BAB VI

PEMBAHASAN

Penelitian tentang studi penggunaan sefotaksim pada pasien sirosis

hati dengan SBP (Spontaneous Bacterial Peritonitis) yang dilakukan di Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. Saiful Anwar Malang pada periode Januari 2016 –
Desember 2018. Pengumpulan data dilakukan secara retrospektif dengan
menggunakan data RMK (Rekam Medik Kesehatan). Penelitian dilakukan dengan
mengambil populasi pada pasien sirosis hati dengan SBP sebanyak 28 RMK dan
21 sampel memnuhi kriteria inklusi (Gambar 5.1).

Berdasarkan data RMK (Rekam Medik Pasien) didapatkan data

demografi pasien sirosis hati dengan SBP meliputi jenis kelamin, usia dan status
pasien. Pada (Tabel 5.1) menunjukan distribusi pasien dengan jenis kelamin laki
laki lebih tinggi daripada perempuan yaitu pada pasien laki laki sebanyak 15
pasien (71%) dan pasien perempuan sebanyak 6 pasien (29%). Data ini sesuai
dengan penelitian yang dilakukan oleh patasik et al 2015 didapatkan persentase
tertinggi pada pasien laki-laki sebesar 62,7% sedangkan proporsi yang terendah
adalah perempuan sebesar 37,3% (Patasik et al., 2015). Jenis kelamin
diperkirakan memiliki peran terhadap terjadinya penyakit sirosis hati, pada laki-
laki menpunyai lingkungan sosial dan gaya hidup yang berbeda dari perempuan,
secara umum laki-laki memiliki peluang lebih besar untuk berkontak dengan virus
hepatitis dan mengkonsumsi alkohol. Alkohol sebagai penyebab sirosis di
Indonesia frekuensinya masih kecil karena belum ada data yang tersedia. Sirosis
hati di Indonesia banyak dikaitkan dengan infeksi virus hepatitis B dan C yaitu
sekitar 57%. (Lovena et al., 2017). HBV (Virus Hepatitis B) ditularkan melalui
transmisi vertikal (perinatal), atau penularan horizontal: paparan perkutan dan
mukosa terhadap darah infeksi atau cairan tubuh, paparan seksual, juga melalui
kontak dekat orang-ke-orang yang mungkin dengan luka terbuka dan luka
(Ahmad et al., 2014). Infeksi virus hepatitis B kronik dapat menyebabkan
peradangan kronis yang mengarah pada sirosis hati dan hepatoseluler karsinoma.
Beberapa faktor patologis yang terkait dengan proses kerusakan jaringan hati
belum dapat dijelaskan secara lengkap. Salah satu faktor yang berperan pada
kerusakan jaringan adalah respon tubuh terhadap infeksi virus hepatitis B. Suatu
komponen respon tubuh terhadap infeksi dihasilkannya sitokin-sitokin dari
makrofag dan monosit meliputi macrophage migration inhibitory factor (MIF),
tumor necrosis factor-α (TNF-α), dan interleukin-6 (IL-6). Sitokin secara umum
berperan penting pada mekanisme pertahanan tubuh namun pada kondisi tertentu
dapat berkontribusi pada manifestasi kerusakan jaringan (Suhail et al 2014).

Pada (Tabel 5.2) menunjukan data demografi berdasarkan usia

pasien. Distribusi usia pasien pada pasien sirosis hati dengan SBP diketahui paling
banyak terajadi yaitu pada rentang usia 45 - 60 tahun (38%) dan diikuti rentang
usia 61 – 75 tahun (33%), usia < 45 tahun (19%), usia > 75 tahun (10%). Rata-rata
usia pasien yaitu 59 tahun dengan usai termuda yaitu 28 tahun dan tertua 86
tahun. Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa
prevalensi sirosis hati tinggi pada kelompok usia > 45 tahun (68,9%) dan pada
pasien laki-laki (79,7%), rendah pada kelompok usia menengah (29,7%) dan
jarang pada kelompok usia muda (1,4%) ( Wasim et al., 2014) Penderita sirosis
hati banyak dijumpai seiring bertambahnya usia. Perjalanan penyakit sirosis
umumnya berlangsung lambat dengan jangka waktu yang lama, gejala dan tanda
penyakit ini baru akan munculkemudian setelah pasien terpapar factor resiko
dalam waktu yang cukup lama (Patasik et al., 2015). Volume dan aliran darah di
hati berangsur-angsur berkurang seiring bertambahnya usia. Menurut penelitian
menggunakan ultrasound, volume hati berkurang 20-40% seiring bertambahnya
usia. Penurunan bukan pada total volume hati tetapi pada massa sel hati
fungsional. Pada pasien yang berusia 65 tahun atau lebih tinggi menunjukkan
sekitar 35% penurunan volume darah di hati dibandingkan dengan pasien yang
berusia kurang dari 40 tahun. dan terjadi sedikit penurunan konsentrasi serum
albumin sehingga meningkatkan resiko penyakit hati (Kim et al., 2015)

