ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1) Airway
a. Peningkatan sekresi pernapasan
b. Bunyi nafas krekels, ronki, dan menki
2) Breathing
a. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung,
takipneu/bradipneu, retraksi.
b. Menggunakan otot aksesori pernapasan
c. Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis
3) Circulation
a. Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
b. Sakit kepala
c. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental,
mengantuk
d. Papiledema
e. Penurunan haluaran urine
B. Pemeriksaan Fisik :
1) System Pernapasan :
a. Inspeksi : kembang kembis dada dan jalan nafasnya
b. Palpasi : simetris tidaknya dada saat paru ekspansi dan pernafasan
tertinggal.
c. Perkusi : suara nafas (sonor, hipersonor, atau pekak)
d. Auskultasi : suara abnormal (wheezing dan ronchi )
2) System kardiovaskuler :
a. Inspeksi adakah perdarahan aktif atau pasif yang keluar dari daerah
trauma
b. Palpasi : bagaimana mengenai kulit, suhu daerah akral
c. Suara detak jantung menjauh atau menurun dan adakah denyut
jantung paradok
3) System Neurologis
a. Inspeksi : gelisah atau tidak gelisah adakah jejas di kepala
b. Palpasi : kelumpuhan atau laterarisasi pada anggota gerak
c. Bagaimana tingkat kesadaran yang dialami dengan menggunakan
glasgow coma scale.
d. Pemeriksaan sekunder
1. Aktifitas
Gejala :
a) kelemahan
b) kelelahan
c) tidak dapat tidur
d) pola hidup menetap
e) jadwal olahraga tidak teratur

Tanda :

a) Takikardi
b) Dispnea pada istirahat atau aktifitas
2. Sirkulasi
Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner,
masalah tekanan darah, diabetes mellitus, gagal nafas
Tanda :
a) Tekanan darah
Dapat normal/ naik/ turun
Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau
berdiri
b) Nadi
Dapat normal, penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat
kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur.
c) Bunyi jantung
d) Murmur
 3. Eliminasi
Tanda : normal, bunyi usus menurun
C. Diagnosa Keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru
b. Gangguan pertukaran gas b.d abnormalitas ventilasi –perfusi sekunder
terhadap hipoventilasi
c. Kelebihan volume cairan b.d edema pulmo
D. Intervensi
a. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasen dapat mempertahankan
pola pernapasan yang efektif
Kriteria hasil :
Pasien menunjukkan
1. Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal
2. Adanya penurunan dispneu
3. Gas-gas darah dalam batas normal

Intervensi :

1. Kaji frekuensi , kedalaman dan kualitas pernapasan serta pola

pernapasan
2. Kaji ttv
3. Berikan oksigen dalam bantuan ventilasi dan humidifier sesuai
dengan pesanan
b. Gangguan pertukaran gas b.d abnormalitas ventilasi pefusi sekunder
terhadap hipoventilasi
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan
pertukaran gas yang adekuat
Kriteria Hasil :
Pasien mampu menunjukkan :
 1. Bunyi paru bersih
2. Warna kulit normal
3. Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan

Intervensi :

1. Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapmia

2. Kaji ttv
3. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam
c. Kelebihan volume cairan b.d edema pulmo
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan perawatan pasien tidak terjadi kelebihan
volume
Kriteria hasil :
Pasien mampu menunjukkan :
1. Ttv normal
2. Balance cairan dalam batas normal
3. Tidak terjadi edema

Intervensi :

1. Timbang BB
2. Monitor input dan output pasien tiap 1 jam
3. Kaji tanda dan gejala penurunan curah jantung

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostik :

a. Pemeriksaan gas-gas darah arteri

Hipoksemia
Ringan : PaO2 < 80 mmHg
Berat : PaO2 < 60 mmHg
b. Pemeriksaan rontgen dada
 melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak
diketahui
c. Hemodinamik
Tipe 1 : peningkatan PCWP
d. EKG : mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi
kanan disritmia