STATUS EPILEPTICUS

Status epilepticus (SE) adalah setiap kejang yang berlangsung lebih dari 30 menit,
apakah kesadaran terganggu atau tidak, atau kejang berulang tanpa periode kesadaran
yang menyela. SE adalah keadaan darurat medis, dan pengobatan kejang agresif yang
berlangsung 5 menit atau lebih sangat dianjurkan. Tabel 57-1 menunjukkan klasifikasi
SE. Bab ini berfokus pada status kejang umum epileptikus (GCSE), bentuk paling
umum dan parah.

PATOFISIOLOGI

Inisiasi kejang kemungkinan disebabkan oleh ketidakseimbangan antara rangsang

(misalnya, kalsium glutamat, natrium, zat P, dan neurokinin B) dan penghambatan
(asam y-aminobutyric [GABA], adenosin, kalium, neuropeptida Y, peptida opioid, dan
galanin) neurotransmission e Pemeliharaan kejang sebagian besar disebabkan oleh
glutamat yang bekerja pada postsynaptic N-methyl D-aspartate (NMDA) dan a-amino-
3-hydroxy-5-methylisoxazole-4-propionate (AMPA) / kainate reseptor. Depolarisasi
yang berkelanjutan dapat menyebabkan kematian neuron. Reseptor GABA mungkin
menjadi kurang responsif terhadap antagonis GABA dan GABA endogen.

Selama fase I GCSE, setiap kejang menghasilkan peningkatan yang nyata dalam
konsentrasi epinefrin plasma, norepinefrin, dan steroid yang dapat menyebabkan
hipertensi, takikardia, dan aritmia jantung. Kontraksi otot dan hipoksia dapat
menyebabkan asidosis, hipotensi, syok, rhabdomiolisis, dan hiperkalemia sekunder, dan
dapat terjadi nekrosis tubular akut. . Pada fase II, mulai 30 menit setelah kejang, pasien
mulai dekompensasi dan mungkin menjadi hipotensi dengan aliran darah otak yang
terganggu. Glukosa serum mungkin normal atau menurun, dan hipertermia, penurunan
pernapasan, hipoksia, dan kegagalan ventilasi dapat terjadi. . Pada kejang yang
berkepanjangan, aktivitas motorik bisa berhenti, tetapi kejang listrik mungkin bertahan.
MORBIDITAS DAN MORTALITAS

Anak-anak yang lebih muda, orang tua, dan mereka yang memiliki epilepsi yang sudah
ada memiliki kecenderungan yang lebih tinggi untuk gejala sisa. Perkiraan terbaru
menunjukkan tingkat kematian hingga 16% pada anak-anak, 20% pada orang dewasa,
dan 38% pada orang tua. Neonatus memiliki angka kematian yang lebih tinggi dan
gejala sisa neurologis yang lebih banyak. Variabel yang mempengaruhi hasil adalah (1)
waktu antara onset GCSE dan inisiasi pengobatan dan (2) durasi kejang. Tingkat
kematian adalah 2,6%, 19%, dan 32% untuk mereka dengan kejang yang berlangsung
10 hingga 29 menit, lebih lama dari 30 menit, dan lebih lama dari 60 menit, masing-
masing.

PRESENTASI KLINIS

Gejala: gangguan kesadaran (misalnya, mulai dari kelesuan hingga koma); disorientasi
(setelah GCSE dikontrol); dan rasa sakit yang terkait dengan cedera. e Tanda-tanda
awal: kejang umum; cedera akut atau penghinaan sistem saraf pusat (SSP) yang
menyebabkan ekstensor atau postur fleksor; hipotermia atau demam yang menunjukkan
penyakit kambuhan (misalnya, sepsis atau meningitis); inkontinensia; tekanan darah
normal atau hipotensi; dan gangguan pernapasan. Tanda-tanda lanjut: kejang klinis
mungkin atau mungkin tidak tampak; edema paru dengan gagal napas, gagal jantung
(disritmia, henti, atau syok kardiogenik); hipertensi atau hipertensi; koagulasi
intravaskular diseminata atau kegagalan organ multi-systenm; rhabdomyolysis; dan
hiperpireksia.
 Tabel 57–1 Klasifikasi Internasional Status Epilepticus

