Anda di halaman 1dari 12

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. `Pengkajian

1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny. P
Umur : 36 th
Tanggal Lahir : Tidak Terkaji
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
No Medrek : Tidak Terkaji
Tanggal Masuk poli : Tidak Terkaji
Tanggal Pengkajian : Tidak Terkaji
Diagnosa Medis : Gagal Ginjal Kronik
Ruangan/Kamar : Tidak Terkaji
Alamat : Tidak Terkaji

b. Identitas penanggung jawab


Nama : Tidak Terkaji
Umur : Tidak Terkaji
Agama : Tidak Terkaji
Suku Bangsa : Tidak Terkaji
Pendidikan : Tidak Terkaji
Pekerjaan : Tidak Terkaji
Alamat : Tidak Terkaji

2. Keluhan Utama
Pasien datang ke poliklinik mengeluh sesak napas.

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluh sesak napas bila minum banyak sejak 3 bulan sebelum masuk
rumah sakit (SMRS) dan sering merasa pusing. Pasien sulit tidur karena sesak
dan tidur dengan posisi duduk. Batuk (-), pilek (-).Nafsu makan menurun karena
mual, tidak ada muntah, pasien belum membatasi minum dan dalam sehari kira-
kira minum 1000-1500 ml air, jumlah urin mulai menurun sekitar 100 cc sehari
dan keruh
b. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit DM dan Hipertensi sejak 6 tahun yang lalu.

4. Riwayat Sosial

Tidak Terkaji
5. Data Biologis
Pola Kehidupan Sehari-hari (ADL)

No ADL Sebelum sakit Sesudah sakit

1. Nutrisi

Makanan (Pokok & Selingan)


Tidak terkaji Tidak terkaji
Tidak terkaji Tidak terkaji
- Jenis menu
Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekuensi
Tidak terkaji Tidak terkaji
- Jumlah
Tidak terkaji Tidak terkaji
- Porsi
Tidak terkaji Tidak terkaji
- Pantangan
Tidak terkaji Tidak terkaji
- Waktu
Tidak terkaji Nafsu makan
- Makanan khusus (Diet)
- Keluhan menurun
karena mual,
tidak ada
muntah.

Minum
- Jenis minuman Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
- Jumlah Tidak terkaji 1000-1500cc
- Pantangan Tidak terkaji Tidak terkaji
- Keluhan Tidak terkaji Tidak terkaji

2. Istirahat dan tidur


pagi
- Jumlah Jam Tidak terkaji Tidak terkaji
- Dari jam s/d Jam berapa Tidak terkaji Tidak terkaji
- Kebiasaan tidur Tidak terkaji Tidak terkaji
- Keluhan Tidak terkaji Tidak terkaji

Tidak terkaji Tidak terkaji


malem Tidak terkaji Tidak terkaji
Tidak terkaji Tidak terkaji
- Jumlah Jam Tidak terkaji Tidak terkaji
- Dari jam s/d Jam berapa Tidak terkaji Tidak terkaji
- Kebiasaan tidur
- Keluhan
3. Eliminasi
BAK
- Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji

- Jumlah
- Warna 100 cc sehari 200 cc
- Konsistensi Tidak terkaji Keruh
- Bau Tidak terkaji Tidak terkaji
- Keluhan Tidak terkaji Tidak terkaji
Tidak terkaji Terpasang
BAB
kateter
- Frekuensi Tidak Terkaji
- Jumlah Tidak Terkaji
Tidak Terkaji
- Warna Tidak Terkaji
Tidak Terkaji
- Bau Tidak Terkaji
Tidak Terkaji
- Konsistensi Tidak Terkaji
Tidak Terkaji
- Penggunaan pancahar Tidak Terkaji
Tidak Terkaji
- Keluhan Tidak Terkaji

4. Personal hygiene
Mandi
- Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
- Waktu Tidak terkaji Tidak terkaji
- Menggunakan sabun Tidak terkaji Tidak terkaji
- Air yang digunakan Tidak terkaji Tidak terkaji
- Keluhan Tidak terkaji Tidak terkaji
Gosok Gigi
Tidak terkaji Tidak terkaji
Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
- Waktu Tidak terkaji Tidak terkaji
- Penggunaan pasta gigi Tidak terkaji Tidak terkaji
- Keluhan
Mencuci Rambut
Tidak terkaji Tidak terkaji
Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekuensi
Tidak terkaji Tidak terkaji
- Waktu
Tidak terkaji Tidak terkaji
- Menggunakan shampo
Tidak terkaji Tidak terkaji
- Air yang digunakan
- Keluhan
Tidak terkaji Tidak terkaji
Berpakaian Tidak terkaji Tidak terkaji

