Abstrak: Sindrom koroner akut (SKA) mencakup angina tidak stabil dan infark miokard akut
(IMA). Membedakan nyeri dada akibat SKA dengan penyebab lain merupakan tantangan.
Diagnosis IMA berdasar atas minimal 2 dari: gejala iskemia, perubahan elektrokardiografi
(EKG) dan peningkatan petanda jantung dalam serum. Tetapi, hanya 22% pasien SKA datang
dengan keluhan nyeri dada yang spesifik serta nilai prediksi EKG yang sangat bervariasi.
Sekitar 10% pasien IMA didiagnosis dengan EKG yang normal dan hanya 41% dengan kelainan
EKG yang jelas. Aspartate transaminase, lactate dehydrogenase (LDH), LDH subforms dan
Creatine kinase (CK) sensitivitas dan spesifisitas terhadap kerusakan jantung rendah. Sedangkan
CK-MB lebih spesifik dibanding CK, tetapi CK-MB tidak dapat mendeteksi jejas jantung yang
minor, kadar puncak tidak memprediksi luasnya infark dan tidak dapat digunakan sebagai
petanda IMA yang kejadiannya telah lama. Troponin jantung (cTnT dan cTnI) merupakan
petanda diagnosis yang lebih disukai, karena dapat mendeteksi mikroinfark, tetap meningkat
sampai 2 minggu setelah onset gejala (berguna sebagai petanda IMA yang sudah lama) dan
berguna untuk menentukan stratifikasi risiko terjadinya SKA. Peningkatan kadar troponin
berkaitan dengan peningkatan risiko kematian dan terjadinya IMA dan menunjukkan manfaat
yang lebih besar dengan terapi LMWH, antagonis IIb/IIIa dan revaskularisasi. Peningkatan
risiko berkaitan dengan tingginya kadar troponin serum. Secara umum, troponin T atau I
adalah determinan yang paling sensitif untuk SKA.
Kata kunci: sindroma koroner akut, petanda Jantung, Troponin
Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 10, Oktober 2007 363
Sensitivitas dan Spesifisitas Troponin T dan I pada Diagnosis Infark Miokard Akut
Abstract: Acute coronary syndrome (ACS) encompasses unstable angina and acute myocardial
infarction (AMI). Differentiating ACS from non-cardiac chest pain is a diagnostic challenge. The
diagnosis of AMI requires at least two of the following: ischemic symptoms, electrocardiogram
(ECG) changes, and serum cardiac marker elevation. However, only 22% of ACS patient present
with typical chest pain further more predictive value of the ECG varies markedly. Approximately,
AMI is diagnosed in 10% of patients with normal ECG findings and only 41% with “frankly
abnormal” ECG findings. Aspartate transaminase, lactate dehydrogenase (LDH), LDH subforms
and Creatine kinase (CK) have low sensitivity and specificity for cardiac injury. CK-MB is much
more cardiac specific than CK alone, but CK-MB cannot detect minor cardiac injury; its peak
level does not predict infarct size and not useful as late markers of recent AMI. Cardiac troponin
(cTnT and cTnI) are the preferred markers because of its sensitivity and specificity. They can
detect microinfarction, will remain elevated up to two weeks after symptom onset (useful as late
markers of recent AMI) and helpful in risk stratification of ACS. Raised troponin levels are
associated with increased risks of death and development of AMI and showed greater treatment
benefit with LMWH, IIb/IIIa antagonists and revascularization. Increased risk is related quanti-
tatively to the serum troponin level. Generally, troponin T or I is the most sensitive determinant
of ACS.
Key words: Acute Coronary Syndrome, Cardiac Marker, Troponin
364 Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 10, Oktober 2007
Sensitivitas dan Spesifisitas Troponin T dan I pada Diagnosis Infark Miokard Akut
itu CK-MB juga tidak bisa mendeteksi adanya jejas miokard Keterbatasan AST adalah spesifisitasnya yang rendah
yang kecil, yang berisiko tinggi untuk IMA dan kematian terhadap otot jantung, karena peningkatan kadarnya juga
jantung mendadak.5 ditemukan pada kerusakan hati, otot skeletal, paru atau ginjal.
Keterbatasan CK-MB membuat petanda biokimia yang Tidak ada isoenzim AST yang spesifik jantung. Saat ini
banyak diteliti dan lebih disukai untuk mendeteksi adanya pemeriksaan isoenzim AST sudah jarang digunakan.3
kerusakan otot jantung adalah troponin jantung (T atau I).
Troponin jantung hampir spesifik absolut terhadap jaringan Lactate Dehidrogenase (LDH)
miokard dan mempunyai sensitivitas yang tinggi, bahkan LDH didapatkan pada semua sel yang bermetabolisme,
dapat menunjukkan adanya nekrosis miokard yang kecil (mi- dan jika sel rusak maka ditemukan peningkatan kadar LDH
croscopic zone). Penelitian menunjukkan bahwa pada pasien dalam serum. LDH serum total tidak spesifik terhadap suatu
dengan IMA non-Q atau ATS, troponin serum dapat jaringan. Yang spesifik terhadap jaringan tertentu adalah
digunakan untuk stratifikasi risiko mortalitas dan kejadian isoenzimnya yang dikenal sebagai LDH1 sampai LDH5. LDH1
kardiak jangka pendek dan jangka lama.10 Penggunaan TnI/ dan LDH2 ditemukan pada jantung, ginjal, otak dan sel darah
TnT belum dipakai secara rutin di rumah sakit di Indonesia. merah. Isoenzim LDH3 ditemukan pada tiroid, kelenjar adre-
Pada tulisan ini akan dibahas sensitivitas dan spe- nal, kelenjar getah bening, pankreas, limpa, timus dan leukosit.
sifisitas troponin sebagai petanda biokimia diagnosis Isoenzim LDH4 dan LDH5 ditemukan pada hati dan otot ske-
sindroma koroner akut (SKA), kegunaan troponin pada letal.3
stratifikasi risiko dan kemampuannya dalam memprediksi Serum biasanya mengandung sejumlah kecil LDH1 dan
kematian dan kejadian kardiak di kemudian hari serta implikasi sedikit lebih banyak LDH2. Setelah IMA, kadar LDH1 serum
terapi pada pasien dengan troponin positif. meningkat. Peningkatan terjadi 12 sampai 24 jam setelah IMA
dan mungkin persisten selama 12 hari. Dari 5 subunit LDH
Petanda Biokimia pada Infark Miokard yang ada, dua isoenzim jantung, LDH1 dan LDH2, tidak
Pada nekrosis otot jantung, protein intraseluler akan spesifik otot jantung, karena keduanya juga meningkat pada
masuk dalam ruang interstitial dan masuk ke sirkulasi sistemik anemia pernisiosa, kerusakan ginjal akut dan hemolisis.3 Pada
melalui mikrovaskuler lokal dan aliran limfatik. Profil kadar saat ini pemeriksaan isoenzim LDH sudah jarang digunakan.12
petanda biokimia terhadap waktu pengambilan di sirkulasi
perifer bergantung pada berat molekulnya, lokasi dalam sel Creatine Kinase Isoenzyme MB (CK-MB)
dan karakteristik pelepasannya dan kecepatan aliran vaskuler Sejak tahun 1960 pemeriksaan CK-MB isoenzim telah
atau limfatik dan klirens sistemik.1 Protein-protein intraseluler diterima secara luas sebagai standard emas untuk penetapan
ini meliputi aspartate aminotransferase (AST), lactate dehy- diagnosis IMA. 12 Sampai saat ini CK-MB masih
drogenase, creatine kinase isoenzime MB (CK-MB), myo- direkomendasikan sebagai protein petanda IMA. Dengan
globin, carbonic anhydrase III (CA III), myosin light chain kemajuan teknologi dan perkembangan antibodi monoklonal
(MLC) dan cardiac troponin I dan T (cTnI dan cTnT) (tabel telah merubah pengukuran pengukuran CK-MB kualitatif
1).6,11 menjadi CK-MB kuantitatif (mass) yang lebih spesifik untuk
nekrosis otot jantung.7 CK-MB terlepas dalam sirkulasi
Aspartate Aminotransferase (AST) setelah IMA; paling cepat terdeteksi 3-4 jam setelah onset
Aspartate aminotransferase (AST) atau serum glutamic gejala dan tetap meningkat kira-kira 65 jam pasca infark. CK-
oxaloacetic transaminase (SGOT) diperkenalkan sebagai MB mass dilaporkan pada 50% diagnosis IMA setelah 3 jam
petanda biokimia diagnosis IMA pada tahun 1954. pasca onset dan lebih dari 90% setelah 6 jam.6 Meskipun
Petanda (BM) Waktu mulai Waktu mencapai Waktu untuk Pola pengambilan
meningkat puncak (rerata)* menjadi normal sampel setelah
(rentang) onset nyeri
Mioglobin (17,8) 1- 4 jam 6-7 jam 24 jam Sering, tiap 1-2 jam
MLC (19,27) 6-12 jam 2-4 hari 6-12 hari Sekali >12 jam
CtnI (23,5) 3-12 jam 24 jam 5-10 hari Sekali >12 jam
CTnT (37) 3-12 jam 12 jam-2 hari 5-14 hari Sekali >12 jam
CK-MB (86) 3-12 jam 24 jam 48-72 jam Tiap 12 jam x 3
Enolase (90) 6-10 jam 24 jam 48 jam Tiap 12 jam x 3
LDH (135) 10 jam 24-48 jam 10-14 hari Sekali >24 jam
MHC (400) 48 jam 5- 6 hari 14 hari Sekali >2 hari
*BM=berat molekul dalam kDa. MLC=myosin light chain, MHC=myosin heavy chain, * tanpa terapi trombolitik.
Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 10, Oktober 2007 365
Sensitivitas dan Spesifisitas Troponin T dan I pada Diagnosis Infark Miokard Akut
demikian CK-MB mass mempunyai keterbatasan yang dapat rasio mioglobin terhadap CA III akan tetap konstan pada
menyebabkan berkurangnya penggunaan enzim tersebut kerusakan otot skeletal, tetapi akan meningkat pada
pada beberapa dekade ke depan.7 Peningkatan kadar CK- kerusakan miokard.12
MB secara bermakna didapatkan pada pasien dengan trauma
otot skeletal akut (59%), penyakit otot kronik (78%), dan Myosin Light Chains (MLC)
gagal ginjal kronik (3,8%).6 Molekul miosin terdapat pada otot skeletal dan jantung
dan terdiri dari 2 rantai berat (MHC dengan berat molekul 220
Myoglobin dan Carbonic Anhydrase III (CA III) kDa) dan 2 pasang rantai ringan (MLC). Miosin merupakan
Mioglobin adalah protein heme berukuran kecil (berat protein sangat besar dan tidak larut yang terikat pada
molekul 17,8 kDa) yang membawa oksigen yang terdapat sarkomer dan tidak berdifusi keluar dari sel yang utuh.
