3. C.B.E.

meliputi :
 Data dasar perawatan (riawayat dan pemeriksaan fisik)
 Intervensi flow sheet
 Grafik record
 Catatan bimbingan pasien
 Catatan pasien pulang
 Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
 Daftar diagnose perawatan
 Diagnose perawatan dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
 Profil perawatan pasien dengan sistem kardek
---------> contoh advis bidan / dokter.

Order / Addesment Waktu

14.00 18.00 23.00
1. Respiratory Assesment 1 1 *
2.Signifikan Finding 10.00. ditemukan adanya ronchi pada lobus 3. C.B.E.
meliputi :
 Data dasar perawatan (riawayat dan pemeriksaan fisik)
 Intervensi flow sheet

TEHNIK DOKUMENTASI

1. Tradisional.  sistim Kardex

a. Pengertian
b. Tipe-tipe
c. Bentuk

2. Komputerisasi :
a. Pengwertian
b. Sistem Informasi
c. Keuntungan dokumentasi dengansistem komputerisasi
d. Kerugian – kerugian

1
 Kardex Jenis Dokumentasi Tradisional

Pengertian : Kardex merupakan pelaaaayanan kesehatan pendokumentasian yang

tradisional dipergunakan diberbagai sumber mengenai informasi pasien
yang disusun dalam suatu buku

Informasi yang terdapat dalam kardex :

1. Data Pasien : DOKUMENTASI DENGAN SISTEM KOMPUTERISASI
 Nama, alamat, status perkawinan
Pengertian
 Tanggal : adalah
lahir informasi sitems : yaitu
Sistem komputer
 Sosial yang
security berperan dalam menyimpulkan, menyimpan, memproses,
sumber
memberikan
 Agama /informasi yang diperlukan dalam kegiatan ;
keprcayaan
- Pelayanan Kebidanan

2.-Diagnosa
Penelitian
kebidanan
- Pendidikan
 Daftar prioritas masalah

Keuntungan dokumentasi dengan sistem komputerisasi :

3. Pengobatan sekarang / yang sedang dilaksanakan
1. Seacara umum :
 Perawatan dan pengobatan
1) Meningkatkan pelayanan kepada pasien
 Diet
2) Meningkatkan pengembangan protokol
 Intervenus therapy
3) Meningkatkan penatalaksanaan data dan komunikasi
 Konsultasi
4) Meningkatkan pengajaran kepada pasien

4. Test Diagnostic
2. Secara Spesifik.
 Jadwal
1) Legibility
 Lengkap dengan hasilnya
2) Accuracy
3) Timely data
5. Kegiatan-kegiatan yang boleh dilakukan
4) Rapid comunication
 Kegiatan sehari-hari.
5) Accountability
6) Meningkatkan pengetahuan pasien
Kelemahan
7) sistem Kardex
Mengurangi kesalahan dalam pengobatan
1. Diisi tidak lengkap
2. Tidak cukup
Kelemahan tempat/ruang
dokumentasi dengandalam
sistemmemasukan data yang diperlukan
komputerisasi
3.1)Tidak up to date
Malfunction 5. Kosa kata terbats
4.2)Telah dibaca Bidan
Impersonal effect sebelum mereka6.memberikan
Penyimpananpelayanan/asuhan
bahan cetakan
3) Privacy 7. Biaya
4) Inpormasi tidak akurat

Sheets and check list

Merupakan catatan perkembangan yang aktual, dirancang untuk memperoleh informasi
pasien yang spesifik menurut parameter yang telah ditetapkan sebelumnya.
Sering disebut ; catatan perkembangan ringkas / singkkat.

2
Keuntungannya :
1) Meningkatkan observasi pada chart
2) Mudah dibaca
3) Data mudah diperoleh dengan cepat
4) Perbandingan data dapat ditingkatkan dari beberapa periode
5) Pencatatan informasi tepat, relevansinya dapat dipertanggung jawabkan secara
hukum.

Kerugian :
1) Medicl record menjadi lebih lama dan manjadikan pasien tidak muncul
2) Potensial terjadi implikasi dalam dokumentasi
3) Ruangan kosong yang sempit untuk catatan komprehensif biasanya tidak cukup.

Contoh Flow Sheet :

- ADL ( Activitas Daily Living)
- Kebutuhan terhadap bantuan bidan
- Tanda-tanda vital|
- Keseimbangan caiaran (intake & output)
- Nutrisi
- Pengkajian kulit
- Review sistem tubuh
- Hasil laboratoriumm (kadar gula darah dan3 urin
Langkah I : Pendokumentasian tentang identifikasi dan analisis masalah.
Proses manajemen kebidanan dimulai dengan langkah identifik asi dan
analisis masalah.
Didalam langkah pertama ini bidan sebagai tenaga profesional harus
mencari dan menggali data /fakta baik dari pasien /klien ,keluarga,
maupun anggota team kesehatan lainnya, dan juga dari hasil pemeriksaan
yang dilakukan sendiri oleh bidan .
Yang dimaksud dengan data adalah informasi dalam bentuk angka atau
bentuk lain, sedangkan fakta adalah kenyataan yang ditemukan dalam
suatu kejadian atau peristiwa.

Dokumentasi Setiap Sasaran Dalam Manajemen Asuhan Kebidanan

Sesuai dengan langkah-langkah dalam manajemen keabidanan yang terdiri atas :
Langkah I : S = data subjektif
O = data Objektif
A = Analisa data
Langkah II : Perumusan masalah (diagnosa)

Langkah III : Perencanaan tindakan

Langkah IV : Pelaksanaan tindakan / intervensi

Langkah V : Evaluasi hasil tindakan

Langkah-langkah tersebut memerlukan kemampuan untuk mendokumentasikan.

4
5