TUGAS JURNAL

Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: Management

Journal Review: Journal of Stroke 2017

Oleh:

Sagifa Anovianty

H1A014071

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/ SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NTB
2019
A. Pendahuluan

Perdarahan intracerebral non-traumatik spontan (ICH) tetap menjadi penyebab

signifikan mortalitas dan morbiditas di seluruh dunia. Uji klinis dalam skala besar baru-baru
ini telah melaporkan bahwa pengurangan tekanan darah intensif awal dapat menjadi strategi
yang aman dan layak untuk ICH, dan telah disarankan kisaran target yang aman untuk
tekanan darah sistolik. Sementara terapi medis baru yang terkait dengan warfarin dan
antikoagulan oral antagonis non-vitamin K telah dikembangkan untuk mengobati ICH,
percobaan baru-baru ini belum mampu menunjukkan efek menguntungkan keseluruhan dari
intervensi bedah pada mortalitas dan hasil fungsional. Namun, beberapa pasien dengan ICH
dapat mengambil manfaat melalui pembedahan dalam konteks klinis tertentu dan / atau pada
waktu tertentu. Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk membantu dalam pengambilan
keputusan manajemen medis dan pembedahan perdarahan intracerebral (ICH).

B. Definisi
Stroke perdarahan intracerebral adalah perdarahan dari salah satu arteri otak ke
jaringan otak. Pecahnya arteri intracerebral ini bisa sampai menyebabkan kematian.

C. Epidemiologi

Dalam studi observasional prospektif, pasien stroke yang dirawat di unit perawatan
intensif neuroscience khusus (ICU) menunjukkan penurunan angka kematian dibandingkan
dengan mereka yang dirawat di ICU umum. Dalam sebuah studi kohort Swedia dengan 86
rumah sakit dan 105.043 pasien, perawatan di unit stroke dikaitkan dengan kelangsungan
hidup jangka panjang yang lebih baik pada pasien dengan ICH.
Baru-baru ini, beberapa uji klinis acak dilakukan untuk mengidentifikasi target terapi
dan mengevaluasi keamanan pengurangan tekanan darah intensif pada fase awal ICH. Jumlah
peserta dalam penelitian ini adalah 404 pasien dengan ICH spontan akut dalam 6 jam onset
gejala yang diambil dari beberapa negara yaitu Australia, Cina, dan Korea Selatan. Mereka
membandingkan kelompok penurun Tekanan Darah intensif awal (target tekanan darah
sistolik 140 mmHg) dengan kelompok berbasis pedoman standar (target tekanan darah
sistolik 180 mmHg). Hasil utamanya adalah perubahan proporsional dalam volume
hematoma pada 24 jam. Sementara kejadian ekspansi hematoma, didefinisikan sebagai
peningkatan > 33% dalam volume ICH selama 24 jam pertama setelah timbulnya gejala,
kejadian ini lebih rendah pada kelompok perawatan intensif (18,9%) dibandingkan kelompok
perlakuan standar (24,4%).
D. Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Dalam hal patogenesis ICH yang dihasilkan dari pecahnya arteri intraserebral,
mayoritas kematian terjadi dalam dua hari pertama timbulnya gejala. Selanjutnya, hampir
seperlima dari pasien dengan ICH mengalami kerusakan neurologis pada periode pra-rawat
inap dan seperempat dari pasien dalam periode rawat inap. Kondisi pasien dengan ICH sering
memburuk dalam 24 atau 48 jam pertama setelah onset gejala karena cedera sekunder yang
disebabkan oleh ekspansi hematoma, perpanjangan perdarahan intraventrikular (IVH),
demam, dan tekanan darah tinggi.
Diagnosis awal yang cepat dan manajemen terkonsentrasi sangat penting dalam
manajemen awal ICH. Ketika seorang pasien datang dengan defisit neurologis fokal, sakit
kepala parah, muntah, tekanan darah sistolik tinggi (SBP) lebih besar dari 220 mmHg dan
penurunan kesadaran dengan onset mendadak, ICH harus menjadi kondisi pertama yang
dipertimbangkan dalam diagnosis. Selain presentasi klinis, riwayat medis singkat termasuk
hipertensi, stroke sebelumnya, trauma kepala baru-baru ini, dan penggunaan sebelumnya obat
antitrombotik termasuk antikoagulan juga harus dicatat. Selain itu neuroimaging harus
dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Brain Computed Tomography (CT) adalah
diagnosis standar utama untuk mengidentifikasi perdarahan akut. Magnetic Resonance
Imaging (MRI) dapat menjadi alternatif karena dapat membedakan antara tahap perdarahan
akut dan kronis.

E. Tatalaksana

Prinsip utama untuk tatalaksana awal ICH adalah sama seperti tatalaksana stroke
iskemik. Manajemen jalan nafas (jika diperlukan), kardiovaskular, perawatan penurunan TD
segera dan pembalikan kelainan koagulasi harus dimulai di ruang gawat darurat.
Komponen Rekomendasi
Tekanan Darah Untuk pasien dengan tekanan darah sistolik >150 mmHg dan ≤220
mmHg, pengobatan penurun tekanan darah dengan target 140 mmHg
dapat menjadi metode yang aman dan efektif.
Untuk pasien dengan tekanan darah sistolik >220 mmHg, obat
penurun tekanan darah seperti nikardipin melalu intravena harus
dipertimbangkan.
ICH terkait Infus vitamin K dosis 3-5 mg diberikan pada jam pertama munculnya
antikoagulasi gejala pada pasien yang mengalami kenaikan koagulan.
Selain vitamin K dapat diberikan juga Fresh Frozen Plasma (FFP)
intravena.
 Prothrombin Complex Concentrates (PCC) dapat dipertimbangkan
daripada Fresh Frozen Plasma (FFP) mengingat lebih sedikit
komplikasi yang terjadi dan kemampuannya yang cepat untuk
mengoreksi koagulasi.
ICH terkait obat Penggunaan obat antiplatelet pada awal gejala ICH tidak terkait
antiplatelet dengan peningkatan volume perdarahan, ekspansi hematoma, atau
hasil fungsional yang buruk.
Transfusi trombosit dapat dipertimbangkan pada pasien dengan ICH
akut dengan penggunaan antiplatelet sebelumnya atau disfungsi
trombosit.
Tromboprofilaksis Kompresi pneumatik intermiten segera saat masuk rumah sakit untuk
mencegah tromboemboli vena.
Heparin untuk mereduksi emboli pulmonal.
Antikoagulasi sistemik atau penempatan filter inferior vena cava
(IVC) dapat diindikasikan pada pasien ICH dengan DVT simtomatik
atau emboli paru.
Tekanan Intrakranial Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran (GCS skor ≤8) dapat
(ICP) diobati dengan drainase ventrikel hidrosefalus,jika diperlukan.
Managemen ICP terdiri dari meninggikan kepala (head up) hingga
30°, hiperventilasi, sedasi ringan, dan terapi hiperosmolar dengan
hipertonik saline atau manitol.
Demam Monitoring suhu secara teratur
Obat antipiretik.
Glukosa Pemantauan dan pengendalian glukosa secara teratur sangat penting
untuk mencegah hiperglikemia dan hipoglikemia.
Kejang Dalam kasus bahwa pasien dengan ICH mengalami penurunan status
mental dengan etiologi yang tidak diketahui, pemantauan EEG
berkelanjutan sangat penting untuk mendeteksi kejang elektrografi.
Penggunaan profilaksis obat antiepilepsi untuk ICH, tidak terdapat
bukti yang mendukung efek menguntungkan.

Tatakaksana pembedahan seperti evakuasi hematom dilakukan pada kasus Perdarahan

serebelar dengan kerusakan neurologis yang terkait dengan kompresi batang otak atau
hidrosefalus dan kasus perdarahan supratentorial dengan penurunan neurologis. Pada
perdarahan supratentorial dengan skor GCS <8, pergeseran garis tengah otak (midline shift)
yang signifikan dan hematoma besar dilakukan dekompresi kraniotomi. Hidrosefalus dengan
atau tanpa perdarahan intraventrikuler (IVH) managemen dengan drainase ventrikuler.
Rehabilitasi sangat dianjurkan pada pasien yang telah selamat dari tahap akut ICH tetapi
lepas dari unit perawatan dengan disabilitas. Managemen utama rehabilitasi untuk pasien
dengan ICH mirip seperti pasien dengan stroke iskemik.
F. Kesimpulan
Untuk mengatasi mortalitas dan morbiditas yang tinggi, disarankan bahwa pasien
dengan ICH harus dirawat di fasilitas perawatan stroke khusus yang terorganisir dengan baik.
Semua prinsip manajemen termasuk pemantauan ketat terhadap tanda-tanda vital dan status
neurologis, koreksi tekanan darah, kontrol peningkatan intracranial yang tepat dan
manajemen bedah yang tepat waktu, pencegahan komplikasi dan rehabilitasi dini adalah
penting untuk hasil klinis yang lebih baik.

G. Telaah Jurnal
 Kelebihan jurnal
1. Menggunakan bahasa yang jelas dan mudah dimengerti sebagai jurnal review.
2. Penjelasan tatalaksana bagi pasien ICH cukup baik dengan disertai hasil penelitian
dari beberapa penelitian sebelumnya.
3. Disertai tabel dan grafik yang memuat isi jurnal agar mudah untuk dipahami.
 Kekurangan jurnal
1. Kurang menjelaskan metode operasi pembedahan secara lengkap.
2. Hanya membandingkan kelebihan dan kekurangan jenis pembedahan antar hasil
berbagai penelitian yang sudah ada.
Kesimpulan jurnal
Jurnal termasuk dalam jenis jurnal review yang cukup valid dan dapat digunakan sebagai
sumber pengetahuan tambahan, tetapi jurnal ini tidak dapat dijadikan dasar atau sumber
pustaka untuk dilakukannya suatu penelitian lanjut.
Daftar Pustaka
Kim, Jun Yup, and Hee-Joon Bae. "Spontaneous intracerebral hemorrhage:
management." Journal of stroke 19.1 (2017): 28.
Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5307946/