FORMAT PENGKAJIAN ASKEP LANSIA

Tanggal Pengkajian : …………………………..

A. DATA BIOGRAFI

Nama : ………………………………….. L / P
Tempat & Tanggal Lahir : ………………………..... Gol.Darah : O / A / B / AB
Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah/SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Status Perkawinan : Kawin/Belum/Janda/Duda (cerai : Hidup/Mati)
TB/BB : ……… Cm / ………….. Kg
Penampilan : …………………….. Ciri-ciri Tubuh : ………………….
Alamat :……………………………………………………………….
  ………………………………Telp./ ………………………..
Orang Yang Dekat Di hubungi : ………………………………….. L/P
Hubungan dengan Lansia : …………………………………….
Alamat :………………………………………………………………..
  ……………………………… Telp./ ………………………..
B. RIWAYAT KELUARGA
1. Susunan anggota Keluarga

No. NAMA L/P HUBUNGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN

KELUARGA
2. Genogram :

3. Tipe / Bentuk Keluarga :

C. RIWAYAT PEKERJAAN

Pekerjaan saat itu :

Alamat pekerjaan :
Berapa jarak dari rumah :                               (Km)
Alat transportasi :
Pekerjaan sebelumnya :
Sumber pendapatan & Kecukupan :
terhadap Kebutuhan

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal :

Jumlah Kamar :
Jumalah Tongkat di kamar :
Kondisi tempat tinggal :
Jumlah orang yang tinggal : Laki-laki…Orang/Perempuan…Orang
Tetangga terdekat :
Alamat / Telepon :
E. RIWAYAT REKREASI

Hobby / Minat : …………………….

Keanggotaan Organisasi : …………………….
Liburan Perjalanan : …………………….

F. SISTEM PENDUKUNG

Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi : …………………….
Jarak dari rumah : …………………….
Rumah Sakit : …………………….Km
Klinik : …………………….Km
Pelayanan Kesehatan dirumah : …………………….
Makanan yang dihantarkan : …………………….
Perawatan sehari-hari yang : …………………….
dilakukan keluarga
Lain-lain : …………………….

G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN

Kebiasaan Ritual : …………………….

Yang Lainnya : …………………….
H. STATUS KESEHATAN

Status kesehatan umum selama : ………………………………………………….

setahun yang lalu
Status kesehatan umum selama 5 : ………………………………………...
tahun yang lalu

KELUHAN UTAMA : …………………………………………………………………………………..

Provokative / paliative : …………………….

Quality / Quantity : …………………….
Region : …………………….
Severity Scale : …………………….
Timming : …………………….

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
OBAT-OBATAN :

No. Nama Obat Dosis Keterangan

STATUS IMMUNISASI : (Catat tanggal terbaru)

Tetanus, Difteri : …………………………………………………………..
Influensa          : …………………………………………………………..
Pneumothoraks : …………………………………………………………..

Alergi : (Catatan agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan : …………………….
Makanan : …………………….
Faktor Lingkungan : …………………….
Penyakit yang diderita :
1. Hipertensi        
2. Rheumatoid        
3. Asthma        
4. Dimensia, dll...........

I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)

Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G

Oksigenasi : …………………….
Cairan & Elektrolit : …………………….

Nutrisi : …………………….

Eliminasi : …………………….

Aktivitas : …………………….

Istirahat & Tidur : …………………….

Personal Hygiene : …………………….

Seksual : …………………….

Rekreasi : …………………….

Psikologis : …………………….
 Persepsi Klien : …………………….
 Konsep Diri : …………………….
 Emosi : …………………….
: …………………….
 Adaptasi
: …………………….
 Mekanisme Pertahanan Diri

Keadaan Umum : ……………………………………………………

Tingkat Kesadaran : Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma
: Eye …….. Verbal ……  Psikomotor ……
Skala Koma Glasgow : Pols=… Temp=… RR=…. Tensi=….
Tanda-tanda Vital

 Sistem Kardiovaskuler : …………………….

: …………………….
 Sistem Pernafasan

 Sistem Integumen : …………………….

 Sistem Perkemihan : …………………….

 Sistem Muskulo Skeletal

: …………………….

 Sistem Endokrin : …………………….

 Sistem Gastrointestinal : …………………….
 Sistem Reproduksi : …………………….
: …………………….
 Sistem Persarafan
: …………………….
 Sistem Penglihatan : …………………….
 Sistem Pendengaran : …………………….
 Sistem Pengecapan : …………………….
 Sistem Penciuman : …………………….
 Tactil Respon
K. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL

Short Porteble mental Status Questionnaire (SPMSQ) ……………………………….

Mini Mental State Exam (MMSE)   : ………………………………………………….
Inventaris Depresi Beck : ……………………………………………………………..
APGAR Keluarga : ……………………………………………………………………….

L. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : ……………………………………………………………………………………..
2. radiologi         : ….…………………………………………………………………..
 INDEKS KATZ

Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..

Jenis : L / P Umur : ….Tahun TB/BB : … cm/…. Kg
Kelamin : ……………………………. Gol Darah : …………
Agama : SD/SMP/SMA/PT
Pendidikan : Jl………….…………………………
Alamat

SKORE KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi
A

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali kontinen

B

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi

C

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian

D

Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil
E
 Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil,
F berpindah

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia.

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal     : ……………..

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun TB/BB        : … cm/ …. Kg
Agama : ……………………………. Gol Darah : ……………….
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl………….……………….
Nama : …………………………….
Pewawancara

SKORE
+ - No. PERTANYAAN JAWABAN
1. Tanggal berapa hari ini ? Hari    Tgl    Th

2. Hari apa sekarang ini ?

3. Apa nama tempat ini ?
4. Berapa nomor telpon Anda ?
4.a. Dimana alamat Anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki telpon)
5. Berapa umur Anda ?
6. Kapan Anda lahir ?
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
8. Siapa Presiden sebelumnya ?
9. Siapa nama kecil ibu Anda ?
 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan
3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun ?
Jumlah Kesalahan Total

KETERANGAN :
1.      Kesalahan 0 – 2    Fungsi intelektual utuh
2.      Kesalahan 3 – 4    Kerusakan intelektual Ringan
3.      Kesalahan 5 – 7    Kerusakan intelektual Sedang
4.      Kesalahan 8 – 10 Kerusakan intelektual Berat
 MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Menguji Aspek - Kognitif dari Fungsi Mental

NILAI PASIEN PERTANYAAN

Maksimum
ORIENTASI
5
(Tahun, Musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang ? dimana
5 kita : (Negara Bagian, Wilayah, Kota) di RS, Lantai ?)

REGISTRASI
Nama 3 Obyek (1 detik untuk mengatakan masing-masing) tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda
3 telah mengatakan. Beri 1 point untuk tiap jawaban yang benar, kemudian ulangi  sampai ia
mempelajari ke 3 nya jumlahkan percobaan & catat.   Percobaan : ……………………
PERHATIAN & KALKULASI
Seri 7's ( 1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban, berganti eja kata ke belakang) ( 7 kata
5 dipilih eja dari belakang)
MENGINGAT
3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point untuk tiap kebenaran.
BAHASA
Menyebutkan 2 benda (2 point)
9
30 Nilai Total
KETERANGAN :

Mengkaji Tingkat Kesadaran klien sepanjang Kontinum :

Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma.

Nilai Maksimum 30 (Nilai 21 / kurang indikasi ada kerusakan kognitif  perlu penyelidikan lanjut)
 INVENTARIS DEPRESI BECK
(Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck & Decle, 1972)

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal     : ……………..

Jenis Kelamin : L / P Umur : ….Tahun TB/BB        : … cm/ …. Kg
Agama : ……………………………. Gol Darah : ……………….
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jl………….……………….
Nama : …………………………….
Pewawancara

SKORE                                  U R A I A N
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan
C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal

D KETIDAK PUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas

E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat beuruk / tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak perduli pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya tidak menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya

L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

KETERANGAN :

PENILAIAN
0-4 Depresi Tidak Ada / Minimal
5-7 Depresi Ringan
8 - 15 Depresi Sedang
16 + Depresi Berat
 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining Singkat Yang dapat digunakan untuk

mengkaji Fungsi Sosial lansia

Nama Klien : Tn/Ny….…………………. Tanggal : ……………..