pada sel-sel otot skeletal dan jantung. Mioglobin merupakan Meskipun hampir semua MLC terdapat sebagai bentuk terikat
2% dari protein otot total dan terdapat dalam sitoplasma. pada molekul myosin struktural, sejumlah kecil (<1%) terdapat
Hubungan antara mioglobinemia dan IMA dilaporkan dalam bentuk bebas dalam sitosol sel otot. Bentuk yang bebas
pertama kali pada tahun 1975. Mioglobin merupakan petanda ini akan dilepaskan ke dalam sirkulasi setelah terjadinya
paling dini untuk diagnosis IMA. Peningkatan yang lebih kerusakan minor dan akan dibersihkan oleh ginjal.12
awal karena ukuran molekulnya yang kecil dan cepat menuju Peningkatan MLC terjadi pada 3-6 jam setelah timbulnya
sirkulasi tanpa melalui saluran limfe setelah jejas otot.3,12 nyeri dada karena lepasnya MLC bebas sitosolik. Waktu paruh
Mioglobin terdapat dalam serum 1-3 jam setelah jejas, dalam plasma adalah 75 menit dan peningkatan akan terjadi
mencapai puncaknya 4-12 jam dan kembali normal dalam 24- selama 10 hari, menunjukkan adanya pelepasan berkelanjutan
36 jam karena klirens ginjal yang cepat.3 Peningkatan kadar dari MLC pada miofilamen yang mengalami infark hasil dari
mioglobin terdeteksi lebih dari 2/3 pasien IMA pada 3 jam degradasi proteolitik atau disosiasi asam molekul miosin.
dan hampir terdeteksi pada semua pasien IMA pada 6 jam Puncaknya terjadi pada hari ke-4 setelah onset nyeri.
setelah onset nyeri.13 Penelitian sebelumnya menunjukan Keparahan klinik dan mortalitas berkorelasi positif dengan
peningkatan sensitivitas pemeriksaan mioglobin pada IMA, nilai puncak MLC setelah infark. MLC merupakan petanda
dari 50-60 % menjadi 100%, jika dilakukan pemeriksaan sampel yang cukup sensitif untuk diagnosis dan menentukan secara
darah segera serial setiap 2 jam dan kadarnya meningkat 2 kuantitatif nekrosis miokard.12
kali pada sampel kedua. Spesifisitas juga meningkat menjadi
98% pada pemeriksaan serial.13 Jika kadarnya tidak meningkat Troponin Jantung
dalam 3 sampai 6 jam pertama setelah onset chest discom- Kemampuan untuk mengukur protein kontraktil (tropo-
fort, menunjukkan tidak ada IMA.3 nin) adalah tonggak sejarah dalam diagnosis jejas miokard.3
Keterbatasan mioglobin adalah tidak spesifik untuk otot Saat ini troponin (T atau I) adalah petanda biokimia yang
jantung. Peningkatan kadar juga ditemukan pada penyakit lebih dipilih untuk jejas miokard. Troponin memperbaiki CK-
otot, syok dan gagal ginjal dan setelah olah raga yang MB dalam spesifisitas, sensitivitas dan lebih lamanya time
berlebihan. Operasi by pass jantung dan konsumsi alkohol window untuk mendeteksi kejadian kardiak.14 Penjelasan
berat juga meningkatkan kadar mioglobin.3 Faktor ras, seks tentang peran troponin pada diagnosis IMA akan diuraikan
dan usia juga mungkin mempengaruhi kadar normal lebih lanjut.