- Frekuensi ganti baju


- Waktu
5. Mobilitas, aktivitas dan rekreasi
- Jenis aktivitas Tidak terkaji Tidak terkaji
- Waktu aktivitas Tidak terkaji Tidak terkaji
- Jenis olahraga Tidak terkaji Tidak terkaji
- Waktu olahraga Tidak terkaji Tidak terkaji
- Jenis rekreasi Tidak terkaji Tidak terkaji
- Waktu rekreasi Tidak terkaji Tidak terkaji
- Kesulitan
Tidak terkaji Tidak terkaji

A. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

1) Keadaan Umum
a. Penampilan : Tidak terkaji
b. Kesadaran : Compos Mentis E 4 M 5 V 6
c. Orientasi : Tidak terkaji
d. Vital sign
Tekanan darah : 160 /90 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Respirasi : 24 kali/menit
Suhu : 36,7 OC
BB :-
TB :-

2) Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang

No Jenis pemeriksaan Hasil Niali Normal Interpretasi


LABORATORIUM
1 Hemoglobin 8,4 gr%, 12-16 Normal
gram/dL
2 Ureum 153 mg/dl 10 - 50 mg/dl

3 Creatinin 9,8 mg/dl 0,6 – 1,1


mg/dl
4 GDS 143 mg/dl 70 - 115
mg/dl
5 Natrium 128 mmol/l 35-145 Normal
mmol/l
6 Kalium 6,07 mmol/l 3,5 - 5,0
mmol/l
7 Klorida 112 mmol/l 95-105
mmol/l
PEMERIKSAAN ANALISA GAS DARAH (AGD)

8 pH 7,049 7,38-7,42. Normal


9 PCO2 31,2 38-42

10 PO2 46,1; 80 – 100 Normal


11 HCO3 8,4; O2 22-28

B. Informasi Tambahan

Terpasang kateter jumlah output urin dalam 24 jam : 200 cc,

Therapi; Lasik drip 3 x 2 ampul, citrocyn 20 gr,hemobion 2x250mg peroral.

Hasil USG terdapat gambaran proses kronis kedua ginjal

Analisa Data

No Data Etiologi MasalahKeperawat


. an
1. DS: Obstruksisalurankemih Gangguan pertukaran
gas
- Pasien mengatakan “sesak
Retensiurin
napas bila minum banyak
GFR menurun
sejak 3 bulan sebelum masuk
rumah sakit (SMRS)” GGK
DO :
Sekresieritropoitisturun
- TD : 160/90 mmHg
- Pasientampaksesaknapas Produksi HB turun
- Terdapat pitting edema
- CRT > 3 Oksihemoglobinturun
detikdantampakpucat
Suplai O2 kasarturun
- Hemoglobin : 8,4 gr%
Bendungan atrium
kirinaik

Te. Vena pulmonis

Kapilerparunaik

Gangguanpertukaran
gas
2. DS: Vaskuler Intoleransi aktivitas
- Pasien mengatakan sesak
Arteriosklerosis
nafas dan kepala merasa
Suplai darah ginjal
pusing
turun
DO:
GFR turun
- TD : 160/90 mmHg
- CRT > 3 detik dan tampak GGK
pucat
Sekresi eritopoitisturun
- pitting edema : derajat 2
Produksi HB turun
menghilang dalam 10 detik
- hemoglobin : 8,4 gr% Suplai 02 kasarturun
- PCO2 : 31,2
IntoleransiAktifitas
- HCO3 : 8,4; O2

3. DS : Vaskuler Gangguan pola tidur


- Pasien mengatakan sulit tidur
Hipertensi
karena sesak dan tidur dengan
Vasokonstiksi
posisi duduk
pembuluh darah,
DO:
tekanan darah dalam
- TD : 160/90 mmHg arteri
- Pasien tampak sesak napas
Merusak
- Suara nafas vesikuler
pembuluhdarah nefron
secara langsung

Ginjal kehilangan
kemampuan laju filtrasi
glomerulus

GFR menurun

Hipertrofi strukturl dan


fungsional

Terjadi peningkatan
renin angiotensin
aldosteren intra renal

Eritropoitin

Hiperfiltrasi

Peningkatan tekanan
kapiler dan aliran darah
glomerulus

Adaptasi fungsi

Mal adaptasi nefron

Penurunan fungsi
nefron progresif

CKD

Eritropoitin

Gangguanpolatidur
4. DO: Vaskuler Resiko perununan
berat badan
- Pasien mengatakan Nafsu
Hipertensi
makan menurun karena mual,
Vasokonstiksi
tidak ada muntah
pembuluh darah,
DS: tekanan darah dalam
arteri
- Pasien tampak sesak napas
- Suara napas vesikuler Merusak pembuluh
darah nefron secara
- CRT > 3 detik dan tampak
langsung
pucat
Ginjal kehilangan
- ureum 153 mg/dl
kemampuan laju filtrasi
- creatinin 9,8 mg/dl glomerulus

