CASE BASED DISCUSSION

Diajukan untuk

Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat Menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:

Indah Kartika Sari

012.095.931

Pembimbing:

dr. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2017
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. S

Usia : 70 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Cilosari dalam RT 04 RW 06 Semarang Timur

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Ruang : Baitul Izzah 1 – 410.5

No. RM : 0131912

Status Pasien : JKN PBI

B. DATA DASAR

1. Anamnesis

 Keluhan utama : Mual dan muntah

 Riwayat Penyakit Sekarang:

 Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung dengan keluhan mual muntah sudah

kurang lebih 1 minggu. Setiap kali diisi makanan pasien mual dan muntah.

Selain itu pasien juga merasa nyeri pada perut bagian atas dan badan terasa

lemah lemas. Selain keluhan tersebut pasien merasakan kaki kirinya terasa sakit

senut senut. Keluhan dirasakan oleh pasien semakin memberat dan pasien

diantar oleh anaknya periksa ke IGD Rumah Sakit ISLAM SULTAN AGUNG.
 Keluhan pasien yang berupa nyeri pada kaki kiri tersebut sudah dirasakan

kurang lebih 3 bulan yang lalu, kemudian pasien memriksakan ke Klinik dokter

umum kemudian keluhan tidak berkurang.

 Pada bulan mei lalu pasien mengaku sempat opname di RS.Dr.CIPTO selama

kurang lebih 5 hari dan mendapat diagnose diabetes mellitus dengan kaki kiri

terdapat luka.

 Riwayat Penyakit Dahulu:

 Pasien menderita DM tipe 2 sejak 3 bulan yang lalu.

 Pasien memiliki riwayat Hipertensi setelah melahirkan anak ke-

5,kurang lebih 20tahun yang lalu.

 Riwayat Penyakit Keluarga: Hipertensi (-), DM (-)

 Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien merupakan pasien JKN PBI.

2. Pemeriksaan Fisik

Status Pasien

Keadaan Umum : Lemas

Kesadaran : Composmentis

Usia : 70 tahun

BB : 52 kg

TB : 156 cm

BMI : 21,39 (Normoweight)

Vital Sign

Tekanan darah : 100/90 mmHg

Nadi : 86x/ menit

Suhu : 36,5oC, irama reguler

RR : 26 x/ menit

Pemeriksaan Fisik

 Status Internus

 Umum : Pasien terlihat lemas

 Kulit : gatal (-), luka (+), kuning (-), pucat(+).

 Kepala : mesocephal, pusing (-)

 Mata : mata merah(-), konjungtiva anemis(-), sclera ikterik (-),

penglihatan kabur (-)

 Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)

 Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), mimisan

(-), secret (-)

  Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat(-),mukosa hiperemis (-),

deviasi lidah (-), lidah tremor (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), stomatitis

(-).

 Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)

 Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran

kelenjar limfe (-)

 Dada : sesak nafas (-), nyeri dada (-)

 Sistem GI : mual (+), muntah (+)

 Sistem Muskuloskeletal: nyeri otot terasa kaku di tengkuk (-), merah (-) ,

bengkak (-)

b. PF Thorax - Paru

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR:26x/min, Hyperpigmentas (-), Hiperpigmentasi (-), tumor (-), inflammation

tumor (-), inflammation (-), spider (-), spider nevi (-), Hemithorax D=S, ICS

nevi (-), Hemithorax D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL

Normal, Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan= Pergerakan hemithorax kanan= kiri

kiri

PALPASI

Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS normal,

normal, enlargement of ICS (-), Sterm fremitus D=S

Stem fremitus D=S

PERKUSI D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor

AUSKULTASI ronchi (-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)

KESAN: SDV SDV

NORMAL

c. PF Thorax - Jantung

INSPEKSI

Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI

Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)

PERKUSI

Redup : ICS II lineasternalis sinistra

Batas atas jantung : ICS III lineaparasternalis sinistra

Pinggang jantung : ICS V linea sternalis dextra

Kanan jantung : ICS V linea midcalvicula sinistra

Kiri jantung

AUSKULTASI

katup aorta : SD I-II murni, reguler S1<S2

katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler S1>S2

katup pulmonal : SD I-II murni, reguler S1<S2

katup mitral : SD I-II murni, reguler S1>S2

bising :-

HR :86 x/menit

KESAN: Cor Normal

 d. PF abdomen

INSPEKSI

sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)

AUSKULTASI

peristaltic (+) normal

PERKUSI

timpani, undulasi(-) Hepar : pekak (+), liver span

dextra 9 cm, liver span sinistra 6

cm, massa (-)

Lien : troube space perkusi (+)

timpani

PALPASI

Superfisial : Dalam:

Nyeri tekan abdomen (+) regio epigastrium, Massa (- Nyeri tekan abdomen (+) regio

), defence muscular (-) epigastrium

 Turgor kulit : normal Organ  Hepar tidak teraba

membesar, lien schuffner (0),

INTERPRETASI : nyeri tekan epigastrium
ginjal tidak teraba membesar
Ekstremitas Superior Inferior

Oedem -/- Oedem pada kaki kiri

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

Ulkus -/- Ulkus pada kaki kiri

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 8,4 g/dL (L) 13,2-17,3(g/dL)

Hematocrit 26,2 % (L) 33 – 45 (%)

Leukocyte 24,52 ribu/Ul (H) 3,6 – 11 (ribu/uL)

