Dokumentasi Kebidanan

A. Konsep Dokumentasi
1. Pengertian
Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi, dan
fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan (Management Kebidanan Dep.Kes
RI 1995)
Secara terminologi dalam dokumentasi menurut Frances Talaska Fischbac,
1991 sbb :
a. Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga
kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu priode tertentu
b. Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitingkan melalui
lembaran, catatan dokumen
c. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan perawatan,
mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan atau
mengevaluasi
d. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan keperawatan,
perkembangan pasien menjadi sehat / sakit dan hasil dari perawatan
e. Melaksanakan kegiatan perawatan misalnya mencegah penyakit, peningkatan
kesehatan dan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada orang
sekarat.

2. Tujuan
Dokumentasi pasien merupakan aspek penting dalam melaksanakan asuhan
kebidanan. Semua instansi kesehatan memelih dokumen pasien yang dirawatnya,
walaupun bentuk formulir dokumen masing-masing instansi berbeda
Tujuan dokumentasi pasien : adalah untuk menunjang tertibnya administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan

3. Prinsif :
a. Dapat dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap
(dengan nama dan identifikasi yang jelas)
b. Tidal mencatat tindakan yang belum dilaksanakan
c. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat
 d. Dalam keadaan emergensi dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan,
perlu ditugaskan seseorang khusu untuk mencata semua tindakan secara
berurutan
e. Selalu tulis nsms jelas dan jam serta tanggal tindakan dilaksanakan

4. Manfaat
Sistem pelayanan kesehatan berkembang lebih luas, lebih birokrasi dan
meningkat menjadi lebih kompleks sehingga informasi yang lebih luas dibutuhkan
untul menunjang sistem ini. Bidan yang profesional / team kesehatn umumnya perlu
untuk membuat catatan pasien sesuai dengan informasi yang diberikan. Lebih jauh
lagi catatan pasien itu juga dihitung sebagai akreditasi, untuk keprluan asuransi,
sebagai catatan medis untuk perencanaan anggaran dan keuangan.
Dokumentasi itu penting karena dapat digunakan sebagai bahan bagi bida untuk
mempertanggungjawabkan tindakan bidan bila terjadi gugatan.

Manfaat dokumentasi dapat dirasakan bagi :

a. Pasien : Informasi yang lengkap memungkinkan dapat menerima perawatan yang
diinginkan, memungkin dokter mendiaknosis dengan tepat sebagai dasar untuk
pengobatan
b. Dokter/Bidan/Perawat : Pengobatan, asuhan kebidanan, keperawatan yang tepat
menjaga, meningkatkan muntu pelayanan. Informasi yang lengkap merupakan
penghematan waktu bag I tenaga kesehatan.
c. Riset : Informasi yang lengkap mengandung sumber materi ilmiah yang
dipercaya. Melalui penelitian-penelitian memungkinkan tenaga kesehatan
yangbprofesional memperlajari, mengevaluasi, dan mengembangkan dunia ilmu
kesehatan yang lebih kompleks
d. Manfaat lainnya adalah sebagai suatu sarana bagi bidan dalam peranannya sebagai
pembela (advocate) pasien, misalnya dengan catatan yang teliti pada pengkajian
dan pemeriksaan awal dapat membantu pasien, misalnya perkosaan,
penganiayaan, dsb yang dapat membantu polisi dalam pengusutan dan

pembuktian
Komunikasi, Proses dan Standar Dokumentasi
Kemampuan komunikasi adalah penting bagi bidan yang digunakan
dalam pelayanan. Asuhan kebidanan yang efektif karena melibatkan bidan,
pasien dan tim kesehatan lainnya. Untuk menegakkan diagnosa dan
memberikan asuhan kepada masalah-masalah aktual dan potensial, seperti
yang terlihat pada gambar 1 dan 2 berikut ini :

Komuni- Manage- Standar

kasi Ment Dokume
Kebidan- ntasi-
an

Model gabungan

Kemampuan Kemampuan Kemampuan

Menulis& Mendokume Membuat
komunikasi n Standar
Tasi manaje- dokumentasi
men
kebidanan