Pada perawatan di rumah sakit penentuan status perawatan pasien

juga menentukan kefektifan dan efisiensi terapi. Pada (tabel 5.3) menunjukan
distribusi status pasien sirosis hati dengan SBP di Rumah Sakit Umum Dr. Saiful
Anwar Malang. Pada 21 RMK pasien yang diperoleh, diketahui pasien
menggunakan JKN (Jaminan Kesahatan Nasional) sebanyak 21 pasien (100%).
JKN merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Sistem
Jaminan Sosial Nasional berdasarkan Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004
bertujua agar semua penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi,
sehingga dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak.

Pada (Tabel 5.4) menunjukan distribusi faktor resiko pasien SBP

pada 21 pasien yaitu hematemesis melena sejumlah 3 pasien (38%) dan Kadar
rotein cairan asites rendah 5 pasien (62%). Adanya hematemesis melena dan
rendahnya Kadar rotein cairan asites menjadi factor resiko terjadinya SBP
meningkat pada pasien sirosis hati (Dancygier, 2014). Hematemesis adalah
muntah darah dan melena merupakan feses berwarna hitam disebabkan oleh
perdarahan pada saluran cerna bagian atas (kerongkongan, lambung, dan
duodenum), terjadi pada 25-40% pasien dengan sirosis dan memiliki resiko
mortalitas 30% dan pasien selamat memiliki resiko 70% pendarahan berulang
dalam satu tahun (Hammer dan Mcphee, 2014). Pasien sirosis hati yang
mengalami hematemesis melena mempunyai risiko timbul infeksi terutama SBP.
Hematemesis melena dapat menimbulkan hipoperfusi usus sehingga terjadi
penurunan motilitas usus dan peningkatan permeabilitas usus terhadap bakteri
sehingga memudahkan terjadinya translokasi bakteri usus melalui dinding usus,
didukung dengan penurunan fungsi sistem retikuloendotelial yang dapat
menyebabkan SBP (Lee dan Mureau, 2015)

Pasien dapat mengalami beberapa penyakit lain yang menyertai

kondisi sirosis hati dengan SBP. Berdasarkan tabel 5.4 terdapat beberapa penyakit
penyerta, dimana asites menjadi penyakit penyerta terbanyak yaitu sejumlah 21
pasien (25%). Secara teoritis asites adalah komplikasi sirosis yang paling umum
dan juga merupakan komplikasi paling umum yang mengarah ke perawatan di
rumah sakit. Sekitar 15% dari pasien dengan asites akan meninggal dalam satu
tahun dan 44% akan meninggal dalam lima tahun (Nusrat et al., 2014). Asites
adalah akumulasi patologis cairan di dalam rongga peritoneum sebagai hasil dari
hipertensi portal dan hipoalbumin (Tasneem et al.,2015). Pada pasien sirosis hati
terjadi vasodilatasi splanknikus progresif, disertai penurunan tajam volume arteri
efektif yang tidak dapat dikompensasi lagi oleh curah jantung dan untuk
mempertahankan tekanan darah dalam batas normal, sistem baroreceptor sistemik
diaktifkan sehingga mengakibatkan retensi natrium dan cairan ginjal. Kombinasi
hipertensi portal dan vasodilatasi arteri splaknik mengubah tekanan kapiler usus
dan permeabilitas yang memfasilitasi akumulasi cairan tertahan di rongga perut
(Lee dan Mureau, 2015). Diagnose penyerta tertinggi kedua yaitu hipoalbumin
yang terjadi pada 10 pasien (12%). Pasien dengan sirosis lanjut hampir selalu
memiliki hipoalbumin adalah gambaran sirosis hati kronis dan lanjut.
Memburuknya fungsi hepatoselular secara progresif pada sirosis dapat
mengakibatkan penurunan konsentrasi albumin dan protein serum lainnya yang
disintesis oleh hati. Ketika konsentrasi protein plasma ini menurun, tekanan
onkotik plasma menurun, dengan demikian keseimbangan kekuatan hemodinamik
terganggu dan mengkabitkan berkembangnya edema perifer dan asites (Hammer
dan Mcphee, 2014).

