibu

Per
1. Senam Nifas Rp60.000,00
kunjungan
Perawatan Payudara Per
2. Rp75.000,00
kunjungan
Breast Pump Per
3. Rp75.000,00
kunjungan
Prenatal Yoga Per
4. Rp60.000,00
kunjungan
Kelas Laktasi Per
5. Rp60.000,00
kunjungan
Paket ibu hamil
Appointment (1x Per
6. Rp200.000,00
Paket
Kunjungan )
Paket Yoga ibu hamil ( 5x Per
7. Rp225.000,00
Pertemuan ) paket
Paket Pijit Nifas
Appointment ( 1x Per
8. Rp150.000,00
Paket
Kunjungan )
Paket MengASIhi
Appointment (1 x Per
9. Rp80.000,00
Paket
Kunjungan )
Paket kelas Laktasi ( 2x Per
10. Rp120.000,00
pertemuan ) Paket
241
K. Pemeriksaan visum et repertum

Pemeriksaan visum et repertum terdiri dari beberapa layanan, antara
lain:
1. Patternity Test / Orang Per orang Rp9.000.000,00
Visum Pemeriksaan
Per
2. Korban Hidup oleh Rp70.000,00
pemeriksaan
dokter umum
Visum Pemeriksaan
Per
3. Korban Hidup Rp200.000,00
pemeriksaan
(Forensik)
Visum Pemeriksaan Per
4. Rp700.000,00
korban mati pemeriksaan
Visum Pemeriksaan Per
5. Rp3.000.000,00
Bedah Mayat (Otopsi) pemeriksaan
Visum kejahatan Per
6. Rp450.000,00
seksual pemeriksaan
Visum et Repertum
Psychiatricum
Tarif Pelayanan diatas belum termasuk BMHP (Barang Medik Habis

Pakai).
Otopsi untuk kepentingan hukum tidak dikenakan tarif.
242
L. Pelayanan Preventif dan Promotif

Pelayanan Preventif dan Promotif terdiri atas:
1. Paket Pelayanan Foto Baby

Paket Pelayanan Foto Baby terdiri atas beberapa layanan, antara lain:
1. Paket Mom’s Baby 1 Paket Rp200.000,00
M. Pelayanan Dental Car

Pelayanan Dental Car terdiri atas beberapa layanan, antara lain:

Pemeriksaan Kesehatan
Gigi dan Mulut/Sikat Per
1. Rp15.000,00
kegiatan/anak
Gigi Bersama
1. Pedodonti PELANGI

Profilaksis
Aplikasi topikal flouride
gel
Aplikasi topikal flouride
(Clinpro)
Fissure sealant
4. Per gigi Rp250.000,00
(composite/flow)

6. Per gigi Rp120.000,00
7. Per gigi Rp150.000,00
dengan injeksi

Trepanasi gigi anak
10. Per gigi Rp100.000,00
(Buka Kavum)
243
11. Devitalisasi gigi anak Per gigi Rp100.000,00

Reaming/filling gigi Per saluran
12. Rp125.000,00
anak akar
Rotation of medication
13. Per gigi Rp100.000,00
gigi anak
14. Per gigi Rp125.000,00
gigi anak (pulpotomi)
Pengisian saluran akar Per saluran
15. Rp150.000,00
gigi anak (pulpektomi) akar
16. Per gigi Rp125.000,00
capping
Kuretase gingiva

polip)
intra oral sederhana
2. Ortodonti dan Prostodonti PELANGI

Pencetakan dengan
Alginat
3. Endodonti PELANGI
1. Devitalisasi Per tindakan Rp100.000,00

akses

(AM) anterior

(AM) posterior
5. Reaming/filling Per tindakan Rp150.000,00
6. Medication of rotation Per tindakan Rp100.000,00

244

7. Rp150.000,00
akar/obturasi akar
Tindakan Konservasi Gigi

dengan Anastesi Lokal
One visit endodontik akar

tunggal
10. Pulp Capping Per tindakan Rp100.000,00
Restorasi Komposit
Tingkat 3
Restorasi komposit
Tingkat 4
13. Direct Veneer komposit Per tindakan Rp400.000,00
14. Restorasi GIC Tingkat 3 Per tindakan Rp250.000,00
Restoras resin modifikasi

glass ionomer (RMGI)
4. Periodonti PELANGI
1. Scalling Profilaksis Per rahang Rp200.000,00
2. Scalling berat Per rahang Rp200.000,00
3. Scalling sedang Per rahang Rp180.000,00
4. Scalling ringan Per rahang Rp160.000,00
5. Pelayanan Dokter Gigi Umum PELANGI

245
Restorasi Komposit
Tingkat 1
Restorasi Komposit
Tingkat 2
4. Restorasi GIC tingkat 2 Per tindakan Rp200.000,00
6. Pulp capping Per tindakan Rp100.000,00
8. Tambalan Sementara Per tindakan Rp75.000,00
Trepanasi / Buka
Cavum

(AM) anterior

(AM) posterior


dengan komplikasi
Penanggulangan dry
soket sederhana

flap
16. Hecting gusi 1-3 jahitan Per tindakan Rp60.000,00

246

jahitan
18. Buka Jahitan Per tindakan Rp60.000,00
Penanganan Pendarahan
Ringan
Insisi Abses dan

Drainase
22. Grinding Per tindakan Rp100.000,00
N. Pelayanan Pemulasaraan Jenazah

Pelayanan Pemulasaraan Jenazah terdiri atas:
1. Pelayanan Kamar Jenazah

Pemulasaraan Jenazah
Dewasa Laki-laki
Dewasa Perempuan
Anak
Bayi
Non Muslim Dewasa
6. Non Muslim Anak-anak/ Per pasien Rp250.000,00

Bayi
7. Lemari Per hari Rp300.000,00

247
Jenazah/Penyimpanan
Jenazah di Lemari
Pendingin
Lemari
Jenazah/Penyimpanan
8. Per hari Rp150.000,00
Jenazah tanpa Lemari
Pendingin
Penitipan jenazah/transit
9. Per jenazah Rp50.000,00
jenazah
10. Per jenazah Rp2.000.000,00
dengan Formalin
11. Desinfektan Jenazah Per jenazah Rp100.000,00
12 Per jenazah Rp1.000.000,00
diluar RS
2. Pelayanan Rumah Duka

Paket Jenazah
1. Per jenazah Rp6.500.000,00
Muslim
Paket Jenazah
2. Non Muslim ( Max Per jenazah Rp15.000.000,00

3 hari )
Tarif Pelayanan diatas belum termasuk harga peti dan kantong

jenazah.
O. Kendaraan Pelayanan Kesehatan

1. Pelayanan Mobil Jenazah
1. Radius < 5 KM Per keberangkatan Rp400.000,00
2. Radius 5 - 10 KM Per keberangkatan Rp500.000,00
3. Radius > 10 KM, Per KM Rp30.000,00
248
( Penambahan Per
KM )
Biaya di atas tidak termasuk biaya tol dan/atau parkir.
2. Pelayanan Mobil Ambulance

1. Radius < 5 KM Per keberangkatan Rp550.000,00
2. Radius 5 - 10 KM Per keberangkatan Rp650.000,00
Radius > 10 KM,

3. ( Penambahan Per Per KM Rp30.000,00
KM )
Biaya di atas tidak termasuk biaya tol dan/atau parkir.

3. Pelayanan Dental Car
1. Radius ≤ 10 KM Per keberangkatan Rp1.000.000,00
Radius > 10 KM
2. (Penambahan Per Per KM Rp50.000,00
KM)
4. Pelayanan Kendaraan Kesehatan Roda Dua

1. Radius ≤ 10 KM Per keberangkatan Rp50.000,00
Radius > 10 - 15
2. Per keberangkatan Rp100.000,00
KM
Radius > 15 Km
3 (Penambahan Per Per KM Rp10.000,00
KM)
5. Pendampingan (Perawat/Bidan)
249
1. Radius 1-10 KM Per kegiatan Rp60.000,00
Radius > 10 KM Per kegiatan 20 % dari total

2.
biaya transportasi
6. Tim Siaga Perawat

Tim siaga perawat
≤ 6 jam
Tim siaga perawat
2. Per hari Rp175.000,00
≥6 jam
Tim siaga perawat
3. + layanan Per hari Rp900.000,00

ambulans
7. Pendampingan Dokter
1. Radius 1-10 KM Per tindakan Rp120.000,00
Radius > 10 KM Per tindakan 30 % dari total

2.
biaya perjalanan
8. Tim Siaga Dokter

Tim siaga Dokter

≤ 6 jam
Tim siaga Dokter

≥6 jam
P. Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan Kefarmasian berpedoman pada Peraturan Menteri Kesehatan
yang berlaku.
Tarif pelayanan kefarmasian maksimal 28% dari harga beli.
250
D. LAMPIRAN OBJEK PELAYANAN KEBERSIHAN
I. Tarif Wajib Bayar Rumah Tinggal yang berupa layanan pengangkutan

sampah dari TPS ke TPA sebagai berikut:
Besaran
No. Golongan Rumah Tinggal Daya Listrik
Rp/Bulan
1. Kelas 1 450 VA 3.000,00
900 VA sampai
2. Kelas 2 5.000,00
dengan 1.300 VA
1.300 VA sampai
3. Kelas 3 7.000,00
dengan 2200 VA
Lebih dari 2.200

4. Kelas 4 VA sampai 10.000,00
dengan 3.600 VA
Lebih dari 3.600

5. Kelas 5 VA sampai 15.000,00
dengan 6.600 VA
Lebih dari 6.600

6. Kelas 6 20.000,00
VA
II. Tarif Komersial dan Non Komersial adalah sebagai berikut:
Indeks
Jenis Tarif Penetapan
No. Sedang /
Usaha Besar Kecil Rp/M3 Tarif
Menenga
(1,30) (1,00)
h (1,20)
Golongan
Komersia Berbinta
Berbintan
l: ng 1 Melati dan 90.000
1. g lebih
Hotel/Lo sampai Sejenisnya ,00
dari 3
smen/Pe dengan 3
nginapan
2. Golongan Terletak di Terletak Terletak 90.000
251
di jalan
di jalan
lokal dan
kolektor
jalan arteri lingkung
primer
primer an atau
dan
dan luas
Komersia sekunder
sekunder banguna
l Usaha atau luas ,00
atau luas n kurang
Lainnya banguna
bangunan dari atau Tarif per
n 401
lebih dari sama M3 x
sampai
500 M2 dengan jumlah
dengan
400 volume x
500 M2
M2 indeks
a. terletak Terletak Terletak
di jalan di jalan di jalan
arteri kolektor lokal dan
primer primer lingkung
dan dan an atau
sekund sekunder luas
er atau atau luas banguna
luas banguna n kurang
bangun n 401 dari atau
Golongan
an lebih sampai sama
Non 75.000
3. dari dengan dengan
Komersia ,00
500 M2; 500 M2 400
l
dan M2
b. rumah
tinggal
yang
mendap
atkan
perlaya
nan
khusus
A. Tarif Golongan Komersial dan Non Komersial ditetapkan dengan besaran

indeks sebagai berikut:
252
Jenis Kelas Usaha Indeks

Besar 1,30
Sedang/Menengah 1,20
Kecil 1,00
B. Struktur dan Besaran tarif Golongan Komersial dan Non Komersial adalah
sebagai berikut:
I. Besaran Tarif Wajib Bayar Golongan Pedagang Sektor Informal sebesar
Rp2.000,00 per hari.
II. Besaran Tarif untuk Jasa Pelayanan Khusus adalah sebesar:
3 3
(Tarif per M +35% dari tarif per M ) x volume sampah x indeks jenis usaha
III. Besaran Tarif Keramaian Umum adalah sebesar:
3 3
(Tarif per M +35% dari tarif per M ) x volume sampah
IV. Golongan Rumah Tinggal pada Kawasan Tidak Berpengelola dan Kawasan
Berpengelola yang telah melakukan kegiatan pengelolaan sampah di
sumber melalui Gerakan Kang Pisman, dapat mengajukan perhitungan
besaran tarif sebesar:
Tarif yang harus dibayarkan -

Presentase sampah yang berkurang ke TPS x Tarif yang harus di bayarkan)
V. Besaran Tarif untuk Penerima Manfaat yaitu Wajib Bayar yang melakukan
pembuangan langsung ke TPA adalah sebesar:
3
(Tarif per M x volume sampah x indeks jenis usaha x 50%
253
C. TARIF PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM
No
Layanan Kegiatan Biaya Jasa
.
1. Zona Parkir Kawasan Pusat Kota
Rp5.000,00/
a. Roda 4 dan sejenisnya jam
1 jam berikutnya
Rp5.000,00
b. Sepeda motor
Rp3.000,00/
1 jam berikutnya
jam
Rp3.000,00
2. Zona Parkir Kawasan Penyangga Kota
Rp4.000,00/
1 jam berikutnya Rp4.000,00
b. Sepeda motor Rp2.000,00/

1 jam berikutnya jam
Rp2.000,00
3. Zona Parkir Kawasan Pinggiran Kota
Rp3.000,00/
1 jam berikutnya Rp3.000,00
b. Sepeda motor Rp2.000,00/

1 jam berikutnya jam
Rp2.000,00
Pj. WALI KOTA BANDUNG,
BAMBANG TIRTOYULIONO

Clean Lampiran I 030124 - 19.29 (253 Pages)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Clean Lampiran I 030124 - 19.29 (253 Pages)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI JASA UMUM

A. LAMPIRAN OBJEK PELAYANAN KESEHATAN

a. Pelayanan kesehatan umum;

2. Pelayanan Penunjang Retribusi Pelayanan Penunjang

3. Pelayanan Non Kesehatan Retribusi Pelayanan Non

B. UPTD PUSAT PELAYANAN

2. Pelayanan Non Laboratorium Retribusi Pelayanan Non

TARIF BLUD UPTD PUSKESMAS

NO. JENIS LAYANAN SATUAN TARIF

1. Satu Kali Pelayanan Kesehatan Per kunjungan Rp15.000,00

2. Pemeriksaan dokter spesialis Per kunjungan Rp50.000,00

Pelayanan Kesehatan darurat medik Per kunjungan Rp50.000,00

Pemeriksaan untuk Keterangan Per orang Rp15.000,00

2. Pemeriksaan buta warna (Iskhihara) Per orang Rp15.000,00

Pemeriksaan kesehatan calon Per orang Rp50.000,00

4. Pemeriksaan Calon Pengantin Per orang Rp25.000,00

5. Home Care Per kunjungan Rp50.000,00

6. Visum et Repertum Luar Per kasus Rp50.000,00

7. Layanan Konsultasi Per kunjungan Rp15.000,00

Layanan kesehatan tradisional Per kunjungan Rp20.000,00

9. Test Perkembangan Anak (DIDTK) Per kunjungan Rp15.000,00

B.1 PEMERIKSAAN KEBUGARAN

Pemeriksaan kebugaran dengan Per orang Rp25.000,00

2. Pemeriksaan kebugaran dengan Per orang Rp25.000,00

Metode Test jalan 6 menit

B.2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI

Observasi kasus gigi termasuk Per orang Rp15.000,00

Tambalan Composite Satu Per gigi Rp70.000,00

Tambalan Composite Dua Per gigi Rp100.000,00

3. Tambalan GIC Satu Permukaan Per gigi Rp45.000,00

Tambalan GIC Dua Per gigi Rp70.000,00

a. Rotation of medication Per gigi Rp25.000,00

b. Direct / Indirect Pulp Capping Per gigi Rp45.000,00

6. Devitalisasi Per gigi Rp30.000,00

7. Trepanasi Per gigi Rp25.000,00

8. Pengisian Kamar Pulpa dan Semen Per gigi Rp35.000,00

Pencabutan gigi tetap dengan Per gigi Rp25.000,00

Pencabutan gigi tetap dengan Per gigi Rp45.000,00

Pencabutan gigi tetap dengan Per gigi Rp60.000,00

4. Pencabutan gigi tetap dengan Per gigi Rp55.000,00

Hecting 1-3 jahitan pasca Per 1-3 jahitan Rp75.000,00

Buka jahitan / post pencabutan gigi Per tindakan Rp25.000,00

7. Penanggulangan Dry Socket Per tindakan Rp30.000,00

1. Pencabutan gigi anak

a. Dengan anestesi topical Per gigi Rp30.000,00

b. Dengan anestesi injeksi Per gigi Rp45.000,00

c. Pencabutan gigi anak dengan Per gigi Rp60.000,00

2. Perawatan darurat (Trepanasi) Per gigi Rp26.000,00

a. Rotation of medication Per gigi Rp25.000,00

b. Direct / Indirect Pulp Capping Per gigi Rp45.000,00

c. Devitalisasi Per gigi Rp30.000,00

d. Pengisian Kamar Pulpa Per gigi Rp35.000,00

4. Tambalan GIC Satu Permukaan Per gigi Rp45.000,00

Tambahan GIC Dua Permukaan / Per gigi Rp70.000,00

1. Macro Scalling Per regio Rp50.000,00

2. Buka Jahitan / Buka Pack Per tindakan Rp20.000,00

B.3 PELAYANAN LABORATORIUM

1. Albumin Per pemeriksaan Rp5.000,00

2. Reduksi Per pemeriksaan Rp6.000,00

3. Sedimen Per pemeriksaan Rp6.000,00

4. Tes Kehamilan Per pemeriksaan Rp18.000,00

Urine Lengkap Manual / Urine Per pemeriksaan Rp20.000,00