PEMERINTAH KOTA BANDUNG

Dimasukkan :
Kartu Pegawai tanggal :
Nomor :

SURAT KETERANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Indah Maulina NIP 199508152019032005 bertempat tinggal di Jl. Ciuyah No.25/26
RT.04/RW.12, Kelurahan Citeureup Kecamatan Cimahi Utara Kota Cimahi, 40521 Jawa Barat
Pekerjaan Bidan pada Kantor/Jawatan UPT Puskesmas Lio Genteng di Jl. Lio Genteng RT 04 RW
05 Kota Bandung 40243 Jawa Barat menurut Surat Keputusan Terakhir dari Walikota Bandung
tanggal 28 Februari 2019 No. 813/KEP.186-BKPP/ 2019 mulai tanggal1 Maret 2019 mendapat gaji
pokok sebesar (jumlah) : Rp. 2.192.300 tiap bulan
mempunyai pula penghasilan (jenis penghasilan)………………………………………………..
sebesar (jumlah) : Rp. ………………………tiap-tiap bulan, yang saya terima sejak bulan
……………………………………………….sampai………………………………………….................
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut di bawah ini adalah
menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan sendiri, serta baginya
tidak dimintakan tunjangan anak oleh lain Pegawai Negeri/Daerah Otonom.

Tanggal
Nama Istri/Suami Hubungan Tanggal
No. Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Anak 1) Keluarga Perkawinan
(Umur)
- - - - - - -

Keterangan ini dibuat dengan berani diangkat sumpah di mana perlu dan :
1. Dengan keinsyafan, bahwa jika saya memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) saya
dapat dituntut di muka hakim, berdasarkan Kitab Undang-undang Hukum Pidana;
2. Dengan perjanjian, bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan
mengembalikan semua uang tunjangan anak saya yang telah saya terima dan yang sebetulnya
bukan hak saya.

Menerangkan, bahwa yang diterangkan di atas ialah benar.

CIMAHI, BANDUNG BANDUNG

Camat…………………… Kepala Perangkat Daerah, Yang bertanda tangan,
(CPNS)

…………………………….. dr. Hj. Rita Verita Sri H, MM, Indah Maulina, A.Md. Keb
NIP. MH., Kes NIP. 199508152019032005
NIP. 196207161989032003

Apabila yang mempunyai penghasilan sendiri dan/atau berikatan Dinas supaya diterangkan dalam
kolom “Keterangan” jenis pekerjaan, nama dan tempat jawatan kantor dsb. Dan besarnya
penghasilan tiap-tiap bulan (diperinci) atas gaji, tunjangan kemahalan umum tunjangan anak dsb.
Apabila telah kawin hendaknya disebutkan tanggal perkawinannya.
Supaya diterangkan istri ke-1 dan ke-2 dsb. Dan anak syah, tiri dan angkat.
Nomor pegawai dalam daftar gaji