CEPHALGIA - CRS

Identitas pasien
 Nama : Ny. E
 Usia : 46 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : IRT
 Agama : Islam
 Alamat : Sindangasih, Majalengka
 Status : Menikah
 Tanggal Masuk : 2 Juni 2017
 Tanggal Periksa : 2 Juni 2017
 anamnesis
 Keluhan Utama : Nyeri Kepala disertai dengan mata yang sering menyerengit saat berbicara dan melihat
Pasien merasakan nyeri kepala sedang sejak 1 minggu yang lalu, keluhan muncul tiba tiba, hilang timbul,
berdenyut di seluruh bagian kepala dan terasa seperti ditarik ke belakang. Keluhan muncul 3-4 x dalam satu minggu,
apabila pasien tidak minum obat maka nyeri kepala dapat bertahan sampai kurang lebih 24 jam, dan apabila
pasien meminum obat nyeri kepala dapat hilang secara cepat dalam 1-2 jam. Nyeri kepala tidak dipicu atau
diperberat oleh aktivitas, sakit kepala dirasakan lebih buruk saat berbaring dan berkurang saat beraktivitas, dan
keluhan semakin lama semakin memburuk. Nyeri kepala dikatakan tidak bertambah dan tidak berkurang saat pasien
memijat kepalanya. Keluhan disertai rasa tidak nyaman di bagian kedua mata saat mengerenyit, dan silau saat
melihat cahaya, dirasakan terus menerus dan sepanjang hari. Keluhan tidak disertai adanya pusing berputar, demam,
penurunan kesadaran, mual, muntah, kejang, gangguan penglihatan, telinga berdenging dan lemah atau baal
anggota tubuh. Pasien menyangkal adanya riwayat benturan di area kepala. Pasien tidak melihat cahaya-cahaya,
bintik-bintik, atau garus-garis, pasien tidak mengalami kehilangan penglihatan, pasien tidak mendengar suara-suara,
pasien tidak mencium bau-bauan, tidak ada rasa seperti ditusuk ataupun kebas sebelum serangan nyeri kepala
terjadi.
 Anamnesis
Nyeri kepala berulang dengan gejala yang sama dirasakan pasien sejak 10 tahun yang lalu, sebelum
berobat ke Rumah Sakit pasien rutin mengkonsumsi obat warung (bodrex) 3-4x seminggu saat sakit kepala muncul dan
dirasakan menghilang.
1 tahun yang lalu pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi 200/110, lalu dirawat di rumah sakit di
Majalengka. Setelah pasien pulang dari RS, pasien mengeluhkan matanya tidak bisa membuka lebar dan mengerut-
ngerut saat berbicara. 3 bulan setelahnya, pasien berobat ke dokter saraf di Rumah Sakit di Majalengka dan
dikatakan bahwa pasien memiliki gangguan pada saraf mata.
Keluhan telah berulang kali dirasakan pasien, Keluhan tidak disertai penurunan berat badan, riwayat
kontak dengan penderita batuk berdarah lama, demam lebih dari 2 minggu disangkal, riwayat penyakit diabetes,
jantung, alergi disangkal, dan riwayat penyakit yang sama dikeluarga disangkal. Pasien diketahui memiliki riwayat
hipertensi dan kolestrol tinggi yang tidak dikontrol. Pasien tidak mengeluhkan adanya beban psikis yang dialami.
Riwayat stroke sebelumnya disangkal. Pasien diketahui memiliki riwayat penggunaan kacamata lensa (+).
Hipotesis
 Chronic Tension Type Headache not associated with pericranial
tenderness
 Chronic Tension Type Headache associated with pericranial tenderness
 Probable migraine without aura
 Susp. Medication overused headache
 Headache associated with hypertension
Pemeriksaan fisik
 Keadaan Umum :
 Keadaan sakit : Sakit Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital :
• Tekanan darah : 140/100mmHg
• Nadi : 86x/min
• Respirasi : 24x/min
• Suhu : 36.7˚C
Pemeriksaan fisik

 Status Interna:
• Kepala:
• Konjungtiva anemis (-)
• Sklera ikterik (-)

• Leher dan ketiak:

• Pembesaran kelenjar getah bening (-)
• Tekanan vena jugular tidak meningkat
 Pemeriksaan fisik

• Thoraks:

• Bentuk dan gerak simetris

• Jantung:

• Bunyi jantung S1-S2 murni regular

• Murmur (-)

• Batas jantung kiri dalam batas normal

• Paru:

• Vesicular breathing sound kanan = kiri

• Ronchi (-/-)
Pemeriksaan fisik
• Abdomen:
• Datar lembut
• Bising usus normal
• Nyeri tekan (-)
• Hepar dan lien tidak teraba

• Ekstremitas:
• Akral hangat
• Capillary refill time < 2 detik
• Edema (-)
• Clubbing finger (-)
 Pemeriksaan fisik

 Status Neurologis:

• rangsang meningen dan iritasi radikal spinal

• Kaku kuduk (-)

• Laseque (-/-)

• Kernig (-/-)

• Brudzinsky I/II/III/IV (-/-/-/-)

 Pemeriksaan fisik

• Koordinasi
• Cara bicara: baik
• Tes telunjuk hidung: tidak dilakukan

• Tes romberg: normal

• Sistem motoric
• Anggota badan atas:
5 5
• Kekuatan otot 5/5
• Normotonus 5 5
• Atrofi (-)
• Fasikulasi (-)
 Pemeriksaan fisik
• Anggota badan bawah:
• Kekuatan otot 5/5

• Normotonus

• Atrofi (-)

• Fasikulasi (-)

• Gerakan involunter (-)

• Sistem sensorik
• Eksteroseptif: baik

• Proprioseptif: baik
 Pemeriksaan fisik

• Refleks
• Fisiologis:
• Biceps (++/++)
• Triceps (++/++)
• Radialis (++/++)
• Patella (++/++)
• Achilles (++/++)
• Abdomen: tidak dilakukan
Pemeriksaan fisik

• Patologis:
• Babinski (-/-)
• Chaddock (-/-)
• Hoffman tromner (-/-)
• Mendel bechterew (-/-)
• Rossolimo (-/-)
• Klonus:
• Patella (-/-)
• Achilles (-/-)
Pemeriksaan fisik
• Regresi:

• Glabela (-)

• Mencucu (-)

• Memegang (-)

• Masseter (-)

• Palmomental (-)
 Pemeriksaan fisik

• Saraf otak

• Saraf ke-I: penciuman (+/+)

• Saraf ke-II: OD 20/20 OS 20/20 dengan koreksi

• Saraf ke-III/IV/VI:

• Ptosis (-/-)
• Pupil bulat isokor Ө ODS 3mm

• Refleks cahaya (D/I) (+/+)

• Posisi mata di tengah
• Gerakan bola mata baik ke segala arah
• Lapang pandang: normal

• Nistagmus (-)
Pemeriksaan fisik

• Saraf ke-V:
• Motorik: baik

• Sensorik: baik

• Refleks kornea (+/+)

• Saraf ke-VII:
• Motorik:
• Gerakan involunter (-)

• Sensorik:

 Rasa kecap (2/3 bagian depan lidah): tidak dilakukan

Pemeriksaan fisik

• Saraf ke-VIII:
• Pendengaran: baik
• Keseimbangan: tidak dilakukan

• Saraf ke-IX/X:
• Suara atau bicara: baik
• Menelan: baik

• Saraf ke-XI:
• Angkat bahu: baik
• Menengok kanan kiri: baik

• Saraf ke-XII: atrophy (-) deviasi (-) fasiculasi (-)

HIPOTESIS
 Chronic Tension Type Headache not associated with pericranial
tenderness
 Probable migraine without aura
 Susp. Medication overused headache
 USULAN PEMERIKSAAN

 Pemeriksaan kadar lemak darah (kolestrol, trigliserida, HDL, LDL)

 Pemeriksaan Ur/kreatinin

 EKG

 Konsul neurology (movement disorder)

Diagnosis kerja
 Chronic Tension Type Headache not associated with pericranial tenderness +
blepharospasm + Hypertension stage I
tatalaksana
 FARMAKOLOGI
 Ibuprofen 800mg 2x400mg
 Amitriptyline 25mg 0-0-1/2
 NONFARMAKOLOGI
 Kompres dengan air hangat matanya
 Edukasi lifestyle (yoga,meditasi)
 Rujuk dept. saraf
prognosis

• Quo ad vitam: ad bonam

• Quo ad functionam: ad bonam

• Quo ad sanationam: dubia ad malam