ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU POST PARTUM

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : __________________ Jam Masuk : ________________
Ruang/Kelas : __________________ No. Kamar : ________________
Tgl. Pengkajian : __________________ Jam : ________________

1. Identitas
Nama Pasien : __________________ Nama Suami : ________________
Umur : __________________ Umur : ________________
Suku/Bangsa : __________________ Suku/Bangsa : ________________
Agama : __________________ Agama : ________________
Pendidikan : __________________ Pendidikan : ________________
Pekerjaan : __________________ Pekerjaan : ________________
Alamat/Telp : __________________ Alamat/Telp :
_______________________________________________________________
Status Perkawinan: _________________ __ Lama Perkawinan : _______ tahun
Kawin : _________________ kali

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama (saat ini) : ___________________________________________
__________________________________________________________________

b. Riwayat Persalinan Sekarang :

Tanggal persalinan : _____________________ Jam _______________
Tipe persalinan : spontan/buatan/anjuran : ____________________
Lama persalinan Kala I : _____________________ Jam
Kala II : _____________________ Jam _______ menit
Kala III : _____________________ Jam _______ menit
Jumlah : _____________________ Jam _______ menit
Jumlah perdarahan : _____________________ cc
Jenis kelamin bayi : L/P BB : _____ kg PB: _____cm
APGAR Score : Menit I ____________ Menit V __________

c. Riwayat Obstetri : P ____ A ____ Anak hidup _______

Kehamilan Persalinan Anak

Anak Komplikasi
Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Nifas Jenis BB PB Keadaan
ke Kehamil & umur
an sekarang

d. Riwayat Keluarga Berencana ( KB )

Melaksanakan KB : ya tidak
Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakann : IUD Pil Suntik
Implant Lain-lain ; sebutkan __________________
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : __________________________
Masalah yang terjadi : ______________________________
Rencana yang akan datang : __________________________

e. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak, Bila ya : _______________________

Berapa kali diberikan : __________________________
Usia kehamilan pemberian imunisasi : ______________________
f. Riwayat Penyakit Keluarga
Diabetes Melitus
Jantung
Hipertensi
Lain-lain, Sebutkan ________________________

g. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Dirawat

1) Pola Nutrisi/Cairan
Frekuensi makan : _____________ X/hari
Jenis makanan : ____________________________________________
Nafsu makan : baik tidak nafsu makan, alasan : _______
Mual/muntah : ya tidak
Keluhan di perut : ya tidak, bila ya sebutkan : __________
Alergi/toleransi makanan : ada tidak, bila ya, sebutkan :
_______________________________________________________________
Masalah mengunyah/menelan ya tidak, bila ya, sebutkan :
_______________________________________________________________
Pantangan makanan : ya tidak, bila ya, sebutkan ___________
_______________________________________________________________

Rata – rata BB sebelum hamil : _________ kg

BB sekarang/setelah melahirkan : _________ kg

2) Pola Eliminasi
a) BAB
Frekuensi : _____________ x/hari
Karakteristik feses : _____________ defekasi terakhir : ____________
Hemoroid : _____________
Diare : _____________
Penggunaan laksatif : _____________
Keluhan : _____________

b) BAK
Frekuensi : _____________ x/hari
Karakteristik urine : _____________
Keluhan : _____________
Riwayat peyakit ginjal/kandung kemih : __________________________
Penggunaan diuretic : ________________________________________

3) Personal Hygiene
a) Mandi
Frekuensi : ____________________ x/hari
Sabun : ya tidak

b) Oral hygiene
Frekuensi : ___________________ x/hari
Waktu : pagi sebelum makan
setelah makan

