LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.NY LL DENGAN DIAGNOSA MEDIS BBLR

DI RUANG NICU RSUD KOTA MATARAM

Nama Mahasiswa : Siti Akmasari

NPM : 017.02.0751

Ruangan : NICU

No.RM : 290793

Tanggal Pengkajian : KAMIS, 21 Juni 2018

Jam : 20.25 Wita

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : By.Ny.H
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Mataram/ 16-06-2018
Umur : 0 tahun 0 bulan 5 hari
Anak Ke : Pertama
Nama Ayah : Tn. R
Nama Ibu : Ny. H
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMA
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sasak/WNI
Alamat : Pemenang barat Lombok Utara
Tgl MRS : 16-06-2018
Diagnosa Medis : BBLR+RDS
Sumber Informasi : Ibu klien, Rekam Medis
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama : Sesak
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Ibu klien mengatakan pada tanggal 16 Juni 2018,
melahirkan bayi perempuan secara spontan pada pukul 18.25
Wita, dengan berat badan 1500 gr dengan panjang badan
42cm, lingkar kepala 28cm, lingkar dada 30cm dan lingkar
lengan 8cm, RR 34x/mnt, nadi 145x/mnt, bayi lahir tidak
langsung menangis, hipotermi dan juga sesak. Setelah di
observasi kemudian bayi di pindahkan ke ruang NICU untuk
mendapatkan perawatan lebih intensive.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu :

a) Prenatal :
G1P0A0
Ibu mengatakan rajin memeriksakan kandungannya ke
Posyandu setempat, ibu mengatakan diberi obat
penambah darah ketika selesai memeriksakan
kandungannya di Posyandu, ibu mengatakan selalu
mengkonsumsi makanan yang sehat seperti sayur, buah
ikan dan meminum susu khusus untuk ibu hamil.
b) Natal :
Ibu melahirkan dengan usia kehamilan 35 minngu,
persalinan spontan, dengan berat badan bayi 1500gr
dengan panjang badan 42cm, lingkar kepala 31cm,
lingkar dada 30cm dan lingkar lengan 10cm, bayi
lahir tidak langsung menangis, hipotermi dan juga
sesak. Setelah di observasi kemudian bayi di
pindahkan ke ruang NICU untuk mendapatkan perawatan
lebih intensive.
c) Postnatal :
Setelah bayi dilahirkan, kemudian dilakukan
perawatan tali pusat, bayi tidak langsung menangis
menangis, hipotermi dan juga sesak. Tidak
mendapatkan IMD dan ASI ibu tidak ada. Sehingga
 langsung dipindahkan ke ruang NICU untuk mendapatkan
perawatan lebih intensif.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Ibu mengatakan tidak ada riwayat keluarga yang abortus
dan menderita penyakit menular seperti TBC dan HIV/AIds,
dan juga penyakit keturunan seperti Hipertensi dan
diabetes melitus.

5. Genogram

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Garis Pernikahan

: Garis Keturunan

: Tinggal Serumah

: Pasien
 6. Riwayat Sosial
a) Sistem Pendukung Keluarga :
Ibu mengatakan, selama kehamilan suami memberikan
dukungan positif dan juga selalu memberikan dukungan
positif kepadanya selama anaknya di rawat di ruang
NICU.
b) Hubungan Orang Tua Dengan Bayi :
Di Rumah Sakit :
Menyentuh Dibatasi Ya(...) Tidak(√)
Memeluk Dibatasi Ya(...) Tidak(√)
Berbicara Dibatasi Ya(...) Tidak(√)
Berkunjung Dibatasi Ya(...) Tidak(√)
Kontakmata Dibatasi Ya(...) Tidak(√)
c) Lingkungan Rumah :
Ibu mengatakan lingkungan rumah pasien tampak
bersih, selalu dibersihkan pada pagi dan sore hari,
baik itu di dalam maupun di luar rumah
d) Problem Sosial Yang Penting :
(Tidak) kurangnya sistem pendukung sosial (keluarga
selalu memberikan dukungan yang positif)
(Tidak) perbedaan bahasa (keluarga menggunakan
bahasa sasak dan bahasa indonesia)
(Tidak) riwayat penggunaan zat adiktif (keluarga
tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang)
(Tidak) lingkungan rumah yang kurang memadai
(Tidak) keuangan (keluarga tergolong golongan
ekonomi menengah).

C. PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe)

1. Keadaan Umum : lemah
2. Vital sign :
- Nadi : 150x/ menit
- Suhu : 36,7 0C
- RR : 60x/menit
- SPO2 : 95%
- BB ( Berat Badan )
  Saat Lahir : 1500gr
 Saat ini : 1500gr
- PB ( Panjang Badan )
 Saat Lahir : 42cm
 Saat Ini : 42cm
- Lingkar kepala :
 Saat Lahir : 28cm
 Saat Ini : 28cm
3. Refleks
a. Reflek moro : Ada, ditandai dengan dikejutkan
tiba-tiba
b. Reflek Menggenggam : Lemah, ditandai dengan bayi
menggenggam telunjuk pengkaji tetapi lemah
c. Reflek menghisap : Lemah, ditandai dengan bayi
menghisap dot tetapi daya hisap masih lemah
4. Tonus otot/Aktifitas : Lemah
5. Kekuatan Menangis : Lemah
6. Kepala :
a. Fontanela anterior : Belum tertutup, permukaan
datar
b. Sutura sagitalis : Belum tertutup, tidak
tumpang tindih
c. Bentuk : Lonjong
d. Gambaran wajah : Wajah simetris
e. Mata : Bentuk simetris, reflek
cahaya kurang
f. Telinga : Simetris dekstra-
sinistra,telinga masih menempel dan terdapat bulu
lanugo
g. Hidung : Lubang hidung simetris
h. Mulut : Gigi belum ada, mukosa mulut
lembab, lesi tidak ada, reflex menghisap lemah
7. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada
lesi.
8. Dada/Thorax :
a. Simetris : Bentuk simetris dekstra dan sinistra
 b. Retraksi dada : Ada retraksi dinding dada

9. Paru-paru :
a. Suara Dasar : vesikuler
b. Suara tambahan : ada suara nafas tambahan
c. Suara nafas : vesikuler
d. Bunyi nafas : vesikuler
e. Respirasi spontan : terpasang oksigen nasalcanul
2lpm
10. Jantung
a. Bunyi Jantung I-II murni : bunyi jantung s1 dan s2
tunggal
b. Bunyi Jantung tambahan : tidak ada bunyi jantung
tambahan
11. Abdomen
a. Bentuk : simetris, tidak ada jaringan parut,
distensi perut tidak ada, tali pusat masih basah
b. Bising Usus :
c. Peristaltik :
d. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
12. Genetalia : Jenis kelamin laki-laki, scrotum belum
turun, testis lengkap
13. Anus : terdapat lubang anus
14. Extermitas : Tidak ada edema dan tidak ada sianosis pada
kedua ekstremitas, terpasang infuse D10% 500 cc 10
tetes/menit di tangan sebelah kanan, reflex babinsky
positif, akral dingin.
15. Perkembangan :
a. Menangis bila tak nyaman (Ya)
b. Membuat suara tenggorokan pelan (Tidak)
c. Memandang wajah dengan sungguh-sungguh (Tidak)
d. Mengeluarkan suara (Ya)
e. Berespon secara berbeda terhadap objek berbeda
(Tidak)
f. Dapat tersenyum (Tidak)
g. Bereaksi terhadap sumber cahaya (Tidak)
 h. Mengoceh dan memberi reaksi pada suara (Tidak)
i. Membalas senyuman (Tidak)

D. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : BBLR+RDS
2. Status Nutrisi :
a. BB Lahir : 1500 gr
b. BB Sekarang : 1500 gr
c. PB : 42 cm
d. LD : 30 cm
e. LK : 28 cm
f. LLA : 8 cm
g. HR : 150x/m
h. RR : 60x/m
i. SPO2 : 95x/m

Menurut NCHS : BB Sekarang x 100%

BB Standar

3. Status Gizi :
a. Status Cairan
- Input/Masukan :
 Susu formula : 60cc/5jam
 Infuse D10% 250cc 8tpm
- Output/Keluaran :
 Urine : 50cc/hari
IWL : (30x1,5)

24jam
= 2cc/jam
- Balance Cairan : 310cc-52cc = 258cc

4. Aktifitas : bayi lebih banyak tidur

5. Istirahat dan tidur : bayi tidur kurang lebih
14jam/hari, terbangun jika buang air besar dan buang
air kecil juga terbangun jika merasa lapar.
 6. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan :
- Pemberian cairan infus D10% 250cc 8tpm
- Terapi CPAP 0,10 LPM
- Terapi phototerapy
- Injeksi ampicilin 75mg/12jam IV
- Injeksi gentamicin 7,5mg/24jam IV

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tgl. Jenis Hasil Normal Satuan

Pemeriksaan
20 Juni
2018

Bilirubin 17,4 1,5-12,0 mg/dL

total

Bilirubin 0,53 4.30-6.30 mg/dl

direk

Bilirubin 16,87 0.0-0,75 mg/dl

indirek

F. PROGRAM TERAPI
- Pemberian cairan infus D10% 8 tpm
- Pemberian oksigen 0,10 lpm
- Injeksi ampicilin 75mg/12jam IV
- Injeksi gentamicin 7,5mg/24jam IV
 G. ANALISA DATA

No Hari/Tggl Data Etiologi Masalah

1 Kamis DS : Pola nafas tidak

/21-06- DO : efeketif
Prematuritas
2018 - RR 60x/menit
- Terdapat
retraksi
Fungsi Organ
dinding dada
belum matur
- Pola nafas
(Paru)
tidak teratur
- Ada periode
apneu
Pertumbuhan
- Tangis merintih
dinding dada
belum sempurna

Insupisiensi
pernafasan

Alveoli kolaps

Pola nafas tidak

efektif

2 Kamis/21- DS : Prematuritas Ikterus neonatus

06-2018
DO :

- Tampak kuning Fungsi organ-

organ belum baik
 - Klien mendapat
terapi sinar
Hati
phototerapi
- TTV:
RR : 60x/m
Konjugasi
HR : 150x/m
bilirubin belum
SPO2 : 96%
baik
Suhu : 36,20C
Bilirubin :
17,4 mg/dl
Hiperbilirubin

- Umur bayi 5
hari
Resiko/ikterus
neonatus

3 Kamis/21- DS:
06-2018
DO: Prematuritas Resiko Nutrisi
- Refleks Kurang Dari
menghisap Kebuthan Tubuh
lemah Fungsi organ-
- Infus D10% 8 organ belum baik
tpm
- BB Lahir 1500
- BB Sekarang Otak
1500

Imaturitas
sentrum-sentrum
vital

Refleks menelan
belum sempurna
 Resiko nutrisi
kurang dari
kebuthan tubuh

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas otot-
otot pernafasan dan penurunan ekspansi paru
2. Ikterus neonatus berhubungan dengan bilirubin tak
terkonjugasi dalam sirkulasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan menerima nutrisi,
imaturitas peristaltik gastrointestinal