FORMULIR PENGENDALIAN AKTUALISASI OLEH MENTOR

Nama : dr. Ratih Kumala Dewi

NIP : 199301312020122022

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Batangan

Jabatan : Ahli pertama – dokter umum

Isu` : Belum optimalnya penggunaan alat pelindung diri sesuai risiko

paparan di Puskesmas Batangan

Kegiatan 1 : Mengadakan sosialisasi kepada petugas tentang pentingnya

penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Penyelesaian Kegiatan Tanggal Catatan Mentor Paraf

Pelaporan Mentor
1 2 3 4
Tahapan Kegiatan :
1. Menyusun konsep
sosialisasi tentang
pentingnya
penggunaan APD
2. Mengkomunikasikan
dengan atasan terkait
konsep sosialisasi
pentingnya
penggunaan APD
3. Mengkomunikasikan
dengan Pemegang
Program dan unit
terkait
4. Menyusun materi
sosialisasi pentingnya
penggunaan APD
5. Mengkomunikasikan
 dengan atasan terkait
materi sosisalisasi
pentingnya
penggunaan APD
6. Menyusun metode,
jadwal dan lokasi
pelaksanaan sosialisasi
7. Pelaksanaan sosialisasi
pentingnya
penggunaan APD
8. Melakukan evaluasi
pelaksanaan sosialisasi
pentingnya
penggunaan APD
Output kegiatan
terhadap pemecahan isu:
Terlaksananya sosialisasi
penggunaan APD
Mengaitkan kegiatan
dengan Substansi Mata
Pelatihan:
1. Etika publik:
Sopan dan santun
2. Akuntabilitas:
Konsisten
3. Nasionalisme:
Amanah, Sila ke – 5
4. Nasionalisme:
Penggunaan Bahasa
Indonesia, Sila ke-3
5. Komitmen Mutu:
berorientasi mutu dan
perbaikan mutu
6. Anti koruspi : Disiplin
7. Manajemen ASN:
Kompetensi
8. WoG: Koordinasi

Mendeskripsikan
Kontribusi Kegiatan
Terhadap Visi-Misi Unit
Kerja :
Melakukan koordinasi
dengan atasan (kepala
puskesmas) dan rekan
kerja, sesuai dengan Visi
Puskesmas Batangan :
Terwujudnya Puskesmas
yang Berkualitas dan
Profesional menuju
Batangan Sehat
dan Misi Puskesmas
Batangan: Pengelolaan
manajemen puskesmas
efektif dan efisien
Mendeskripsikan
Kontribusi Kegiatan
Terhadap Penguatan
Nilai-nilai unit kerja:
Kegiatan melakukan
koordinasi dengan atasan
dan rekan kerja isi sesuai
dengan Nilai budaya unit
kerja yaitu S-I-G-A-P
“Senyum, Inovatif, Giat,
Amanah dan Profesional”,
terutama pada nilai
Profesional
 Lampiran 1 Jadwal Rencana Kegiatan Aktualisasi
September Oktober
Bukti
No Kegiatan
Kegiatan
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

10
11
12
13
14
15
16
17
18
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1. Melakukan v v v v v v Foto
koordinasi kegiatan
dengan atasan
(kepala
puskesmas)
dan rekan kerja
2. Menyusun SOP x v V v v v v x x x x X Foto
penggunaan /video,
Alat Pelindung dan file
Diri (APD) SOP
sesuai dengan
risiko paparan
dimasing-
masing unit.
3. Mengadakan X x v v v v v v x v v v v v v x x X Foto
sosialisasi /video
kepada petugas kegiatan
tentang
pentingnya
penggunaan
Alat Pelindung
Diri (APD)
4. Mengadakan x x v v v v v v x v v v v v v x x X Foto
pelatihan /video
penggunaan kegiatan
Alat Pelindung
Diri (APD)
kepada petugas
5. Melakukan X x v v v v v v x v v v v v v x x X Foto,
komitmen /video dan
petugas dalam banner
penggunaan
Alat Pelindung
Diri (APD)
secara tertulis
6. Membuat X x x x v v v v v v x X Foto
warning sign /video
yang akan kegiatan
ditempel di
masing-masing
unit
7. Menyusun x x x x x v v v v v v x v File
laporan laporan
aktualisasi
Keterangan :
: hari libur : kegiatan 3 : kegiatan 6
: kegiatan 1 : kegiatan 4 : kegiatan 7
: Kegiatan 2 : kegiatan 5

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Batangan Pelaksana Kegiatan

Ita Nurhayati, S.KM.,MM. dr. Ratih Kumala Dewi

NIP. 198004202005012011 NIP. 199301312020122022
Lampiran 2
Foto koordinasi dengan Kepala Puskesmas (mentor) terkait kegiatan aktualisasi

Foto koordinasi dengan rekan kerja (tim PPI)