c) Rambut
Frekuensi : __________________ x/hari
Shampo : ya tidak
4) Pola Aktifitas/Istirahat dan Tidur
Jenis pekerjaan : _________________
Waktu bekerja : pagi sore malam
Lama bekerja : ___________________________
Hobi : ______________________________________________
Pembatasan karena kehamilan/kondisi : ______________________________
Kegiatan waktu luang : ___________________________________________
Keluhan dalam beraktifitas : _______________________________________
Aktifitas kehidupan sehari-hari : mandiri tergantung
Peralatan/alat aprotesis yang diperlukan : _____________________________
Bantuan yang diberikan : ________________________________________
Tidur siang : ya tidak
Lama tidur : ________________________________________
Keluhan/masalah tidur : ________________________________________
Kebiasaan sebelum tidur : ________________________________________
 5) Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan
a) Merokok : ya tidak
Frekuensi : _____________________
Jumlah : _____________________
Lama pemakaian : _____________________
b) Minuman keras : ya tidak
Frekuensi : _____________________
Jumlah : _____________________
Lama pemakaian : _____________________
c) Ketergantungan obat : ya tidak
Jenis obat : _____________________
Jumlah : _____________________
Lama pemakaian : _____________________
Alasan/keluhan : _____________________

6) Pola Seksualitas
Masalah seksualitas : ya/tidak, bila ya sebutkan : _________________

7) Riwayat Psikososial
Perencanaan kehamilan : ________________________________________
Perasaan paisen & keluarga tentang kehamilan dan persalinan
______________________________________________________________
Kesiapan mental menjadi ibu : _____________________________________
Cara mengatasi stress : _____________________________________
Tinggal dengan : _____________________________________
Peran dalam struktur keluarga: _____________________________________
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : ___________________
Harapan dari perawatan saat ini : ___________________________________
Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : ____________________

h. Status Sosial Ekonomi

Penghasilan per bulan : Rp. 250.000 – Rp. 500.000
Rp. 500.000 – Rp.750.000
Rp. 750.000 – Rp. 1.000.000
>Rp. 1.000.000
Pengeluaran per bulan : ___________________________
Jaminan kesehatan : ___________________________

3. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Kardiovaskuler/Sirkulasi :
Nadi : ______ x/menit Irama : teratur tidak teratur
Denyut : lemah kuat
Tekanan darah : ______ mmHg, Suhu : ________ C
Distensi vena jugularis : Kanan ya tidak
Kiri ya tidak
Temeratur kulit : pucat cyanosis kemerahan
Pengisian kapiler : ___________ x/detik
Edema : ya tidak
muka tungkai bawah periorbita
Kelainan bunyi jantung : murmur gallop
Sakit dada : ya tidak
Timbul pada saat : beraktifitas tidak beraktifitas
Karakter : seperti ditusuk-tusuk terbakar
Seperti tertimpa benda berat
Konjungtiva : ____________ Sklera : _________________
Riwayat peningkatan tekanan darah : ya / tidak
Riwayat penyakit jantung : ya / tidak, bila ya sebutkan : ___________

b. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : bersih sumbatan sputum lendir
darah lidah
Pernafasan : sesak tidak sesak dengan aktifitas
tanpa aktifitas
Menggunakan otot-otot pernafasan : ya tidak
Frekuensi : ________________ x/menit
Irama : teratur tidak teratur
Kedalaman : dalam dangkal
 Batuk : ya tidak produktif nonproduktif
Sputum : putih kuning hijau
Konsistensi : kental encer
Terdapat darah : ya tidak
Suara nafas : bronkovesikuler ronchi wheezing
Vesikuler/normal
Riwayat bronchitis : ya/tidak, Asma : ya / tidak, TBC : ya / tidak
Pneumonia : ya / tidak

c. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi : caries tidak
Stomatitis : ya tidak
Lidah : kotor ya tidak
Memakai gigi palsu : ya tidak
Bau Mulut : ya tidak
MUNTAH
Isi : makanan cairan darah
Warna : sesuai warna makanan coklat kuning
hitam
Kesulitan menelan : ya tidak
Mual : ya tidak
Nafsu makan : baik kurang meningkat
Nyeri daerah perut : ya tidak
Rasa penuh diperut : ya tidak
Karakteristik nyeri abdomen :
seperti ditusuk-tusuk panas seperti terbakar
melilit setempat
kram menyebar
berpindah-pindah kanan atas
kanan bawah kiri bawah
BB sekarang : _________ kg, TB : _________ cm
Bentuk tubuh : ____________
Membrane mukosa : ________________
Lingkar Lengan Atas : ________ cm
BAB : ya tidak
Diare : Lamanya : ___________ frekuensi : ___________ x/hari
Gejala yang mengikuti : kram perut anoreksia demam
rasa lelah penurunan BB
Warna feses : kuning coklat hitam putih
seperti beras dempul
Feses : berdarah terdapat lendir
tidak ada kelainan
Konstipasi feses : lamanya : _________ hari
Hepar : teraba tidak teraba
membesar/mengecil tidak ada kelainan