Model dokumentasi Fischbsch

 Kemampuan untuk menulis komunikasi yang efektif adalah penting
dalam mendokumentasikan praktek kebidanan
 Management kebidanan inti dari praktek kebidanan yang menyiapkan
kerangka kerja untuk pendokumentasian selurih kegiatan bidan
sehingga langkah-langkah dari management keboidanan dapat
tergambarkan
 Dstandar dokumentasi menentukan pedoman dan policy sebagai suatu
aturan. Kemampuan untuk standar dokumentasi adalah penting untuk
melakukan pelaksanaan standar melalui keakuratan waktu catatan
Standar Dokumentasi.
Standar merupakan sebuah ukuran/model yang harus dilaksanakan
meliputi kualitas, karekteristik, sifat dan penampilan dari suatu kegiatan.
Nilai daeri suatu standar dinyatakan oleh suatu bukti yang digunakan secara
konsisten dan dievaluasi. Standar pendokumentasian mencerminkan bahwa
standar yang mempengaruhi dan mengatur peraktek pendokumentasian
kebidanan.

Pasien/kosumen Bidan
1. Jelaskan ide bahwa tanggung gugat 1. Siapkan pedoman untuk masalah

untuk pelayanan yang berkualitas, adalah tanggung gugat yang profesional kepada

bagian yang penting dalam praktek bidan.

kebidanan.
2. Tingkatkan kepuasan bidan dengan
2. Meningkatkan kepuasan pasien dengan
menjelaskan protokol untuk praktek
menjelaskan elemen dari praktek
kebidanan
kebidanan
3. Siapkan kriteria hasil sebagai
3. Jelaskan hak-hak konsumen sebagai
pelaksanaan asuhan kebidanan dapat
tanggung jawab individu untuk
dievaluasi
kebutuhan kesehatan personal.
4. Siapkan perangkat kerja untuk sebuah
4. Jelaskan kepada konsumenpemeriksaan
pendekatan yang sistematis dalam
sebuah model kebidanan yang diinginkan mengambil keputusan dan praktek
pemeriksaan dari profesi kebidanan. kebidanan.
5. Jelaskan kebutuhan untuk pelayanan 5. Jelaskan bahwa kontribusi yang dibuat
kebidanan dan gambarkan keuntungan- oleh bidan termasuk lingkup pelayanan
keuntungannya kesehatan

Hukum dan etika dalam pendokumentasian

Kita hidup dalam era dimana perhatian dan pengetahuan tentang hak-
hak secara umum. Sebagai advocate pasien, petugas kesehatan mencoba
untuk memastikan hak-hak pasian saat dimana mereka menerima
perlindungan dari organisasi kesehatan. Hukum dan etika terdiri dari dua
kelompok dimana untuk melindungi hak-hak perorangan, meminimalisasikan
potensial terjadinya kesalahan dan panduan dalam melakukan tindakan.
Hukum-hukum merupakan pedomanyang harus dipenuhi agar tidak terjadi
denda ataupun penahanan. Etika merupakan dasar-dasar pedoman bagaimana
kita diharapkan berbuat, kepercayaan ataupun kewajiban.
Empat etika yang berhubungan engan masalah-masalah
pendokumentasian yaitu :
1. Autonomy.
2. Beneficence
3. Justice
4. Fidelity.

Ad.1 Autonomy  merupakan suatu hal dimana kita menghargai hak-hak

orang lain, dimana hak-hak mereka untuk membuat pertimbangan dan
pilihan tindakan. Prinsip autonomy mendasari secar legal terhadap informed
concent sebelum memerintahkan, penolakan ataupun pengakuan privacy dan
rahasia dalam akses untuk catatan

Ad.2. Beneficence merupakan tugas yang baik untuk menolong mereka

dan membuat mereka lebih intrest, agar tidak terjadi kesalahan

Ad.3 Justice memberikan penyaluran kebenaran terhadap manfaat dan

pokok-pokok dalam komunitas.

Ad. 4 Fidelity  merupakan kesetiaan dimana termasuk masalah-masalah

yang sebenarnya, kepercayaan dan pemeliharaan sumpah. Prinsif ini
mendasari respek dalam hubungan antara petugas-pasien