KETERANGAN UMUM

Nama : Ny. T
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Bandung
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal MRS : 4 September 2013
Tanggal pemeriksaan : 9 September 2013

KELUHAN UTAMA
Luka di telapak kaki kiri.

ANAMNESA KHUSUS
Sejak 20 hari SMRS, pasien mengeluh kaki kiri lecet yang pertama kali ia
rasakan saat bersilaturahmi lebaran dengan menggunakan sendal. Luka makin lama
makin besar dan basah dalam waktu 2 hari. Lukanya disertai nyeri, mengeluarkan
cairan, dan berbau tidak sedap.
Keluhan sebelumnya disertai dengan nafsu makan yang miningkat, cepat
merasa haus, BAK menjadi lebih sering, dan berat badan yang naik turun secara
drastis. Pasien mengeluh adanya baal pada kaki sejak 2 tahun SMRS. Tidak terdapat
riwayat lemah badan maupun penglihatan kabur. Tidak ada keluhan demam, batuk,
dan sesak. Tidak ada penurunan kesadaran ataupun kejang. Tidak ada keluhan
bengkak pada perut, kaki, maupun wajah.
Pasien diketahui memiliki DM sejak 5 tahun SMRS karena sering luka dan
banyak koreng di kaki, lalu pasien berobat dan diperiksa gula darah dengan hasil 370
lalu diberi obat dan diperiksakan gula darah dengan hasil 370 lalu diberi obat
Glibenclamide dan Metformin. Tetapi pasien tidak kontrol dengan teratur sehingga
nilai gula darah terendah pun 250.
Riwayat keluarga dengan DM diakui yaitu kakak dan dan adik pasien.
Terdapat riwayat hipertensi dan asam urat. Tidak terdapat penyakit jantung.

1
PEMERIKSAAN FISIK
KESAN UMUM
1. Keadaan Umum
- Kesan sakit : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Tinggi badan : 160 cm
- Berat badan : 84 kg
- Status Gizi : BMI=32,8 (Obese II)
2. Tanda Vital
- Tekanan Darah : 150/80 mmHg
- Nadi = HR : 64x/menit regular, equal, isi cukup
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu : 37 C

PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Kepala
- Rambut : Beruban, tidak kusam, tidak mudah dicabut
- Mata : Konjungtiva anemis(+), sklera tidak ikterik
- Telinga : Sekret (-)
- Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)
- Bibir : Perioral Sianosis (-)
- Mulut : Tonsil : T1-T1 tenang
Faring : Tidak hiperemis
Papil lidah atrofi (-)

2. Leher
a. Inspeksi
- KGB : Tidak tampak membesar
- Tiroid : Tidak tampak membesar
- Retraksi suprasternal: (-)
- JVP : 5 + 1 cm H2O
b. Palpasi
- KGB : Tidak teraba membesar
- Tiroid : Tidak teraba membesar
- Trakea : Deviasi (-)

3. Thorax
A. Thorax depan
Pulmo:
a. Inspeksi
- Bentuk simetris
- Pergerakan hemithorax kiri = kanan

2
 - Sudut epigastrium : < 90
- Retraksi intercostal (-/-)
b. Palpasi
- Sela iga melebar (-/-)
- VF normal, kiri = kanan
c. Perkusi
- Sonor, hemithorax kanan = kiri
- Batas paru hepar ICS V dekstra , peranjakan 2 cm
d. Auskultasi
- VR, normal, hemithorax kanan = kiri
- VBS ki=ka, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Cor
a. Inspeksi
- Iktus cordis tidak tampak
b. Palpasi
- Iktus cordis teraba di ICS V 1,2 cm lateral LMCS, tidak kuat angkat,
thrill(-)
c. Perkusi
- batas kanan ICS V LSD
batas kiri ICS V 1,2 cm lateral LMCS
batas atas ICS III LMCS
d. Auskultasi
- S1, S2 (+), S3, S4, (-), murmur(-)

B. Thorax belakang
a. Inspeksi
- Bentuk simetris
- Pergerakan hemithorax kiri = kanan
b. Palpasi
- Sela iga tidak melebar, hemithorax kiri = kanan
- VF : normal, hemithorax kiri=kanan
c. Perkusi
- Sonor, hemithorax kanan = kiri
d. Auskultasi
- VBS kiri = kanan, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

4. Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk : Cembung
- Kulit : Turgor baik

3
b. Palpasi
- Dinding abdomen : Lembut, nyeri tekan epigastrium(-)
- Hepar : Tidak teraba
- Lien : Tidak teraba
c. Perkusi
- Ruang Troube : kosong
- Pekak samping : (-)
d. Auskultasi
- Bising usus (+) normal

5. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
- Edema : -/-
- Sianosis : -/-
- Clubbing finger : -/-

b. Ekstremitas bawah
Akral hangat (+/+), clubbing fingers (-/-), sianosis (-/-)
• a/r pedis sn :
bengkak (+), edema (+) non pitting, merah (+), nyeri tekan
(+), pus (+)

Palpasi A. Femoralis : +/+

Palpasi A. Poplitea : +/+
Palpasi A. Tibialis Posterior: +/+
Palpasi A. Dorsalis Pedis : +/+

ABI : 140/150 = 0.9

Deskripsi : terdapat luka sebesar 7cm x 1.5cm x 8cm, berwarna hitam pada jempol
kiri, merah sebagai dasar di dalamnya, serta sedikit jaringan nekrotik