GFR menurun

Hipertrofi struktur ldan


fungsional

Terjadi peningkatan
renin angiotensin
aldosteren intra renal

Eritropoitin

Hiperfiltrasi

Peningkatan tekanan
kapiler dan aliran darah
glomerulus

Adaptasi fungsi

Mal adaptasi nefron

Penurunan fungsi
nefron progresif

CKD

Sekresi protein
terganggu

Sindroma uremia

Gangguan
keseimbangan asam
basa

As. Lambung
meningkat

Resiko perununan berat


badan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi d.d penurunan karbon
dioksida (CO2)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan ketidakseimbangan suplay oksigen
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan
4. Resiko penurunan berat badan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurang asupan makanan ditandai dengan kurang minat pada makanan
Rencana Asuhan Keperawatan

Nama : Ny.p

No CM :

Diagnosa Medis : CKD

Ruangan : Ruang Anggrek

Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional


Keperawatan
Gangguan Setelah dilakukan - Kaji auskultasi - Untuk mengetahui
pertukaran gas tindakan 1x24 jam bunyi nafas da bunyi nafas
berhubungan pasien dapat frekuensi nafas frekuensi
dengan Indika Sa Targ - Monitor posisi pernafasan
tor at et dalam oksigenasi - Membantu proses
ini - Membatasi jalan nafas
aktvitas yang - Membantu proses
berlebihan penyembuhan
Intoleransi Setelah dilakukan - Kaji aktivitas - Untuk mengetahui
aktivitas tindakan 1x24 jam fisik klien aktivtas klien
- Bantu klien untuk
berhubungan pasien dapat - Untuk mengetahui
mengidentifikasi
dengan beraktivitas dengan aktivtas klien
aktivitas yang
gangguan kriteria hasil: - Untuk membantu
mampu
ketidakseimba Indika Sa Targ aktivitas klien
dilakukan
ngan suplay tor at et - Untuk proses
- Bantu untuk
oksigen ini penyembuhan
mendapatkan alat
Satura 3 4
bantuan aktivitas
si
oksige seperti kursi
n roda, kruk.
- Kolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi
Medik dalam
merencanakan
program terapi
yang tepat.

Gangguan Setelah dilakukan - Kaji anda - Untuk


pola tidur b.d tindakan 1x24 jam kuranya mengetahui
imobilisasi d.d poa tidur teratasi pemenuhan terpenuhi atau
kesulitan dngan kriteria hasil: kebuuhan tidur tidaknya
memulai tidur Indika Sa Targ - Kaji tentang kebutuhan tidur
tor at et kebiasaan tidur pasien akibat
ini pasien di rumah. gangguan pola
Pola 3 4 - Kaji adanya tidur
tidur faktor penyebab - Mengetahui
Kualit 3 4
gangguan pola perubahan dari
as
tidur yang lain hal-hal yang
tidur
seperti cemas, merupakan
efek obat-obatan kebiasaan
dan suasana pasien ketika
ramai tidur akan
- Anjurkan pasien mempengaruhi
untuk pola tidur pasien
menggunakan - Mengetahui
pengantar tidur faktor penyebab
dan teknik gangguan pola
relaksasi tidur yang lain
- Ciptakan dialami dan
lingkungan yang dirasakan
nyaman dan pasien.
tenang
- Pengantar tidur
akan
memudahkan
pasien dalam
jatuh dalam
tidur, teknik
relaksasi akan
mengurangi
ketegangan dan
rasa nyeri

- Lingkungan
yang nyaman
dapat membantu
meningkatkan
tidur/istirahat.
Resiko Setelah dilakukan - Kaji/catat - Untuk
penurunan tindakan 4x24jam pemasukan mengetahui
berat badan berat badan pasien diet status tentang keadaan
kurang dari meningkat dengan nutrisi dan dan kebutuhan
kebutuhan kriteria hasil : kebiasaan nutrisi pasien
tubuh Indika Sa Targ makan sehingga dapat
tor at et - Identifikasi diberikan
ini perubahan tindakan dan
Nutris 3 4 pola makan pengaturan diet
i - Berikan yang adekuat
makanan - Mengetahui
sedikit dan apakah pasien
sering telah
- Timbang melaksanakan
berat badan program diet
setiap yang ditetapkan
seminggu - Meminimalkan
sekali anoreksia dan
- Kolaborasi: mual
konsul - Mengetahui
dengan perkembangan
dokter untuk berat badan
pemberikan pasien (berat
obat sesuai badan
dengan merupakan
indikasi; salah satu
Nabic, Anti indikasi untuk
emetik dan menentukan
anti diet).
hipertensi - Nabic dapat
- Kolaborasi: mengatasi/
konsul memperbaiki
dengan ahli asidosis. anti
gizi untuk emitik akan
pemberian mencegah
diet tinggi mual/muntah
kalori, rendah dan obat anti
protein, hipertensi untuk
rendah garam penurunan
(TKRPRG) tekanan darah.
- Pemberian diet
yang sesuai
dapat
mempercepat
penurunan
tekanan darah
dan mencegah
komplikasi.