Trombocyte 467 ribu/Ul 150 – 440

(ribu/uL)

Golongan Darah/Rh A/ positive

Gula Darah Sewaktu 169 mg/dL 75-200 (mg/dL)

Ureum 28 mg/dL 10-50 (mg/dL)

Kreatinin 0,96 mg/dL 0,5-1,1 (mg/dL)

Natrium 135 - 147 (U/I)

Kalium 3,5 – 5 (U/I)

Chloride 95 - 105 (U/I)

4. Abnormalitas Data

Anamnesis :

1. Mual

2. Muntah

3. Nyeri perut bagian atas

4. Riwayat DM sejak 3 bulan yang lalu

5. Lemah

6. Lemas

7. Ulkus pada tungkai kiri bawah

Pemeriksaan Fisik :

9. TD 100/90 mmHg

10. kulit ada luka pada kaki

11. Nyeri tekan epigastrium

Pemeriksaan Penunjang :

12. Hemoglobin rendah

13. Hematocrite rendah

14. Leukositosis

15. Trombocyte tinggi

5. DAFTAR MASALAH

1. Dispepsia

2. DM tipe II

3. Ulkus DM

4. Anemia

6. PEMBAHASAN

1. Dispepsia

Assesment :

 Etiologi

 Kelainan struktur salura cerna

 Ulkus peptikum, ulkus duodenum

 Gastritis kronis

IP Dx : UBT, Endoskopi

IP Tx :

Non Farmakologi:

• Elevasi kepala saat tidur

• Menghindari posisi berbaring setelah makan <3 jam

• Mengurangi makanan berlemak, asam, pedas, cokelat, kopi, minuman

bersoda, rokok, alkohol

Farmakologi:

• Omeprazol 2x20 mg

• Dimenhidrinat 2x50 mg

Ip. Mx :

 Keadaan umum
  Alarm sign

 Tanda-tanda dehidrasi

Ip. Ex :

• Menjelaskan penyakit pasien

• Istirahat cukup

• Mengurangi makanan berlemak, asam, pedas, cokelat, kopi, minuman

bersoda, rokok, alkohol

• Minum obat dengan teratur

2. DM Tipe II

Assessment :

Komplikasi :

• Microangiopati : Retinopati, Nefropati

• Macroangiopati : PJK, CVD, PAD

• Neuropati : neuropati otonom, motorik, sensorik

• Kegawatan : KAD

IP Dx :

• Funduskopi

• Ureum dan kreatinin darah

• Echocardiografi

IP Tx :

Non Farmakologi :
 • Terapi gizi medis

• Latihan jasmani

Farmakologi :

• Inj. Humalog mix 3x 20 unit

• Metformin 500 mg 3x1

• Acarbose 50 mg 1x1

IP Mx :

• Vital Sign

• GDS

IP Ex :

• Menjelaskan tentang penyakit yang diderita

• Mengikuti pola makan sehat (3 J)

• Meningkatkan kegiatan jasmani

• Menggunakan obat diabetes dan obat-obat pada keadan khusus secara

aman dan teratur

• Menjelaskan cara penggunaan insulin

• Melakukan Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PDGM)

3. Ulkus DM

Asesstment :

etiologi : neuropati dm

kegawatan : ulkus dengan gangren

 IP. Dx : foto rontgen kaki

IP. Tx :

- Perawatan luka (wound control)

- Terapi topical cairan saline untuk membersihkan

- Microbiological control antibiotik spectrum luas

(gol.sefalosporin)+metronidazole

- pressure control

IP. Mx :

• Rutin cek GDS

IP. Ex :

• Menjelaskan penyakit yang dialami

• Rajin membersihkan luka

• Menjelaskan konsumsi makanan sehari-hari

• Kontrol rutin Gula darah

4. Anemia

Ass :

• Gangguan pembentukan eritrosit

• Perdarahan
 Komplikasi :

Kegawatan :

Ip.Dx :
 Laboratorium darah
◦ indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC)
◦ hapusan darah tepi
◦ Konsentrasi Besi Serum dan TIBC
◦ Feritin Serum
 Pengecatan besi pada sumsum tulang (Gold Standard)
Ip Tx :

Suportif :
 Makan teratur
 Diet tinggi Fe (Hati dan daging)
Medikamentosa :
 Sulfas Ferrosus 3 x 200 mg
 Vit. C 3 x 100 mg
 Asam Folat 3dd1
Ip Mx : Kadar hemoglobin, keadaan umum, kesadaran

Ip Ex :

1. Menjelaskan pengertian dan sebab anemia

2. Menjelaskan untuk makan secara teratur
3. Memperbanyak menu yang dianjurka
4. Menjelaskan untuk meminum obat yang diberikan secara teratur
Keterangan :
• Ritme : Sinus
• Regularitas : Reguler
• Frekuensi :1500/19kk =78,9
• Axis : lead 1 (+) AVF (+)  NAD
• Zona Transisi : V4
• Gelombang P : lebar= 2x0,04 =0,08 ; tinggi= 0,1 mV
• Interval PR : 4x 0,04 = 0,16
• Kompleks QRS : l= 3x0,04 = 0,16 ; t = 5x0,1=0,5 mV
• Segmen St : slightly ST elevasi di V5 dan V6
• Gelombang T : Tidak ada Kelainan
• Tanda LVH : S di V2 + R di V5 = 4kb + 2,5 kb =8,5 x5 = 42,5kk 
>35kk berarti ada LVH