Jenis TB/BB : … cm/…. Kg
Kelamin : L / P Umur : ….Tahun Gol Darah : …………
Agama : …………………………….
Pendidikan : SD/SMP/SMA/PT
Alamat :………….…………………………

NO. URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali

pada keluarga (teman-teman) saya ADAPTATION
untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya.
2. Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya membicarakan PARTNERSHIP
sesuatu dengan saya & mengungkap-
kan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya menerima & GROWTH
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas / arah baru
 4. Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya mengekspresikan AFFECTION
afek & berespons terhadap emosi-
emosi saya seperti marah, sedih /
mencintai.
5. Saya puas dengan cara teman-teman
saya & saya menyediakan waktu RESOLVE
bersama-sama.
PENILAIAN :
Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab :
 Selalu : Skore 2
 Kadang-kadang : Skore 1
 Hampir Tidak Pernah : Skore 0
 PENGKAJIAN EMOSIONAL LANSIA
Identifikasi Masalah Emosional

Tanggal                       :
Nama klien                  :
Jenis kelamin               :
Umur                           :
TB/BB                         : ……cm/……kg
Agama                         :
Suku                            :
Golongan darah          :
Tahun pendidikan       : ……SD, ……SMP, ……SMA, ……PT
Alamat                        :

Tahap I
1.      Apakah klien mengalami susah tidur?

Ya                   Tidak              

2.      Apakah klien sering merasa gelisah?

 

Ya                   Tidak

3.      Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?

Ya                   Tidak              

4.      Apakah klien sering merasa was-was atau khawatir?

Ya                   Tidak
 Lanjutkan ke tahap 2 bila minimal ada satu jawaban “ya” pada tahap I

1.      Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan.

Ya                   Tidak              

2.      Ada masalah atau banyak pikiran.

Ya                   Tidak

3.      Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?

Ya                   Tidak              

4.      Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?

Ya                   Tidak              

5.      Cenderung mengurung diri?

 

Ya                   Tidak              

Jika ada minimal satu jawaban “ya” maka masalah emosional (+)
 BERG BALANCE SCALE

Berg balance scale (BBS) merupakan skala untuk mengukur keseimbangan static dan dinamik secara objektif, yang terdiri dari 14 item tugas
keseimbangan (balance task) yang umum dalam kehidupan sehari-hari.

No Item keseimbangan Skor (0-4)

1. Duduk ke berdiri 4 = dapat berdiri tanpa menggunakan tangan dan menstabilkan independen.
3 = mampu berdiri secara independen menggunakan tangan.
2 = mampu berdiri menggunakan tangan setelah mencoba.
1 = perlu bantuan minimal untuk berdiri atau menstabilkan
0 = perlu asisten sedang atau maksimal untuk berdiri.
2. Berdiri tanpa penunjang 4 = dapat berdiri dengan aman selama 2 menit.
3 = mampu berdiri 2 menit dengan pengawasan.
2 = dapat berdiri 30 detik yang tidak dibantu/ditunjang.
1 = membutuhkan beberapa waktu untuk mencoba berdiri 30 detik yang tidak dibantu.
0 = tidak dapat berdiri secara mandiri selama 30 detik
3. Duduk tanpa penunjang 4 = bisa duduk dengan aman dan aman selama 2 menit
3 = bisa duduk 2 menit dengan pengawasan
2 = mampu duduk selama 30 detik
1 = bisa duduk 10 detik
0 = tidak dapat duduk tanpa penunjang
4. Berdiri ke duduk 4 = duduk dengan aman dengan menggunakan minimal tangan
3 = mengontrol posisi turun dengan menggunakan tangan
2 = menggunakan punggung kaki terhadap kursi untuk mengontrol posisi turun
1 = duduk secara independen tetapi memiliki keturunan yang tidak terkendali
0 = kebutuhan membantu untuk duduk.
5. Transfer 4 = dapat mentransfer aman dengan penggunaan ringan tangan
3 = dapat mentransfer kebutuhan yang pasti aman dari tangan
2 = dapat mentransfer dengan pengawasan
1 = membutuhkan satu orang untuk membantu
0 = membutuhkan dua orang untuk membantu atau mengawasi
6. Berdiri dengan mata 4 = dapat berdiri 10 detik dengan aman
tertutup 3 = dapat berdiri 10 detik dengan pengawasan
2 = mampu berdiri 3 detik
1 = tidak dapat menjaga mata tertutup 3 detik tapi tetap aman
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
7. Berdiri dengan kaki rapat 4 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara independen dan berdiri 1 menit aman
3 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara independen dan berdiri 1 menit dengan pengawasan
2 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara mandiri tetapi tidak dapat tahan selama 30 detik
1 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi tapi mampu berdiri 15 kaki bersama-sama detik
0 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak dapat tahan selama 15 detik