Kejang Tidak kejang

Internasional Tradisional Internasional Tradisional

Terminologi Terminologi

Generalized SE Grand mal, Ketiadaanc Petit mal, melonjak-dan-gelombang

 Tonik – klonika,b epileptikus kejang pingsan. Melonjak-dan-gelombang
 Tonikc melambat atau 3/s melonjak-dan-
 Klonikc gelombang. fugue epileps, epilepsia

 Mioklonikb minora melanjutkan, senja epilepsi,

 Tak menentud SE kecil


Sekunder Sebagian Sea,b Motor fokus, sensorik fokus,
umum SEa Parsial sederhana epilepsi
 Tonic Somatomotor partialis continua, berlawanan SE
 Kejang parsial Disfasik Dasar
dengan sekunder Tipe yang lain Lobus temporal, psikomotor,
generalisasi Parsial kompleks kondisi fugue epilepsi,
berkepanjangan
pingsan epilepsi, berkepanjangan
keadaan kebingungan epilepsi,
keadaan senja epilepsi terus
menerus
SE, Status Epilepsi
a
Paling umum terjadi pada anak yang lebih besar.
b
Paling umum pada remaja dan dewasa.
c
Paling umum terjadi pada bayi dan anak kecil.
d
Paling umum pada neonatus.
DIAGNOSA

• Menilai : bahasa; kemampuan kognitif; kelainan motorik, sensorik, dan refleks;

pupillary tanggapan; cedera; asimetri; dan postur.

• Tes laboratorium awal: hitung darah lengkap (CBC) dengan diferensial; kimia serum
profil (misalnya, elektrolit, kalsium, magnesium, glukosa, kreatinin serum, alanin
aminotransferase [ALT], dan aspartate aminotransferase [AST]); obat urin / alkohol
layar; albumin, fungsi hati; fungsi ginjal; kultur darah; gas darah arteri (ABGs); dan
konsentrasi obat serum jika penggunaan antikonvulsan sebelumnya dicurigai atau
dikenal.

• Tes diagnostik potensial lainnya: keran tulang belakang jika diduga infeksi SSP;
electroencephalograph (EEG) harus diperoleh segera dan begitu kejang klinis terjadi
dikontrol; computed tomography (CT) dengan dan tanpa kontras; resonansi magnetis
pencitraan (MRI); dan radiografi jika diindikasikan untuk mendiagnosis fraktur.

PENGOBATAN

• Tujuan Pengobatan: 1) mengidentifikasi subtipe GCSE dan faktor pemicu; 2)

mengakhiri aktivitas kejang klinis dan listrik sesegera mungkin dan menjaga
kardiorespirasi fungsi, 3) meminimalkan efek samping, 4) mencegah kejang berulang,
dan 5) menghindari epilepsi farmakoresisten dan / atau gejala sisa neurologis.

• Untuk setiap kejang tonik-klonik yang tidak berhenti secara otomatis atau ketika ada
keraguan mengenai diagnosis, pengobatan GCSE harus dimulai selama diagnostik
bekerja. Gambar 57-1 adalah algoritma untuk pengobatan GCSE. Tabel 57–2
menunjukkan dosis digunakan dalam manajemen farmakologis GCSE, dan Tabel 57-3
menunjukkan efek sampingnya reaksi obat dan pemantauan obat-obatan ini.
 PERAWATAN PREHOSPITAL

 Pantau tanda-tanda vital (SDM, RR,

BP)
 Pertimbangkan PR diazepam (0,2-
0,5 mg / kg / dosis hingga 10-20 mg)
atau midazolam IM
 Transportasi ke rumah sakit jika
kejang berlanjut