mioglobin. Kadar mioglobin meningkat sesuai dengan usia
lebih tinggi pada laki-laki dibanding perempuan. Kontroversi Struktur Troponin
lain adalah tentang kadar mioglobin yang menunjukkan Troponin adalah suatu protein regulator yang terdapat
adanya IMA, dengan rentang rujukan 50 sampai 120 µg/mL. pada filamen tipis aparatus kontraktil otot bergaris. Terdiri
Karena variabel-variabel ini, maka sensitivitas dan spesifisitas dari 3 subunit, yaitu troponin T (39 kDa), troponin I (26 kDa),
uji mioglobin juga bervariasi, tergantung pada kriteria definisi dan troponin C (18 kDa).15 Tiap-tiap komponen troponin
diagnosis IMA.13 memainkan fungsi yang khusus. Troponin C mengikat Ca2+,
Spesifisitas pemeriksaan mioglobin untuk IMA dapat troponin I menghambat aktivitas ATPase aktomiosin dan
ditingkatkan dengan memonitor petanda tambahan, carbonic troponin T mengatur ikatan troponin pada tropomiosin.16
anhydrase III (CA III). CA III merupakan protein sitoplasmik Setiap subunit troponin mempunyai berbagai isoform
yang terutama ditemukan pada otot skeletal dan sedikit pada tergantung pada tipe otot dan dikode oleh sebuah gen yang
otot jantung. Kerusakan otot skeletal menyebabkan berbeda. Isoform yang spesifik kardiak dan otot bergaris
pelepasan mioglobin dan CA III, sedangkan kerusakan otot diekspresikan pada otot jantung dan otot bergaris pada
jantung terutama menyebabkan pelepasan mioglobin. dewasa.15 Struktur asam amino troponin T dan I yang
Rentang normal untuk CA-III adalah 13 sampai 29 µg/L. Kadar ditemukan pada otot jantung berbeda dengan struktur tropo-
mioglobin lebih dari 110 µg/L dan rasio mioglobin terhadap nin pada otot skeletal, sedangkan struktur troponin C pada
CA III >3,21 menunjukkan IMA.3 Penelitian menunjukkan otot jantung dan skeletal identik.13
366 Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 10, Oktober 2007
Sensitivitas dan Spesifisitas Troponin T dan I pada Diagnosis Infark Miokard Akut
Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 10, Oktober 2007 367
Sensitivitas dan Spesifisitas Troponin T dan I pada Diagnosis Infark Miokard Akut
komplek tersier cTnT-I-C atau komplek biner cTnI-C dan otot skeletal, trauma otot skeletal, penyakit ginjal atau
cTnT-I), karena secara struktural berikatan satu dengan pembedahan.3,13 Spesifisitas cTnI terutama sangat membantu
lainnya.3 dalam mendiagnosis pasien dengan problem fisik yang
kompleks.13 Kekurangan cTnI adalah lama dalam serum,
Cardiac Troponin T (cTnT) sehingga dapat menyulitkan adanya re-infark.3 Tetapi dari
Troponin T ditemukan pada otot skeletal dan jantung sudut lain adanya peningkatan yang lama ini, berguna untuk
selama pertumbuhan janin. Troponin T juga didapatkan mendeteksi infark miokard jika pasien masuk rumah sakit
selama jejas otot, pada penyakit otot (misal polimiositis), beberapa hari setelah onset nyeri dada menggantikan peran
regenerasi otot, gagal ginjal kronik. Hal ini dapat mengurangi isoenzim LDH.6
spesifisitas troponin T terhadap jejas otot jantung.3
Setelah jejas miokard peningkatan kadar cTnT terdeteksi Perbandingan Troponin dengan Petanda Biokimia
kira-kira bersamaan dengan CK-MB, dengan kadar yang Lainnya
dapat dideteksi 3 sampai 4 jam setelah IMA. Troponin T
tetap meningkat kira-kira 4-5 kali lebih lama daripada CK- Tabel 2. Keuntungan dan Kerugian Troponin Dibanding Pe-
tanda Biokimia Lainnya. 3,13
MB, karena sustained release protein yang secara struktural
berikatan dengan miofibril yang mengalami desintegrasi, Petanda Keuntungan Kerugian
dengan kadar yang masih dapat dideteksi hingga 240 jam Jantung
setelah IMA.1,6 Peningkatan yang lama dari cTnT akan
CK-MB Alat diagnostik yang estab- Peningkatan kadar dipe-
mengganggu diagnosis perluasan IMA atau adanya re-infark. lished.Indikator IMA yang ngaruhi oleh kerusakan
Pemeriksaan kadar cTnT mempunyai sensitivitas sampai sensitif dan spesifik otot skeletal, gangguan
100% terhadap kerusakan miokard dalam 4-6 jam setelah IMA. Berguna untuk diagnosis re- atau trauma termasuk kar-
Spesifisitas cTnT dalam diagnosis IMA tinggi, tetapi terdapat infark yang terjadi 48 jam dioversi dan pembedahan.
setelah IMA awal. Kadar serum meningkat
faktor yang dapat mengurangi spesifisitasnya. Beberapa 6-8 jam setelah iskemik.
penelitian menunjukkan bahwa cTnT dilepas dari sel-sel Jendela diagnostik sampai
miokard pada ATS, sehingga mengurangi spesifisitas untuk 72 jam setelah IMA.
diagnosis IMA. Hal lain yang dapat mengurangi Mioglobin Kadar serum cepat mening- Spesifisitasnya rendah se-
spesifisitasnya adalah gen untuk cTnT ditemukan pada otot kat setelah IMA (2 jam). sebagai indikator IMA ka-
skeletal selama pertumbuhan janin. Selama jejas otot dan Indikator dini IMA yang rena banyak gangguan
regenerasinya, otot skeletal nampaknya kembali ke keadaan sangat sensitif .Indikator lain yang mempengaruhi.
IMA sangat sensitif jika ka- Jendela diagnostik sampai
janin, yang melepas cTnT dalam darah. Peningkatan kadar dar serum 2 kali dengan 24 jam setelah IMA.
cTnT ditemukan pada gagal ginjal kronik, kemungkinan sampel serial tiap 2 jam. Belum jelas standard ruju-
disebabkan oleh myopati akibat gagal ginjal kronik.3 Kadar serum yang tidak kan.
meningkat pada sampel
serial tiap 2 jam dapat di-
Cardiac Troponin I (cTnI) andalkan untuk eksklusi
Troponin I hanya petanda terhadap jejas miokard, tidak IMA.
ditemukan pada otot skeletal selama pertumbuhan janin, CTnT Indikator IMA yang sen- Kadar yang meningkat
setelah trauma atau regenerasi otot skeletal. Troponin I sitif dan spesifik. pada penyakit ginjal dan
sangat spesifik terhadap jaringan miokard, tidak terdeteksi Kadar yang meningkat gangguan yang melibat-
dalam darah orang sehat dan menunjukkan peningkatan yang selama 5-7 hari, membe- kan jejas otot skeletal
rikan jendela diagnostik lama atau degenerasi.
tinggi di atas batas atas pada pasien dengan IMA. Troponin IMA yang lebih lama. Peningkatan yang lama
I lebih banyak didapatkan pada otot jantung daripada CK- Nilai prognostik yang setelah IMA mengabur-
MB dan sangat akurat dalam mendeteksi kerusakan jantung. kuat pada angina tidak kan perluasan IMA atau
Troponin I meningkat pada kondisi-kondisi seperti stabil. re-infark.
myokarditis, kontusio kardiak dan setelah pembedahan CtnI Indikator IMA yang sen- Peningkatan yang lama
jantung. Adanya cTnI dalam serum menunjukkan telah terjadi sitif.Indikator IMA sangat setelah IMA mengabur-
kerusakan miokard.3 spesifik. kan perluasan IMA atau
Nilai prognostik pada angi- re-infark.
Troponin I mulai meningkat 3 sampai 5 jam setelah jejas
na tidak stabil. Tidak dipe- Tidak tersedia pada semua
miokard, mencapai puncak pada 14 sampai 18 jam dan tetap ngaruhi oleh kardioversi, sarana kesehatan.
meningkat selama 5 sampai 7 hari. Troponin I mempunyai penyakit ginjal atau pem-
sensitivitas 100% pada 6 jam setelah IMA. Troponin I adalah bedahan.
Peningkatan kadar yang
petanda biokimia IMA yang ideal oleh karena sensitivitas
lama meningkatkan jende-
dan spesifisitasnya serta mempunyai nilai prognostik pada la diagnostik IMA 5-7 hari.
ATS. Petanda biokimia ini tidak dipengaruhi oleh penyakit
368 Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 10, Oktober 2007
Sensitivitas dan Spesifisitas Troponin T dan I pada Diagnosis Infark Miokard Akut
Total CK - + + + - -
CK-MB + + + ++ - -
Myoglobin - ++ ++ + - -
MLC1 + - - ++ ++ ++
cTnT ++ + + ++ ++ ++
cTnI ++ + + ++ ++ ++
Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 10, Oktober 2007 369
Sensitivitas dan Spesifisitas Troponin T dan I pada Diagnosis Infark Miokard Akut
troponin jantung (cTnT dan cTnI). Pada pertemuan tersebut dibanding cTnI 19%. Angka kejadian miokard pada pasien
pentingnya indikator ini pada skema terintegrasi stratifikasi dengan cTnT negatif 1,1% sedangkan dengan cTnI negatif
risiko telah diterima dengan baik. Meskipun demikian elemen 0,3%.25 Pada trial TRIM dengan 516 pasien ATS, pengukuran
dasar stratifikasi risiko pada ATS/IM non-Q, seperti pedoman cTnT dan cTnI pada saat MRS dan 6 jam kemudian meningkat
yang diuraikan ACC/AHA dan ESC pada AHCPR 1994 tidak berturit-turut 48% dan 44%. Selama follow-up 30 hari, 11%
mengalami perubahan yang bermakna. Durasi dan sifat gejala, pasien pada tiap kelompok meninggal atau menderita IMA.
pemeriksaan fisik kardiovaskuler, penemuan EKG dan petanda Pada penelitian FRISC I didapatkan pasien dengan pe-
biokimia kerusakan jantung tetap sebagai indikator prog- ningkatan cTnT, risiko mati atau IMA adalah 16,7% selama 5
nostik yang penting pada work-up SKA.19,20 bulan follow-up dibanding 17,3% dengan peningkatan cTnI.
Penggunaan troponin untuk stratifikasi risiko pada ATS Walaupun gambaran di atas mirip, cTnT menunjukkan sedikit
adalah suatu kemajuan yang penting.1 Beberapa penelitian lebih tinggi berkaitan dengan kematian dalam 30 hari
besar menunjukkan bahwa risiko kematian SKA secara dibanding cTnI.21
langsung berkaitan dengan kadar troponin T atau I. Antman et al24 pada penelitian retrospektif pasien yang
Sebaliknya pasien dengan troponin negatif mempunyai prog- diikutkan pada penelitian Thrombolysis in Myocardial Is-
nosis jangka pendek yang baik.15 Penelitian Fragmin during chemia Phase IIIB (TIMI IIIB) menemukan hasil yang mirip
Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) pada 976 dengan penelitian Ohman. Mereka mengukur kadar serum
pasien menunjukkan kaitan kuantitatif antara cTnT yang cTnI pada 1404 pasien dengan ATS dan IMA non-gelombang
diukur dalam 24 jam pertama setelah MRS dan keluaran jangka Q. Kadar cTnI 0,4 ng/ml atau lebih berkaitan secara bermakna
panjang. Perbedaan nilai cTnT menjadi kurang 0,06; 0,06- dengan lebih tingginya mortalitas dalam 42 hari dibandingkan
0,18 dan lebih 0,18 ng/mL memisahkan pasien ATS kedalam dengan kadar lebih rendah (37% vs. 1,0%). Setelah
kelompok risiko rendah, sedang dan risiko tinggi dengan disesuaikan dengan prediktor kematian independen seperti
kejadian kardiak (kematian atau IMA) dalam 5 bulan follow usia 65 tahun atau lebih dan depresi segmen ST saat MRS,
up berturut-turut adalah 4,3%; 10,5% dan 16,1%.21 Informasi mortalitas 42 hari cTnI masih bermakna.24
prognostik yang mirip dilaporkan pada penelitian prospektif
183 pasien dengan cut-off cTnT yang lebih tinggi, >0,2 ng/ Troponin untuk Memonitor Terapi Reperfusi
mL. Di antara pasien ATS dengan CK-MB negatif, risiko
Beberapa penelitian menunjukan cTnT dan cTnI
kejadian kardiak 6 bulan adalah 3,9 kali lebih tinggi pada
tampaknya juga berguna dalam monitor respons pasien
pasien dengan cTnT yang meningkat. 22
terhadap terapi reperfusi (tabel 3). Setelah angioplasti koroner
Ohman et al23 menganalisis secara prospektif 855 pasien
atau trombolisis arteri koroner akan terjadi jejas miokard,
dari trial Global Use of Strategies to Open Occluded Coro-
sehingga dapat dimonitor dengan petanda jantung. Penelitian
nary Arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO-IIa)
tahun 1994 pada 53 pasien yang mendapat terapi trombolitik,
dengan iskemi miokard akut dalam 12 jam. Ditemukan bahwa
cTnT memprediksi reperfusi dengan efisiensi 96%. Penelitian
peningkatan kadar cTnT (lebih dari 0,1 ng/mL) berkaitan
lain menunjukkan kinetika pelepasan cTnT yang jelas berbeda
secara bermakna dengan lebih tingginya mortalitas dalam 30
antara trombolisis yang berhasil dengan yang tidak berhasil.
hari (11,8% vs 3,9%). Pada analisis multivariat, kadar tropo-
Secara khusus, rasio kadar cTnT yang diukur pada 16 jam
nin T masih tetap bermakna untuk memprediksi mortalitas 30
dan 32 jam pasca infark (rasio cTnT 16:32) menunjukkan,
hari meskipun telah disesuaikan dengan kategori EKG dan
bahwa rasio >1,0 menunjukkan reperfusi yang sukses dengan
kadar CK-MB.23 Pada uji FRISC yang meneliti efek LMWH
efisiensi 94%. Penelitian lain melaporkan bahwa cTnT adalah
pada pasien dengan SKA, risiko kematian atau IMA selama
100% akurat dalam memprediksi suksesnya reperfusi setelah
5 bulan juga meningkat secara bermakna dengan peningkatan
angioplasti koroner dan akurasi 92% pada pasien yang
kadar troponin T dalam 24 jam pertama.21,23
mendapat terapi trombolitik. Penelitian lain menunjukkan cTnI
Penelitian pada cTnI memberikan hasil yang mirip. Pada
juga petanda yang sensitif terhadap terapi reperfusi.6
uji TIMI-IIIB didapatkan 41% pasien ATS dengan kadar cTnI
lebih dari 0,4 ng/mL. Mortalitas 42 hari secara bermakna lebih
tinggi pada pasien dengan cTnI positif (3,7% vs. 1,0%) dan Implikasi Terapi pada Pasien dengan Troponin Positif
tiap peningkatan kadar cTnI 1 ng/mL berkaitan dengan Adanya petanda yang sensitif dan spesifik yaitu tropo-
peningkatan secara bermakna terhadap kematian dan IMA.24 nin telah memberikan perubahan-perubahan baru. Pasien
Hamm et al25 menguji cTnT dan cTnI pada 773 pasien dengan dengan kadar troponin positif mempunyai risiko tinggi untuk
nyeri dada durasi £12 jam tanpa elevasi ST pada EKG awal. infark/re-infark atau kematian. Troponin positif nampaknya
Diantara 47 pasien dengan diagnosis IMA, 94% didapatkan juga paling menguntungkan untuk mulai terapi dengan
peningkatan cTnT dan 100% peningkatan cTnI. Diantara 315 LMWH dan antagonis glikoprotein IIb/IIIa. Untuk hal itu
pasien dengan ATS, cTnT positif pada 22% pasien, perlu konfirmasi secara prospektif. Demikian juga perlu
sedangkan cTnI 36% positif. Selama follow-up 30 hari, pasien konfirmasi apakah pasien dengan troponin positif me-
dengan peningkatan cTnT 22% meninggal atau menjadi IMA, nguntungkan untuk angiografi koroner dini dan revas-
370 Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 10, Oktober 2007
Sensitivitas dan Spesifisitas Troponin T dan I pada Diagnosis Infark Miokard Akut
kularisasi.26,27 angina stabil, ATS dan IMA adalah hal yang vital untuk
Beberapa penelitian besar menunjukkan efektivitas menentukan pasien mana yang harus diterapi trombolisis.
penghambat glikoprotein pada SKA. Theroux et al28 (PRISM- Salah satu penyebab rendahnya terapi trombolisis adalah
PLUS) meneliti terapi tirofiban dengan heparin dibanding karena kurangnya sarana diagnostik dini IMA yang reliable
heparin saja. Angka kematian, infark dan iskemia refrakter yang selain berdampak pada rendahnya terapi trombolisis
pada 7 hari secara bermakna lebih rendah pada kelompok juga menyebabkan sekitar 5% pasien IMA salah diagnosis
dengan terapi tirofiban dengan heparin, sedangkan sebagai bukan IMA.
komplikasi perdarahan berbeda tidak bermakna. Hahn et al29 Petanda biokimia yang banyak digunakan adalah
meneliti kadar cTnI setelah pemberian tirofiban dengan hep- mioglobin, CK-MB isoenzim, dan troponin (T atau I). CK-
arin dibanding heparin saja. Hasil penelitiannya menunjukkan MB sebagai standard emas diagnosis IMA mempunyai
bahwa penghambat glikoprotein IIb/IIIa secara bermakna keterbatasan, yaitu tidak kardiospesifik, dapat meningkat
dapat membatasi meningkatnya kadar cTnI.29 Penelitian lain pada trauma otot, tidak cukup sensitif untuk memprediksi
Heeschen et al30 (PRISM) pada 2222 pasien SKA dengan IMA pada 0-4 jam setelah nyeri dada dan tidak mendeteksi
terapi penghambat glikoprotein IIb/IIIa. Pada pasien dengan jejas pada pasien dengan onset infark yang lama. Saat ini
cTnI yang meningkat, tirofiban secara bermakna menurunkan troponin (T atau I) merupakan petanda biokimia yang lebih
kematian dan infark pada 30 hari dari 42 kasus menjadi 13 disukai untuk mendeteksi jejas miokard, karena hampir spesifik
kasus. Sebaliknya pada pasien dengan cTnI negatif tidak absolut jaringan miokard dan mempunyai sensitivitas yang
tampak efek terapi. Jadi berdasar pada penelitian besar diatas, tinggi, bahkan dapat menunjukkan adanya nekrosis miokard
maka pada pasien dengan risiko tinggi yang ditandai oleh yang kecil. Adanya nekrosis miokard yang kecil tidak
kadar troponin yang meningkat seharusnya diterapi dengan terdeteksi pada EKG maupun oleh CK-MB dan menunjukkan
penghambat glikoprotein IIb/IIIa selain terapi rutin.30 risiko tinggi IMA dan kematian mendadak jangka pendek
maupun jangka panjang. Jadi troponin bisa sebagai
Metode Pemeriksaan Troponin diagnostik sekaligus sebagai prognostik. Troponin T maupun
Uji troponin bisa dilakukan secara kualitatif atau I ternyata mempunyai Sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi
kuantitatif dengan metode yang beragam. Cara uji yang relatif untuk memonitor keberhasilan terapi reperfusi (angioplasti
simpel dan banyak digunakan adalah secara kualitatif dengan koroner atau trombolisis arteri koroner).
metode imunokromatografi. Contoh uji troponin adalah Risiko kematian/infark non-fatal jangka pendek pada
Tropospot-I, yaitu suatu uji imunokromatografi in vitro untuk SKA secara langsung berkaitan dengan kadar cTnT atau
menentukan secara kualitatif cTnI pada serum manusia cTnI. Sebaliknya pasien dengan troponin negatif mempunyai
sebagai alat bantu diagnosis IMA. Jika sampel serum prognosis jangka pendek yang baik. Berdasar adanya
ditambahkan pada sample pad, maka sampel serum akan petanda yang spesifik dan sensitif ini telah memberikan
bergerak melalui konjugasi dan menggerakkan konjugasi anti- perubahan dalam metode terapi. Troponin positif tampaknya
cTnI emas yang melapisi pad konjugasi. Campuran bergerak lebih menguntungkan dengan terapi penghambat glikoprotein
di antara membran secara kapilari dan bereaksi dengan IIb/IIIa dan atau intervensi koroner.
antibodi anti-cTnI yang dilapisi pada daerah uji. Kadar cTnI
>1,0 ng/mL menyebabkan terbentuknya pita berwarna pada Daftar Pustaka
daerah uji. Tidak adanya cTnI dalam serum sampel membuat 1. Patel NR, Jackson G. Serum markers in myocardial infarction. J
daerah tersebut tetap tak berwarna. Sampel terus bergerak Clin Pathol 1999;52:409-410.
2. Mayr J, Morandel D, Genser N, Lechleitner P, Dienstl F,
ke arah kontrol dan membentuk warna pink sampai ungu,
Puscheadorf B. Equivalent early sensitivities of myoglobin. Cre-
menunjukkan uji yang valid.31 atine Kinase MB mass, Creatine Kinase isoform ratios, and Car-
Melakukan prosedur uji tersebut, peralatan dan spe- diac Troponins I and T for acute myocardial infarction. Clin
simen harus pada suhu ruangan (sampel sebaiknya baru dan Chem 1995;41:1266-72.
3. Gavaghan M. Biochemical markers in myocardial injury. Aorn J
bila disimpan di pendingin, harus ditunggu sampai tercapai
1999;70:840-50.
suhu ruangan). Sampel diteteskan secara vertikal pada sumur 4. Zimmerman J, Fromm R, Meyer D, Boudreaux A, Wun CC,
sampel sebanyak 2-3 tetes (100-150 ul). Hasil dibaca antara 5 Smalling R et al. Diagnostic marker cooperative study for the
sampai 15 menit. diagnosis of myocardial infarction. Circulation 1999;99:1671-
77.
