SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………….
Asal PT : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….

Dengan ini saya :

1. Bersedia mengembalikan biaya kursus, uang saku, transport dan biaya tes IELTS
sejumlah Rp. 12.000.000,- selama mengikuti pelatihan di Pusat Bahasa……….. apabila
dikemudian hari saya mengundurkan diri sebagai peserta pelatihan Bahasa Inggris atau
kehadiran saya kurang dari 85%.
2. Bersedia untuk tidak mengikuti pelatihan bahasa pada kesempatan lain yang
diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi jika mengundurkan diri
setelah ditetapkan sebagai peserta pelatihan yang dilaksanakan di pusat bahasa…………
tanpa alasan yang jelas
3. Bersedia ditempatkan di pusat bahasa yang telah ditentukan oleh Direktorat Jenderal
Pendidikan Tinggi
4. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat
ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di pengadilan.

Demikan surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………..,………………September 2011

Mengetahui, Hornat saya

Pimpinan Perguruan Tinggi MATERAI 6000

( ………………….) (………………………………..)