8. Menjangkau ke depan 4 = dapat mencapai ke depan dengan percaya diri 25 cm (10 inci)
dengan tangan 3 = dapat mencapai ke depan 12 cm (5 inci)
2 = dapat mencapai ke depan 5 cm (2 inci)
1 = mencapai ke depan tetapi membutuhkan pengawasan
0 = kehilangan keseimbangan ketika mencoba / memerlukan dukungan eksternal
9. Mengambil barang dari 4 = dapat mengambil sandal aman dan mudah
lantai 3 = dapat mengambil sandal tetapi membutuhkan pengawasan
2 = tidak dapat mengambil tetapi mencapai 2-5 cm (1-2 inci) dari sandal dan menjaga keseimbangan secara bebas
1 = tidak dapat mengambil dan memerlukan pengawasan ketika mencoba
0 = tidak dapat mencoba / membantu kebutuhan untuk menjaga dari kehilangan keseimbangan atau jatuh
10. Menoleh ke belakang 4 = tampak belakang dari kedua sisi dan berat bergeser baik
3 = tampak belakang satu sisi saja sisi lain menunjukkan pergeseran berat badan kurang
2 = hanya menyamping tetapi tetap mempertahankan keseimbangan
1 = perlu pengawasan saat memutar
0 = butuh bantuan untuk menjaga dari kehilangan keseimbangan atau jatuh
11. Berputar 360 derajat 4 = mampu berputar 360 derajat dengan aman dalam 4 detik atau kurang
3 = mampu berputar 360 derajat dengan aman satu sisi hanya 4 detik atau kurang
2 = mampu berputar 360 derajat dengan aman tetapi perlahan-lahan
1 = membutuhkan pengawasan yang ketat atau dengan lisan
0 = membutuhkan bantuan saat memutar
12. Menempatkan kaki 4 = mampu berdiri secara independen dengan aman dan menyelesaikan 8 langkah dalam 20 detik
 bergantian di bangku 3 = mampu berdiri secara mandiri dan menyelesaikan 8 langkah dalam> 20 detik
2 = dapat menyelesaikan 4 langkah tanpa bantuan dengan pengawasan
1 = dapat menyelesaikan> 2 langkah perlu assist minimal
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh / tidak mampu untuk mencoba
13. Berdiri dengan satu kaki 4 = mampu menempatkan tandem kaki secara independen dan tahan 30 detik
didepan 3 = mampu menempatkan kaki depan independen dan tahan 30 detik
2 = dapat mengambil langkah kecil secara mandiri dan tahan 30 detik
1 = kebutuhan membantu untuk melangkah tapi dapat menyimpan 15 detik
0 = kehilangan keseimbangan saat melangkah atau berdiri

14. Berdiri dengan satu kaki 4 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan> 10 detik
3 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan 5-10 detik
2 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan ≥ 3 detik
1 = mencoba untuk angkat kaki tidak bisa tahan 3 detik tetapi tetap berdiri secara independen.
0 = tidak dapat mencoba kebutuhan membantu untuk mencegah jatuhnya.

Total score = 56
Interpretasi
0-20     = harus memakai kursi roda (wheelchair bound)
21-40   = berjalan dengan bantuan
41-56   = mandiri/independen
 ANALISA DATA

No DATA SUBYEKTIF/OBYEKTIF INTERPRESTASI MASALAH

(Sign/Symotom) (Etiologi) (Problem)
PRIORITAS MASALAH

1.      …………………………………………………………………….
2.      …………………………………………………………………….
3.      …………………………………………………………………….
4.      …………………………………………………………………….
 RENCANA TINDAKAN

No DX KEP TUJUAN/ INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI

KRITERIA (SOAP)
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa No Catatan Perkembangan EVALUASI Ttd/

.  ( S O A  P ) Nama
 FORMAT DOKUMENTASI KASUS KELOLAAN

Usia Pasien : ………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………………...

Diagnosa Medis: ………………………………….

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan Utama :

Tanda-tanda Vital :

Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

Terapi Farmakologi :

Pemeriksaan Fisik (sistem yang terganggu) dan data obyektif senjang lainnya :

Data Senjang Subyektif tambahan :

Hasil pengkajian Fungsi Kognitif :