PERAWATAN RUMAH SAKIT AWAL STUDI LABORATORIUM

 Waktu sejak serangan kejang
 KBK dengan diferensial
 Menilai dan mengontrol jalan
 Profil kimia serum (misalnya,
napas dan jantung fungsi;
oksimetri nadi elektrolit, glukosa, fungsi ginjal
 100% oksigen / hati, kalsium, magnesium)
 Tempatkan kateter IV  Gas darah arteri
 Intraosseous jika tidak dapat  kultur darah
menempatkan IV danpasien  Konsentrasi antikonvulsan
lebih muda dari 6 tahun
serum
 Mulai cairan IV
 Tiamin 100 mg (dewasa)  Layar obat / alkohol urin
 Pyridoxine 50-100 mg (bayi)
 Glukosa (dewasa: 50 mL dari
50%; anak-anak: 1 mL / kg 25%)
jika glukosa serum <60 mg / dL
(3,3 mmol / L)
 Nalokson 0,1 mg / kg untuk
dugaan narkotika overdosis
 Antibiotik jika diduga infeksi
 Obati hipertermia, dukungan
tekanan darah sesuai
kebutuhan

STATUS AWAL

0–10 menit

 lV lorazepam (6 mg; 0,03-0,1 mg / kg pada 2 mg / menit) dapat diulangi jika

tidak ada respons dalam 5 menit
 Terapi tambahan mungkin tidak diperlukan jika kejang berhenti dan
diidentifikasi penyebabnya 10–30 menit
 lV orang dewasa fenitoin atau fosfenytoin PEa: 20–25 mg / kg pada tingkat
50 mg / mnt atau 150 mg / mnt PE, masing-masing; bayi / anak-anak: 20–25
mg / kg pada tingkat 1-3 mg / kg / menit untuk fosphenytoin
 STATUS ESTABLISHED (30–60 menit)

Kejang berlanjut:

 LV tambahan 5 mg / kgBB baik fenitoin atau fosfenytoin PEa dapat

diberikan pada pasien yang tidak responsif.
 lV fenobarbitala 20 mg / kg pada tingkat 100 mg / mnt pada orang dewasa
dan 30 mg / mnt pada bayi / anak-anak

STATUS REFRAKTOR (> 60 menit)

Kejang klinis atau listrik berlanjut:

 Anestesi umum dengan salah satunya

 IV midazolam 0,2 mg / kg bolus diikuti oleh 50â € “500 mcg / kg / jam
 IV pentobarbital 15-20 mg / kg bolus lebih dari 1 jam kemudian 1-3
mg / kg / jam untuk meledak supresi pada EEG.
Jika hipotensi terjadi laju infus lambat atau mulai dopamin atau
IV propofol 1-2 mg / kg bolus diikuti oleh 4 mg / kg / jam
 Lainnya
 lV fenobarbitala tambahan 10 mg / kg; 10 mg / kg dapat diberikan
setiap jam sampai kejang berhenti atau
 lV valproate 15-25 mg / kg diikuti oleh 1-4 mg / kg / jam atau
 IV levetiracetam 40-50 mg / kg diikuti oleh 20 mg / kg q 8 jam

Setelah kejang terkontrol, runcing midazolam, pentobarbital, propofol

lebih dari 12 jam. Jika kejang kambuh, mulailah infus dan titrasi
dengan dosis efektif lebih dari 12 jam

GAMBAR 57–1. Algoritma untuk pengobatan epileptikus status kejang umum (GCSE). (BP,
tekanan darah; CBC, hitung darah lengkap; EEG, electroencephalogram; GCSE, status
epileptikus kejang umum; SDM, detak jantung; PR, per rektum; RR, laju pernapasan.) A Karena
ada variabilitas dalam dosis, pantau konsentrasi serum.

Jika kejang dikendalikan, mulailah dosis pemeliharaan dan optimalkan menggunakan

konsentrasi serum pemantauan.
Tabel 57–2 Dosis Obat yang Digunakan dalam Pengobatan Awal GCSE
Obat (Rute) Merek Nama Dosis awal Dosis Komentar
(Maksimum Dosis) Pemeliharaan

Diazepam (IV) Valium plus

umum
Dewasa 0.25 mg/kg a,b,c Tidak Diberi IV pada tingkat yang
(20 mg) digunakan tidak
melebihi 5 mg / menit
Pediatrik 0.25–0.5 mg/ Tidak
Kg a,c (20 mg) digunakan
Fosphenytoin Cerebyx
(IV) Plus umum
Dewasa 20–25 mg 4-5 mg Diberi IV pada tingkat yang
PE/kg PE / kg / hari tidak melebihi 150 mg PE /
mnt di orang dewasa dan 3
Pediatrik 20–25 mg PE/kg 5–10 mg mg PE / kg / min pada pasien
PE / kg / hari anak
Lorazepam Ativan plus
(IV) umum
Dewasa 4 mg b,c (6 mg) Tidak Diberi IV pada tingkat yang
digunakan tidak melebihi 2 mg / menit
Pediatrik 0.1 mg/kg a,c Tidak pada orang dewasa dan
(6 mg) digunakan pasien anak