Pada penelitian kali ini studi penggunaan obat pada terapi sirosis
hati dengan SBP difokuskan pada penggunaan antibiotik. Penggunaan antibiotik
pada terapi SBP berfungsi untuk membunuh bakteri penyebab infeksi. Dari
analisis data yang didapatkan bahwa penggunaan antibiotik yang paling banyak
digunakan pada pasien sirosis hati dengan SBP di instalasi rawat inap Rumah
Sakit Dr Saiful Anwar Malang periode Januari 2016 sampai Desember tahun 2018
sejumlah 20 pasien (95%) penggunaan tunggal dan 1 pasien (5%) penggunaan
kombinasi yang tersaji pada (Tabel 5.5). Penggunaan kombinasi antibiotik
spektrum luas baru-baru ini dianggap sebagai terapi alternatif yang efektif, yang
didasarkan pada isolat dari SBP kultur-positif. Manfaat terapi kombinasi dalam
pengobatan SBP telah dilaporkan. Namun, penggunaan antibiotik tunggal masih
dirkomendasikan karena pertimbangan pada antibiotik kombinasi terkait pada
biaya tinggi, toksisitasnya, dan kekhawatiran tentang munculnya mikroorganisme
yang lebih multiresisten. sehingga penting untuk mengidentifikasi patogenesis
SBP dan peran mikrobiota usus untuk memilih pasien yang diharapkan
mendapatkan manfaat dari terapi antibiotik yang lebih luas atau kombinasi
antibiotik (Mohammad et al., 2018).
Persentase pola penggunaan antibiotik tunggal pada pasien sirosis
hati dengan SBP di Rumah Sakit Dr Saiful Anwar Malang dapat dilihat pada
(Tabel 5.6) dengan penggunaan terapi antibiotic gaolongan sefalosporin sebanyak
(92%) dan golongan (kuinolon 8%). Menurut Longo dan Fauci (2014) antibiotic
golongan sefalosporin memiliki aktivitas spectrum luas dan menjadi terapi pilihan
untuk pengobatan SBP karena keunggulannya dalam uji coba terkontrol secara
acak serta profil efek samping yang jarang dengan resiko nefrotoksisitas minimal
dibandingkan dengan antibiotic lainnya yang memiliki peningkatan resiko untuk
efek samping. Sehingga antibiotik gaolongan sefalosporin terutama generasi ke
tiga yaitu sefotaksim banyak digunakan.
Sefotaksim merupakan antibiotik tunggal yang paling banyak
digunakan pada penelitian ini yaitu sejumlah 20 pasien (80%) kemudian
seftriakson 3 pasien (12%) dan levofloksasin 2 pasien (8%). Data yang didapatkan
sesuai dengan pedoman dari American Association for the study of Liver Disease
(AASLD) sefotaksim merupakan pilihan utama untuk pasien dengan SBP karena
mencakup 95% flora penyebab paling umum yaitu E coli, Klebsiella pneumonia
dan Streptococcus pneumoniae (Shi et al., 2017). Menurut penelitian yang
dilakukan oleh Purohit et al (2014) pada 71 pasien terdiagnosa SBP diberikan
terapi dengan sefotaksim (2 x 2g) IV selama 5 hari. Dari total 71 pasien , 66
pasien (93%) sembuh sebagaimana ditentukan oleh kultur cairan asites yang
dilakuakan setelah 5 hari pengobatan. Respon yang hamper serupa juga
ditunjukan pada penelitian sebelumnya olej Navasa et al pengobatan terhdap
pasien SBP dengan injeksi sefotaksim adalah 85%. Hal ini menunjukan bahwa
sefotaksim sebagai pilihan utama terapi antibiotic pada pasien SBP
direkomendaasikan. Terlihat pada pasien no.6 (Lampiran.6) yang menunjukan
perbaikan setelah penggunaan sefotkasim selama 7 hari pemakaian, yang
ditunjang dengan analisa cairan asites yang mengalami perbaikan yaitu berwarna
kuning keruh pada hari awal pemeriksaan dengan jumlah polimorfo nuclear
(PMN) yaitu 10.022 sel per mm3 diatas batas atas normal yaitu 250 sel per mm3
dan pada hari ke 7 pemeriksaan cairan asites didapatkan hasil cairan asites
berwarna kuning jernih dengan jumlah PMN 120 sel per mm3.