4
DIAGNOSA KERJA
DM tipe 2 dengan Diabetic Foot Wagner IV

USUL PEMERIKSAAN
1. Foto Xray pedis sinistra
2. Kultur resistensi untuk pemberian antibiotik
3. Pemeriksaan darah lengkap, gula darah lengkap, profil lipid, dan asam urat
4. Konsul ke Bag. Neurologi
5. Konsul ke Bag. Bedah

PENATALAKSANAAN
- Bed rest/hari
- Wound debridement
- Infus NaCl 0,9% 1500 cc/hari
- Diet DM 1500 kkal, protein 1,2 gr/kgBB/hari, KH:L= 60:40
- Antibiotik :
ampicillin sulbaktam 4x1,5 gr IV dan metronidazole 3X 500 mg IV
- Insulin suntik long acting diberikan saat sebelum tidur
- Konsul bedah
- Monitor TNRS

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam

5
 PEMBAHASAN

1. Mengapa pasien didiagnosis tersebut ?

DM terdiri 3 jenis yaitu DM tipe 1 (Insulin Dependent Diabetes Mellitus), DM
tipe 2 (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus), serta jenis lain (co : defek
genetik, endokrinopati, gestasional)
Pasien ini terasuk DM 2, yaitu suatu diabetes yang dikarenakan adanya resistansi
insulin.
Secara subjektif :
- Terdapat gejala Polyuria, Polydipsia, Polyphagia, dan penurunan berat badan
drastis.
- Memiliki riwayat sering luka dan koreng serta tentu sulit untuk terjadinya
perbaikan (pasien DM sulit untuk penyembuhan luka)
- Memiliki riwayat keluarga dengan keluhan sama (meningkatkan faktor
predisposisi.

Syarat pasien dapat dikatakan DM bila salah satu :

- Gejala diabetes (poliuri, polidipsi, hilang berat badan) disertai glukosa darah
≥200 mg/dL
- Glukosa darah saat puasa ≥126 mg/dL (puasa minimal 8 jam)
- Glukosa darah 2 jam setelah makan ≥200 mg/dL

Pada pasien ini, ia memeriksakan ke dokter dan gula darah sewaktunya 370.
Sehingga baik dari gejala dan pemeriksaan objektif melalui lab telah sesuai,
pasien dapat dikategorikan sebagai DM tipe II

Manajemen :
Pengobatan DM memiliki 4 pilar yaitu :
1. Edukasi
2. Terapi nutrisi medis
3. Latihan jasmani
4. Farmako
- Pemicu sekresi insulin  sulfonilurea
- Meningkatkan sensitifitas insulin  thiazolidindron
- Inhibis glukoneogenesis  metformin
- AGI ( α glukosidase inhibitor)  acarbose
- DPP 4 (dipeptidyl peptidase-4) inhibitor  menstimulasi usus merubah
GLP-1 menjadi metabolit tidak aktif (sekresi glukagon dan merangsang
pembentukan insulin)
- Insulin suntik (bila terapi kombinasi dengan optimal gagal)

6
Indikasi pemberian insulin :
- ↓ BB cepat
- Hiperglikemi berat dan ketosis
- Ketoacidosis diabetik
- Gagal kombinasi OHO dosis optimal
- Kontraindikasi/alergi OHO
- Strees (infeksi, operasi besar, IMA, stroke)
- DM gestational
- Gangguan fungsi ginjal dan liver

Pada pasien ini digunakan karena tidak boleh menggunakan warfarin saat kondisi
iskemik, serta pasien ini dalam keadaan stress akitbat kakinya terdapat ulkus dan
ditakutkan ada infeksi sehingga merupakan indikasi pemberian insulin.

Patogenesis DM  Diabetik Foot

Pemeriksaan Fisik

7
Klasifikasi Tingkat Keparahan (Wagner Classification)

Pada pasien ini dikategorikan sebagai

Wagner IV

Treatment Antibiotik

8
 Sehingga pada pasien ini pertama kali harus dilakukan wound care terlebih
dahulu lalu diberikan antibiotik. Karena hasil kultur resistensi belum dilakukan
dan pasien dipertimbangkan dapat mempertahankan kakinya walaupun ada
indikasi untuk di amputasi, kita beri terapi empirik yaitu ampicillin sulbaktam
4x1,5 gr IV dan metronidazole 3x500 mg IV.

2. Apakah hal yang mendasari pasien ini untuk di amputasi atau tidak ?
Bila keadaan pasien memungkinkan , diharapakan kaki dapat dipertahankan
dengan mempertimbangkan ada tidaknya neuropathy, open wound, acute limb
threatening.
Lalu tentukan tujuan :
• Class I : elective foot surgery
untuk pasien dengan nyeri dan deformitas tanpa hilangnya sensasi

9
• Class II : prophylactic foot surgery
meringankan risiko ulserasi dan re ulserasi pada pasien dengan hilangnya
sensasi
• Class III : curative foot surgery
Membantu penyembuhan luka terbuka
• Class IV : emergent foot surgery
Menghambat terjadinya penyebaran infeksi

Indikasi amputasi :
- Membuang gangrene dan jaringan yang terinfeksi
- Menghindari penyebaran infeksi
- Membuang bagian yang sering re ulserasi
- Membuat bagian yang fungsional untuk dapat menggunakan sepatu biasa
ataupun yang dimodifikasi

BED SITE TEACHING

10
 DIABETIC FOOT

PRESEPTOR :
Yumilia, dr. SpPD-KEMD

PENYUSUN:
Achmad Triadi Setiawan 1301-1212-0501

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

R.S. DR. HASAN SADIKIN/ FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2013

11