Midazolam Versed plus

(IV, IM) generik
Dewasa 200 mcg/kg a,d 50–500 Diberikan IV pada tingkat
mcg/kg/he 0,5-1 mg / min pada orang
Pediatrik 150 mcg/kg a,d 60–120 dewasa dan lebih 2-3 menit
mcg/kg/he pada anak-anak pasien
Phenobarbital Generik
(IV)
Dewasa 10–20 mg/kge 1–4 Diberi IV pada tingkat yang
mg / kg / hari e tidak melebihi 100 mg / mnt
Pediatrik 15–20 mg/kge 3–5 dalam orang dewasa dan 30
mg/kg/hari e mg / mnt di pasien anak

Phenytoin Dilantin plus

(IV) generik
Dewasa 20–25 mg/kgf 4–5 Diberi IV pada tingkat yang
mg/kg/hari e tidak melebihi 50 mg / ming
Pediatrik 20–25 mg/kgf 5–10 dalam orang dewasa dan 3
mg/kg/hari e mg / kg / mnt (maks. 50 mg /
mnt) dalam pasien anak
 Keterangan :
GCSE, status epileptikus kejang umum; PE, setara fenitoin.
a Dosis dapat diulang setiap 10 hingga 15 menit sampai dosis maksimum diberikan.
b Dosis awal pada lansia adalah 2 hingga 5 mg.
c Dosis yang lebih besar dapat diperlukan jika pasien secara kronis menggunakan
benzodiazepin (mis., clonazepam).
d Dapat diberikan dengan rute intramuskuler, rektal, atau bukal.
e Titrasi dosis sesuai kebutuhan.
f Memberikan dosis pemuatan tambahan berdasarkan konsentrasi serum.
g Tingkatnya tidak boleh melebihi 25 mg / mnt pada pasien usia lanjut dan pasien dengan
aterosklerotik yang diketahui penyakit kardiovaskular.

Tabel 57-3 Reaksi Obat yang Merugikan dan Pemantauan Pasien yang Menerima Obat untuk GCSE
Obat Reaksi Obat yang Parameter Pemantauan Komentar
Merugikan
Diazepam Hipotensi dan Tanda-tanda vital dan Propilen glikol menyebabkan hipotensi dan
aritmia jantung elektrokardiogram aritmia jantung saat diberikan terlalu cepat;
(EKG) selama hipotensi dapat terjadi dengan dosis besar
administrasi
Fosphenytoin Hipotensi dan Tanda-tanda vital dan Hipotensi kurang dari yang dicatat dengan
aritmia jantung; EKG selama fenitoin, karena produk ini tidak mengandung
paresthesia, pruritus administrasi propilen glikol; pruritus umumnya melibatkan
wajah dan selangkangan area, terkait dosis dan
kecepatan, dan mereda 5-10 menit setelah infus
Lidocaine Fasikulasi, Terjadi pada konsentrasi serum antara 6 dan 8
gangguan visual, mg / L (25,6-34,1 μmol / L); kejang> 8 mg / L
tinitus, kejang (34,1 μmol / L)
Lorazepam Apnea, hipotensi, Tanda-tanda vital dan Akumulasi propilen glikol selama
bradikardia, henti EKG selama memperpanjang infus kontinyu dapat
jantung, depresi administrasi; HCO3 menyebabkan asidosis
pernapasan, asidosis dan kreatinin serum;
metabolik, dan kumulatif dosis
toksisitas ginjal propilen glikol
Pentobarbital Hipotensi Tanda-tanda vital dan Tingkat infus harus lebih lambat atau dopamin
EKG selama harus ditambahkan jika hipotensi terjadi
administrasi
Phenytoin Hipotensi dan Tanda-tanda vital dan Propilen glikol menyebabkan hipotensi dan
aritmia jantung; EKG selama aritmia jantung bila diberikan terlalu cepat.
nystagmus administrasi Dosis pemuatan besar umumnya tidak diberikan
kepada orang lanjut usia dengan penyakit
jantung yang sudah ada sebelumnya atau pada
pasien sakit kritis dengan tekanan darah
marjinal. Kecepatan infus harus diperlambat
jika interval QT melebar atau jika hipotensi
atau aritmia terjadi; nystagmus horizontal
 menunjukkan konsentrasi serum di atas
referensi
rentang dan toksisitas; jika konsentrasi fenitoin
serum memvalidasi ini, dosisnya harus
dikurangi
Phenobarbital Hipotensi, Tanda vital dan status Mengandung propilen glikol; jika hipotensi
pernapasan, dan mental; EEG jika terjadi, memperlambat laju
SSP depresi digunakan dalam dosis administrasi atau mulai dopamin; apnea dan
anestesi hipopnea bisa lebih mendalam pada pasien
yang diobati dengan benzodiazepin
Propofol Asidosis metabolik Tanda vital, EKG, Disebut sindrom terkait infus propofol, yang
progresif, celah osmolar; bisa berakibat fatal
ketidakstabilan EEG jika digunakan
hemodinamik, dan dalam dosis anestesi
bradyarrhythmias
Topiramate Asidosis metabolik Status asam basa Luar biasa langka
(serum bikarbonat)
SSP, sistem saraf pusat; EKG, elektrokardiogram; EEG, electroencephalogram.

 Pertahankan tekanan darah normal hingga tinggi. Perlakukan hipertermia secara

agresif (misalnya, dubur asetaminofen; selimut pendingin).
 Berikan tiamin (100 mg IV) sebelum glukosa IV (lihat Gambar 57-1).
 Menilai asidosis metabolik dan / atau pernapasan dengan pengukuran ABG yang
sering menentukan pH, tekanan parsial oksigen (Pao2), tekanan parsial karbon
dioksida (Paco2), dan HCO3. Jika pH kurang dari 7,2 sekunder akibat asidosis
metabolik, berikan natrium bikarbonat. Gunakan ventilasi bantuan untuk
memperbaiki asidosis pernapasan.

BENZODIAZEPINES

 Berikan benzodiazepine sesegera mungkin jika pasien secara aktif menggunakan.

Umumnya, satu atau dua dosis IV menghentikan kejang dalam 2 hingga 3 menit.
Diazepam, lorazepam, dan midazolam sama efektifnya. Jika kejang sudah berhenti,
beri aksi lebih lama antikonvulsan.
 Diazepam IV sangat lipofilik dan cepat didistribusikan ke otak, tetapi iazepam
mendistribusikan kembali dengan cepat ke dalam lemak tubuh, menyebabkan efek
yang sangat singkat (<0,5 jam). Karena itu, berikan antikonvulsan yang bekerja
 lebih lama (mis. Fenitoin atau fenobarbital) segera setelah diazepam. Dosis awal
diazepam dapat diulangi jika pasien tidak merespon dalam 10 hingga 15 menit.
 IV lorazepam saat ini dianggap sebagai benzodiazepine pilihan oleh sebagian besar
praktisi. Diperlukan waktu lebih lama untuk mencapai tingkat puncak otak daripada
diazepam tetapi memiliki lebih lama durasi aksi (12-24 jam). Propilen glikol, yang
ada di dalam kendaraan diazepam dan lorazepam, dapat menyebabkan disritmia dan
hipotensi jika diberikan terlalu cepat. Mereka juga mengiritasi pembuluh darah dan
harus diencerkan dengan volume yang sama pengencer sebelum administrasi.
 Midazolam IV larut dalam air dan berdifusi dengan cepat ke dalam SSP tetapi
memiliki sangat singkat setengah hidup. Dosis pemeliharaan harus diberikan
melalui infus terus menerus. Ada yang meningkat tertarik untuk memberikannya
secara bucal, intramuskuler, dan intranasal ketika akses IV tidak dapat diperoleh
dengan mudah. Midazolam bukal mungkin lebih efektif daripada dubur diazepam
pada anak-anak.
 Dengan pemberian benzodiazepin, periode singkat depresi kardiorespirasi (<1 mnt)
dapat terjadi dan dapat memerlukan bantuan ventilasi atau memerlukan intubasi,
terutama jika benzodiazepine digunakan bersama barbiturat. Hipotensi dapat terjadi
dengan benzodiazepin dosis tinggi.

PHENYTOIN

 Phenytoin memiliki waktu paruh 20 hingga 36 jam, tetapi tidak bisa disampaikan
cukup cepat agen lini pertama. Dibutuhkan waktu lebih lama untuk mengendalikan
kejang daripada benzodiazepin karena memasuki otak lebih lambat. Ini
menyebabkan lebih sedikit depresi pernapasan dan sedasi dari benzodiazepin atau
fenobarbital, tetapi kendaraannya (propilen glikol) adalah terkait dengan hipotensi
terkait administrasi dan aritmia jantung, yang lebih mungkin dengan dosis
pemuatan besar dan pada pasien sakit kritis dengan marginal tekanan darah.
 Fenitoin harus diencerkan menjadi 5 mg / mL atau kurang dalam larutan garam
normal. Lihat Tabel 57–2 dan 57–3 untuk dosis, tingkat administrasi, kehati-hatian,
dan pemantauan. Pemeliharaan dosis harus dimulai dalam 12 hingga 24 jam dari
dosis pemuatan.
 Dalam menentukan dosis pemuatan, pertimbangkan apakah pasien menggunakan
fenitoin sebelumnya masuk dan konsentrasi serum fenitoin jika diketahui. Dosis
pemuatan lebih besar diperlukan pada pasien obesitas.
 Fenitoin dikaitkan dengan rasa sakit dan terbakar selama infus. Flebitis dapat terjadi
dengan infus kronis, dan nekrosis jaringan kemungkinan terjadi pada infiltrasi.
Intramuskular administrasi tidak dianjurkan.

FOSPHENYTOIN

 Fosphenytoin, ester fosfat yang larut dalam air dari fenitoin, adalah prodrug
fenitoin. Lihat Tabel 57–3 untuk efek samping dan pemantauan.
 Dosis natrium fosfenytoin dinyatakan sebagai setara fenitoin natrium (PE). Jangan
berikan dosis pemuatan secara intramuskular (IM) kecuali akses IV tidak
memungkinkan.
 Konsentrasi fenitoin serum tidak boleh diperoleh setidaknya 2 jam setelah IV dan 4
jam setelah administrasi IM.

FENOBARBITAL

 Kelompok Kerja Status Epilepticus merekomendasikan agar fenobarbital diberikan

setelah benzodiazepine plus fenitoin telah gagal.
 Diperkirakan massa tubuh tanpa lemak harus digunakan untuk menghitung dosis
pada pasien obesitas.
 Konsentrasi puncak otak terjadi 12 hingga 60 menit setelah pemberian IV. Biasanya
kejang dikontrol dalam beberapa menit dari dosis pemuatan.
 Lihat Tabel 57–2 untuk dosis dan Tabel 57–3 untuk efek samping, perhatian, dan
pemantauan. Jika dosis pemuatan awal tidak menghentikan kejang dalam 20 hingga
30 menit, sebuah tambahan 10 hingga 20 mg / kg dosis dapat diberikan. Jika kejang
berlanjut, sepertiga 10 mg / kg beban dapat diberikan. Bila perlu, dosis pemuatan
yang lebih besar (misalnya, 30 mg / kg) telah digunakan pada neonatus. Tidak ada
dosis maksimum di luar yang kemungkinan dosis selanjutnya menjadi tidak efektif.
Setelah kejang dikendalikan, mulai dosis pemeliharaan dalam 12 hingga 24 jam.
STATUS KONVULSIF UMUM REFRAKTOR
 Ketika dosis yang memadai dari benzodiazepine, hidantoin, atau fenobarbital telah
gagal, kondisi ini disebut refraktori. Sekitar 10% hingga 15% pasien akan
melakukannya mengembangkan GCSE tahan api. Dosis agen yang digunakan
untuk mengobati GCSE refraktori diberikan pada Tabel 57–4.
 Kebanyakan dokter merekomendasikan dosis anestesi midazolam, pentobarbital,
atau propofol, tetapi pilihan lain termasuk infus berkelanjutan dari benzodiazepine,
valproate, lacosamide, levetiracetam, topiramate, atau lidocaine.
 Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa di antara pasien dengan GCSE
refraktori, tingkat respons adalah: pentobarbital (92%), midazolam (80%), dan
propofol (73%). Kejang kambuh paling jarang terjadi pada pentobarbital (12%),
dibandingkan dengan propofol (15%) dan midazolam (51%). Pentobarbital
menyebabkan lebih banyak hipotensi.

Benzodiazepin

 Beberapa dokter merekomendasikan dosis anestesi midazolam sebagai pengobatan

lini pertama untuk GCSE refraktori (lihat Tabel 57–4). Sebagian besar pasien
merespons dalam satu jam. Penghentian yang berhasil ditingkatkan dengan
mempertahankan konsentrasi fenitoin serum lebih besar dari 20 mg / L (79 umol /
L) dan konsentrasi fenobarbital lebih besar dari 40 mg / L (172 μmol / L). Hipotensi
dan poikilothermia dapat terjadi dan mungkin terjadi membutuhkan terapi suportif.
 Lorazepam infus dosis besar terus menerus juga telah digunakan, tetapi reaksi yang
merugikan karena propilen glikol dapat terjadi.

Pentobarbital

 Jika respons terhadap midazolam dosis tinggi tidak memadai, anastesi disarankan.
Intubasi dan dukungan pernapasan wajib selama barbiturat koma, dan EEG terus
menerus dan pemantauan tanda-tanda vital sangat penting. Berakting pendek
barbiturat (misalnya, pentobarbital atau tiopental) lebih disukai (lihat Gambar 57-
1).
 Berikan dosis Pentobarbital untuk memberikan konsentrasi serum (40 mg / L; 177)
μmol / L) cukup untuk menginduksi EEG isoelektrik. Ikuti dosis pemuatan segera
dengan infus (lihat Tabel 57–4), meningkat secara bertahap sampai terjadi
penindasan pecah pada EEG atau efek buruk terjadi. Durasi koma yang biasa
adalah 2 hingga 3 hari. Untuk menghindari komplikasi, hentikan pentobarbital
sesegera mungkin. Antikonvulsan lainnya harus pada tingkat terapeutik sebelum
pentobarbital ditarik. Sebagai pentobarbital adalah penginduksi enzim hati, dosis
pemeliharaan sebagian besar antikonvulsan perlu lebih tinggi dari biasanya.

Valproate

 Untuk pemberian dosis, lihat Tabel 57–4. Formulir dosis IV tidak disetujui FDA
untuk GCSE.
 Satu studi menyarankan bahwa laju infus pemeliharaan harus disesuaikan sebagai
berikut:
1. Jika tidak ada penginduksi enzim metabolik, infus pada 1 mg / kg / jam;
2. Jika satu atau lebih banyak penginduksi hadir (misalnya, fenobarbital atau
fenitoin), infus pada 2 mg / kg / jam;dan
3. Jika induser dan koma pentobarbital hadir, infus pada 4 mg / kg / jam.
 Tidak ada laporan depresi pernapasan; ketidakstabilan hemodinamik jarang terjadi,
tetapi tanda-tanda vital harus dipantau secara ketat selama dosis pemuatan.

Propofol

 Propofol sangat larut dalam lemak dan memiliki volume distribusi yang besar dan
onset yang cepat tindakan. Ini memiliki kemanjuran yang sebanding dengan
midazolam untuk GCSE refraktori. Merugikan efek dan pemantauan ditunjukkan
pada Tabel 57-3.
 Dosis dewasa (lihat Tabel 57–4) dapat memberikan lebih dari 1000 kal / hari
sebagai lipid dan biaya lebih dari $ 800 / hari.
 Agen lainnya

 Tablet topiramate dapat dihancurkan, dilarutkan dalam sedikit air, dan diberikan
secara lisan. Respons cenderung tertunda beberapa jam hingga berhari-hari.
 Levetiracetam IV tidak dimetabolisme hati dan minimal terikat protein. Dosis di
atas 3000 mg / hari tidak menambah khasiat tambahan.
 Lidokain IV tidak dianjurkan kecuali agen lain gagal. Tabel 57–4 menunjukkan
dosis yang direkomendasikan, dan Tabel 57-3 menunjukkan efek dan pemantauan
yang merugikan.

Tabel 57–4 Dosis Obat yang Digunakan untuk Mengobati GCSE yang Refraktori
Obat Dosis awal Dosis Pemeliharaan Komentar
(Nama merk) (Dosis Maksimum)
Lacosamide
(Vimpat)
Dewasa 200–400 mg Tawaran 200 mg Berikan IV selama 15 menit
Pediatrik 2.5–3 mg/kg 6-8 mg / kg / hari,
diberikan dua kali sehari
Levetiracetam
(Keppra plus obat
generik)
Dewasa 2,000–3,000 mg 1.000 mg tiga kali sehari Berikan IV dalam 2 menit
Pediatrik 40–60 mg/kg 40–60 mg/kg/hari
Midazolam (Versed Dosis awal dapat diberikan IM;
berikan IV lebih dari 0,5-1 mg /
plus generik)
menit; tingkat infus terus menerus
Dewasa 200 mcg / kga 50–500 mcg/kg/hb harus ditingkatkan setiap 15 menit
pada mereka yang tidak
Pediatrik 150 mcg/kga 60–120 mcg/kg/hb
merespons dan harus dibimbing
oleh respons EEG; pengembangan
tachyphylaxis dapat
membutuhkan peningkatan dosis
yang sering; kurangi dosis sebesar
1 mcg / kg / menit setiap 2 jam
setelah GCSE dikontrol
Pentobarbital Selama 1-2 jam, laju infus harus
(generik) diperlambat atau dopamin harus
ditambahkan jika hipotensi
Dewasa 10–20 mg/kg 1–5 mg/kg/hb
terjadi; secara bertahap titrasi
Pediatrik 15–20 mg/kg 1–5 mg/kg/hb dosis ke atas sampai ada bukti
meledak penindasan pada EEG
(mis., EEG isoelektrik) atau efek
samping yang terlarang terjadi.
Dua belas jam setelah penindasan
pecah diperoleh, laju harus
dititrasi ke bawah setiap 2-4 jam
Propofol (Diprivan
plus generic)
Lebih dari 10 detik pada orang
Dewasa 2 mg/kg 5–10 mg/kg/hb
dewasa dan 20-30 detik pada
Pediatrik 3 mg/kg 2–18 mg/kg/hc pasien anak
Topiramate
(Topamax plus
generik)
Diberikan secara oral dalam dosis
Dewasa 300–500 mg 400–1,600 mg/hari
terbagi setiap 12 jam. Dosis
Pediatrik 5–10 mg/kg 5–10 mg/kg/hari sebesar 25 mg / kg / hari selama
2-5 hari telah digunakan pada
anak-anak
Valproate (Depacon
plus generik)
Berikan 3 mg / kg / menit; dan
Dewasa 15–30 mg/kg 1–4 mg/kg/hb
diikuti dengan infus kontinu atau
Pediatrik 20–25 mg/kg 1–4 mg/kg/hb intermiten; dosis yang lebih besar
mungkin diperlukan pada mereka
yang menggunakan enzim hati
EEG, electroencephalogram; GCSE, status epileptikus kejang umum; IM,
intramuskular; IV, intravena.
a
Dosis dapat diulang dua kali dengan interval 10 hingga 15 menit sampai dosis
maksimum diberikan.
b
Dosis dosis sesuai kebutuhan.
c
Umumnya dianjurkan untuk tidak melebihi dosis 4 mg / kg / jam dan durasi 48 jam.
EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

 EEG memungkinkan praktisi untuk menentukan kapan aktivitas listrik abnormal

terjadi berhenti dan dapat membantu dalam menentukan antikonvulsan mana yang
efektif. Monitor tanda-tanda vital selama infus. Nilai situs infus untuk bukti
infiltrasi sebelum dan selama pemberian fenitoin.