Interpretasi meliputi positif dan valid bila 2 pita warna
5. Newby LK, Gibler WB, Ohman EM, Christenson RH. Biochemi-
tampak dalam 15 menit (hasil tes dapat dibaca segera setelah cal markers in suspected acute myocardial infarction: the need
pita warna tampak pada area tes); negatif bila area tes tanpa for early assessment. Clin Chem. 1995;41:1263-65.
pita warna dan area kontrol tampak pita warna dan invalid, 6. The best biochemical markers of myocardial infarction (review).
Scripps news 1996;10:2. Diunduh dari http://scripplabs.com/pdf/
jika tak terbentuk pita warna pada regio kontrol.
1996summer.pdf
7. Apple FS. Glycogen phosphorylase BB and other cardiac pro-
Kesimpulan teins: challenges to Creatine Kinase MB as the marker for de-
Klasifikasi secara dini pasien SKA ke dalam kategori tecting myocardial injury. Clin Chem 1995;41:963-5.
Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 10, Oktober 2007 371
Sensitivitas dan Spesifisitas Troponin T dan I pada Diagnosis Infark Miokard Akut
8. Apple FS. Measurement of cardiac troponin-I serum for the 21. Fragmin and Fast Revascularisation during Instability in Coro-
detection of myocardial infarction. JIFCC 1998;8:148-50. nary artery disease (FRISC II) Investigators. Invasive compared
9. Apple FS, Falahati A, Paulsen PR, Miller EA, Sharkey SW. Im- with non-invasive treatment in unstable coronary-artery dis-
proved detection of minor ischemic myocardial injury with mea- ease: FRISC II prospective randomized multicentre study. Lancet
surement of serum cardiac troponin I. Clin Chem 1997;43:2047- 1999;354:708-15
51. 22. Hillis GS, Fox KAA. Cardiac Troponins in Acute Coronary Syn-
10. Ooi DS, Isotalo PA, Veinot JP. Correlation of antemortem serum dromes (editorial). N Eng J Med 1996;18:1388-9.
creatine kinase, creatine kinase-MB, troponin I, and troponin T 23. Ohnam EM, Armstrong PW, Christenson RH. Cardiac troponin
with cardiac pathology. Clin Chem 2000;46:338-44. T levels for risk stratification in acute myocardial ischemia. N
11. Donnelly R, Millar-Craig MW. Cardiac troponins: upgrade for Eng J Med 1996;335:1333-41.
the heart. Lancet 1998;351:537-39. 24. The TIMI IIIB investigators. Effects of tissue plasminogen acti-
12. Wijaya A. Parameter biokimiawi untuk sindroma koroner akut. vator and a comparison of early invasive and conservative strat-
Forum Diagnosticum-Prodia Diagnostics Educational Services egies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction:
2000:2. results of the TIMI IIIB trial. Circulation 1994;89:1545-56.
13. Murphy MJ, Berding CB. Use of measurements of myoglobin and 25. Hamm CW, Ravkilde J, Gerhardt W. the prognostic value of
cardiac troponins in the diagnosis of acute myocardial infarc- troponin T in unstable angina. N Eng J Med 1992;327:146-50.
tion. Critical Care Nurse 1999;1:58-65. 26. Reeder GS. Contemporary Diagnosis and Management of Un-
14. Kwong TC, Pomerantz RM, Eichelberger JP. New troponin as- stable Angina. Mayo Clin Proc 2000;75:953-7.
say. Clin Lab Newsletter 2001;26. 27. Hillis GS, Fox KAA. Cardiac troponins in chest pain-can help in
15. Maynard SJ, Menown IBA, Adgey AAJ. Troponin T or troponin risk stratification (editorial). Br Med J 1999;319:1451-2.
I as cardiac markers in ischaemic heart disease (editorial). Heart 28. Theroux P, Barr E, Snapinn S, Ghannam A, Sax R. Glicoprotein
2000;8:371-73. IIb/IIIa receptor inhibition improve outcomes similary in acute
16. Filatov VL, Katrukha AG, Bulargina TV, Gusev NB. Troponin: coronary syndrome patients admitted to peripheral hospitals or
structure, properties, and mechanism of functioning (review). to tertiary care hospitals. Eur Heart J 1998;19(Suppl):50
Biochem (Moscow) 1999;64:969-85. 29. Hahn SS, Chae G, Giugliano R, Lewandrowski K, Theroux P, Jang
17. Braunwald E. Disorders of The Heart. In: Fauci AS, Braunwald E, K. Troponin I levels in unstable angina/non-Q-wave myocardial
Isselbacher KJ et al (editor) Harrison’s Principles of Internal infarction patients treated with tirofiban, a glycoprotein IIb/IIIa
Medicine. 14 th ed. New York: McGraw-Hill; 1998.p.1278-81. antagonist. J Am Coll Cardiol 1998;31(Suppl A):229A.
18. Ravkilde J. Risk Stratification in Acute coronary syndrome using 30. Heeschen C, Hamm CW, Goldmann B, Deu A, Langenbrink L,
cardiac troponin I (editorial). Clin Chem 2000;46:443-4. White HD. Troponin concentration for stratification of pa-
19. Antman EM, Corbalan R, Huber K, Jaffe AS. Issues in early risk tients with acute coronary syndromes in relation to therapeutic
stratification for UA/NSTEMI. Eur Heart J 2001;3(Suppl J):J6- efficacy of tirofiban. Lancet 1999;354:1757-62.
J14.
20. Antman EM, Fox KM. Guidelines for the diagnosis and manage-
ment of unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: SS
proposed revisions. Am Heart J 2000;139:461-75.