JADWAL PEMBENTUKAN KPPS

PEMILU TAHUN 2019

JADWAL
NO KEGIATAN LAMA
MULAI AKHIR

1 Pengumuman Pendaftaran 6 Hari 28/02/2019 05/03/2019

Calon Anggota KPPS

2 Penerimaan Pendaftaran 7 Hari 06/03/2019 12/03/2019

Calon Anggota KPPS 2
Rangkap

3 Penelitian Administrasi 7 Hari 13/03/2019 19/03/2019

KelengkapanPersyaratan
Calon Anggota KPPS
4 Pengumuman Hasil Penelitian 3 Hari 20/03/2019 22/03/2019
Administrasi Kelengkapan
Persyaratan Calon Anggota
KPPS
5 Masukan dan Tanggapan 6 Hari 21/03/2019 26/03/2019
Masyarakat terhadap Calon
Anggota KPPS
6 Pengumuman Hasil Seleksi 1 Hari 26/03/2019
calon Anggota KPPS
7 Pelantikan KPPS 1 Hari 27/03/2019

8 Masa Kerja Anggota KPPS 30 Hari 10/04/2019 09/05/2019

 SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN BANYUMAS

PEMILU TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………….

Tempat Tgl. Lahir/ Usia : …………………………………/....... Tahun

Pendidikan Terakhir : …………………………………………….

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………….

Alamat : …………………………………………….

…………………………………………….

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan Pengumuman
Seleksi Calon Anggota KPPS Kabupaten Banyumas Nomor
………………………tanggal……………………………..

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tetang Pemilihan Umum.

...................., ..............................2019

Pendaftar,

( .....................................................)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………..
Tempat /Tanggal Lahir/ : …………………………………………………..……
Umur ……………/ ...........usia
Pendidikan Terakhir : : ……………………………………………......
Pekerjaan Jabatan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil;
3. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang
sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus parta politik yang bersangkutan;
4. Bebas dari penyalahgunaan narkotik;
5. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.;
6. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten Banyumas
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi
anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan;
7. Tidak pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS;
8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesame penyelenggara Pemilu;
9. Tidak mejadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Wali kota dan Wakil Wali Kota
dan Pemilihan Umum; dan
10. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.
11. Sehat jasmani dan rohani serta mampu melaksanakan tugas sebagai KPPS
 Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS Kelurahan/Desa………………………,
Kecamatan……………………., Kabupaten Banyumas.

Apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala

konsekuensi hukum

....................., ..................... 2018

Pendaftar,

Meterai

Rp. 6000

( .....................................................)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA KPPS

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Foto
Berwarna

4x6

1. Nama : ..................................................................

Tempat dan Tanggal

2. : ..................................................................
Lahir

3. NIK : ..................................................................

4. Alamat tempat tinggal : ..................................................................

..................................................................

5. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

6. Agama : ..................................................................

7. Status Perkawinan : a. Menikah/Belum/Pernah *)

b. nama istri/ suami ...........................

c. jumlah anak ...... orang

........................................................

........................................................

........................................................

........................................................
 8. Pekerjaan : ..................................................................

9. Riwayat Pendidikan : a. ........................................................

b. ........................................................

c. ........................................................

d. ........................................................

10. Pengalaman Organisasi : a. ........................................................

b. ........................................................

c. ........................................................

d. ........................................................

11. Pengalaman Pekerjaan : a. ........................................................

b. ........................................................

c. ........................................................

d. ........................................................

12. Lain-lain : .................................................................

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS Kabupaten Banyumas

....................., ..................... 2019

( .....................................................)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

 CHECK LIST

PERSYARATAN ADMINISTRASI PENDAFTARAN KPPS

DESA/KELURAHAN……………….., KECAMATAN………………….

PEMILU TAHUN 2019

Nama : …………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………..

Tempat /Tanggal Lahir/ : ………………………………………………………

Umur ……………/ ...........usia

Pendidikan Terakhir : ……………………………………………......

Pekerjaan Jabatan : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..

NO. BERKAS PERSYARATAN KELENGKAPAN KETERANGAN

ADA TIDAK
ADA
1. Surat pendaftaran sebagai calon anggota
KPPS
2. Fotocopy kartu tanda penduduk
elektronik/surat keterangan pengganti
KTP
3. Fotocopy Ijazah sekolah lanjutan tingkat
atas atau sederajat yang dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang ( Dalam hal
foto copy ijazah belum dilegalisir bisa
serati dengan surat pernyataan
bermeterai bahwa ijazah yang
disertakan sesuai dengan aslinya)
4. Surat penyataan bermeterai :
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar
Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun
 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. Mempunyai integritas, pribadi yang
kuat, jujur, dan adil;
3. Tidak menjadi anggota Partai Politik
yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling
singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang
dibuktikan dengan surat keterangan
dari pengurus parta politik yang
bersangkutan;
4. Bebas dari penyalahgunaan
Narkotik, sehat jasmani dan rohani;
5. Tidak pernah dipidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau
lebih.;
6. Tidak pernah diberikan sanksi
pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten Banyumas atau Dewan
Kehormatan Penyelenggara Pemilu
(DKPP) apabila pernah menjadi
anggota PPK, PPS dan KPPS pada
Pemilu atau Pemilihan;
7. Tidak pernah menjabat 2 (dua) kali
dalam jabatan yang sama sebagai
anggota KPPS;
8. Tidak berada dalam ikatan
perkawinan dengan sesame
penyelenggara Pemilu;
9. Tidak mejadi tim kampanye Peserta
Pemilihan Umum atau Paling Singkat
5 (lima) tahun tidak lagi menjadi Tim
Kampanye yang dibuktikan dengan
 surat keterangan dari pengurus
Partai Politik dan Tim Kampanye
sesuai tingkatannya;dan
10. Mempunyai kemampuan dan
kecakapan dalam membaca, menulis
dan berhitung.

NB: Kelengkapan berkas syarat pendaftaran terdiri 2 (dua) rangkap 1 (satu) asli dan 1 (satu) fotokopi

Berkas dinyatakan : LENGKAP / BELUM LENGKAP *)

Banyumas,…………….. 2019

PETUGAS PENELITI BERKAS

( ..................................................)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan.