NIM : 017.12.0752
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama : Tn. E
Umur : 46 Thn
Agama : Islam
Alamat :Gunungsari
2. Identitas penanggungjawab
Nama : Ny. D
Umur : 47 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : gunungsari
B. KELUHAN UTAMA
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau benda asing.
2. Breathing
SPO2 : 99%
Irama nafas regular, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan
pernafasan cuping hidung.
3. Circulation
Suhu : 36,5 °C
TD : 160/100 mmHg
HR : 102 x/menit
Pupil : Isokor
5. Exposure
Akral hangat, tidak ada jejas/ luka, tidak ada tanda – tanda shok suhu 36,5 °C
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
Pasien dating ke igd dengan diagnosis HT emergency dan SNH, tadi sore ± pukul 18.00 pasien tiba – tiba
pusing terus menerus, tangan dan kaki lemah, gemetaran, tidak dapat digerakkan, kedua kaki pasien
bengkak, dan sesak nafas pasien. TD 160/100 mmHg, HR 102x/menit, SpO2 99%, RR 28x/mnt, suhu
360C. Di UGD diberikan terapi infus RL 12 tetes/menit, injeksi furosemid 10mg, Pantoprazole 1gr, Neuciti
250mg, Neurocetam 3gr, Ceftriazone 1gr. Setelah itu pasien pindah di ruang Bougenvile. Pada tanggal 29
Desember 2015 masuk di ruang ICU.
Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di RSUD Batang dan belum pernah sakit seperti ini
sebelumnya.pasien memiliki riwayat hipertensi ± 3 tahun.
TB / BB : 165 cm/80 kg
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, rambur berwarna hitam, lurus,
distribusi merata.
2. Mata
Inspeksi : Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak pucat, pupil isokor, diameter kanan kiri
2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
3. Telinga
Inspeksi : Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga, tidak ada lesi, terdapat
serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan.
4. Hidung
Inspeksi : Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat
pengeluaran lendir atau darah, terpasang oksigen 3 liter per menit dengan nasal kanul.
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut kotor.
6. Leher
Inspeksi : Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjaran limfe, dan tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid.
7. Thorak
Inspeksi : Thoraks simetris, klien menggunakan otot bantu nafas dan terdapat retraksi dinding
dada, Respiratory Rate 28x/menit,klien tampak gelisah,
Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat
fraktur pada daerah thorak, terpasang elektroda
8. Jantung
Auskultasi : Tekanan darah 160/100 mmHg, bunyi jantung S1 dan S2 dengan irama reguler, tidak
terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop.
9. Punggung
10. Abdomen
Inspeksi : Perut nampak besar ( banyak penumpukan lemak), kulit elastis, tidak terdapat lesi atau
massa warna kulit pucat
Perkusi : Timpani
11. Ekstermitas
Inspeksi :
Pada ekstermitas atas Kiri : Terpasang manset tensi, tangan mengalami kelemahan
Klien saat ini di rawat di ruang ICU, klien mengalami penurunan kesadaran dan tampak lemah. Keluarga
berharap klien cepat sembuh dan bisa kembali kerumah.
Ketika dirumah pasien makan 3x sehari, dengan menu nasi dan lauk pauk. Keluarga pasien mengatakan
ketika dirumah tidak mempunyai diit terhadap makanan apapun. Setelah masuk rumah sakit pasien
makan dengan diit yang sudah ditentukan oleh ahli gizi. Pasien setiap makan tidak habis.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1 kali sehari atau 2 hari sekali dengan
kosistensi lembek warna kuning bau khas feses, BAK 3x sehari dengan konsistensi warna jernih bau khas
urine. Keluarga pasien mengatakan BAB 1x sehari tidak masalah dengan konsistensi warna kuning,
lembek bau khas feses dan BAK ±262 ml/7jam, dengan warna urine kuning jernih, dan bau khas urine.
4. Pola Aktivitas
Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk rumah sakit klien beraktivitas mandiri. Selama dirawat di
rumah sakit untuk memenuhi activity daily living dibantu oleh perawat dan keluarga. Aktivitas terganggu,
lemah, saat aktivitas sesak nafas.
Keluarga Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidur malam cukup yaitu sekitar 6-7 jam, dan siang
sekitar 1-2 jam, Saat di RS Keluarga Pasien mengatakan pola tidur pasien sangat terganggu.
Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluargayang lain
Istri klien mengatakan klien tidak memiliki keluhan di organ reproduksinya. Klien sudah memiliki istri dan
3 anak.
Keluarga klien mengatakan klien dapat menerima keadaannya yang sekarang, dan dapat mengontrol
emosinya.
9. Pola nilai kepercayaan Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah
islam. Sewaktu masih sehat pasien rajin melaksanakan ibadah di masjid
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
J. INTERVENSI
Rencana Keperawatan
NOC
NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan Gangguan pertukaran gas
terpenuhi dengan Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
Airway management
- Buka jalan, gunakan teknik chin lift atau jaw thurst bila perlu
Respiratory monitoring
- Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostals
- Monitor pola nafas : bradipena, takipena, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
- RR : 20x/menit
EVALUASI
A :Masalah teratasi
P :Pertahankan intervensi