Abdomen : baik lembek kembung acites

distensi
Hemoroid : ada tidak

d. Neurosensori
Status mental : orientasi disorientasi
Memakai kacamata : ya tidak
Alat bantu dengar : ya tidak
Gangguan bicara : ya tidak
Serangan pingsan/pusing : ya tidak
Sakit kepala : ya tidak
Kesemutan/kebas/kelemahan : ya tidak, bila ya, lokasi : ______

e. Sistem Endokrin
Gula darah : _________ mg/dl
Nafas bau keton : ya tidak
keringat banyak urin sedikit polyphagia
poliuria polydipsia

f. Sistem Urogenital
BAK
 Pola rutin : ______ x/hari terkontrol tidak terkontrol
Jumlah : ______ cc
Warna : kuning kuning keruh/kecoklatan
Rasa sakit pada waktu BAK : ya tidak
Distensi kandung kemih : ya tidak
Pemasangan kateter : ya / tidak, bila ya, warna urin : ___________

g. Sistem Intergumen
Turgor kulit : baik elastis sedang buruk
Warna kulit : pucat sianosis kemerahan
Keadaan kulit : baik terdapat lesi insisi operasi
bercak merah kloasma gravidarum ptekie
terdapat luka bakar decubitus
Kebersihan kulit : bersih kotor
Keadaan rambut : bersih kotor

h. Sistem Muskuloskletal
Kontraktur pada persendian ekstrimitas : ya tidak
Kesulitan dalam pergerakan : ya tidak
Ekstrimitas : Tungkai : simetris asimetris
Tanda Homan : (+) / ( - )
Oedema : ya tidak ; Varices : ya tidak
Reflek patella : ________
Massa/tonus otot : ____________________
Tremor : _______________________ Rentang gerak : ______________
Kekuatan otot : _______________________________
Deformitas : _______________________________

i. Dada & Axilla

Mamae membesar : ya tidak
Areola mammae : ___________________________
Papila mammae : inverted / datar / exverted
Kolostrum keluar : ya tidak
Produksi ASI : ya tidak
Sumbatan ASI : ya tidak
Pemberian ASI : ya tidak
Pembengkakan : ya tidak, bila ya ___ jam setelah bayi lahir
Pembesaran kel. Limphe : ya tidak

j. Perut / Abdomen
Tinggi Fundus Uteri : ______________________
Kontraksi : ______________________
Konsistensi uterus : ______________________
Luka bekas operasi : ______________________
Tanda infeksi : ______________________
Diastasis rekti abdominis : panjang : ______ cm, Lebar : ______ cm

k. Anogenital
Lochea : _____________________
Warna : _____________________
Banyaknya/baunya : _____________________
Perineum : utuh/laserasi : _____________________
Episiotomi : _______________ jenis : _____________
Tanda-tanda REEDA : ________________

4. Pemeriksaan Penunjang
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________

5. Penatalaksanaan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________

6. Resume (ditulis mulai pasien masuk rmah sakit sampai ditemukan masalah keperawatan
utama, tindakan keperawatan / medis yang sudah diberikan )

7. Data Fokus
Cp. 1. A

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 8. Analisa Data
Cp. 1. B
No. DATA MASALAH ETIOLOGI
 DS :

DO :

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf &

Ditemukan Nama Jelas
 ( P&E) Teratasi

C. RENCANA KEPERAWATAN
 (Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Tanggal No. Diagnosa Tujuan RencanaTindakan

Keperawatan dan
(PES) Kriteria Hasil

D. CATATAN KEPERAWATAN
 Tanggal No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan
Waktu DK Nama Jelas

E. EVALUASI (Catatan Perkembangan)

No. Hari/Tanggal/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas