CHEKLIST

SURAT IZIN OPERASIONAL SEMENTARA

RUMAH SAKIT LANGIT GOLDEN MEDIKA

NO URAIAN ADA TIDAK KETERANGAN

1 Formulir Permohonan yang ditandatnagani oleh
pemimpin dan distempelbadan hukum/badan
usaha/pemda
2 Fotocopi NPWP
3 Surat pelimpahan kewengan izin operasional
sementara RS Kelas C dan D dari Dinkes
Kab/Kota
4 Izin pendirian Rumah Sakit
5 Daftar Sarana dan prasarana yang tersedia dan
berfungsi, memenuhi standar pelayanan,
persyaratan mutu, keamanan, keselamatan
dan layak pakai, pada rawat jalan , rawat inap,
gawat darurat, dll.
6 Daftar peralatan / Perlengkapan medik dan non
medic untuk penyelenggaraan pelayanan,
untuk penggunaan peralatan tertentu, misal :
radiologi, disertai izin pemanfaatan dari instansi
berwenang
7 Daftar sumber daya manusia (SDM) di Rumah
Sakit, meliputi : tenaga medis, keperawatan,
tenaga kesehatan lain dan tenaga non
kesehatan
8 Struktur organisasi Rumah Sakit dan uraian
tugas Masing-masing bagian
9 Daftar surat izin peraktek (SIP) Tenaga medis
Rumah Sakit
10 Perjanjian kerjasama antara Rumah Sakit dan
Dokter
11 Peraturan internal Rumah Sakit (hospital by
laws dan medica staf by laws)
12 Standar Prosedur Operasional pelayanan
Rumah Sakit
13 POA Akredetasi Rumah Sakit untuk 6 bulan
14 Daftar tariff pelayanan medik Rumah Sakit
15 Daftar Isian untuk mendirikan RS dan Analisa
RS
16 Denah-denah : Denah situasi, denah
bangunan, denah jaringan listrik, denaH air
bersih dan limbah, luas bangunan keseluruhan
17 Sertifikat tanah dan surat pernyataan pemilik
tidak keberatan didirikan RS
18 Rekomendasi Kepala Dinas kesehatan Prov.
Jatim dan Hasil Berita Acara pemeriksaan Tim
URC Dinkes Propinsi Jatim

Sarolangun, Agustus 2018

Penerima Izin Pemroses Izin Verifikator