Interpretasi: Stimulasi responsif yang diberikan dalam layanan kesehatan masyarakat

dapat meningkatkan perkembangandan perawatan anak, 2 tahun setelah akhir intervensi.

Analisis selanjutnya diperlukan untuk mengidentifikasi siapa yang mendapat manfaat lebih
atau kurang dari waktu ke waktu, baik pada anak-anak atau pada keluarga.

Penelitian Sebelumnya

Sebelumnya, peneliti telah melakukan penelitian dengan menggunakan metode

sistematik review tentang pemberian stimulasi dan nutrisi yang telah dipublikasikan pada
Seri Lancettentang perkembangan anak di negara berkembang pada tahun 2011 (1 januari
2011 hingga 30 November 2015). Peneliti melakukan review padaPubMed dan PsycINFO.
Istilah kunci yang digunakan adalah stimulasi psikososial, stimulasi, pengasuhan anak,
perawatan responsif, nutrisi,suplementasi, nutrisi mikro, pertumbuhan, perkembangan
anak,intervensi awal, longitudinal,follow up.Kriteria inklusidalam studi tersebut adalah
penelitian yang dilakukan di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah,stimulasi
atau intervensi nutrisi untuk anak-anak yang lebih muda dari2 tahun, dan hasil
ukuranpengembangan anak.Peneliti mengidentifikasi tiga review tentang efek intervensi
pada perkembangan atau pertumbuhan anak dengan metode meta-analisis. Peneliti
menemukan hasil yang konsisten pada perkembangan anak sebagai hasilintervensi
stimulasi dan efek ukuran kecil sebagai hasil dari nutrisi. Intervensi nutrisi juga
meningkatkan pertumbuhan danstatus gizi. Dalam review yang dianalisis secara spesifik
terintegrasiintervensi stimulasidan nutrisi, memiliki sedikit bukti yang tersedia untuk
menentukan manfaat aditif atau sinergis pada anak. Hanya terdapat empat studi yaitu dari
Jamaika dan Kolombiayang telah melakukan follow up kohort setelah intervensiberakhir.
Follow up paling awal dimulai pada usia 6 tahun. Keduanyastudi dari Kolombia
menunjukkan hasil yang tinggi (> 25%). Penelitian kohort dari Jamaikatentang intervensi
stimulasi menunjukkan manfaat pada usia remaja. Sementara itu, efek intervensi
pemberian supplement gizi tidak dilakukan obesrvasi etelah usia 7 tahun. Singkatnya,
informasi tentang efek jangka panjang stimulasi dini(dengan atau tanpa intervensi nutrisi)
pada anak dan orang dewasa masih terbatas.
Nilai tambah dari penelitian
Hasil dari penelitian ini menunjukkan pemberian awal stimulasi responsive (
dengan atau tanpa peningkatan nutrisi) memebrikan peningkatan IQ, fungsi eksekutif,
ketterampilan pra-akademik, dan perilaku pro-sosial selama periode pra sekolah, sementara
anak yang menerima inetervensi pemberian peningkatan nutrisi menunjukkan peningkatan
perkembangan motoric yang signifikan. Penelitian ini juga menyediakan bukti manfaat
pemberian pengasuhan yang tepat. Dimana, ibu yang diberikan intervensi stimulasi
responsive dini (dengan atau tanpa nutrisi yang ditingkatkan) menunjukkan peningkatan
yang signifikan dalam perilaku dan kualitas pengasuhan. Selain itu, pemberian peningkatan
nutrisi menunjukkan manfaat yang signifikan bagi kualitas pengasuhan. Penelitian
Longitudinal Follow up ini menunjukkan pemberian stimulasi responsive yang dilakukan
secara terprogram di pedesaan atau populasi berpenghasillan rendah hingga menengah
memperlihatkan manfaat bagi perkembangan anak 2 tahun setelah dilakukannya intervensi.
Meskipun demikian, bila dibandingkan dengan efek jangka pendek setelah diberikan
intervensi efek stimulasi responsive terlihat berkurang.

Implikasi dari semua bukti yang tersedia

Diperlukan lebih banyak penelitian untuk menyelidiki efek pemberian intervensi
simulasi dini dan nutrisi. Studi selanjutnya sebaiknya dirancang tidak hanya untuk
memberikan wawan kefektifanintervensi tetapi jug acara mengoptimalkan implementasi
secara terigtegrasi. Seperti di Paskitan, dimana akses, retensi, dan pencapaian edukasi dasar
sangat rendah, tingkat perkembangan proteksi pemberian intervensi stimulasi responsive
mungkin akan memberikan hasil yang sangat rendah bila dilakukan jangka panjang. Risiko
yang mengancam perkembangan anak akan terus bertambah. Oleh karena itu strategi untuk
mendukung perkembangan anak harus terus dicaritahu.

PENDAHULUAN
 Intervensi stimulasi dan nutrisi yang diberikan pada usia awal 2 tahun kehidupan
pada populasi dengan pendapatan rendah hingga menengah di negara berkembang
menunjukkan secara konsisten manfaat jangka pendek terhadap perkembangan dan
pertumbuhan awal anak. Sebuah meta analisis tentang intervensi pemberian stimulasi dan
nutrisi yang telah dilakukan pada tahun 2000 hingga 2013 pada populasi dengan
pendapatan rendah hingga menengah menunjukkan bahwa pada perkembangan kognitif
usia 2 tahun stimulasi responsive memiliki efek medium (n=21, Cohen’s d0-42;95% CI
0,36 – 0,48) dan suplementasi nutrisi dengan atau tanpa nutrisi memiliki efek yang kecil
(n=18, 0,09: 0,04 – 0,14). Review sistematis yang menggabungkan intervensi stimulasi dan
nutrisi secara konsisten menunjukan adanya manfaat pada perkembangan anak dan
pertumbuhan anak. Review ini menunjukkan sedikit bukti tentang manfaat yang signifikan
pada perkembangan anak.
Bukti efek intervensi usia dini pada perkembangan anak yang bertahan lama di
populasi yang berpenghasilan rendah hingga menengah masih jarang. Hanya terdapat
empat penelitian kohor (dari Kolombia dan Jamica) yang melakukan follow up setelah
dilakukannya intervensi stimulasi awal yang diterapkan dari tahun 1978 hingga 2004.
Penelitian kohort Jamaica lebih memperlihatkan efek intervensi stimulasi dan nutrisi pada
awal kehidupan hingga dewasa. Dalam penelitiannya dilakukan uji coba secara acak pada
bayi kurang gizi dari lingkungan yang miskin di Kingston, Jamaika, yang kemudian
dikelompokkna secara acak dan diberikan stimulasi dan supplement nutrisi. Setelah 24
bulan diberikan intervensi hasil menunjukkan bahwa terdapat peningkatan pertumbuhan
awal. Efek pemberian intervensi stimulasi terhadap peningkatan kognitif dan prilaku
bertahan hingga dewasa, sedangkan intervensi terhadap nutrisi memberikan manfaat hingga
7 tahun. Tidak terdapat intervensi yang memiliki manfaat jangka panjang terhadapat
pertumbuhan anak.
Meskipun penelitian tersebut menunjukkan adanya manfaat intervensi stimulasi
dan nutrisi terhadap perkembangan anak, kesenjangan pengetahuan dan lingkungan
pertumbuhan anak tetap mempengaruhi intervensi yang diberikan. Dta dari evalusi
longitudinal yang dilakukan dengan program yang berskla besar pada populasi dengan
pendapatan tinggi menunjukkan bahwa manfaat awal stimulasi dan nutrisi akan hilang bila
anak anak tidak mendapatkan pendidikan dengan kualitas yang baik saat masa transisi.
Pada tahun 2009 hingga 2012, sebuah penelitian berdasarkan komunitas dengan
cluster acak telah dilakukan pada desa Sidh Pakistan. Percobaan ini dilakukan bersamaan
dengan Program nasional keluar berencana dan Kesehatan primer (yang lebih dikenal
dengan program Lady Health Worker [LWH]). LWH memberikan intervensi stimulasi
responsive dan pemningkatan nutrisi apada anak usia kurang dari 2 tahun dan pada
pengasuh anak setiap bulan saat kunjungan rumah dan kelompok pengasuhan anak. Hail
menunjukkan bahwa pemberian intervensi stimulasi yang responsive secara signifikan
meningkatkan kognitif , Bahasa, dan perkembangan motoric anak pada usia 2 tahun, Selain
itu pemeberian nutrisi memberikan manfaat yang sama pada pertumbuhan anak 6-18 tahun.
Dengan adanya hubungan anatara ibu ataupun pengasuh terhadap perkembangan anak dan
adanya hubungan antara stimulasi responsif dan peningkatan gizi anak maka kombinasi
akan faktor-faktor tersebut baik untuk dilakukan.
Penelitian ini bertujuan untuk mengukur intervensi stimulasi responsive dan
peningkatan nutrisi yang diberikan pada anak yang sudah berusia 4 tahun di desa Sidh.
Penelitian ini bermaksud menilai perkembangan anak anak pada usia 4 tahun. Pertama,
peneliti akan melakukan dokumentasi longitudinal dalam melihat efek intervensi sebelum
anak mendapatkan pendidikan disekolah. Kedua, penilaian terhadap perkembangan fungsi
korteks prefrontal yang merupakan bagian otak yang mendukung regulasi emosi, perhatian,
dan perilaku, serta keterampilan penalaran akan dilihat melalui lingkungan dan pengalaman
anak. Penilaian keterampialn ini penting sebagai penanda kesiapan sekolah dan masa
transisi dari pra sekolah. Ketiga, kompetensi anak dilihat dengan melihat keterlibatan anak
saat sekolah dana pencapaian akademik. Oleh karena itu, follow up longitudinal ini
mencakup penilaian kecerdasan verbal dan non-verbal, fungsi eksekutif, dan keterampilan
belajar pra akademik selain itu mengukur pekembangan kesehatan fisik dan perkembangan
motorik. Untuk ibu, yang berperan dalam pertumbuhan dan perkembangan anak, akan
dilihat hasil intervensi yang mempengaruhi pola pengasuhan anak

Metode
Desain studi dan peserta.

Penelitian ini meruapkan penelitian berbasis komunitas, dengan cluster acak, yang
dilakukan percobaan efketivitas dengan desain factorial 2x2. Penelitian ini menguji
ekeftifitas dan kelayakan intervensi baru dengan layanan rutin proram LHW untuk
meningkatkan perkembangan dan pertumbuhan anak. LHW memberikan intervensi
stimulasi responsive, peningkatan nutrisi ataupun kombinasi keduanya pada anak dibawah
usia 2 tahun dan pengasuhnya sesuai kelompok cluster. Kelompok control menerima
layanan kesehatan rutin dan layanan gizi. Intervensi stimulasi responsive adalah adptasi
dari Care for Child Development yang dikembangkan oleh UNICEF dan WHO. Intervensi
ini memiliki dua tujuan yaitu, untuk membantu pengasuh menyediakan berbagai kegiatan
bermain dan komunikasi menggunkan barang-barang rumah tangga sehari-hari atau mainan
buatan sendiri untuk merangsang kognitif, Bahasa,motoric, dan keterampilan afektif, dan
untuk menggunakan kontes permaninan dan kegiatan komunikasi untuk memperkuat
responsif anak, pengasuh mengawasi dan merespon isyarat anak dengan demikian
meningkatkan kualitas interaksi pengasuh- anak yang mendukung perkembangan anak.
Metode bermain dan komunikasi konseling mendorong pengasuh untuk mencoba aktivitas
dengan anak mereka, dan menerima pelatihan dan umpan balik dari LWH.
Intervensi peningkatan nutrisi dilakukan dengan memberikan pendidikan tentang
gizi melalui pola makan responsive (mengenali dan menanggapi isyarat komunikasi awal
lapar, kesabaran saat makan, dan pemberian makanan secara mandiri) dan pemberian
suplementasi mikronutrien untuk anak usia 6-24 bulan. LHW membimbing untuk
memberikan pengetahuna kepada pengasuh adanya hubungan gizi dengan kesehatan anak
dengan metode konseling yang melibatkan mendengarkan, bertanya pertanyaan, dan
pemecahan masalah.
Terdapat 1489 pasangan ibu- bayi yang terdata pada penelitian awal dan diacak
menjadi 4 kelompok; control (n=368, stimulasi responsive (n=383), peningkatan nutrisi
(n=364), dan kombinasi dari stimulasi responsive dan peningkatan gizi (n-374). Kelompok
control menerima layanan LHW rutin yaitu kunjungan rumah setiap bulan dan pertemuan
grup yang membahas saran kesehatan dan kebersihan, rekomendasi pemberian makan bayi
dan anak kecil ( dasar pendidikan gizi), pemantauan pertumbuhan anak, dan imunisasi.
Kelompok yang mendapatkan stimulasi responsive dan peningkatan nutrisis juga
mendapatkan pelaynan rutin ditambah dengan intervnsi. Pasangan ibu-bayi ini didikuti
hingga anak berusia 2 tahun. Tim pengumpulan data terpisah dari tim intervensi.
Dalam studi longitudinal follow up ini, peneliti kembali mendata ulang ibu bayi
pada 1 januari 201 hingga 31 maret 2013. Kriteria inklusi untuk pendataan ulang adalah
anak tanpa gangguan sedang hingga berat dan merupakan penduduk provinsi Sindh.
Peneliti menggunakan sepuluh pertanyaan screening untuk menyaring anak yang cacat
diikuti oleh konfrimasi dari dokter atau professional kesehatan. Peneliti selanjutnya
melakukan penilaian follow up pada perkembangan dan pertumbuhan anak, kesejahteraan
ibu, dan praktik pengasuhan anak dari 1 April 2013 hingga 31 Maret 2014 alam 1 bulan
setelah ualng tahun ke-4 anak. Semua ibu memberiakn persetujuan tertulis ( cap jempol)
untuk menyetujui ataupun menolak wawancara atau penilaian. Persetujuan etika untuk
longitudinal follow up diperoleh dari komite Aga Khan University,Karachi, Pakistan.

Randomisasi dan Masking

Rincian cluster acak tersedia pada penelitian sebelumnya. Secara singkat, sebuah
cluster ditetapkan sebagai kelompok LHW. Keudian dilakukan dua tahap pengambilan
sampel acak bertingkat untuk 80 cluster. Randomisasi setiap cluster dilakukan oleh tim
intervensi dantidak diketahui oleh tim peneliti. Rasio alokasi adalah 1:20 ( 20 LHW per
kelompok intervensi) Pada studi follow up longitudinal, tim pengumpul data terdiri dari 12
pengumpul data dan 12 berbasis komunitas untuk penilaian perkembangan anak. Diantara
tim, terdapat sepuluh anggota baru yang sebelumnya tidak bekerja di penelitian
sebelumnya.
Tim pengumpulan data terpisah dari tim intervensi. Untuk membantu masking,
tim pengumpulan data diputar setiap 3 bulan untuk mengurangi keakraban dengan keluarga
dan desa, dan tim dilatih untuk tidak menanyakan intervensi yang diberikan. Penelitian ini
menerapkan strategi jaminan kualitas untuk memastiakn presisi dalam pengumpulan data,
termasuk pelatihan yang diadakan tiap 3 bulan, Tanya jawab harian dan video ulasan, serta
observasi lapangan tiap bualan yang mendapatkan pengawasan.

Prosedur
Semua kuesioner penilian diberikan kepada ibu dan anak di Sindhi. Peneliti
menggunakan Bahasa dan protocol untuk adaptasi dengan sosiokultural sehingga
konseptual asli tetap dipertahankan. Selama periode pendataan kembali, peneliti
mengumpulkan data status social ekonomi keluarga dan pangan menggunakan protocol
yang telah divalidasi dan diterapkan sebelumnya. Kami mengumpulkan data sesuai data
pusat dan melakukan kunjungan berbasis rumah. Satu kunjungan berbasis pusat, yang
dimana peneliti menyewa satu lokasi ruangan di delapan lokasi studi untuk mendapatkan
privasi dan untuk meminimalkan gangguan, termasuk penilaian ibu dan anak secara
langsung. Peneliti menyediakan layanan transportasi untuk menuju lokasi pusat, kunjungan
ke lokasi pusat selama 4 jam termasuk istirahat dan makan siang. Peneliti melakukan uji
coba terlebih dahulu di lokasi pusat sebelum pengumpulan data untuk memastikan
kelayanakan dan kendala penilaian sehingga dapat diketahui mana yang membutuhkan
konsentrasi lebih besar dan yang membutuhkan konsentrasi lebih sedikit. Kunjungan
berbasis rumah ditujukan untuk penilaian lingkungan asuhan dan rutinitas. Petugas
lapangan melakukan pengamatan dan melaporkan hasil pengamatan, nilai pengamatan
dimasukkan 10% untuk penilaian hasil.
Peneliti menilai kapasitas kognitif anak menggunakan tiga langkah berbeda. IQ
anak di nilai dengan menggunakan Wechsler Preschool dan Skala Utama Kecerdasan Edisi
Ketiga. Modifikasi sosiokultural dibuat untuk memastikan kata-kata,konsep, dan gambar
relevan dengan populasi penelitian. Kami menggunakan tujuh subjek untuk menilai skala
IQ yaitu desain blok, infromasi, matriks, penalaran, kosakata, konsep gambar, pencarian
symbol, dan kata. Konsistensi internal baik(Cronbach's α = 0,91) dan perjanjian antar
pengamatantara pengawas dan penilai perkembangan anaktinggi untuk setiap subtest
(kisaran tes Bland Altmann = 120–125, R = 0,94–0,99; p <0 · 0001). Peneliti melakukan
prosedur sistematis untuk mengidentifikasi daftar tugas, secara lokalmenyesuaikan tugas-
tugas ini, dan mencoba penilaian eksekutiffungsi pada anak-anak. Peneliti membuat 6
fungsi eksekutif yaitu fungsi tugas, Stroop fruit task, tugas ketukan,tugas besar-kecil, dan
tugas pergi / tidak pergi ada yang ditangkap anak untuk menilai kontrol penghambatan;
rentang kata yang ditangkap untuk menilai fungsiingatan; dan Kartu Perubahan Dimensi
Terpisah. Peneliti menentukanpemahaman anak tentang tugas berdasarkan kinerja padauji
coba praktik.Peneliti membuat fungsi eksekutif skor dengan melakukan kalkulasi rata rata
skor test lewat enam fungsi eksekutif untuk anak yang menggambarkan fungsi tugas secara
komprehensif lewat performa percobaan. Tes yang digunakan berbeda dengan penelitian
awal karena adanya perbedaan usia dan tahap perkembangan anak. Dalam aplikasinya tiga
tugas utama menyediakan tiga ukuran yang mencakup fungsi ekskutif. Fungsi eksekutif
akhir terdiri dari skor akhir anak yang mampu melewati kriteria komprehensif dari tiga
tugas atau lebih Gabungan fungsi eksekutif menunjukkankonsistensi internal yang dapat
diterima (Cronbach's α = 0,64) danperjanjian antar pengamat tinggi untuk setiap
subtes(Rentang tes Bland Altman n = 115–123, R = 0,922–0,966;p <0,0001). Peneliti
mengukur keterampilan pra-akademik menggunakanPenilaian Kesiapan Sekolah Bracken,
Edisi Ketiga, 21yang terdiri dari lima subtests untuk pengenalan warna,pengenalan huruf,
angka dan berhitung, ukuran danperbandingan, dan bentuk. Peneliti membuat modifikasi
kepenilaian, termasuk penggantian Romawialfabet dan angka dengan alfabet Sindhi
danangka. Setelah meninjau skor, peneliti menemukandistribusi subyek untuk pengenalan
warna, suratpengakuan, dan angka dan penghitungan secara signifikancondong dan
mayoritas individu mendapat nilai nol;oleh karena itu, kami tidak menganalisis subtansi ini.
Skor rata-ratadihitung untuk dua subyek yang tersisa (ukuran danperbandingan [Cronbach's
α = 0,768, tes Bland Altmann = 119; R = 1,000, p <0,0001], dan bentuk [0,842, n = 119;R
= 0,00, p <0,0001) untuk digunakan dalam analisis hasil.
Peneliti menilai perkembangan sosial-emosional pada anak dengan menggunakan
maternal Strengthsand Difficulties Questionnairediadaptasi untuk penelitian inipopulasi.
Mengikuti analisis data, kami mempertahankan12 item dan mengatur ini ke dalam subskala
dengankonsistensi internal yang moderat dan antar pengamat yang baikpersetujuan.
Masalah perilaku terdiri dari lima item(0,61, n = 123; R = 0 ,976, p <0,0001), dan pro-
sosialperilaku terdiri dari tujuh item (0,60, n = 123;R = 0,969, p <0,0001). Peneliti menilai
perkembangan motorik anak menggunakan skor gabungan dari enam item yang
diidentifikasi dariUji Bruininks-Oseretsky untuk Keahlian Motor,Versi 2, Formulir Singkat
(BOT-2 BF), yang sesuaiuntuk menilai keterampilan motorik kasar dan kasar pada anak
usia 4 tahun.Enam item yang dimasukkan adalah mengisi bintang, menggambar
garismelalui jalur, menyalin lingkaran yang tumpang tindih, merangkaiblok, menyentuh
hidung dengan jari telunjuk dan mata tertutup,dan berjalan maju tumit-ke-kaki.BOT-2
BFmenunjukkan konsistensi internal yang dapat diterima(Cronbach α = 0 · 60) dan
reliabilitas antar pengamat baik (Uji Bland Altman n = 80–91, R = 0,876–1,000; p
<0,0001). Peneliti mengukur tinggi dan berat badan anak sesuai denganprotokol
standarTinggi (Papan Shor, Timbang danMeasure LLC, USA) diukur hingga 0,1 cm
terdekatdan berat (Seca 877 Digital Flat Scale, Weigh danMeasure LLC, USA) diukur
hingga 0,1 kg terdekat,dan timbangan dikalibrasi setiap pagi sebelum data dikumpulkan.
Pengetahuan dan praktik pengasuhan dinilai olehlaporan ibu tentang prasekolah
anak dan kesempatan belajar di rumah menggunakansatu item dari modul pengembangan
anak usia diniUNICEF Multiple Cluster Index Surveys (“Dalam tiga hari terakhir , apakah
Anda atau anggota rumah tangga lainnya yang berusia >15 tahun terlibat dalam kegiatan
berikutdengan anak Anda: membaca buku atau melihat foto bersama,bercerita,
menyanyikan lagu-lagu, membawa anak di luar rumah,bermain dengan anak, diberi nama
atau dihitung, atau menggambar sesuatubersama anak").Pengasuh ditanya tentang setiap
kegiatansecara terpisah dan titik diberikan untuk setiap positiftanggapan; Oleh karena itu,
pengasuh dapat memperoleh skorantara 0 dan 6. Tanggapan dilaporkan secara terpisah
untukibu, ayah, dan pengasuh dewasa lainnya.
Kami menilai interaksi ibu dan anak menggunakan pengukur Observation for
Mother-Child Interaction (OMCI )24 dengan konsistensi internal dan reliabilitas antar-
pengamat yang baik (α Cronbach = 0,807, tes Bland Altman n = 126; R = 0,752, p <
0,0001). OMCI merupakan pengukur perilaku sensitif dan responsif yang diamati selama 5
menit dalam kegiatan terstruktur mengeksplorasi buku bergambar. Penilai menilai frekuensi
perilaku hidup, dan 10% dari pengamatan direkam untuk penilaian independen oleh
seorang ahli untuk memastikan reliabilitas. Kami menilai lingkungan pengasuhan
menggunakan Home Observation for the Measurement of the Environment, versi Anak
Usia Dini (HOME-EC) dengan konsistensi internal yang baik dan reliabilitas antar-
pengamat yang tinggi untuk setiap subtes (Cronbach α = 0,820, uji Bland Altman n = 126;
rentang per subskala dari R = 0,751 - 0, 961, p <0,001). Kami mengukur gejala depresi ibu
menggunakan kuesioner pelaporan diri (SRQ-20) dengan konsistensi internal yang baik dan
reliabilitas antar-pengamat yang tinggi (0,873, n = 92; R = 0,988, p <0,0001). Di Pakistan,
skor SRQ-20 sebesar 9 atau lebih mengindikasikan risiko depresi.25

Analisis statistik

Kami menyesuaikan efek pengelompokan menggunakan generalisasi model linier.

Kami menggunakan distribusi Gaussian untuk memodelkan variabel kode kontinu dan
distribusi binomial untuk memodelkan variabel kode biner. Signifikansi didefinisikan
sebagai nilai p yang lebih rendah dari 0,05 kecuali dinyatakan lain. Penelitian ini
merupakan analisis intention-to-treat. Kami menguji perbedaan baseline antarkelompok
untuk mengidentifikasi adanya potensi perancu yang perlu diperhitungkan dalam
menganalisis variabel keluaran. Kemudian kami menilai perbedaan hasil pada kelompok
anak dan ibu mengikuti desain faktorial penelitian yang asli, menguji perbedaan antara
paparan terhadap kedua intervensi (stimulasi responsif dibandingkan dengan tanpa
stimulasi responsif dan peningkatan nutrisi dibandingkan dengan tanpa peningkatkan
nutrisi) menggunakan persamaan umum. Pada semua model kami mengontrol pengaruh
variabel perancu pada awal (status sosio-ekonomi, jaminan pangan rumah tangga, tingkat
pendidikan ibu, jumlah anak, dan jenis kelamin anak). Kami menguji efek interaksi antara
kedua intervensi (stimulasi responsif dan peningkatan nutrisi). Efek interaksi yang
signifikan menyatakan bahwa efek yang ditimbulkan oleh intervensi tunggal berbeda
dengan efek intervensi gabungan. Kami kemudian menafsirkan jenis efek interaksi dengan
menganalisis metode intervensi independen dengan intervensi gabungan. Kemudian, kami
menghitung ukuran efek Cohen sebagai perbedaan dalam rata-rata yang disesuaikan antara
kelompok intervensi dan kontrol atas SD dikumpulkan. Kami menggunakan Stata versi
12.1 untuk melakukan semua analisis statistik. Uji coba asli terdaftar pada
ClinicalTrials.gov dengan nomor NCT00715936.

Peran sumber pendanaan

 Pendana tidak memiliki peran dalam desain penelitian, pengumpulan data, analisis
data, interpretasi data, ataupun penulisan laporan. Penulis laporan ini memiliki akses penuh
ke semua data dalam penelitian ini. AKY dan JO memiliki tanggung jawab utama dalam
keputusan mengirimkan naskah untuk dipublikasi.

Hasil

Kami mengidentifikasi dan mendaftarkan kembali 1.335 pasangan ibu-anak dan

sebanyak 1302 pasangan berpartisipasi dalam penilaian perkembangan, pertumbuhan, dan
perawatan (87% dari 1489 subjek yang terdaftar dalam uji coba asli [gambar 1]). Kami
tidak menemukan adanya perbedaan karakteristik dasar yang signifikan antara anak-anak
yang lost-to-followup dengan anak-anak yang dinilai pada usia 4 tahun, kecuali untuk skor
Z tinggi-untuk-usia, yang memiliki nilai lebih buruk pada sampel lost-to-
followup(lampiran). Tabel 1 menunjukkan karakteristik dasar peserta yang terdaftar
kembali yang dibagi menjadi empat kelompok berdasarkan pemberian intervensi (stimulasi
responsif ditambah peningkatan nutrisi, stimulasi responsif, peningkatan nutrisi, kontrol).
Analisis variabel-variabel ini menunjukkan bahwa karakteristik kelompok adalah serupa,
dan satu-satunya perbedaan yang signifikan terlihat pada proporsi rumah tangga yang tahan
pangan, yang telah dikendalikan dalam analisis selanjutnya (lampiran).

Keluaran perkembangan anak dilaporkan pada tabel 2. Hasil kognitif anak

menunjukkan bahwa dibandingkan dengan anak-anak yang tidak menerima stimulasi
responsif, anak-anak yang terpapar stimulasi responsif memiliki skor rata-rata yang lebih
tinggi pada IQ, fungsi eksekutif, dan keterampilan pra-akademik. Ukuran efeknya kecil
untuk IQ (Cohen d = 0,1 untuk stimulasi responsif ditambah peningkatan nutrisi dan 0,1
untuk stimulasi responsif), sedang untuk fungsi eksekutif (0,3 untuk stimulasi responsif
ditambah peningkatan nutrisi dan 0,3 untuk stimulasi responsif) dan besar juga kecil untuk
keterampilan pra-akademik (0,5 untuk stimulasi responsif ditambah peningkatan nutrisi dan
0,2 untuk stimulasi responsif). Tidak ada perbedaan signifikan dalam hasil kognitif yang
diamati antara kelompok anak yang menerima nutrisi tambahan dengan kelompok anak
yang tidak terpapar nutrisi tambahan. Efek interaksi antara kedua intervensi ini tidak
signifikan terhadap IQ, fungsi eksekutif, atau keterampilan pra-akademik. Anak-anak yang
terpapar stimulasi responsif memiliki skor rata-rata perilaku pro-sosial yang secara
signifikan lebih tinggi dengan ukuran efek yang kecil daripada anak-anak yang tidak
menerima stimulasi responsif (0-2 untuk stimulasi responsif plus peningkatan nutrisi dan 0-
2 untuk dan stimulasi responsif); dan anak-anak yang tidak menerima peningkatan nutrisi
memiliki skor perilaku pro-sosial yang jauh lebih tinggi daripada anak-anak yang terpapar
intervensi peningkatan gizi. Efek interaksi yang signifikan diamati antara kedua intervensi.
Analisis lebih lanjut menunjukkan efek aditif dengan rata-rata yang lebih tinggi pada
kelompok intervensi gabungan dibandingkan dengan stimulasi responsif saja atau
peningkatan gizi saja (tabel lampiran C). Kedua intervensi tidak mempengaruhi masalah
perilaku anak. Rata-rata skor perkembangan motorik lebih tinggi secara signifikan pada
anak-anak yang diberikan peningkatan nutrisi daripada anak-anak yang tidak ditingkatkan
nutrisinya, dengan ukuran efek yang kecil (d Cohen= 0,2 untuk stimulasi responsif
ditambah peningkatan nutrisi dan 0,2 untuk peningkatan nutrisi). Tidak ada perbedaan yang
signifikan pada skor perkembangan motorik sebagai hasil paparan stimulasi responsif.
Tidak didapatkan efek interaksi yang signifikan antara kedua intervensi pada
pengembangan motorik. Baik stimulasi responsif maupun peningkatan nutrisi memengaruhi
tingkat pendaftaran prasekolah (pada stimulasi responsif didapatkan 172 [26%] dari 660
anak, sedangkan pada yang tidak diberikan stimulasi responsif berjumlah 154 [24%] dari
642 anak, p = 0,9; pada kelompok yang diberikan peningkatan nutrisi sebanyak 181 [29%]
dari 626 anak, sedangkan pada kelompok tidak diberikan peningkatan nutrisi berjumlah 142
[21%] dari 676 anak-anak, p = 0,2).

Tabel 3 menunjukkan bahwa rata-rata skor Z indeks tinggi badan terhadap usia,
indeks berat badan terhadap usia, dan indeks berat badan terhadap tinggi badan, ataupun
proporsi kekurangan gizi derajat sedang hingga berat antarkelompok tidak berbeda secara
signifikan. Tidak didapatkan efek interaksi yang signifikan antara kedua intervensi pada
indikator pertumbuhan anak. Nilai hemoglobin rata-rata lebih tinggi secara signifikan pada
anak-anak yang tidak menerima stimulasi responsif daripada anak-anak yang diberikan
stimulasi responsif. Demikian pula, konsentrasi hemoglobin rata-rata yang secara signifikan
lebih tinggi didapatkan pada anak-anak yang tidak menerima nutrisi tambahan daripada
anak-anak yang terpapar nutrisi tambahan (tabel 3). Efek interaksi yang signifikan
didapatkan antara kedua intervensi; Namun, analisis lebih lanjut menunjukkan skor rata-
rata yang lebih tinggi pada kelompok gabungan dibandingkan dengan stimulasi responsif
saja atau peningkatan gizi saja (lampiran).

Tabel 4 melaporkan hasil pada kategori pengasuh. Anak-anak yang menerima

stimulasi responsif memiliki tingkat perilaku responsif maternal yang jauh lebih tinggi
daripada anak-anak yang tidak menerima stimulasi responsif, seperti yang ditunjukkan pada
pengamatan interaksi ibu-anak dengan ukuran efek kecil hingga sedang (d Cohen= 0,3
untuk stimulasi responsif ditambah peningkatan nutrisi, dan 0,2 untuk stimulasi responsif)
dan oleh kualitas lingkungan pengasuhan yang diindeks oleh HOME-EC dengan ukuran
efek sedang (0,3 untuk stimulasi responsif ditambah peningkatan nutrisi dan 0,3 untuk
stimulasi responsif). Skor rata-rata untuk kualitas lingkungan pengasuhan secara signifikan
lebih tinggi pada anak-anak yang terpapar nutrisi yang lebih baik daripada pada anak-anak
yang tidak menerima nutrisi yang ditingkatkan, juga dengan ukuran efek sedang (0,3 untuk
peningkatan gizi). Efek interaksi yang signifikan diamati antara dua intervensi pada kualitas
skor lingkungan pengasuhan. Analisis lebih lanjut menunjukkan rata-rata yang lebih rendah
pada kelompok gabungan dibandingkan dengan stimulasi responsif saja atau peningkatan
gizi saja (tabel lampiran C). Jumlah total gejala depresi ibu tidak berbeda antarkelompok.
Gambar 2 menunjukkan bahwa proporsi ibu, ayah, dan pengasuh orang dewasa lainnya
yang bermain empat atau lebih permainan dengan anak-anak mereka selama 3 hari lebih
tinggi secara signifikan pada kelompok tanpa peningkatan nutrisi daripada keluarga yang
menerima gizi yang lebih baik (Gambar 2). Rincian lebih lanjut tentang ukuran efek
pengobatan dapat ditemukan di lampiran.

Pembahasan
Studi ini menganalisis apakah intervensi pengayaan (stimulasi responsif,
peningkatan gizi, atau kombinasi keduanya) yang terintegrasi dengan layanan program
LHW rutin dalam 2 tahun pertama kehidupan menghasilkan manfaat berkelanjutan pada
perkembangan dan pertumbuhan anak pada usia 4 tahun. Intervensi stimulasi responsif
(dengan atau tanpa penambahan nutrisi) bermanfaat bagi kemampuan kognitif anak-anak
dan perilaku pro-sosial dengan efek kecil hingga besar dibandingkan dengan layanan rutin,
sedangkan intervensi peningkatan nutrisi bermanfaat bagi perkembangan motorik dengan
efek kecil bila dibandingkan dengan layanan rutin. Intervensi nutrisi awal umumnya
menunjukkan efek yang lebih kecil pada perkembangan kognitif anak-anak di negara
1,4
berpenghasilan rendah dan menengah daripada intervensi stimulasi responsif, dan
diperlukan usaha lebih lanjut berkaitan dengan pengembangan motorik.5 Tidak ada
intervensi yang membuat perbedaan dalam pendaftaran prasekolah. Namun, motivasi
keluarga harus dieksplorasi lebih lanjut dalam konteks variabel kualitas dan akses ke
layanan prasekolah. Berdasarkan efek interaksi signifikan yang diamati, gabungan kedua
intervensi memberikan manfaat tambahan pada perilaku pro-sosial dibandingkan dengan
stimulasi responsif saja atau peningkatan nutrisi saja. Data hemoglobin menunjukkan
bahwa baik stimulasi responsif saja ataupun peningkatan nutrisi saja tidak bermanfaat,
tetapi efek interaksi yang signifikan menunjukkan bahwa gabungan keduanya memiliki
ukuran efek rata-rata lebih tinggi; Namun, data ini perlu ditafsirkan dengan hati-hati. Uji
coba pemantauan data menunjukkan adanya pengambilan suplementasi mikronutrien yang
14
lebih rendah; sehingga temuan ini bisa jadi merupakan efek residual beragamnya dasar-
dasar perbaikan diet makanan bayi dan anak yang diberikan sebagai bagian dari program
LHW rutin.
Intervensi stimulasi responsif memiliki efek yang lebih besar pada fungsi eksekutif
anak-anak daripada pada IQ. Penelitian terhadap fungsi eksekutif telah menunjukkan
bahwa keterampilan ini sangat penting untuk mendukung kesiapan sekolah anak-anak
terlepas dari kecerdasan berbahasa dan kecerdasan umum.26 Fungsi eksekutif merupakan
ukuran yang berguna dalam menilai kemampuan kognitif karena penilaiannya dapat
dirancang untuk mengurangi bias pengukuran yang dihasilkan dari kurangnya paparan
pendidikan formal. Namun, sedikit penelitian yang telah mengimplementasikan tugas-tugas
ini di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah tanpa intervensi gizi yang
menilai fungsi eksekutif anak di masa kecil, 27,28 dan berfokus hanya pada satu aspek fungsi
eksekutif.29, 30
Dalam penelitian ini, kami bermaksud menggunakan ukuran keterampilan
fungsi eksekutif yang lebih komprehensif pada kelompok usia prasekolah.16 Temuan fungsi
eksekutif menunjukkan potensi stimulasi responsif dini untuk mendukung keterampilan
fungsi eksekutif anak selama periode sensitif dari pertumbuhan kognitif yang cepat.
Penelitian di masa depan perlu membahas bagaimana intervensi anak usia dini di negara-
negara berpenghasilan rendah dan menengah dapat mempromosikan keterampilan fungsi
eksekutif melalui interaksi bermain sebagai cara untuk menumbuhkan kesiapan sekolah
anak-anak dan transisi ke pendidikan formal yang sukses.
Selain efek intervensi berkelanjutan pada anak, kedua intervensi menunjukkan
manfaat yang signifikan untuk perawatan ibu. Stimulasi responsif terus meningkatkan
perilaku responsif ibu, dan kedua intervensi meningkatkan kualitas lingkungan pengasuhan
sebagaimana diindeks oleh HOME-EC. Intervensi stimulasi responsif dirancang untuk
fokus pada anak dan pengasuh dengan melatih pengasuh untuk memperkuat keterampilan
pengasuhan responsif dalam konteks bermain dan komunikasi daripada mengadopsi
pendekatan LHW yang langsung bermain dengan anak. Temuan ini (baik untuk stimulasi
responsif dan peningkatan gizi) menunjukkan bahwa ibu cenderung menyesuaikan
keterampilan pengasuhan responsif yang telah dipelajari selama masa bayi dan balita
dengan kebutuhan anak usia prasekolah. Bukti saat ini menunjukkan bahwa pemfokusan
pada teknik modifikasi perilaku yang mendukung pembelajaran keterampilan pengasuhan
responsif pada anak usia dini cenderung menguntungkan anak-anak di tahun-tahun
berikutnya. Penelitian Landry dan rekannya31 pada populasi Amerika Serikat menunjukkan
bahwa ibu mampu mengadaptasi keterampilan pengasuhan responsif yang dipelajari dalam
satu kegiatan dengan konteks perawatan lain; dengan demikian, dalam pekerjaan di masa
depan mungkin juga penting untuk memeriksa apakah keterampilan ini ditransfer ke praktik
perawatan lain dalam populasi penelitian kami (misalnya, memberi makan). Meskipun
demikian, penelitian di masa depan perlu memeriksa bagaimana berbagai praktik
pengasuhan, termasuk pemberian makan, dapat memediasi efek intervensi awal pada hasil
akhir anak.
Sehubungan dengan gejala depresi ibu, baik stimulasi responsif maupun intervensi
nutrisi yang meningkat tidak signifikan. Lebih banyak penelitian diperlukan pada integrasi
intervensi kesehatan mental ibu dan keluarga dengan intervensi perkembangan anak dini.
Satu studi sebelumnya mengenai anak-anak penyandang cacat32 melaporkan bahwa
partisipasi dalam program pengembangan anak meningkatkan stres ibu, dan penulis
berspekulasi hal ini mungkin diakibatkan oleh pengetahuan yang lebih besar dan tanggung
jawab praktik baru dalam perawatan anak; namun, kompleksitas kesehatan mental ibu dan
pengaruh tanggung jawab harian di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah
tidak dieksplorasi dengan baik.
14,15
Dibandingkan dengan efek jangka pendek pada akhir intervensi awal, ukuran
efek berkurang dari menengah hingga besar menjadi kecil hingga sedang pada keluaran
anak dan perawatan. Meskipun investigasi intervensi di negara-negara berpenghasilan
tinggi menunjukkan hilangnya dampak dari waktu ke waktu pada populasi umum, efek
33
menguntungkan pada anak-anak dan keluarga yang paling rentan tetap ada. Followup
longitudinal sebelumnya dari studi efisiensi pada stimulasi dini dan intervensi nutrisi
negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah belum mengikuti anak-anak dalam
kelompok usia prasekolah, membuat perbandingan dengan studi ini sulit.4 Namun, bukti
dari evaluasi longitudinal program skala besar di negara-negara berpenghasilan tinggi
menunjukkan bahwa keuntungan awal dapat terancam jika anak-anak tidak beralih dari
program intervensi awal ke layanan pendidikan berkualitas tinggi.13 Ukuran efek intervensi
awal, jenis studi (efikasi atau keefektifan), tingkat risiko anak, praktik pengasuhan positif
yang berkelanjutan, dan layanan kesehatan dan pendidikan khusus yang diterima anak
merupakan semua faktor yang perlu dipahami dengan lebih baik. Pemahaman yang lebih
baik sangat penting ketika merancang intervensi anak usia dini yang responsif terhadap
kebutuhan populasi lokal dan mengidentifikasi jendela sensitif kemudian untuk
meningkatkan efek awal dan mendukung kontinum pembangunan yang sehat.34 Kohort
Jamaika menunjukkan bahwa manfaat dari intervensi stimulasi berkelanjutan hingga
dewasa.11 Meskipun efek intervensi awal untuk sekolah dan dewasa awal belum diikuti
dalam kohort ini, kurangnya layanan anak usia dini dapat mengurangi manfaat intervensi
awal, seperti masih buruknya akses, retensi, dan pencapaian dalam program pendidikan
masa depan.35 Oleh karena itu, strategi untuk mendukung pembangunan dan membangun
intervensi awal harus diuji pada banyak platform pengiriman di sektor pendidikan
kesehatan dan sektor perlindungan sosial. Studi intervensi sebelumnya telah menunjukkan
manfaat dengan mengintegrasikan stimulasi dan saran pengasuhan anak dalam layanan
perawatan kesehatan primer atau dalam kunjungan dengan dokter anak.36,37 Namun, di
negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah dengan layanan kesehatan primer dan
sekunder yang lebih lemah, platform lain seperti menjangkau anak-anak melalui apa yang
disebut Hari Kesehatan Anak juga dapat dinilai.
Kelebihan penelitian ini di antaranya adalah tingkat putus sekolah yang relatif
rendah, kumpulan komprehensif penilaian perkembangan dan pertumbuhan anak, dan
pengumpulan data dengan reliabilitas yang baik. Namun, ada juga beberapa batasan.
Pertama, perubahan tanggung jawab pengasuhan dalam rumah tangga seiring bertransisinya
anak-anak dari masa bayi ke kelompok usia prasekolah tidak terlacak; oleh karena itu,
meski penilaian kualitas perawatan difokuskan pada ibu, dalam rumah tangga dengan
struktur keluarga besar atau campuran, peran saudara kandung, kakek nenek, dan kerabat
lainnya dapat memiliki peran yang lebih signifikan. Kedua, penilaian independen apakah
LHW terus memberikan saran mengenai stimulasi responsif dan peningkatan gizi tidak
dilakukan, yang mungkin memengaruhi hasil. Selain itu, data perilaku anak dikumpulkan
melalui laporan ibu sedangkan penilaian perkembangan anak lainnya berbasis kinerja.
Pengamatan langsung terhadap perilaku anak-anak (misal: interaksi dengan saudara
kandung atau teman sebaya) mungkin dapat memberikan ukuran perilaku yang lebih
objektif.
Namun demikian, follow-up longitudinal ini menunjukkan bahwa stimulasi
responsif yang diberikan sebagai bagian dari layanan kesehatan masyarakat dapat
mempertahankan manfaat pada perkembangan anak-anak 2 tahun setelah intervensi. Data
ini mungkin dapat digeneralisasikan untuk populasi pedesaan yang sama miskinnya di
negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. Namun, penelitian diperlukan untuk
menyelidiki apa efek intervensi ini terhadap populasi perkotaan yang kurang beruntung.
Yang terpenting, intervensi diberikan oleh petugas kesehatan masyarakat yang mungkin
sebanding dengan petugas kesehatan yang memiliki kualifikasi dan pendidikan yang sama.
Namun, LHW terdiri oleh petugas kesehatan masyarakat yang dibayar; oleh karena itu, data
ini tidak dapat digeneralisasikan pada negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah
yang layanan kesehatan masyarakatnya yang berbasis sukarelawan. Pentingnya, data ini
menunjukkan manfaat terhadap fungsi eksekutif anak yang sangat penting dalam
mendukung kesiapan sekolah, dan menunjukkan manfaat untuk praktik perawatan yang
dapat disesuaikan untuk mendukung perkembangan selanjutnya pada anak-anak. Analisis
yang dilakukan di masa depan terhadap data ini perlu mengidentifikasi anak-anak dan
keluarga mana yang mendapat manfaat lebih atau kurang dari waktu ke waktu, dan apakah
perbedaan selama 4 tahun pertama kehidupan antarkelompok berkurang atau meningkat.

Kontributor
AKY dan JO membuat konsep penelitian dan merencanakan analisis. AKY, JO, dan
MAR mengembangkan bahan pengumpulan data dengan input dari XAP, NT-S, SS, dan
UM. AKY mengawasi penelitian, analisis data, dan interpretasi, dan penyusunan naskah.
MAR, UM, dan SS melatih tim pengumpulan data dan mengawasi jaminan kualitas. AR
merupakan ahli statistik pada penelitian ini dan berpartisipasi dalam desain penelitian,
analisis, dan interpretasi data. Semua penulis meninjau draft naskah ini.

Deklarasi kepentingan
Kami menyatakan bahwa tidak ada konflik kepentingan.

Ucapan Terima Kasih

Studi ini didanai oleh Grand Challenges Canada (Grant No 0061-03). Grand
Challanges Canada didanai oleh pemerintah Kanada dan didedikasikan untuk mendukung
ide tegas berdampak besar pada kesehatan global. Kami berterima kasih kepada para ibu
dan anak-anak yang telah memberikan waktu berharganya sehingga studi ini dapat
terlaksana, semua staf penelitian, Amjad Hussain, tim peneliti pengumpulan data, dan
penilai perkembangan anak berbasis komunitas.