Buku Deteksi

BUKU PANDUAN KADER KESEHATAN JIWA
DETEKSI KESEHATAN JIWA

KELUARGA
NAMA KADER
ALAMAT
DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA
BEKERJA SAMA DENGAN DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK
TAHUN 2018
1
DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA DI RW SIAGA SEHAT JIWA
PENGERTIAN DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA

Deteksi kesehatan jiwa Keluarga adalah kemampuan kader untuk mengetahui
kondisi kesehatan jiwa keluarga yang menjadi tanggung jawabnya
TUJUAN DETEKSI KELUARGA

Tujuan deteksi kesehatan jiwa keluarga adalah untuk mengetahui gambaran
kesehatan jiwa seluruh anggota keluarga yang menjadi tanggung jawabnya
dengan mengetahui :
 Jumlah individu dan keluarganya yang sehat jiwa
 Jumlah individu ODMK dan keluarganya
 Jumlah individu ODGJ dan keluarganya
LANGKAH-LANGKAH MENDETEKSI KELUARGA

1. Deteksi dilakukan dengan melakukan kunjungan rumah ke tiap keluarga
2. Mengisi format Deteksi Keluarga, satu lembar diisi untuk satu Kepala
Keluarga
a. Tulis nama Kepala Keluarga
b. Tulis umur (dalam tahun)
c. Status kawin (kawin/ belum kawin/ janda/ duda)
d. Pendidikan (tidak sekolah/ SD/ SMP/ SMA/ Perguruan Tinggi)
e. Pekerjaan (Jenis Pekerjaan)
f. Alamat (RT/RW)
g. Kondisi kesehatan : sehat, risiko gangguan jiwa (ODMK) dan ODGJ (baca
tanda dan gejala) serta isi kolom keterangan (sudah berobat atau belum,
serta tempatnya berobat.
h. Isi IKS (Indikator Keluarga Sehat)
i. Isi SRQ (self Report Question) untuk anggota keluarga
3. Setelah seluruh keluarga dikunjungi dan diditeksi, isi buku SEHAT, Risiko
(ODMK) dan ODGJ.
2
KETERANGAN STATUS KESEHATAN KELUARGA
ODGJ ODMK (Risiko)
Keluarga yang memiliki anggota Adalah keluarga yang memiliki

keluarga yang mengalami gangguan anggota keluarga yang mengalami
dalam pikiran, perilaku dan perasaan masalah fisik, mental, sosial,
pertumbuhan dan perkembangan,
yang dapat menimbulkan perubahan
dan/atau kualitas hidup sehingga
dan menjadi hambatan fungsi memiliki risiko mengalami gangguan
kehidupan sehari hari. jiwa.
Tanda-tandanya: Tanda-tandanya :
 Marah tanpa sebab, teriak dan  Kehilangan anggota keluarga atau
kasar orang yang dicintai
 Mengurung diri  Kehilangan pekerjaan
 Tidak mengenali orang lain  Kehilangan harta benda
 Bicara kacau, bicara sendiri,  Kehilangan anggota tubuh
tertawa sendiri  Penderita penyakit kronis: Darah
 Tidak mampu merawat diri sendiri Tinggi, TBC, Kencing manis, Kanker.
 Tidak mau makan  Kurang gizi
 Tidak bisa tidur  Kenakalan remaja
 Sedih berkepanjangan  KDRTBulying
 Tidak semangat cenderung malas  Ibu hamil dan ibu melahirkan
3
INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Adalah keluarga yang tidak memiliki anggota keluarga ODGJ dan ODMK serta
memenuhi indiator keluarga sehat sebagai berikut :
 Keluarga mengikuti program keluarga berencana

 Ibu melakukan persalinan di fasilitas kesehatan
 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
 Bayi mendapat air susu ibu secara ekslusif (ASI)
 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
 Penderita tuberkolosis paru mendapatkan pengobatan standar
 Penderita hipertensi mendapatkan pengobatan secara teratur
 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
 Keluarga sudah menjadi anggota jaminan kesehatan nasional (JKN)
 Keluarga memiliki akses sarana air bersih
 Keluarga memiliki akses jamban sehat
4
DAFTAR KELUARGA KELOLAAN
KELURAHAN : ............................................... ........ RT.................. RW ..............
No Keterangan
Nama KK Alamat
Sehat Risiko Gangguan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah
5
1. DETEKSI DINI KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
BPJS : …………………………………………………….
DATA KEADAAN KELUARGA
U Kondisi Kesehatan
No Nama L/ m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

P dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi
pasien dan keluarga
Keterangan
No Indikator
Ya Tidak
1 Mengikuti Program Keluarga Berencana
2 Ibu Bersalin di Fasilitas Kesehatan
3 Bayi Mendapat Imunisasi Dasar Lengkap
4 Bayi Mendapat ASI
5 Balita Mendapat Pantauan Pertumbuhan dan Perkembangan
6 Anggota Keluarga Tidak Ada Yang Merokok
7 Keluarga Menjadi Anggota Jaminan Kesehatan Nasional
8 Keluarga Memiliki Akses Sarana Air Bersih
9 Keluarga Memiliki Akses Jamban Sehat
tidak
ada ya tidak
ada
10 Penderita TBC Paru Mendapat Pengobatan Standar
11 Penderita Hipertensi Mendapat Pengobatan Teratur
Penderita Gangguan Jiwa Mendapat Pengobatan dan
12
Tidak Terlantar
13 Penderita Diabetes Mendapat Pengobatan Teratur
14 Penderita Kanker Mendapat Pengobatan Teratur
2. DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA

RW SIAGA SEHAT JIWA
7
Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
U Kondisi Kesehatan
No Nama L m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

/ dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
P u Sehat Psikososial/ (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8
INSTRUMEN INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
pasien dan keluarga
Keterangan
No Indikator
Ya Tidak
4 Bayi Mendapat ASI
tidak
ada ya tidak
ada

12
Tidak Terlantar
9
3.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA
RW SIAGA SEHAT JIWA

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
U Kondisi Kesehatan

Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
pasien dan keluarga
Keterangan
No Indikator
1 Mengikuti Program Keluarga Berencana Ya Tidak

4 Bayi Mendapat ASI
tidak
ada ya tidak
ada
12
Tidak Terlantar
11
RW SIAGA SEHAT JIWA

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
U Kondisi Kesehatan
No Nama L/P m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

dikan jaan Masalah Jiwa Pengobatan
Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
pasien dan keluarga
Keterangan
No Indikator

4 Bayi Mendapat ASI
tidak
ada ya tidak
ada
12
Tidak Terlantar
13
RW SIAGA SEHAT JIWA

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
U Kondisi Kesehatan

Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
14
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda check (√) pada kolom dan baris yang sesuai dengan kondisi pasien
dan keluarga
Keterangan
No Indikator

4 Bayi Mendapat ASI
tidak
ada ya tidak
ada
12
Tidak Terlantar
15
RW SIAGA SEHAT JIWA

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
U Kondisi Kesehatan

Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
16
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
dan keluarga
Keterangan
No Indikator

4 Bayi Mendapat ASI
tidak
ada ya tidak
ada
12
Tidak Terlantar
17
RW SIAGA SEHAT JIWA

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
U Kondisi Kesehatan

P dikan jaan Masalah Jiwa Pengobata
u Sehat Psikososial/ n (Berobat
Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
18
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
dan keluarga
Keterangan
No Indikator

4 Bayi Mendapat ASI
tidak
ada ya tidak
ada
12
Tidak Terlantar

RW SIAGA SEHAT JIWA
19
Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
U Kondisi Kesehatan

Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
20
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
dan keluarga
Keterangan
No Indikator

4 Bayi Mendapat ASI
tidak
ada ya tidak
ada
12
Tidak Terlantar

RW SIAGA SEHAT JIWA
21
Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
U Kondisi Kesehatan

Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
22
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
dan keluarga
Keterangan
No Indikator

4 Bayi Mendapat ASI
tidak
ada ya tidak
ada
12
Tidak Terlantar

RW SIAGA SEHAT JIWA

23
Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
U Kondisi Kesehatan

Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
24
Petunjuk Pengisian:
dan keluarga
Keterangan
No Indikator

4 Bayi Mendapat ASI
tidak
ada ya tidak
ada
12
Tidak Terlantar

RW SIAGA SEHAT JIWA

Umur : ............................................. tahun
25
Jenis Kelamin : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
U Kondisi Kesehatan

Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
26
dan keluarga
Keterangan
No Indikator

4 Bayi Mendapat ASI
tidak
ada ya tidak
ada
12
Tidak Terlantar

RW SIAGA SEHAT JIWA

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
27
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
U Kondisi Kesehatan

Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
28
dan keluarga
Keterangan
No Indikator

4 Bayi Mendapat ASI
tidak
ada ya tidak
ada
12
Tidak Terlantar

RW SIAGA SEHAT JIWA

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
29
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
U Kondisi Kesehatan

Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
30
dan keluarga
Keterangan
No Indikator

4 Bayi Mendapat ASI
tidak
ada ya tidak
ada
12
Tidak Terlantar

RW SIAGA SEHAT JIWA

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
31
Alamat : .......................................................
U Kondisi Kesehatan

Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
dan keluarga
32
Keterangan
No Indikator

4 Bayi Mendapat ASI
tidak
ada ya tidak
ada
12
Tidak Terlantar

RW SIAGA SEHAT JIWA

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
33
U Kondisi Kesehatan

Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
dan keluarga
34
Keterangan
No Indikator

4 Bayi Mendapat ASI
tidak
ada ya tidak
ada
12
Tidak Terlantar

RW SIAGA SEHAT JIWA

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
35
U Kondisi Kesehatan

Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
dan keluarga
Keterangan
No Indikator
36
4 Bayi Mendapat ASI
tidak
ada ya tidak
ada
12
Tidak Terlantar

RW SIAGA SEHAT JIWA

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
37
U Kondisi Kesehatan

Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
pasien dan keluarga
KETERANGAN
NO INDIKATOR
YA TIDAK
4 Bayi Mendapat ASI
5 Balita Mendapat Pantauan Pertumbuhan dan
Perkembangan
38
7 Keluarga Menjadi Anggota Jaminan Kesehatan
Nasional
YA TIDA BEROB BELU
K AT M
10 Penderita TBC Paru Mendapat Pengobatan
Standar
11 Penderita Hipertensi Mendapat Pengobatan
Teratur
12 Penderita Gangguan Jiwa Mendapat Pengobatan
dan Tidak Terlantar

RW SIAGA SEHAT JIWA

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
U Kondisi Kesehatan
39
Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
dan keluarga
Keterangan
No Indikator

40
4 Bayi Mendapat ASI
tidak
ada ya tidak
ada
12
Tidak Terlantar

RW SIAGA SEHAT JIWA

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
U Kondisi Kesehatan
41
Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
dan keluarga
Keterangan
No Indikator

42
4 Bayi Mendapat ASI
tidak
ada ya tidak
ada
12
Tidak Terlantar

RW SIAGA SEHAT JIWA

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
43
U Kondisi Kesehatan

Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
dan keluarga
Keterangan
No Indikator

44
4 Bayi Mendapat ASI
tidak
ada ya tidak
ada
12
Tidak Terlantar
23. DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA

RW SIAGA SEHAT JIWA

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
U Kondisi Kesehatan
45
Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Kesehatan : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
dan keluarga
Keterangan
No Indikator

4 Bayi Mendapat ASI
46
tidak
ada ya tidak
ada
12
Tidak Terlantar

RW SIAGA SEHAT JIWA

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
U Kondisi Kesehatan
47
Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
dan keluarga
Keterangan
No Indikator

48
4 Bayi Mendapat ASI
tidak
ada ya tidak
ada
12
Tidak Terlantar

RW SIAGA SEHAT JIWA

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
U Kondisi Kesehatan
49
Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
dan keluarga
Keterangan
No Indikator

50
4 Bayi Mendapat ASI
tidak
ada ya tidak
ada
12
Tidak Terlantar

RW SIAGA SEHAT JIWA

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
51
U Kondisi Kesehatan

Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
dan keluarga
Keterangan
No Indikator

4 Bayi Mendapat ASI
52
tidak
ada ya tidak
ada
12
Tidak Terlantar

RW SIAGA SEHAT JIWA

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
U Kondisi Kesehatan
53
Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
dan keluarga
Keterangan
No Indikator

54
4 Bayi Mendapat ASI
tidak
ada ya tidak
ada
12
Tidak Terlantar

RW SIAGA SEHAT JIWA

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
U Kondisi Kesehatan
55
Penyakit dimana)
r kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Keluarga : ______________________
Alamat Keluarga : ______________________
Alamat : ______________________
Petunjuk Pengisian:
dan keluarga
Keterangan
No Indikator

4 Bayi Mendapat ASI
56
tidak
ada ya tidak
ada
12
Tidak Terlantar
57

Buku Deteksi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Deteksi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN KADER KESEHATAN JIWA

DETEKSI KESEHATAN JIWA

DEPARTEMEN KEPERAWATAN JIWA

PENGERTIAN DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA

TUJUAN DETEKSI KELUARGA

LANGKAH-LANGKAH MENDETEKSI KELUARGA

Keluarga yang memiliki anggota Adalah keluarga yang memiliki

 Keluarga mengikuti program keluarga berencana

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

No Nama L/ m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

2. DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA

DATA KEADAAN KELUARGA

No Nama L m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

11 Penderita Hipertensi Mendapat Pengobatan Teratur

Penderita Gangguan Jiwa Mendapat Pengobatan dan

13 Penderita Diabetes Mendapat Pengobatan Teratur

14 Penderita Kanker Mendapat Pengobatan Teratur

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

No Nama L m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

1 Mengikuti Program Keluarga Berencana Ya Tidak

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

No Nama L/P m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

1 Mengikuti Program Keluarga Berencana Ya Tidak

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

No Nama L/ m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

1 Mengikuti Program Keluarga Berencana Ya Tidak

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

No Nama L/ m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

1 Mengikuti Program Keluarga Berencana Ya Tidak

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

No Nama L/ m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

1 Mengikuti Program Keluarga Berencana Ya Tidak

8.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA

DATA KEADAAN KELUARGA

No Nama L/ m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

1 Mengikuti Program Keluarga Berencana Ya Tidak

9.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA

DATA KEADAAN KELUARGA

No Nama L/ m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

INDIKATOR KELUARGA SEHAT

1 Mengikuti Program Keluarga Berencana Ya Tidak

10.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

No Nama L m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

INDIKATOR KELUARGA SEHAT

1 Mengikuti Program Keluarga Berencana Ya Tidak

11.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

No Nama L/ m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan

INDIKATOR KELUARGA SEHAT

1 Mengikuti Program Keluarga Berencana Ya Tidak

12.DETEKSI KESEHATAN JIWA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

No Nama L/ m Pendi- Peker- Risiko Gangguan Keterangan